Manual de Programa de Seguridad Del Paciente y Reporte de Eventos Adversos

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MANUAL DE PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y Versión:
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 3
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Contenido
1. OBJETIVO 2
2. DEFINICIONES 3
3.1 Enfoque de atención centrado en el usuario: 4
3.2 Cultura de seguridad: 5
3.3 Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud: 5
3.4 Multicausalidad: 5
3.5 Validez: 5
3.6 Alianza con el paciente y su familia: 5
3.7 Alianza con el profesional de la salud: 5
4. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 5
5. COMO MINIMIZAMOS LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO EN
LOS DIFERENTES SERVICIOS 6
5.1 ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR LA CULTURA DE SEGURIDAD: 6
5.2 COMITE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 7
5.2.1 ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 7
5.3 METODOLOGÍA DE REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS. 8
7. PROCEDIMIENTO 9
8. LISTADO RIESGOS EN EL TRASLADO DE PACIENTES 9
9. EVENTOS ADVEROS MEDICAMENTOS 9
10. Bibliografía 10
11. Control de cambios 14
2018 ELABORADO POR: COORDINADOR DE CALIDAD APROBADO POR: GERENTE

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MANUAL DE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y REPORTE

DE EVENTOS ADVERSOS
1. OBJETIVO
Promover y aplicar la política de seguridad del paciente a través del

programa de seguridad del paciente en pró de una atención segura.
Definir los lineamientos para realizar el reporte, análisis, control y
divulgación de eventos relacionados con la seguridad del paciente,
identificados cuando FORPRESALUD IPS presta sus servicios de salud a
los pacientes, con el objetivo de garantizar un óptimo tratamiento asistencial
y apoyo administrativo, para minimizar el riesgo en la atención en salud
brindada a los usuarios y prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los
procesos de atención.
1. ALCANCE
Aplica para todos los procesos asistenciales de salud que presta directa o
indirectamente FORPRESALUD IPS y estén enmarcados en sus procesos
misionales en áreas de consulta externa, medicamentos, laboratorio clínico
Oxígenos y Ambulancias.
RESPONSABLES
El responsable directo de la implementación y seguimiento de los

lineamientos definidos en este documento son el Director Médico, Director
de Oxígenos, Coordinador de medicamentos, Coordinador mantenimiento
biomédico y Coordinador de Calidad, soportado por todo el personal
asistencial, bajo la supervisión de los administradores en cada una de las
sedes. De igual manera cada funcionario deberá de carácter obligatorio
reportar, apoyar y atender cualquier evento adverso que ocurra en la
prestación de servicios de salud, Oxigeno o dispensación de medicamento
para un usuario.

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2. DEFINICIONES
 SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
 INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una
circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento adverso.
 FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una
acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto,
lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos
(falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla
de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por,
definición, no intencionales.
 EVENTO ADVERSO: Es la lesión o complicación involuntaria que ocurre

durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a la atención
que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la
incapacidad o el deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora
del proceso asistencia o administrativo y al incremento de costos de No
CALIDAD.
 Evento adverso prevenible: Proviene de la inadecuada utilización de
los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
 Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, acusado de
forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada
utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.
 EVENTO DE ATENCIÓN EN SALUD: Es todo evento relacionado con la
seguridad del paciente durante la atención en salud, que según el análisis
posterior puede ser clasificado como incidente, evento adverso o
complicación.

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 INCIDENTE: Es un acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias

diferentes, podría haber resultado en lesiones a las personas o a las
instalaciones. Se caracteriza por que las causas que lo originan pueden
estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atención, su existencia no
indica con fallas en la calidad, pero si puede indicar que algunos procesos
no estén funcionando correctamente.
 REACCIÓN ADVERSA: Evento adverso que no se puede prevenir.
 ERROR SIN DAÑO: Son aquellos errores en los procesos de atención pero
que por fortuna no afectan negativamente al paciente. La ausencia de daño
se puede deber a la naturaleza de la fisiología humana o al azar.
 ERROR CLÍNICO: Errores que se suceden en los servicios clínicos bien
sea de carácter ambulatorio, puede estar involucrado cualquier personal
asistencial. Los errores clínicos involucran entonces tanto a los eventos
adversos prevenibles como a los errores sin daño. El análisis retrospectivo
de los resultados obtenidos que son adversos a los esperados, permitirá
saber si se está ante la presencia de un error, una complicación, una
reacción adversa o combinación de ellas.
 COMPLICACIÓN: Fenómeno que sobreviene en el curso de una
enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de ésta y
consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones
agravan generalmente el pronóstico.
3. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se deben establecer unos principios que orienten todas las acciones a

implementar en la Política de Seguridad del Paciente.
Estos principios son:
3.1 Enfoque de atención centrado en el usuario:

Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su
seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de
seguridad del paciente.
3.2 Cultura de seguridad:

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El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe

darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes,
profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes
actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
3.3 Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud:
La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, es transversal
a todos sus componentes.
3.4 Multicausalidad:
El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y
multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
organizacionales y los diferentes actores.
3.5 Validez:
Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y
herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
3.6 Alianza con el paciente y su familia:

El programa de seguridad del paciente debe contar con los pacientes y sus
familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
3.7 Alianza con el profesional de la salud:

El programa de seguridad del paciente parte del reconocimiento del
carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la
complejidad de estos procesos, por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos
injustificados.
4. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

FORPRESALUD IPS se compromete con sus usuarios a orientar esfuerzos
permanentes en prevenir, minimizar, y atender los eventos adversos que
puedan ocurrir durante la prestación de servicios de salud ofrecidos en la
institución.

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5. COMO MINIMIZAMOS LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO EN

LOS DIFERENTES SERVICIOS
La seguridad del paciente es una prioridad gerencial, se convierte en un pre-
requisito en el diseño de los procesos y se materializa en una política de
seguridad del paciente, se conforma un equipo líder de seguridad, se crean
listas de chequeo y se implementa rondas de seguridad para verificar
continuamente las instalaciones y a los colaboradores de Forpresalud las
prácticas seguras recomendadas y se implementan acciones de mejora.
5.1 ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR LA CULTURA DE SEGURIDAD:
 Capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección

oportuna a todo el personal con el fin de favorecer la “CULTURA
DEL REPORTE”.
 Educación continuada en: Prácticas seguras, prevención de
infecciones nosocomiales.
 Hacer consciente al personal sobre la importancia de ofrecer al
usuario un ambiente SEGURO. Estimulando y favoreciendo la
RESPUESTA OPORTUNA ante un evento.
 Informar al usuario sobre sus Derechos y Deberes e involucrándolo
en las soluciones, dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y
CONFIANZA.
 Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas e
implementando estrategias de mejoramiento auto gestionadas por
los servicios.
 Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de
condiciones peligrosas en el ambiente físico, mitigación de Eventos
Adversos, guías de manejo.
 Educación al usuario y su familia a través de folletos y cartillas en la

cultura del auto cuidado. MONITOREO DE LA CULTURA DE
SEGURIDAD El monitoreo o medición de la cultura se realizará
mediante las rondas de seguridad mencionadas anteriormente.

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5.2 COMITE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se implementará e instaurará un comité dirigido a definir, analizar y

establecer lineamientos en materia de seguridad de paciente. Estará
integrado por un equipo base decisorio: El Gerente o su delegado, quien lo
preside, Director médico, Jefes de Enfermería, administrador de sede,
regente de farmacia y coordinador biomédico.
Estos integrantes a su vez realizaran invitaciones periódicas a miembros

tanto asistenciales como administrativas del FORPRESALUD dependiendo
del tema a tratar. Cada uno de los integrantes del equipo operativo deberá
analizar, investigar, clasificar la gravedad del evento o incidentes
reportados a través del formato “REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS
ADVERSOS”.
Para el análisis se adoptarán las herramientas PROTOCOLO DE

LONDRES, ISHIKAWUA o ESPINA de PESCADO y el METODO SHELL,
los cuales se fundamentarán en la exposición del caso, la revisión de la
historia clínica, el análisis con base en los mejores reportes existentes con
el asesoramiento de pares (según el caso) y con el único fin de evitar la
reincidencia del evento adverso.
Una vez tomadas las acciones correctivas se entregarán al comité
decisorio, para su evaluación y seguimiento. Las reuniones ordinarias del
comité se realizarán mensualmente, previa citación del secretario y
extraordinariamente a solicitud del Gerente o de por lo menos la mitad más
uno de los miembros del comité.
De cada sesión se levantará un acta, cuyo resumen recibirán los
integrantes en forma previa a la siguiente reunión, cumplirá las funciones de
Secretario Técnico, el referente de seguridad del paciente, quien elaborará
las actas y presentará el orden del día en los comités.
5.2.1 ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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El equipo decisorio del comité de seguridad del paciente realizará las

siguientes actividades:
1. Planear las rondas de seguridad generar el reporte respectivo.

