area

Se contrató a una empresa de construcción para reparar  la cubierta de fibrocemento del área
de almacenamiento donde estaban ubicadas dos unidades de refrigeración evaporativa.
Los trabajos de reparación de las fisuras existentes en las placas de fibrocemento, se tenían
que realizar mediante la colocación, fijación y sellado con silicona de una piezas de poliéster
transparente.
Los trabajadores accedieron a la cubierta mediante una plataforma elevadora móvil de
personal, perteneciente a la empresa titular, que colocaron en un extremo de la cubierta.
Ninguno llevaba puesto el arnés anticaídas,  que lo tenían guardado en el vestuario.

Accidente

Uno de los trabajadores estaba procediendo a reparar el último agujero cuando se acercó el
otro  para ayudarle. Al acercarse pisó una placa de fibrocemento, que cedió, y cayó desde una
altura aproximada de 5,45m. lo que le causó diversas heridas en el cuerpo.

Ver figura 1, "Zona donde colocaron la plataforma elevadora para acceder a la cubierta y
hueco por el que se cayó el trabajador (altura 5,45 m.)".

Datos complementarios

En la evaluación de riesgos de la empresa contratista no se contemplan ni los trabajos

específicos que se estaban realizando cuando sucedió el accidente, ni estaban evaluados los
riesgos de caída de altura ni de trabajo en cubiertas.

Respecto a la información entregada por la empresa titular a la contratista no se hace

referencia alguna a las líneas de vida instaladas en la cubierta donde sucedió el accidente.

No se había designado recurso preventivo alguno.

 Las líneas de vida instaladas en la cubierta eran inoperantes por dos razones:
 El acceso al primer punto de anclaje estaba bloqueado por un apilamiento de
palés, por lo que los trabajadores no podían acceder a él desde la plataforma elevadora
móvil de personal. Este primer punto de anclaje estaba, aproximadamente, a 5m. de
distancia de la zona desde donde cayó el trabajador accidentado. (ver fotografía). La
zona por la que accedieron se encuentra al otro extremo, aproximadamente a 20m. del
punto de trabajo, por lo que recorrieron muchos metros sin protección.
 La línea de vida está instalada de forma que pasa por detrás de las unidades
de refrigeración,  que impiden la circulación por la cubierta  con arnés anclado a la línea
de vida (ver fotografía).

Ver figura 2, "Primer punto de anclaje y palés que bloqueaban el acceso al primer punto de
anclaje" y figura 3, "Líneas de vida".   

 
CAUSAS: 

Causas relativas a la ausencia o deficiencias en los elementos de protección

 Ausencia de medidas de protección colectiva e individual

No se ha instalado ninguna medida de protección colectiva. Además, la línea de vida existente

no es operativa para el trabajo que se estaba ejecutando.

Causas relativas a la organización del trabajo y gestión de la prevención

 Ausencia de coordinación de actividades

No se ha informado a la empresa contratista por parte de la titular de la existencia de línea de

vida sobre la cubierta donde estaba trabajando el accidentado. Asimismo, entre ambas
empresas no hubo coordinación a la hora de despejar el sitio adecuado de acceso a la
cubierta.

 Ausencia de evaluación de riesgos de los trabajos

No existe evaluación de riesgos de los trabajos en cubierta que estaban ejecutando.

 Ausencia de vigilancia y control

Teniendo en cuenta que se trata de un trabajo con riesgo especialmente grave de caída de
altura, no se había designado al recurso preventivo, no había ninguna persona que vigilara y
controlara que los trabajos se ejecutaran de manera segura.

 Falta de previsión de futuros trabajos en el proyecto de construcción de la nave

Aunque estas medidas deberían corresponder a quien realizó el proyecto de ejecución cuando
se realizó la obra de construcción de la nave, en dicho proyecto se deberían haber tenido en
cuenta los trabajos posteriores de mantenimiento tales como la reparación de cubierta y la
ubicación de las unidades de refrigeración evaporativa del aire acondicionado. O bien si la
colocación de dichas unidades fue posterior a la entrega de la nave, se debería haber tenido
en cuenta la ubicación de la línea de vida.

