Complicaciones de La Cirugía Mamaria Reconstructiva y Estética - UpToDate PDF
Complicaciones de La Cirugía Mamaria Reconstructiva y Estética - UpToDate PDF
Complicaciones de La Cirugía Mamaria Reconstructiva y Estética - UpToDate PDF
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Revisión de literatura actualizada hasta mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 09 de marzo de
2020.
INTRODUCCIÓN
INCIDENCIA
Aunque la mayoría de las mujeres que se someten a cirugía reconstructiva o estética de los
senos no experimentan complicaciones significativas y están muy satisfechas, pueden ocurrir una
variedad de problemas en cualquier momento después de que se realice el procedimiento. Las
tasas precisas de complicaciones pueden ser difíciles de identificar y comparar entre estudios
debido a variables como los diferentes tipos de reconstrucción, la experiencia del cirujano y los
factores y comorbilidades del paciente, así como la duración del seguimiento del paciente [ 1-7 ].
● ●En otra gran revisión, la incidencia de infección del sitio quirúrgico (ISQ) después de la
reconstrucción inmediata fue similar después de la reconstrucción con implante y autólogo
(8,9 y 9,3 por ciento, respectivamente) [ 9 ]. Para la reconstrucción retrasada, la incidencia de
ISQ fue del 5,7 por ciento después de los implantes y del 13,9 por ciento después de la
reconstrucción autóloga. Las complicaciones de la herida dieron como resultado
procedimientos más secundarios después del implante inmediato versus reconstrucción
autóloga inmediata (1.92 versus 1.11, respectivamente); sin embargo, la incidencia de ISQ
después de los procedimientos secundarios fue menor para los implantes en comparación
con las reconstrucciones autólogas (3.2 y 11.6 por ciento, respectivamente).
RIESGO DE COMPLICACIONES
Ciertos factores de la paciente y otros específicamente asociados con el tratamiento del cáncer
de seno aumentan el riesgo de algunas complicaciones. Los factores del paciente incluyen
tabaquismo, obesidad y edad avanzada [ 10,11 ]. La radioterapia también aumenta el riesgo
general. Sin embargo, en la mayoría de los estudios, ni la quimioterapia neoadyuvante ni la
adyuvante han demostrado influir en las tasas de complicaciones después de la reconstrucción
mamaria basada en colgajos o implantes, aunque la cicatrización de la herida puede retrasarse [
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Otros factores que influyen en la tasa general de complicaciones incluyen el tipo de mastectomía,
el tipo de implante, el tipo de colgajo, el uso de injerto de grasa, el tamaño de los senos (a base
de implante), la cirugía bilateral [ 22 ] y la cirugía abdominal previa (músculo recto transverso del
abdomen). [TRAM] solapa). La influencia del peso de la mastectomía también influye en las tasas
de complicaciones. En una revisión de 704 pacientes consecutivos y 1041 mastectomías, la tasa
general de complicaciones después de las mastectomías que fueron <500 gramos, entre 500 y
100 gramos, y> 1000 gramos fue 14, 17.6 y 25.7 por ciento, respectivamente (p = 0.002) [ 23 ]
Los pacientes mayores de 65 años pueden tener un mayor riesgo general de complicaciones
perioperatorias en comparación con los pacientes más jóvenes, probablemente relacionados con
comorbilidades médicas, pero la edad no parece ser un predictor de falla reconstructiva [
5,10,14,24 ]. Como ejemplo, para la reconstrucción basada en el colgajo, las tasas de trombosis
del colgajo no parecen ser significativamente diferentes en pacientes mayores en comparación
con pacientes más jóvenes [ 24 ].
El uso de matrices dérmicas acelulares (ADM) a veces está implicado como un factor de riesgo
de complicaciones después de la reconstrucción del implante y expansor de tejido. En un estudio
multicéntrico prospectivo conocido como Consorcio de Resultados de Reconstrucción de
Mastectomía (MROC), no hubo diferencias significativas en la tasa general de complicaciones,
complicaciones mayores, infecciones de la herida o falla reconstructiva a los dos años después
de la reconstrucción al comparar cohortes ADM y no ADM [ 25 ]
Radioterapia
En una revisión de 218 mujeres después de una mastectomía con conservación total de la piel y
reconstrucción de implantes, 85 recibieron radioterapia previa y 133 recibieron radiación posterior
a la mastectomía [ 45] Los pacientes con radioterapia previa tuvieron más complicaciones
después de la primera etapa de reconstrucción en comparación con después de la segunda
etapa, incluidas tasas más altas de explantación (15 frente a 5 por ciento) e infección (20 frente a
8 por ciento). Las pacientes que recibieron radioterapia posmastectomía tuvieron tasas bajas de
complicaciones después de la primera etapa, cuando aún no habían recibido radiación; sin
embargo, las tasas de complicaciones después de la segunda etapa del intercambio expansor /
implante fueron significativamente más altas, y casi cuatro veces más altas en comparación con
los pacientes con radioterapia previa. La radioterapia generalmente se administra en dosis
fraccionadas; Sin embargo, existe cierto entusiasmo en las dosis hipofraccionadas para reducir la
incidencia de eventos adversos. En un estudio prospectivo de 67 mujeres,46 ].
proceder con la reconstrucción directa al implante está relacionado con el suministro de sangre
residual de la piel después de la mastectomía. (Ver"Descripción general de la reconstrucción
mamaria", sección sobre "Momento de la reconstrucción mamaria" .)