2. Investigar e implementar las mejores prácticas existentes para el
desarrollo de una cultura de seguridad de paciente al interior del
FORPRESALUD.
3. Diseñar acciones específicas que fomenten y promueven la mitigación o
disminución del nivel de ocurrencia de los incidentes reportados Esta
actividad se hará en conjunto con el equipo operativo.
El equipo operativo del comité de seguridad del paciente realizará las
siguientes actividades:
1. Revisar, analizar, concluir el tipo de evento presentado y las acciones de

mejoramiento a desarrollar, por parte de los responsables del proceso y/o
procedimiento.
2. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte

voluntario, confidencial y de vigilancia activa.
3. Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.
4. Presentar en comité la tendencia de la identificación de eventos

debidamente clasificados por severidad, frecuencia, servicio, entre otros.
5. Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado,

clasificado y servicio involucrado. Esta actividad se hará en conjunto con el
equipo decisorio.
6. Implementar el reporte intrainstitucional y extra institucional de eventos

adversos, incidentes y eventos centinela, a través de la oficina de
Planeación.
5.3 METODOLOGÍA DE REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS.

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Como estrategia para el manejo y detección de los principales modos de

falla, para establecer los correctivos y las barreras de seguridad para el
cumplimiento de lo establecido en el programa de seguridad del paciente,
se utiliza como herramienta, el reporte de los incidentes o evento adversos
presentados en las diferentes áreas de la institución.
El reporte se realizará a través de varios mecanismos como: formato de

CE-F-067 Reporte de eventos adversos- seguridad del paciente, FOREAM,
por escrito sin formato, verbalmente, telefónicamente a la oficina de
Planeación, esto para facilitar el reporte ya que prima la importancia de
éste. El formato de reporte es el siguiente y deberá ser diligenciado en su
totalidad y entregado en la oficina de dirección médica y/o administrador de
sede, para su posterior análisis.
6. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
A partir de enero del 2018 cada líder de proceso misional realizará

seguimiento al número de eventos adversos presentados en el mes y
socializará a gerencias las acciones realizadas para subsanarlo y prevenir
su ocurrencia
7. PROCEDIMIENTO
ETAPA ACTIVIDAD DESCRIPCION RESPONSABLE REGISTRO
Una vez se presente el Y REGISTROS
DOCUMENTOS
evento adverso, se Prestador de
debe reportar el caso, formato
Reporte del servicios de
diligenciando el formato reporte
1 evento salud –
Reporte de eventos, e eventos
adverso funcionario
informar al jefe de sede, adversos
forpresalud
director del proceso y al
director médico.

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Identificar causas, fallas Líder de

en la aplicación de los proceso,
procesos, plantear y administrador d formato
Análisis y
tomar medidas sede, y reporte
2 definición de
correctivas y verificación por eventos
plan de
preventivas y generar parte del adversos
acción
plan de acción en el Director
formato de reportes médico.
adversos.
Realizar seguimiento a
través de auditorías
internas y cierres de
acuerdo a tiempos y Líder de
Análisis y planes pactados y Formato
proceso,
evaluación de Presentación de reportes
3 administrador d
cumplimiento indicador de cada eventos
sede y Director
de planes proceso mensual de adversos
médico.
eventos de atención en
salud reportados con el
fin de hacer análisis en
comité de calidad
Realizar la socialización Presentación
de informes de eventos Líder de a gerencia
Presentación adversos en las proceso,
4 de informe de reuniones gerenciales administrador d
efectos y/o comités de calidad . sede y Director
adversos médico.
8. EVENTOS ADVERSOS DURANTE EL TRASLADO

 RELACIONADOS AL EQUIPO.
Los más frecuentes relacionados con el equipo son: falla de la energía

eléctrica en ventiladores y monitores, desconexión de circuitos del

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ventilador, falla del pulsoxímetro, agotamiento del flujo de oxígeno y falla

