PRÁCTICA BOLETÍN

clínico las directrices para el obstetra - ginecólogos

norte ocre oscuro 178, m sí 2017 (Número Practice Bulletin Reemplaza 40, noviembre de 2002)

Distocia de hombros
distocia de hombros es una emergencia obstétrica imprevisible e imposible de prevenir que coloca a la mujer embarazada y el feto en riesgo de lesión. Los estudios han
demostrado que antes del embarazo, antes del parto, y los factores de riesgo intraparto tener extremadamente pobre valor predictivo para la distocia de hombros. Existen
varias técnicas para facilitar la entrega de existir, y existe evidencia de que un enfoque sistemático y la formación de simulación pueden mejorar los resultados y la
documentación. El propósito de este documento es proporcionar a los médicos información basada en la evidencia con respecto a la gestión de los embarazos y partos
en riesgo de o complicada por distocia de hombros.

necesario. La retracción de la cabeza fetal entregado contra el perineo

Antecedentes materna (la “señal de tortuga”) es sugestiva, pero no de diagnóstico, de la
distocia de hombros se produce normalmente cuando el descenso de la parte presencia de distocia de hombros.
anterior del hombro se ve obstaculizado por la sínfisis del pubis, pero también
puede ser el resultado de la impactación del hombro posterior en el promontorio del
Las complicaciones maternas
sacro materna. Una localización anterior-posterior persistente de los hombros distocia de hombro se ha demostrado que se asocia con un mayor riesgo
fetales en el borde de la pelvis puede ocurrir cuando hay aumento de la resistencia de hemorragia después del parto, así como laceraciones perineales grado
entre el feto y las paredes vaginales (por ejemplo, en el entorno de macrosomía superior. Un estudio de 236 casos de distocia de hombros informó que la
fetal), cuando hay un cofre fetal grande en relación con el biparietal diámetro (por tasa de hemorragia después del parto fue de 11%, la tasa de laceraciones
ejemplo, en los fetos de mujeres diabéticas), y cuando no se produce la rotación de cuarto grado fue del 3,8%, y que la incidencia de estas complicaciones
del tronco (por ejemplo, con la mano de obra precipitada) ( 1 ). no estaba relacionada con las maniobras usadas para resolver la distocia
de hombros ( 4 ). separación symphyseal materna y lateral femoral cutáneo
neuropatía han demostrado estar asociados con hiperflexión agresivo de
distocia de hombro se diagnostica más comúnmente como la falta de las piernas maternas ( 5 ). Dos estudios recientes demostraron que los casos
entrega el hombro fetal (s) con la tracción suave hacia abajo sobre la cabeza de distocia de hombros que requerían manipulación fetal incurrido un mayor
del feto, lo que requiere maniobras obstétricas adicionales a la entrega riesgo de lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS). En uno de estos
efecto ( 2 ). La incidencia de distocia de hombro entre los partos vaginales de estudios, la necesidad de cualquier manipulación fetal aumenta el riesgo de
fetos en los intervalos de presentación de vértice de 0,2% a 3% (1, 3 ). Las OASIS ( 6 ), Mientras que en el otro estudio el uso de la manipulación fetal o
razones de la variación en las tasas reportadas incluyen diferencias en la cuatro o más maniobras se asoció con un mayor riesgo de OASIS después
definición de la distocia de hombros, la variabilidad entre las poblaciones de de controlar por factores de confusión ( 7 ). Debe tenerse en cuenta que el
estudio, y la confianza en el juicio clínico de la entrega del proveedor de rendimiento de ciertos
atención médica para determinar si las maniobras de auxiliares son en
realidad

Comité de Prácticas Boletines - Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Comité sobre la práctica Boletines-Obstetricia en

colaboración con Robert B. Gherman, MD y Joseph G. Ouzounian, MD. La información está diseñada para profesionales de la ayuda en la toma de decisiones acerca de la atención obstétrica y

ginecológica adecuada. Estas directrices no se deben interpretar como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento. Variaciones en la práctica pueden estar justificados en base a las

necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones particulares de la institución o tipo de práctica.