Efecto sobre la reconstrucción autóloga - tejido autólogo parece soportar el daño tisular
inducido por la radiación mejor que las reconstrucciones sobre implantes, y no parece haber un
aumento en el riesgo de complicaciones mayores; sin embargo, los colgajos pueden experimentar
necrosis grasa, fibrosis, atrofia y contractura del colgajo relacionadas con la radiación [ 12,48-58 ].
Aunque las reconstrucciones de tejido autólogo pueden resistir mejor el daño tisular inducido por
la radiación [ 48-50,59-61 ], todavía están sujetas a necrosis grasa, fibrosis, atrofia y contractura
del colgajo relacionadas con la radiación. La reconstrucción tardía del colgajo autólogo
generalmente proporciona mejores resultados cosméticos con la menor cantidad de
complicaciones ( imagen 1 ) [ 62 ]. Sin embargo, este concepto ha sido cuestionado en varios
estudios que sostienen que los resultados informados por los pacientes no son diferentes al
comparar la radioterapia antes o después de la reconstrucción con colgajo [ 63 ].
Para ilustrar estos puntos, en un estudio de 155 fumadoras, 76 ex fumadoras y 517 no fumadoras
que tuvieron reconstrucción mamaria con colgajos TRAM después de una mastectomía, se
evaluaron diversas complicaciones [ 70 ]. La necrosis del colgajo de mastectomía se desarrolló en
muchos más fumadores en comparación con los exfumadores y no fumadores (7.7 versus 2.6 y
1.5 por ciento, respectivamente). Se observó necrosis grasa después de la reconstrucción con
colgajo TRAM en 10 fumadores (26.3 por ciento), 2 exfumadores (8.7 por ciento) y 17 no
fumadores (8.4 por ciento). La necrosis de la pared abdominal ocurrió en el 7.9 por ciento de los
fumadores, el 4.3 por ciento de los ex fumadores y el 1.0 por ciento de los no fumadores.
En una serie, en comparación con los no fumadores, los fumadores que se sometieron a una
reconstrucción del colgajo musculocutáneo (TRAM) transverso del recto abdominal tuvieron tasas
significativamente más altas de necrosis del colgajo de piel de mastectomía (19 frente al 9 por
ciento), complicaciones en el sitio donante (26 frente al 14 por ciento) y colgajo TRAM necrosis
(4.4 versus 0.8 por ciento) [ 72 ]. No hubo diferencias significativas en las tasas de
complicaciones entre los no fumadores y los exfumadores. Debido al mayor riesgo de
complicaciones, muchos cirujanos consideran que fumar activamente representa una
contraindicación para la reconstrucción del colgajo TRAM. (Consulte "Opciones para la
reconstrucción mamaria con colgajo autólogo", sección "Colgajo TRAM pediculado" ).
El consumo de tabaco también plantea riesgos significativos para las mujeres que consideran la
reconstrucción protésica. En estos pacientes, la necrosis del colgajo de piel con mastectomía
debido al efecto de la nicotina, así como la hipoxia tisular generalizada debido al monóxido de
carbono, pueden aumentar los riesgos de necrosis tisular, cicatrización tardía e infección.
Los primeros estudios informaron tasas de complicaciones más altas y resultados estéticos
decepcionantes en esta población en comparación con las mujeres de peso normal [ 73-81 ]. En
una revisión posterior de la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad
Quirúrgica, la obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC]> 40) permaneció asociada con un
riesgo significativamente mayor de complicaciones perioperatorias (30 días) en comparación con
pacientes no obesos; sin embargo, no hubo diferencias significativas al comparar la
reconstrucción basada en implantes y en colgajos en obesos mórbidos [ 82]] En otra revisión de
612 reconstrucciones de colgajo en 404 pacientes, los pacientes con un IMC> 40 tuvieron una
tasa significativamente mayor de pérdida total de colgajo (8.0 versus 0.5 por ciento),
complicaciones postoperatorias mayores totales (12 versus 3 por ciento) y retraso en la
cicatrización de la herida abdominal ( 72 versus 44 por ciento) [ 83 ]. También es notable que los
pacientes obesos tienen más probabilidades de desarrollar necrosis de los colgajos de piel de
mastectomía en comparación con los pacientes no obesos (21.3 versus 9.8 por ciento) [ 84 ].
reconstrucción de tejido autólogo. Como ejemplo, para los sitios donantes de dorsal ancho, se
han reportado tasas de seroma de hasta el 12 al 21 por ciento [ 88,89 ]. En una serie de colgajos
de perforantes epigástricos inferiores profundos (DIEP), se produjo seroma en la pared abdominal
en el sitio donante en un 5 por ciento [ 90 ]. El seroma en el sitio donante de tejido puede requerir
aspiración percutánea o reinserción de un drenaje quirúrgico.
La acumulación significativa de líquido dentro del bolsillo del implante mamario (dentro de la
cápsula) puede causar asimetría, agrandamiento mamario e incomodidad [ 91 ]. La formación de
seroma agrega riesgos adicionales de rotación del implante, malposición e infección. El uso de
una matriz dérmica acelular (ADM) puede aumentar la incidencia de formación de seroma, y la
adherencia de la ADM puede verse comprometida si no se trata un seroma.
El drenaje excesivo también puede ser el resultado de un mayor movimiento del expansor o
implante, posiblemente el resultado de un bolsillo demasiado grande, pero más probablemente
debido a una actividad excesiva por parte del paciente. Si se desarrolla seroma con los drenajes
aún en su lugar, se debe advertir al paciente que reduzca la actividad.