 
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS: 

 Cuando se vayan a realizar trabajos con riesgo de caída de altura se deberán adoptar
medidas de protección colectiva o, en su defecto, de protección individual. En este caso las
medidas que se adopten deberán hacerse teniendo en cuenta que se trata de una cubierta
frágil y por tanto no transitable por lo que, además de utilizar una medida de protección, se
deberán habilitar superficies de paso resistentes para que los trabajadores puedan transitar
por la cubierta.
 La evaluación de riesgos debe reflejar los riesgos reales que estén presentes en las
tareas que se vayan a realizar. Si, por cuestiones de producción, se tiene que realizar una
tarea cuyos riesgos no estuviesen evaluados o contenidos en la evaluación existente, se
deberán evaluar los mismos y adoptar las medidas adecuadas a esos riesgos, a las
características de la tarea o tareas y al entorno de trabajo, antes de comenzar dichas
tareas.
 En la ejecución de los  trabajos con riesgo de caída de altura deberá estar presente un
recurso preventivo que se asegure que se han adoptado las medidas preventivas previstas
en la evaluación de riesgos y que los trabajadores cumplen con los procedimientos seguros
de trabajo y el uso de los equipos de protección individual.
 La empresa titular del centro de trabajo deberá informar a la empresa o empresas
concurrentes de los riesgos generales del centro y de las medidas preventivas a adoptar.
Esta información deberá incluir todas las instalaciones del centro de trabajo. Si para las
tareas de mantenimiento la empresa titular dispone de protocolos o procedimientos de
trabajo deberá facilitárselos a la empresa o empresas que vayan a ejecutar dichos trabajos.
 A la hora de realizar un proyecto de ejecución de obra y antes de entregar la obra
terminada, se deberán tener en cuenta la adopción de medidas de protección colectiva o
individual necesarias para la realización de futuros trabajos de mantenimiento, limpieza,
inspección o reparación.

TRABAJO QUE REALIZABA La actividad de la empresa es la curación, crianza, y envasado del vino,
realizando los distintos procesos para la obtención del vino deseado. Para ello el vino se traslada
de unos depósitos a los trujales donde queda almacenado durante aproximadamente de 2 a 3
meses. El trujal es un espacio confinado enterrado en el suelo y con una abertura hacia el exterior,
también denominado tinajas. En este caso se trata de un espacio de sección cuadrada con una
profundidad de 3,60 m y una superficie aproximada de 2 x 3 metros. La boca de entrada es una
arqueta redonda de 60 cm. de diámetro. Las paredes del interior del mismo son de obra. Una vez
transcurrido este periodo de tiempo lo extraen y depositan en otros recipientes (barricas de roble,
botas, etc.) hasta la obtención deseada de la crianza del vino, y su posterior envasado. n ú m e r o
6 / 2 4 d e o c t u b r e 2 0 1 1 En el momento de producirse el accidente el trabajador accidentado
junto con otro compañero realizaban las tareas de limpieza en el interior en los trujales de la
bodega, una vez extraído el vino mediante medios mecánicos y haber procedido a su ventilación.
Para ello habían introducido entre 6 y 8 cm de agua en el interior, y uno de los trabajadores baja
por la boca de entrada utilizando una escalera manual. Con un cepillo de barrer limpia el suelo y
las paredes de dicho espacio. El otro trabajador se queda en el exterior facilitándole los materiales
necesarios y sobre todo observando al compañero continuamente, al encontrarse en un espacio
confinado. En la boca de entrada ubican un ventilador o turbina que introduce aire limpio del
exterior para renovar el existente en el interior y mantener el espacio confinado ventilado
mientras que el trabajador está en el interior. Habían limpiado un trujal y se dispusieron a realizar
la limpieza del segundo, y al iniciar dicha tarea se produjo el accidente.

