Cáncer

Pulmonar
Dr. Juan Pablo Barramuño Díaz
Residente de Medicina Interna 3er año UCM
INTRODUCCION
• Primera causa de muerte por cáncer en el mundo (1,3 millones de muertes/año)
• En USA representa el 14% de todos los CA diagnosticados al año.
• El principal factor de riesgo es el cigarrillo
• Arsénico parece ser un importante factor en el Norte del país (Chile)
• Alta letalidad con una sobrevida global de 16% a cinco años.
• Diagnóstico es generalmente tardío
Cáncer Pulmonar de Células Pequeñas (CPCP)  10-15%
Cáncer Pulmonar de células no Pequeñas (CPCNP)  85-90%

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EPIDEMIOLOGIA
• Recién en 1939 se asocia consumo de tabaco a Ca pulmonar
• En 1964 se reconoció como principal causa.

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Y en Chile …

• 30% de la población es obesa

• 70% es sedentaria
• 80% tiene dieta inadecuada
• 40.6% de la población total fuma
• 47.8% de los egresados de 4° ½ fuma
• 25.7% de escolares en 8o Básico fuma

• Representa el mayor consumo de cigarrillos de América Latina

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Muertes por Cancer pulmonar en Chile

2009  15,0/100.000 en hombres

11,1/100.000 en mujeres

El cáncer pulmonar es el segundo cáncer mas frecuente en Chile, luego del cáncer gástrico.

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 Epoc, TBC, silicosis

FACTORES DE RIESGO Antecedente familiar

Predisposición genética

85% de pacientes con cáncer pulmonar son

fumadores.

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 Estas alteraciones genéticas
se relacionan con la capacidad de
eliminar o detoxificar en forma eficiente
los diferentes carcinógenos y de la
capacidad de reparar el ADN.

Casi todas las mutaciones

predominan en el adenocarcinoma. P53
tiene alta prevalencia en todos los tipos
de cáncer.

N Engl J Med 2008;359:1367-80. Lung Cancer. Roy S. Herbst, M.D., Ph.D., John V. Heymach, M.D., Ph.D
 Muchos fumadores no desarrollan Ca. Pulmonar, y paradójicamente algunos no fumadores si lo hacen
 predisposición genética.

N Engl J Med 2008;359:1367-80. Lung Cancer. Roy S. Herbst, M.D., Ph.D., John V. Heymach, M.D., Ph.D
N Engl J Med 2008;359:1367-80. Lung Cancer. Roy S. Herbst, M.D., Ph.D., John V. Heymach, M.D., Ph.D
CLASIFICACION DE CÁNCER PULMONAR

Manual MIR. 3era edición 2008. neumología y cirugía torácica.

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Harrison. 18a edición 2012. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Capítulo 89. Neoplasias de pulmón.
Cáncer Pulmonar de Células Pequeñas (CPCP)  10-15%
- Se presenta generalmente en etapas avanzadas
- 2/3 de pacientes con CPCP tienen metástasis a distancia
- El otro 1/3 compromiso nodal extenso en el hilio pulmonar
- Mal pronostico general, escasa sobrevida; 10% a cinco anos
- Tumores pequeños sin compromiso nodal ni metastásico puede considerarse Cirugía. (sobrevida de 14% a cinco años)

• Cáncer Pulmonar de células no Pequeñas (CPCNP)  85-90%

- Adenocarcinoma  40%
Carcinoma bronquio alveolar (mínimamente invasor)  5%
- Carcinoma escamoso  25%
- Carcinoma de células grandes  10%

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ETAPIFICACION

Manual CTO. 6a edición. neumología y cirugía torácica

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 Manual CTO. 6a edición. neumología y cirugía torácica
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Estaciones de ganglios linfáticos en la estadificación de CPNCP

Harrison. 18a edición 2012. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Capítulo 89. Neoplasias de pulmón.
Manual CTO. 9a edición 2014. Neumología y cirugía torácica.
 CLÍNICA
Signos y síntomas inespecíficos.
Traducen enfermedad avanzada

- Sibilancias localizadas,
- Neumonias
- Bronquitis recurrente

- Dependera del tipo histológico

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Harrison. 18a edición 2012. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Capítulo 89. Neoplasias de pulmón.
ADENOCARCINOMA
- asienta sobre cicatrices (TBC)
- Masa periférica bien delimitada.
- Causa + frecuente de NPS maligno
- Es el mas frecuente entre los no fumadores
- Causa + frecuente de derrame pleural maligno
- Metastasis extratoracicas en el 80 % de los casos

- Broncoalveolar  se dispone a lo largo de los alveolos y se disemina por vía transbronquial.

- Característico la broncorrea abundante blanquecina.

Manual MIR. 3era edición 2008. neumología y cirugía torácica.

CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESCAMOSO
- Sobre todo en lóbulos superiores, suele presentarse como una masa central
- MTT extra torácicas al diagnostico en 50 % de casos
- Frecuentemente se cavita (20%)
- Puede presentarse como Sd. de pancoast
- Es el de mejor pronostico

Manual MIR. 3era edición 2008. neumología y cirugía torácica.