Los seromas que ocurren temprano pueden drenarse por vía percutánea (con o sin guía de
ultrasonido), con o sin la colocación de un catéter de drenaje a corto plazo. Se debe tener
cuidado para evitar dañar un implante. Si se sospecha una infección, el líquido drenado puede
enviarse para cultivo. Si se coloca un drenaje, generalmente se deja en su lugar durante una o
dos semanas hasta que el drenaje sea ≤30 ml durante un período de 24 horas.
Las recolecciones tardías de líquido alrededor de un implante son poco frecuentes y la etiología
no se conoce bien. La evaluación de una recolección tardía de fluidos puede incluir un análisis
integral de fluidos (incluidos recuentos celulares, microbiología) y ecografía o resonancia
magnética (RM) según la situación clínica del paciente. Se puede indicar una evaluación
oncológica. Todos los seromas que ocurran más de un año después de la cirugía deben enviarse
a citología para descartar el linfoma anaplásico de células grandes (LACG) asociado con
implantes mamarios [ 92 ]. (Ver 'Linfoma anaplásico de células grandes' a continuación).
● ●Hematoma
Si se han descartado infección y malignidad, puede ser necesaria la exploración quirúrgica con
capsulectomía completa, la extracción del implante (con la posible colocación de un nuevo
implante) y la colocación del drenaje si la recolección de líquido persiste después del drenaje
percutáneo [ 93 ]. Un punto de vista alternativo sugiere que las recolecciones de líquido tardías se
ven con mayor frecuencia con los implantes de superficie texturizada y que el problema es un
problema mecánico causado por la fricción entre la superficie rugosa de la prótesis texturizada y
la cápsula fibrosa. Si se cree que este es el caso, el implante texturizado se puede quitar y
reemplazar con un implante liso [ 94 ].
Sangrado y hematoma : la incidencia de hematoma es en general baja (<2 por ciento). El seno
afectado generalmente está agrandado, sensible y puede presentar equimosis o hematomas.
discusión preoperatoria entre el cirujano general que realiza la cirugía de seno y el cirujano
plástico que realiza la reconstrucción, aún pueden ocurrir áreas de necrosis de la piel en el
colgajo de piel de mastectomía. Es aconsejable discutir esta complicación y el riesgo inherente
con el paciente de antemano.
Si la porción afectada de la piel necrótica es pequeña y es posible el cierre sin tensión excesiva,
puede ser conveniente desbridar y cerrar la incisión. Es importante eliminar la presión interna del
volumen del expansor desinflando parcial o totalmente el expansor de tejido y esperando hasta
que se haya producido la demarcación completa. Uno debe estar seguro de que ha ocurrido una
demarcación completa, o que un intento de cierre demasiado temprano puede resultar en una
pérdida adicional y una recuperación más difícil. Si se observa una pérdida mayor del colgajo de
piel, puede ser posible un enfoque más conservador si el expansor está protegido por la
cobertura muscular o ADM y no hay signos de infección. Cuanto mayor es la pérdida de piel,
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Dolor de pecho persistente - El dolor de mama que se extiende más allá del curso
postoperatorio típica debe ser evaluado por causas subyacentes tales como infección, lesión de
la pared torácica, la contractura capsular, y las lesiones por radiación. El dolor de mama
significativo persistente sugiere una lesión nerviosa [ 107 ]. (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico del síndrome de dolor posmastectomía" y "Síndrome de dolor posmastectomía:
reducción y manejo del riesgo" .)
Para pacientes con dolor en los senos y deformidad de la animación secundaria a espasmo del
músculo pectoral mayor en la colocación de implantes mamarios subpectorales, un procedimiento
de conversión prepectoral que consiste en colocar el músculo pectoral nuevamente en su
posición normal y colocar un nuevo implante sobre el músculo pectoral mayor. ser considerado.
En una revisión de 102 de tales procedimientos, no hubo informes de dolor postoperatorio
después del procedimiento [ 108 ].
El diagnóstico de infección por implante o expansor de tejido requiere un tratamiento rápido. Algo
de enrojecimiento e hinchazón es normal y se espera inicialmente en el postoperatorio, por lo que
Una revisión retrospectiva de la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad
Quirúrgica, que incluye 3296 pacientes que se someten a reconstrucción mamaria autóloga,
encontró que las pacientes que se sometieron a reconstrucción con colgajo libre autólogo (n =
609) tuvieron las tasas generales más altas de complicaciones en comparación con las pacientes
que se sometieron a colgajos TRAM pediculados (n = 1608) o colgajos dorsal ancho (19.4 versus
13.4 versus 7.1 por ciento, respectivamente) [ 118] Los pacientes sometidos a reconstrucción de
colgajo libre autólogo también tuvieron una mayor tasa de reoperación (15.6 versus 9.9 versus
5.7 por ciento, respectivamente) y una mayor tasa de falla del colgajo (5.7 versus 3.4 versus 1.3
por ciento, respectivamente). Sin embargo, las diferencias no fueron significativas. Las tasas de
falla de colgajo y reoperación son típicamente menores del 2 y 5 por ciento, respectivamente,
cuando son realizadas por cirujanos experimentados. En una revisión de 758 colgajos DIEP, la
incidencia de falla parcial del colgajo fue del 2.5 por ciento y la falla total del colgajo fue del 0.5
por ciento. El regreso al quirófano fue necesario en el 5,9 por ciento de los pacientes,
principalmente debido a la congestión venosa en el 3,8 por ciento [ 90 ].