del ventilador mecánico. La prevalencia reportada de fallas del equipo, varía
en la literatura entre un 16 y un 34%.
 RELACIONADOS AL EQUIPO MÉDICO.
Las fallas del equipo médico más frecuentes son: fallas en vigilancia,
administración de medicamentos, episodios de hipotensión o hipertensión,
extubación no programada, pérdida de líneas intravenosas, arteriales,
sondas torácicas, catéteres epidurales, etc. Mención aparte merecen las
líneas con fármaco vasopresores o inotrópicos, ya que su obstrucción
produce serias consecuencias en los pacientes . En general, estos errores
son causados por deficiencias en la monitorización, entrenamiento,
seguimiento de protocolos y falta de comunicación del equipo médico, y en
general, son los más frecuentemente reportados.
 RELACIONADOS AL PACIENTE.
Los principales factores asociados a las condiciones del paciente son:
arritmias, de saturación, presencia de dolor o agitación, hipotermia, etc.
Este tipo de problemas, se considera que hubieran ocurrido aún sin el
traslado del paciente y se deben a la evolución de los problemas médico-
quirúrgicos. Se estima por lo mismo, que son más frecuentes durante las
primeras 24 horas de estancia intrahospitalaria y cuando se realiza de
modo emergente. La estabilización del paciente antes de su traslado es de
importancia práctica para prevenir estos factores de riesgo, ya que se ha
demostrado, disminuyen en forma importante las complicaciones asociadas
al estado del paciente. De estos fallos, se producen los eventos adversos,
siendo los principales: pérdida de la vía aérea, desarrollo de neumotórax,
neumonía asociada a ventilación mecánica, sangrado, embolismo aéreo,
inestabilidad hemodinámica, para citar los principales. Los pacientes con
ventilación mecánica, son un subgrupo de alto riesgo por la elevada
frecuencia de eventos adversos (EA), ya que los problemas con los
ventiladores mecánicos llegan a ser un 22% de los eventos adversos
observados. El transporte intrahospitalario es también un marcador de
gravedad, ya que existe correlación entre el número de traslados, gravedad
del caso y la mortalidad.

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EVENTOS ADVERSOS BARRERA DE CONTROL RESPONSABLE

GUIAS Y PROTOCOLOS DE MANEJO CONDUCTOR AUXILIAR Y MEDICO
CAIDA CAMA /CAMILLA PACIENTE TRASLADO ASISTENCIAL
PACIENTE TRASLADO ASISTENCIAL
EXTUBACION
PCR
HIPOXEMIA
HIPERTENCION ARTERIAL
HIPOTENCION ARTERIAL
ARRITMIA SIN IDENTIFICAR
ALTERACION NIVEL DE SEDACION
PERDIDA SNG
PERDIDA CATETER ARTERIAL
PERDIDA DRENAJE VENTRICULAR CEREBRAL
PERDIDA CATETER VENOSO
PERDIDA S VESICAL
PERDIDA DRENAJE ABDOMINAL
OBSTRUCCION CATETER VENOSO
VOMITO
CONDUCTOR AUXILIAR Y MEDICO

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FACTORES DE RIESGO
GUIAS Y PROTOCOLOS DE MANEJO MEDICO
BRONCOASPIRACION
AGITACION
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
NECESIDADES ELEVADAS OXIGENO
POLITRAUMA-MANEJO COMPLICADO
CAUSALES
SOCIALIZACION DE GUIAS Y
FALTA ADHERENCIA A GUIAS DE MANEJO PROTOCOLOS
APLICACION INSPECCION CONDUCTOR Y AUXILIAR
PREOPERACIONAL Y LISTA CONTROL
DE INVENTARIOS EQUIPO Y
MEDICAMENTOS
CAMILLA( MATERIAL INCOMPLETO)
MALETIN TRANSPORTE(MATERIAL MEDICAMENTOS
INCOMPLETO)
MEDICAMENTOS
FALLO RESPIRADOR
MEDICAMENTOS
FALLO M0ONITOR
MEDICAMENTOS
BALA OXIGENO VACIO

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9. EVENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS
La gestión de seguimiento y reporte de eventos adversos por medicamentos se

hace por medio del programa de farmacovigilancia y su herramienta, comité
farmacovigilancia, en todas las sedes de la institución
10. BIBLIOGRAFÍA
https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Paginas/seguridad-del-paciente.aspx
11. CONTROL DE CAMBIOS

Fecha de
Versión Descripción del Cambio
Modificación
0 12-03-2015 Creación y emisión del manual

01 Actualización del manual de programa de seguridad del
06-08-2016
paciente y reporte de eventos adversos.
Actualización del manual del programa de seguridad del
02 19-03-2018 paciente de acuerdo a su enfoque en FORPRESALUD
para el 2018 de la herramienta de rondas de seguridad.
Actualización del manual del programa de seguridad del
03 paciente, implementación de control a riesgos durante el
13-08-2019
traslado e inclusión de manejo de eventos adversos por
medicamentos

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