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES
- Se presenta como masa periférica o nódulo
- Suele cavitarse (menos que epidermoide)
- Frecuentemente metástasis extra torácicas
- Puede presentar ginecomastia como Sd. para-neoplásico

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS O MICROCITICA, EN GRANO DE AVENA U “OAT CELL”

- Masa central + adenopatías
- Usualmente secreta hormonas-péptidos  sd. paraneoplasicos.
- Hiponatremia por SSIADH
- Hipokalemia por secreción ectópica de ACTH
- Produce Sd. de vena cava superior.
- Eaton Lambert
- Disfuncion cortical paraneoplasica
- MTT extratoracicas en el 95 % de casos. Pesimo pronostico.
Manual MIR. 3era edición 2008. neumología y cirugía torácica.
DIAGNOSTICO Y ESTUDIO DE DISEMINACION
- Confirmar diagnostico histológico
(tejido para estudio molecular)
- Efectuar etapificación
- Evaluar reserva cardiorrespiratoria

• Determinar la presencia o ausencia de lesiones a distancia

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• RADIOGRAFÍA DE TORAX

• TAC DE TÓRAX
- Evaluación inicial del tumor (T)
- Presencia de nódulos en otros lóbulos (T3, T4 o M1b)
- Presencia de derrame pleural (M1a)
- Orientar al compromiso nodal mediastínico (N2-N3)
- Para estadificación de mediastino  rendimiento 75 -80%, con 20 % FN

• PET CT
- S 90%, E 81%, VPN 95%, VPP 85%
- PET CT (+) requiere confirmación histológica.

• RNM cerebro
- Detecta 3% mas lesiones que TAC

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CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA PARA CERTIFICAR UNA ETAPA III

• EBUS (Broncoscopia con Ultrasonido)

• EUS (Endoscopia con Ultrasonido)

• Mediastinoscopia

• Mediastinotomia

• Videotoracoscopia

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Guia clínica 2007 oncosur Madrid. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Cáncer de Pulmón.
Manual CTO. 6a edición. neumología y cirugía torácica
PREVENCION
• Estudio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO)
150000 pacientes co RxTx de 1 proyección, 5991 (8,9)% sospechosos. 226 pacientes se obtuvo Bp, 126 (61%) fue (+) para cáncer
pulmonar.
- 52 % estadio I
- 12% estadio II LA RXTX COMO TAMIZAJE NO MUESTRA
- 22% estadio III DISMINUCIÓN EN MORTALIDAD
• International early lung cáncer Project (I-ECLAP)
31567 sujetos con IPA >10, mayores de 60 años, utilizando TAC helicoidal s/cte, cortes finos y baja dosis. En 535 se pesquiso
lesion sospechosa, en 484 se realizo Bp obteniendo confirmación histológica en 412 pacientes, de los cuales el 85% estaban en
estadio I. (supervivencia a 10 años de 88%).

Redujo mortalidad en 20%.

Harrison. 18a edición 2012. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Capítulo 89. Neoplasias de pulmón.
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Harrison. 18a edición 2012. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Capítulo 89. Neoplasias de pulmón.
Harrison. 18a edición 2012. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Capítulo 89. Neoplasias de pulmón.
TRATAMIENTO

Harrison. 18a edición 2012. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Capítulo 89. Neoplasias de pulmón.
• ETAPA I  Solo cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica).
En tumores < 2 cm la resección sublobar seria equivalente a lobectomía, con sobrevida equivalente.

• ETAPAS II  Tratamiento quirúrgico + terapia adyuvante.

• ETAPAS IIIA Localmente avanzadas quimio-radioterapia de inducción en
Pacientes con buena capacidad funcional, en pacientes con respuestacompleta, parcial
o enfermedad estable, cirugía resectiva posterior.

• ETAPAS IIIB  Quimio-radioterapia.

• ETAPA IV  Quimioterapia.

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RADIOTERAPIA
En pacientes con CPNCP en etapas iniciales, pero con contraindicación quirúrgica por
comorbilidades importantes la radioterapia con intención curativa es una alternativa. Sobrevida a
5 años con radioterapia curativa es de 10-27%.

• Radioterapia estereotactica
Consiste en entregar altas dosis de radiación (mayor a 100 G) a la zona blanco por medio de
múltiples haces, lo que permite que la dosis fuera del volumen a tratar se reduzca
dramáticamente.

Rol neoadyuvante (etapa III) junto con quimioterapia La Radioterapia tiene además un rol
fundamental en la terapia neoadyuvante permitiendo mejores respuestas y mayor porcentaje de
pacientes resecables.

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QUIMIOTERAPIA

• En pacientes con etapas II en adelante, adición de quimioterapia

luego de la cirugia.

• Pacientes en etapa III-N2 pre operatorio la quimioterapia de

inducción combinada a radioterapia permite disminuir el tamaño
tumoral.

• En los pacientes en etapa III y buena respuesta a la

quimioterapia de inducción, especialmente con “down-stage” del
compromiso mediastínico de N2 a N0-N1, se han obtenido
sobrevidas prolongadas al realizar una cirugía resectiva posterior

• La quimioterapia con dos drogas en base a platino es la mas

efectiva.

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Algoritmo para CPCP (microcítico)

No se recomiendo cirugía dado la gran tasa

de micrometastasis no pesquisadas en
exámenes de imágenes. No se ha visto
reducción de mortalidad significativa con
tratamiento quirúrgico.

PESIMO PRONOSTICO:

- Sobrevida en enfermedad limitada es de

12-20 meses.

- En enfermedad extendida no supera los

11 meses.

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SEGUIMIENTO
• La posibilidad de desarrollar un segundo primario es de 1-2% al año en pacientes que
han tenido un CPNCP

• En los pacientes operados con intención curativa se recomienda una revisión clínica
con radiografía de tórax cada 3 meses los dos primeros años y cada 6 meses hasta
los 5 años.

Guia clínica 2007 oncosur Madrid. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Cáncer de Pulmón.