Flap necrosis / pérdida - fracaso Flap es un evento raro que después de la reconstrucción de
mama y se produce cuando el suministro de sangre a la aleta se ha perdido. Esto puede ocurrir
debido a oclusión arterial, oclusión venosa o ambas. La falla total del colgajo ocurre cuando el
colgajo completo está comprometido, mientras que la necrosis parcial del colgajo ocurre cuando
solo un segmento del suministro de sangre del colgajo está comprometido. En general, los
colgajos pediculares como el latissimus dorsi y el colgajo TRAM para el que no se vuelve a
conectar el suministro de sangre tienen menos fallas (<1 por ciento) en comparación con los
colgajos libres como el colgajo DIEP (2 a 5 por ciento) en el que la sangre el suministro debe
volver a conectarse con un microscopio operativo o lupas [ 119] La pérdida total del colgajo (≤1
por ciento) requiere cirugía para extraer el tejido necrótico y realizar un procedimiento adicional
para reconstruir el seno [ 79,120 ]. La pérdida de colgajo parcial aguda, generalmente
manifestada por pequeñas áreas de pérdida de piel, generalmente se trata de forma no operativa
con cambios de apósito para promover la curación secundaria. La necrosis grasa y / o la pérdida
parcial del colgajo se producen cuando una región grasa del colgajo no recibe suficiente
suministro de sangre. La fibrosis y / o calcificación tisular resultante puede simular una masa en el
seno reconstruido en los exámenes físicos postoperatorios.
Algunos estudios muestran que los colgajos DIEP tienen un suministro de sangre menos robusto
en comparación con los colgajos TRAM y, por lo tanto, un mayor riesgo de necrosis grasa [
121,122 ]. Otros estudios sugieren que las tasas de pérdida de colgajo parcial y necrosis grasa no
son más altas para los colgajos perforantes en comparación con los procedimientos TRAM
pediculados [ 123 ]. Un estudio comparó 105 mujeres que se sometieron a colgajos TRAM
pediculados bilaterales con 58 mujeres que tuvieron reconstrucciones de colgajo DIEP bilaterales;
hubo tasas significativamente más altas de pérdida parcial de piel, dehiscencia de la herida y
necrosis grasa con los colgajos DIEP [ 122 ]. En otra serie de 758 colgajos DIEP, el 6 por ciento
de los pacientes fueron devueltos a la sala de operaciones por problemas relacionados con el
colgajo [ 90] La pérdida parcial del colgajo ocurrió en el 2.5 por ciento y la pérdida total del colgajo
en menos del 1 por ciento. La necrosis grasa se produjo en un 13 por ciento (los factores de
riesgo fueron el tabaquismo y la radioterapia posterior a la reconstrucción). En una revisión
retrospectiva de 170 colgajos perforantes de la arteria glútea, el 8 por ciento de los pacientes
requirió un regreso al quirófano con una tasa de complicaciones vasculares del 6 por ciento y una
tasa de falla total del colgajo del 2 por ciento [ 124 ].
Hernia / bulto / laxitud : una hernia se define como un defecto fascial, mientras que un bulto
es una laxitud fascial pero sin un defecto fascial [ 126 ]. Ambos pueden ocurrir después de la
reconstrucción del colgajo abdominal y, en última instancia, están relacionados con el grado en
que se viola la pared abdominal durante la operación.
La incidencia de estas complicaciones fue del 8 por ciento en una serie [ 79 ] y del 3 por ciento en
otra [ 120 ]. En un estudio que comparó los colgajos TRAM pediculados bilaterales con los
colgajos DIEP bilaterales, la hernia de la pared abdominal y las tasas de laxitud fueron similares [
122 ]. La incidencia de hernia en una serie de colgajos DIEP fue del 0,7 por ciento [ 90 ]. La
morbilidad del sitio donante para las reconstrucciones mamarias con colgajo libre de DIEP
bipediculado no parece diferir en comparación con los colgajos DIEP unilaterales y
unipediculados bilaterales [ 127 ].
Resultados informados por los pacientes : en una revisión de la base de datos del Consorcio
de Resultados de Reconstrucción de Mastectomía (MROC), 720 pacientes con un seguimiento de
al menos un año fueron evaluados prospectivamente para detectar complicaciones en el sitio del
donante abdominal y de mama [ 129]] Los resultados informados por el paciente se midieron
utilizando las encuestas BREAST-Q y el Sistema de información de medición de resultados
informados por el paciente. La cohorte completa incluyó pacientes que habían reconstruido el
colgajo TRAM pediculado (89 pacientes), la reconstrucción del colgajo TRAM libre (115
pacientes), la reconstrucción del colgajo DIEP (445 pacientes) o la reconstrucción del seno con
colgajo SIEA (71 pacientes). Aunque todos los colgajos de base abdominal son opciones viables
de reconstrucción mamaria, los colgajos DIEP y SIEA se asociaron con un mayor bienestar físico
abdominal que los colgajos TRAM libres y pediculados. La ventaja del colgajo SIEA es que no se
viola la vaina anterior del recto; sin embargo, las tasas más altas de complicaciones en el sitio del
donante pueden disminuir la satisfacción del paciente.
La contractura capsular - La contractura capsular es un riesgo inherente del uso del implante.
Cuando se coloca un implante mamario, se forma una cápsula de tejido fibroso a su alrededor. La
cápsula es típicamente delgada y no causa ningún síntoma, pero en algunos casos puede
progresar a una cápsula más firme y calcificada que puede causar dolor, sensibilidad y distorsión
en los senos [ 130-143 ].