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maniobras “heroicos” en los casos de distocia de hombros catastróficas, Los autores concluyeron que la necesidad de múltiples maniobras y la
tales como la maniobra de Zavanelli y sinfisiotomía, tienen una alta duración media-alta de la entrega detenidos destacan el extremo grado
incidencia de morbilidad materna significativa ( 8 , 9 ), Tales como de dificultad de resolver estos casos. Sin embargo, el pequeño número
laceraciones cérvico-vaginales, ruptura uterina, lesión uretral, y de casos impidió comentarios significativos en la gestión o la predicción
laceraciones de la vejiga. de estos casos raros (11) óptima.

Las complicaciones neonatales La duración de la distocia de hombros por sí sola no es un indicador preciso

La mayoría de los casos de distocia del hombro se alivian sin daño para el de la asfixia neonatal o muerte. Una serie de muertes neonatales asociados con

feto. lesiones del plexo braquial y fracturas de la clavícula y el húmero, lo que distocia de hombros encontró que el intervalo de administración de cabeza-cuerpo

comúnmente se resuelven sin secuelas a largo plazo, son las lesiones era menos de 5 minutos en 47% de los casos de muerte, y sólo el 20% tienen un
neonatales inmediatas más comunes observados en relación con la distocia intervalo de cabeza-cuerpo de mayor que 10 minutos ( 15 ). Notablemente, compromiso
de hombros ( 10 ). Un amplio estudio multicéntrico que evaluó 2.018 casos de fetal ( definida como trazado anormal del ritmo cardíaco fetal, pH cuero cabelludo
distocia de hombros encontraron 60 casos de Erb parálisis, 4 casos de anormal, o en presencia de meconio) estaba presente antes de la entrega en el
Klumpke parálisis, 41 casos de fracturas de clavícula o de húmero, y 6 casos 25% de estos casos. Aunque compromiso fetal no se observó con mayor
de encefalopatía hipóxico-isquémica, para una tasa de lesión neonatal total frecuencia en los neonatos que murieron después de un intervalo de
de 5,2% ( 11 ). Aunque la tasa de lesiones del plexo braquial transitorios administración cuerpo cabeza- corto en esta pequeña serie, los autores
después de distocia de hombro varía, la mayoría de series reportan una tasa concluyeron que los factores intraparto, así como diferentes mecanismos de lesión
de lesiones 10-20% inmediatamente después de la entrega (1). Debido a que específicamente relacionados con distocia de hombro, (por ejemplo, vagal
la mayoría de series distocia de hombros falta a largo plazo neonatal excesivo estimulación, la compresión del cuello disminución del flujo sanguíneo
seguimiento y no se ha determinado una definición uniforme para la cerebral) puede ser factores que contribuyen a la desaparición neonatal en estos
recuperación de la lesión del plexo braquial, es difícil determinar la verdadera casos (15).
tasa de lesiones del plexo braquial neonatales permanentes o persistentes.
Por ejemplo, algunos autores han informado tasas de recuperación completos
de 80%, mientras que otros han encontrado que menos del 50% de los
neonatos de recuperación (3) demostró. Además, el alcance completo de
neonatal parálisis del plexo braquial es difícil de definir porque de las diversas Consideraciones clínicas y
combinaciones de las lesiones dentro de los elementos del plexo braquial. (3).
La recuperación funcional depende del tipo de lesión presente; 64% de los
Recomendaciones
niños clasificados como de lesiones en los niveles C5-C6-C7 C5-C6 o
Puede cargar con distocia puede predecir con exactitud?
demostró una recuperación completa a los 6 meses, en comparación con
14% de las lesiones C5-T1 (3). La parálisis diafragmática, síndrome de Aunque hay un número de factores de riesgo conocidos, distocia del
Horner, y las lesiones del nervio facial en ocasiones también han sido hombro no puede predecirse o prevenirse con precisión. Los médicos
encontrados para acompañar la parálisis del plexo braquial (3). También ha deben ser conscientes de los factores de riesgo para la distocia de hombros
habido informes poco comunes de fractura en espiral de la paresia radio y el con el fin de anticipar las entregas de alto riesgo y deben estar preparados
nervio laríngeo ( 12 , 13 ). Aunque no son frecuentes, algunos casos de distocia para hacer frente a esta complicación en todas las entregas. El aumento de
de hombros pueden dar lugar a la encefalopatía neonatal y muerte incluso. peso al nacer y la diabetes materna han demostrado que se asocia con una
Un estudio que examinó 6.238 casos de distocia de hombro que se produjo mayor incidencia de distocia de hombros (14, 16-19 ); Sin embargo, la
en las entregas de los recién nacidos que pesaron más de 3.500 gramos mayoría de los casos ocurren en mujeres no diabéticas con bebés de
encontró que el 1% de los niños nacidos de mujeres diabéticas y 0,08% de tamaño normal. En un estudio de 221 nacimientos distocia de hombros de
los niños nacidos de mujeres no diabéticas tenía asfixia severa en el contexto una sola institución, más de una mitad de los lactantes pesaba menos de
de la distocia de hombros. ( 14 ). En un gran estudio multicéntrico de 4.000 g, y el 80% de las mujeres no eran diabéticos ( 20 ). Otro estudio
mostró que la presencia de diabetes materna y macrosomía fetal predijo
con exactitud sólo el 55% de los casos de distocia de hombros ( 21 ).
Además, los estudios han demostrado que otros factores de riesgo
propuestos obstétrica para distocia de hombros (incluyendo el peso
excesivo materna o aumento de peso, parto vaginal operatorio, la oxitocina
uso, multiparidad, el uso epidural, precipitada y prolongada segunda etapa
del parto [1, 22 , 23 ] Solo o en combinación) son malos predictores de
2.018 casos de entregas distocia de hombro, los seis casos de distocia de hombros (22, 24 ). Los pacientes con distocia de hombros antes
encefalopatía hipóxico-isquémica se asociaron con el uso de más está en un mayor
de cinco maniobras, y el tiempo medio entre la entrega de la
cabeza y el resto del cuerpo fue de 10,75 minutos (rango 3-20
minuto) (11).