ACCIDENTE
En las instalaciones de la bodega debajo del suelo hay dos trujales, accediendo a los mismos
mediante su arqueta correspondiente, siendo en el interior de uno de ellos donde se produjo el
accidente. Para introducirse en el trujal el trabajador utilizó una escalera manual de 5,05 m. de
altura. Dicha escalera la colocan apoyada sobre el suelo del trujal y la parte superior sobresale de
la boca de entrada y los largueros de la escalera apoyan sobre la propia arqueta de entrada,
quedando el espacio para el acceso al mismo más reducido. También en el exterior del trujal y
sobre la boca de entrada habla una turbina con una boca orientada hacia el interior del trujal
dirigiendo el caudal de aire permanentemente para ventilar continuamente el interior el espacio
confinado inyectando aire limpio del exterior. El accidente se produjo cuando al bajar el trabajador
al interior del trujal este se sintió mal a los pocos minutos de estar en el interior empezó a pedir
auxilio al compañero que estaba en la zona de arriba. El trabajador accidentado subió las escaleras
para salir del interior pero cuando estaba llegando a la salida se cayó al suelo del interior del trujal
cayendo boca arriba, quedando al parecer inconsciente. El compañero que estaba en la superficie
no pudo sujetarlo con las manos. El gerente de la empresa al oír voces acudió al lugar e
inmediatamente se introdujo en el trujal para auxiliar al trabajador pero al parecer cuando bajaba
por las n ú m e r o 6 / 2 4 d e o c t u b r e 2 0 1 1 escaleras resbaló y se cayó realizándose una
herida en la parte posterior de la cabeza con pérdida temporal de conocimiento, y posteriormente
ayudado por los servicios de emergencia sale del recinto por su propio pie

OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES Al parecer el trabajador fallecido tenía problemas de

corazón, aunque la empresa no presenta documento justificativo de haber realizado vigilancia de
la salud al trabajador. La empresa tiene concertada la actividad preventiva con servicio de
prevención ajeno. En la evaluación de riesgos del puesto de trabajo del operario de bodega, se
recoge el riesgo por “Riesgo de asfixia durante las tareas de limpieza de trujales”, y se propone
recomendaciones y normas de actuación durante la realización de trabajos en espacios confinados
entre las que se incluyen las siguientes: - Autorización de entrada al recinto confinado - Medidas
preventivas a adoptar antes y durante la estancia en el recinto confinado - Equipos de protección
personal a emplear - Ventilación forzada al recinto para favorecer la entrada de aire puro -
Determinación del nivel de oxigeno, así como de sustancias tóxicas, mediante instrumental
adecuado El Servicio de Prevención Ajeno en la evaluación de este riesgo en el puesto de operario
de bodega hace referencia también a las NTP 223: Trabajos en recintos confinados y 560: Sistemas
de gestión preventiva: procedimiento de elaboración de instrucciones de trabajo, las cuales las
adjunta como anexos a dicha evaluación de riesgos. La empresa documenta haber proporcionado
información y formación al trabajador accidentado sobre riesgos generales y riesgos específicos
del puesto de trabajo, medidas de emergencia y primeros auxilios y recibiendo en ambos casos
documentación escrita de la formación e información recibida, y la entrega de equipos de
protección individual. No se especifica la duración de las secciones formativas. CAUSAS Del análisis
de los datos y descripciones recogidos en los apartados precedentes, se deducen las siguientes
causas del accidente:  Método de trabajo inadecuado. No existencia de instrumentos para
realizar mediciones en el interior de la atmósfera. No existencia de orden de trabajo documental
para realización de trabajos de n ú m e r o 6 / 2 4 d e o c t u b r e 2 0 1 1 características especiales.
No existencia de procedimiento de elaboración de instrucciones de trabajo antes del inicio,
durante y una vez finalizado dichas tareas.  Inhalación, ingestión o contacto con productos
químicos (sustancias o preparados) presentes en el puesto de trabajo. Bajar al interior del espacio
confinado sin antes comprobar la concentración de oxigeno que hay en el interior o posibles gases
o vapores existentes como consecuencia del almacenamiento del vino, ya que se trata de trabajos
en espacios de características especiales y requiere mediciones antes de entrar en su interior. 
No poner a disposición de los trabajadores las prendas o equipos de protección necesarios o ser
estos inadecuados o mal mantenidos, o no supervisar su correcta utilización. No bajar con arnés y
cuerda de seguridad.  Otras causas relativas a los factores personales-individuales. Asignación de
tareas de características especiales sin valorar una posible patología cardiaca que tenía el
trabajador, y que podría agravar el riesgo de entrar en espacios deficientemente oxigenados. No
realizar al trabajador vigilancia de la salud con los protocolos específicos para ese puesto de
trabajo.  Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas.
Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o informar a los trabajadores de los
riesgos y las medidas preventivas