La mayoría de las contracturas (92 por ciento) parecen ocurrir dentro de los 12 meses posteriores
a la cirugía [ 130 ]. Sin embargo, este hallazgo es disputado por una serie de 3495 implantes en
1529 mujeres que encontraron que la incidencia de contractura capsular sintomática no
disminuyó después de uno o dos años; más bien, el riesgo acumulativo de desarrollar contractura
aumentó cuanto más tiempo estuvo el implante en su lugar [ 100 ]. En pacientes con
reconstrucción protésica del seno, el uso de una matriz dérmica acelular (ADM) puede reducir la
incidencia de contractura capsular. En un estudio que comparó a 123 pacientes reconstruidos con
ADM con 80 pacientes reconstruidos sin ADM, la tasa de contractura capsular fue de 3.8 por
ciento con ADM y de 19.4 por ciento sin ADM [ 144 ].
La contractura capsular puede ser más común después de la reconstrucción mamaria (en
comparación con el aumento), particularmente si se usa radioterapia [ 130,147 ]. En una pequeña
revisión, las contracturas capsulares se desarrollaron en solo el 3 por ciento de los pacientes,
pero cuatro de los cinco casos ocurrieron en pacientes previamente irradiados [ 111 ]. No hay
estudios definitivos disponibles que analicen los efectos de la quimioterapia en la contractura
capsular.
Las tasas de contractura capsular pueden reducirse mediante el uso de implantes con una
cubierta texturizada en lugar de una cubierta lisa [ 30,31,130,148 ]. Se informó un hallazgo
inusual de una "cápsula doble" en una serie de 14 pacientes que recibieron implantes con textura
Biocell [ 149 ]. En tres de estos casos, también hubo un seroma tardío asociado. Una revisión
sistemática temprana sugirió que los implantes texturizados redujeron la incidencia de contractura
capsular temprana en el aumento mamario subglandular [ 150 ]. Los resultados fueron menos
robustos más de un año después de la colocación del implante.
A menos que se indique lo contrario, los estudios generalmente consideran que la contractura de
los grados III y IV de Baker es lo suficientemente significativa como para ser clasificada como una
complicación. Los grados Baker I y II generalmente no se incluyen en las tasas de complicaciones
y las recomendaciones de tratamiento.
Tratamiento : se recomienda que solo los senos con cápsulas Baker III y IV tengan
tratamiento quirúrgico; sin embargo, las opciones no quirúrgicas están disponibles y se pueden
probar antes de pasar a procedimientos invasivos.
Se ha recomendado el masaje del seno con la intención de prevenir o reducir la firmeza del seno,
pero no hay estudios que respalden la efectividad de esta técnica. Se ha promovido el ultrasonido
externo como una modalidad para revertir la contractura capsular, pero faltan estudios
confirmatorios que respalden su efectividad o efecto duradero [ 153 ]. Se han estudiado
medicamentos para reducir la gravedad de la contractura capsular.
● ●Dos pequeñas series de pacientes mejoraron la firmeza de los senos después de usar
zafirlukast (Accolate) 20 mg por vía oral dos veces al día durante tres a seis meses [ 154,155
]. La mayor mejora se observó en pacientes con formación temprana de cápsulas.
● ●Un estudio más amplio de 120 pacientes que comparó zafirlukast con el tratamiento con
vitamina E durante seis meses encontró una mejora significativa en el dolor y la distorsión en
el seno en el grupo de zafirlukast [ 156 ].
● ●Dos comentarios no revisados por pares también informaron cierto éxito con el tratamiento
farmacológico de la contractura capsular: Montelukast (Singulair) mostró cierta mejoría en la
contractura, pero no en la misma medida que la alcanzada con zafirlukast [ 154 ], mientras
que el clorhidrato de papaverina , 150 mg dos veces diariamente, resultó en una mejora en
aproximadamente dos tercios de 700 pacientes [ 158 ].
● ●El parche Flector Tissugel, una preparación tópica que contiene el diclofenaco
antiinflamatorio , mostró una alta frecuencia de cambio de la contractura capsular Baker II o
III a Baker I después de tres semanas de tratamiento si comenzó a más tardar tres meses
después del inicio de la contractura capsular [ 159 ]
Después de una capsulectomía, a menudo se plantea una pregunta si la cápsula extirpada debe
enviarse para un examen patológico. El único estudio que respondió a esta pregunta examinó
434 cápsulas de 264 pacientes. La mayoría (78.0 por ciento) fueron totalmente benignos,
mientras que el 21.6 por ciento encontró inflamación, calcificación, granuloma y necrosis. El
carcinoma se informó solo en un caso (0,4 por ciento), pero ya se sabía que esta paciente tenía
un cáncer de mama recurrente que se extendía hacia la cápsula. A menos que haya signos o
síntomas específicos (seroma, sensibilidad, masa, ulceración de la piel, contractura capsular
dolorosa o sospecha de malignidad o linfoma anaplásico de células grandes asociado al implante
[ALCL]), no hay evidencia que respalde el examen de rutina de un extirpado cápsula por un
patólogo [ 161 ].