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riesgo de distocia de hombros recurrente en un embarazo posterior ( 25 ); parto vaginal tivo es razonable incluso cuando los factores de riesgo están
manejo de estos pacientes se aborda en una pregunta clínica presentes. El paciente debe ser aconsejada en cuanto a estos riesgos, se
independiente (ver ¿Cuál es la probabilidad de distocia de hombros debe tener precaución, y preparaciones deben hacerse para la posibilidad
recurrente en un embarazo posterior? ). Finalmente, la diferencia de de encontrar distocia de hombros.
diámetro biparietal abdominal fetal ultrasonido derivado de diámetro ha
sido evaluado como un predictor de distocia de hombros y no ha sido
encontrado para ser clínicamente útil ( 26-28 ). Los pocos estudios que ¿Cuál es la probabilidad de distocia de hombros recurrente
evalúan esta medida se han visto obstaculizados por su naturaleza en un embarazo posterior?
retrospectiva, la dificultad de medir el contorno del abdomen del feto a una
Antes distocia de hombro es un factor de riesgo para la distocia de
edad gestacional avanzada, el número limitado de casos de distocia de
hombros recurrente. Aunque los informes indican que la tasa de
hombros, y la falta de aplicabilidad a la población obstétrica general.
recurrencia varía de 1% a 16,7% (16, 25,
34-36 ), La mayoría de los estudios informan de la incidencia de recurrencia que
ser al menos 10% ( 37 ). Sin embargo, la verdadera incidencia puede seguir
siendo desconocida porque los médicos y los pacientes a menudo optan por no
No alteraciones laborales predicen la distocia de hombros?
intentar una prueba de parto cuando hay una historia de complicaciones del
parto o de un niño lesionado. Cuando hay una historia de distocia de hombros,
Sólo cuatro estudios han evaluado específicamente los patrones laborales los eventos de entrega anteriores deben ser discutidos con el paciente,
en los pacientes que desarrollan la distocia de hombros o lesión neonatal. preferiblemente antes de que el período intraparto. A pesar de que no existen
En tres de los cuatro estudios, los autores concluyeron que no hubo un factores fiables que permitan la predicción precisa de la recidiva, en pacientes
patrón particular de parto prolongado o precipitada que predijo con exactitud con antecedentes de distocia de hombros, el peso fetal estimado, edad
la distocia de hombros o lesión neonatal ( 29-31 ). El mayor estudio, que gestacional, intolerancia a la glucosa materna, y la gravedad de la lesión
comparó 276 casos consecutivos de distocia de hombros con 600 controles neonatal antes deben ser evaluadas. Los riesgos y beneficios potenciales de
emparejados, se encontró que los patrones de trabajo no fueron predictivos parto por cesárea deben ser discutidos con el paciente. Debido a que la
de la distocia de hombros entre cualquiera de los participantes, incluso los mayoría de las entregas posteriores no se complican por distocia de hombro,
que tienen diabetes o macrosomía (29). Del mismo modo, un análisis parto por cesárea electiva universal, no se recomienda para los pacientes que
retrospectivo de 52 casos de distocia de hombro no informó diferencias en la tienen una historia de distocia de hombros. Sin embargo, se recomienda la
dilatación prolongada o la duración media de la segunda etapa del parto en planificación cuidadosa de entrega, teniendo en cuenta la información
mujeres que experimentaron distocia de hombros en comparación con disponible clínica, los futuros planes de embarazo, y la preferencia del paciente.
controles de la misma (30). Un estudio de casos y controles de 80 casos de
distocia de hombros observó que el trabajo precipitada fue la anormalidad de
trabajo común más visto en distocia de hombro; Sin embargo, no hubo
diferencia en la tasa de trabajo precipitada o prolongados en los casos y
controles. Un estudio encontró una asociación significativa entre la
anormalidad fase activa y distocia de hombro; sin embargo, 32 ). Por el ¿Hay algún beneficio para la inducción del parto para la
contrario, un gran estudio reciente, multicéntrico con más de 100.000 prevención de la distocia de hombros en el contexto de sospecha
mujeres, que se llevó a cabo en los Estados Unidos, encontró que una
de macrosomía o diabetes?
segunda etapa prolongada no se asoció con un aumento estadísticamente
significativo en el riesgo de distocia de hombros, ya sea entre los pacientes Teniendo en cuenta el aumento del riesgo de distocia de hombros en el marco