El reposicionamiento del bolsillo del implante desde una posición subcutánea a una posición de
doble plano puede reducir la recurrencia de la contractura capsular en pacientes con aumento de
senos. Después de la capsulectomía, se puede colocar una matriz dérmica acelular (ADM) para
facilitar la creación de una bolsa de "plano doble" [ 162,163 ]. La posición de doble plano coloca
los dos tercios superiores del implante ubicados debajo del músculo pectoral mayor y el tercio
inferior en una posición subglandular. La capacidad de los ADM para disminuir la contractura
capsular puede deberse a la disminución de los niveles de inflamación que se encuentran en las
superficies de ADM integradas en el bolsillo del seno en comparación con las cápsulas del bolsillo
del seno [ 164]] Una serie retrospectiva incluyó implantes de solución salina y gel de silicona
originalmente en posición submuscular (54 pacientes) o subglandular (31 pacientes) [ 165 ]. La
conversión a una posición de doble plano condujo a una mejora en el grado de Baker con 84 de
85 pacientes sin contractura capsular (Baker I) en un seguimiento promedio de 12 meses. En
todos los casos, los implantes fueron reemplazados por nuevos implantes de solución salina o gel
de silicona.
Una deflación en los primeros días después de la colocación del implante sugiere daño
iatrogénico (aguja de sutura o instrumento afilado) o una válvula cerrada incorrectamente. Con
menos frecuencia, un implante de solución salina puede tener fugas más adelante debido a un
mal funcionamiento de la válvula de llenado, daño iatrogénico (p. Ej., Punción con aguja) o
trauma físico externo. Después de la colocación, los implantes comúnmente desarrollan
pequeños defectos de orificio en la carcasa con el tiempo. La fuga de solución salina en el bolsillo
del implante será simplemente absorbida por el cuerpo. La falla del implante salino es fácil de
detectar debido a la pérdida de volumen mamario. No se necesitan pruebas clínicas, y el implante
se puede reemplazar cuando sea conveniente para el paciente; sin embargo, puede ser mejor
reemplazar el implante poco después de la deflación para preservar el tamaño del bolsillo original
del implante. Aunque a la mayoría de los pacientes se les extirpan los implantes salinos
desinflados,
Ruptura de los implantes de gel de silicona : en contraste con los implantes salinos
desinflados, la falla de un implante de gel de silicona es difícil de detectar, incluso en el examen
físico, ya que el gel generalmente permanece confinado dentro de la cápsula mamaria (ruptura
intracapsular), aunque en algunos casos el gel puede extruirse en el tejido mamario y más allá
(ruptura extracapsular).
Los implantes rotos de gel de silicona deben retirarse debido a la posibilidad de que el material
del gel cause inflamación y otras reacciones tisulares, particularmente si el material se extiende
más allá de la cápsula mamaria (ruptura extracapsular). Si se sospecha o se conoce la ruptura,
generalmente se realiza una capsulectomía para extraer el material de gel del bolsillo del seno.
Se debe considerar la capsulectomía total dada la posibilidad de linfoma anaplásico de células
grandes (LACG) en mujeres con implantes mamarios de superficie con textura rota,
La observación cuidadosa es una opción para aquellas pacientes que no desean que se les retire
o cambie un implante roto debido al costo o la satisfacción general actual con sus senos. No hay
evidencia clara de que los granulomas de silicona que se desarrollan contribuyan a enfermedades
sistémicas [ 175,176 ]. Sin embargo, se han informado casos de síntomas sistémicos similares al
síndrome ASIA (síndrome autoinmune / inflamatorio inducido por adyuvantes) [ 177,178 ].
(Consulte "Reconstrucción y aumento de senos a base de implantes", sección "Preocupaciones
sobre los implantes mamarios" ).
Exposición del implante - exposición del implante puede ser un importante revés a un horario
de reconstrucción mamaria. Múltiples factores contribuyen al desarrollo de la exposición del
implante, incluida la expansión demasiado rápida, el adelgazamiento de la piel con áreas de no
cicatrización, infección, formación de seroma, dehiscencia incisional, hiperactividad y presión
externa excesiva debido a la actividad o al sostén, lo que da como resultado una circulación
comprometida. Cualquiera de estos puede ser un factor y debe evaluarse y resolverse tanto como
sea posible. (Ver 'Necrosis de la piel' arriba y 'Infección' arriba.)
Si el expansor está en su lugar, eliminar el líquido del expansor puede resolver el aumento de la
presión que conduce a la exposición. A menos que se corrija esta etiología subyacente, cerrar el
defecto a menudo resulta en una falla porque la presión no se ha aliviado. Las incisiones que se
han irradiado y luego reabierto son propensas a la dehiscencia incisional debido a la función de
fibroblastos comprometida y la hiperactividad. La dehiscencia incisional en el contexto de un
implante permanente se puede salvar si la etiología es puramente mecánica y no infecciosa. Las
contraincisiones a menudo se consideran en estas situaciones [ 27 ].
La posición incorrecta del implante puede ocurrir poco después de la cirugía o años después. Es
común que los implantes estén en una posición más alta de lo esperado durante algunas
semanas después de la colocación (especialmente en un plano submuscular) y luego se asienten
más inferiormente a medida que la inflamación de la piel y los tejidos blandos y el estiramiento se
resuelven. El uso de un dispositivo de soporte mamario (banda elástica) puede ayudar a facilitar
la colocación adecuada del implante. Si continúa la malposición o asimetría debido a la posición
del implante en la pared torácica, se puede considerar una revisión quirúrgica una vez que se
haya producido la posición final del implante y se haya resuelto la inflamación. Esto puede ser de
tres a seis meses después de la colocación de los implantes. La corrección de la posición
incorrecta del implante puede requerir una o más de las técnicas enumeradas a continuación.
Frecuentemente,179 ]. ADM también se puede utilizar para reforzar la capsulorrafia si el problema
es recurrente [ 166 ]. Cabe señalar que, si bien se observan buenos resultados con las hojas de
ADM para la corrección de estas deformidades, el costo de estos productos es considerable [ 163
].
● ●Malposición del implante lateral: un implante desplazado lateralmente se debe con frecuencia
a una disección excesiva de la bolsa lateral del seno o de fuerzas musculares mayores del
pectoral prolongado en el implante medial que causa un desplazamiento lateral.
Ocasionalmente, puede deberse a implantes de gran tamaño (demasiado anchos para la
pared torácica) o una deformidad no reconocida de la pared torácica que contribuye a la
apariencia de los implantes posicionados demasiado lateralmente. La prevención de este tipo
de malposición incluye la identificación de deformidades de la pared torácica, la selección
adecuada del ancho del implante, la disección cuidadosa del bolsillo lateral y la liberación
adecuada del músculo pectoral medial. La corrección del desplazamiento lateral depende de
la causa subyacente y puede requerir una liberación de la bolsa medial, capsulorrafia lateral,
uptodate.sciexplore.ir/contents/complications-of-reconstructive-and-aesthetic-breast-surgery/print?search=mastectomia quimioterapia&source=… 21/46
13/6/2020 Complicaciones de la cirugía mamaria reconstructiva y estética - UpToDate
creación de una nueva bolsa de implante [ 180 ], uso de ADM [163 ], y la colocación de un
implante más estrecho.
Una causa es la colocación de un implante grande sin liberar el pliegue inframamario para
compensar el tamaño del implante. La contractura capsular también desplaza comúnmente el
implante hacia arriba. La prevención del desplazamiento superior debe centrarse en la
creación adecuada de la bolsa inferior y la liberación muscular. Se debe tener cuidado para
preservar el pliegue inframamario a menos que exista una necesidad específica de hacer una
reducción cuidadosa y controlada de esta importante estructura. Si no se mejora el
desplazamiento superior de tres a seis meses después de la colocación del implante, se
puede extender el bolsillo inferior y liberar el músculo. Si se necesita la liberación del pliegue
inframamario, debe hacerse con cuidado para evitar futuros desplazamientos del implante
inferior.
Los implantes en una bolsa subpectoral pueden moverse superiormente con la contracción
muscular pectoral mayor. La corrección de este problema puede lograrse mediante la
transposición del implante al plano subglandular y la resuspensión del músculo pectoral [ 180
]. Esto elimina las fuerzas pectorales sobre el implante y, por lo tanto, el movimiento no
deseado del implante. Esta técnica de cambiar el implante de una posición subpectoral a una
posición prepectoral también es útil para las deformidades de animación severas que
resultan de la contracción excesiva del músculo pectoral mayor [ 183 ].
● ●Desplazamiento inferior del implante (tocar fondo): el estiramiento de la piel inferior del seno
(tocar fondo) o la migración del implante a través del pliegue inframamario puede conducir a
● ●Malposición de rotación del implante: en el caso de los implantes simétricos redondos, que
son la forma de implante más común utilizada, una rotación del implante dentro del bolsillo no
provocará un cambio en la forma del seno, ya que el implante es simétrico alrededor del eje
de rotación. Sin embargo, si se usa un implante asimétrico (también conocido como implante
"con forma" o "anatómico"), la forma del seno puede cambiar si el implante gira dentro del
bolsillo del seno. Esto da como resultado que el seno afectado tenga más plenitud en el área
donde se coloca el polo saliente del implante. Si bien no es una ocurrencia común, se ha
informado que la prevalencia llega al 11 por ciento [ 184] Se desconoce el mecanismo exacto
de una mala rotación, pero varios factores pueden contribuir a él, incluida la extensión de la
disección de bolsillo, el no uso de drenajes y las propiedades físicas del implante [ 185 ]. La
corrección de la mala rotación del implante se puede hacer mediante manipulación externa si
la rotación es dinámica. Si la rotación es estática, las opciones quirúrgicas incluyen sutura de
anclaje de las pestañas posteriores del expansor de tejido en la fascia de la pared torácica,
apretando el bolsillo del implante utilizando técnicas de capsulorrafia para crear un ajuste de
la mano en el guante para evitar deformaciones rotacionales, intercambio de implante a
implante redondo , y extracción del implante con reemplazo de implante en el futuro si se
desea [ 184 ].
Linfoma anaplásico de células grandes : existen algunos informes de un tipo muy raro de
cáncer llamado linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) que surge en la cápsula de la
cicatriz adyacente a un implante mamario de silicona o de solución salina. El riesgo general entre
las mujeres que tienen implantes mamarios es extremadamente bajo. (Ver "Linfoma anaplásico
de células grandes asociado a implantes mamarios" .)
confirmado 573 casos únicos a nivel mundial con 33 muertes de pacientes [ 187] De los 573
casos únicos, 481 fueron atribuidos a implantes Allergan. En 12 de 13 muertes en las que se
conocía al fabricante específico del implante, Allergan fue el fabricante. No hubo casos de LACG
en pacientes que tenían un dispositivo solo liso. En respuesta a los datos actualizados, en julio de
2019, la FDA solicitó que Allergan retirara todos sus implantes con textura BioCell. Este retiro del
mercado incluye implantes permanentes y expansores de tejidos. El retiro no incluye dispositivos
de superficie lisa que permanecerán disponibles utilizando solución salina o gel de silicona como
material de relleno. (Consulte "Reconstrucción y aumento de senos a base de implantes", sección
"Preocupaciones sobre los implantes mamarios" ).
Para los pacientes diagnosticados con BI-ALCL, el tratamiento se puede resumir de la siguiente
manera (ver "Linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios", sección
"Tratamiento" ):
● ●Para los pacientes con enfermedad diseminada, el tratamiento sistémico sigue la rúbrica de
ALCL sistémico de novo. (Ver "Tratamiento del linfoma anaplásico de células grandes
sistémico" ).
PREOCUPACIONES ESTÉTICAS
Para minimizar el riesgo de ondulación, los pacientes con un índice de masa corporal inferior a
18,5 pueden ser más adecuados para la colocación submuscular o el uso de un implante de
silicona si se elige una posición subglandular [ 99 ]. Asimismo, la palpabilidad del implante,
particularmente en los bordes laterales e inferiores de la mama, es más común en pacientes
delgadas y con implantes de solución salina. Un cambio a un implante de silicona puede mejorar,
pero no necesariamente eliminar, la palpabilidad. También se ha mejorado la ondulación
colocando una lámina de matriz dérmica acelular (ADM) en el área apropiada del bolsillo del seno
[ 162,163 ] y mediante inyección de injertos de grasa autóloga en casos estéticos [ 192 ] y
reconstructivos [ 193 ].
Asimetría mamaria : la asimetría tiene tanto que ver con las expectativas del paciente como la
habilidad y experiencia del cirujano. Cuanto más entienda el paciente los desafíos, mejor será la
aceptación del resultado final. Las pacientes que buscan una reconstrucción mamaria inmediata
pueden tener una expectativa de senos completamente coincidentes en el primer día
postoperatorio; sin embargo, la forma del seno reconstruido siempre será diferente del seno no
operado debido a la cicatriz de la mastectomía y la pérdida de volumen que interfiere con la
proyección del seno.
Además, la mayoría de las mujeres tienen cierto nivel de asimetría preexistente en volumen,
forma y complejo areolar del pezón. Se debe tener cuidado al evaluar la asimetría, observando si
se trata de un pezón areolar, un pliegue inframamario o una forma y proyección. Las asimetrías
deben notarse y señalarse a la paciente en el momento del examen antes de cualquier cirugía de
cáncer de seno. Siempre es una mejor situación presentar los hallazgos del paciente antes de la
cirugía. Las discusiones preoperatorias ayudan a estos pacientes a manejar los posibles cambios.
No es inusual que una paciente de reconstrucción mamaria tenga un desafío continuo para lograr
la simetría durante su vida. La asimetría del pliegue debe abordarse durante la reconstrucción
inicial, y ciertamente durante la etapa de colocación del implante. El uso de ADM puede ayudar a
fijar el doblez a niveles exactos. Los procedimientos secundarios en el seno afectado o
contralateral a menudo son necesarios [ 194,195 ]. Una vez que se completa la reconstrucción, se
pueden hacer ajustes a la posición areolar y, con frecuencia, diferentes niveles de elevación al
seno opuesto resuelven la asimetría. La asimetría mamaria postoperatoria es más común
después de la reconstrucción unilateral en comparación con la bilateral, especialmente después
de la mastectomía con preservación del pezón.
Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: Cirugía de mama" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● ●La cirugía mamaria reconstructiva después de una mastectomía total o parcial se puede
realizar utilizando tejidos autólogos o implantes mamarios, y cada uno tiene su propio
conjunto de complicaciones. La cirugía estética de senos incluye aumento, reducción y
mastopexia y se realiza mediante dispositivos protésicos o técnicas de reordenamiento de
tejidos. (Ver 'Introducción' más arriba).
● ●El riesgo de algunas complicaciones aumenta para ciertos factores de la paciente (p. Ej.,
Obesidad por fumar) y otros asociados con el tratamiento del cáncer de seno (radioterapia).
Aunque la cicatrización de la herida puede retrasarse, no se ha demostrado que la
quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante) influya en las tasas de complicaciones después de
la reconstrucción basada en implantes o colgajos. Otros factores que influyen en la tasa de
complicaciones incluyen el tipo de mastectomía, el tipo de implante, el tipo de colgajo, el uso
de injerto de grasa, el tamaño de los senos (a base de implante) y la cirugía abdominal previa
(colgajo de músculo recto abdominal transverso [TRAM]). (Ver 'Riesgo de complicaciones'
más arriba).
• Otras complicaciones raras para las cuales no se ha demostrado una relación causal
entre la enfermedad y el implante. (Ver "Linfoma anaplásico de células grandes" más
arriba y "Enfermedad de implante mamario" más arriba).
● ●La falla en los implantes de gel de silicona es difícil de detectar ya que el gel generalmente
permanece confinado dentro de la cápsula mamaria (ruptura intracapsular), pero en algunos
casos puede extruirse hacia el tejido mamario y más allá (ruptura extracapsular). Los
implantes rotos de gel de silicona deben retirarse debido a la posibilidad de que el material
del gel cause inflamación y otras reacciones tisulares, particularmente cuando la ruptura es
extracapsular. (Ver 'Ruptura de implantes de gel de silicona' más arriba).
● ●Un tipo muy raro de cáncer llamado linfoma anaplásico de células grandes se ha asociado
con implantes mamarios, ubicados dentro de la cápsula de la cicatriz adyacente a un
implante mamario de silicona o de solución salina. No se recomienda la extracción
profiláctica de implantes mamarios en pacientes sin síntomas u otras anormalidades. (Ver
'Linfoma anaplásico de células grandes' más arriba).
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