nulíparas o multíparas ( 33 ). Aunque las anormalidades de mano de obra no de la macrosomía o la diabetes, el efecto de una política de inducción del

ellos mismos son altamente predictivos de distocia de hombro, algunos trabajo de parto para reducir esta complicación ha sido estudiado en pacientes

factores de riesgo individuales para una segunda etapa prolongada (tales con ambas condiciones. Los resultados de estudios de cohortes retrospectivos

como el peso al nacer elevada), e intervenciones que pueden ocurrir en el que examinaron el efecto de la inducción del parto en la incidencia de distocia

entorno de una segunda etapa prolongada (tal como parto operativo del hombro en pacientes plazo con macrosomía fetal sospechosos son
midpelvic), se han asociado con un mayor riesgo de distocia de hombro, inconsistentes. Algunos informes muestran que la inducción del parto aumenta
particularmente cuando se encuentran en combinación (19). Por lo tanto, el el riesgo de parto por cesárea sin reducir distocia de hombros o la morbilidad
médico debe tener una mayor conciencia de la distocia de hombros en estas neonatal ( 38-42 ); sin embargo, otros estudios sugieren una ligera disminución
uations SI, aunque el uso juicioso de la opera- o ningún efecto sobre el riesgo de parto por cesárea y no hay diferencia en la
tasa de distocia de hombro con la inducción del parto. ( 43 , 44 )

Dos ensayos clínicos aleatorios han examinado el efecto de

t una política de inducción del parto a término

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por sospecha de macrosomía. En un ensayo, un total de 273 mujeres no peso a las 37-38 semanas de gestación en las decisiones de entrega ( 47 ).
diabéticas a las 38 semanas de gestación o más con los pesos fetales Para las mujeres con un peso fetal estimado clasificadas como grandes para la
estimados de ultrasonido derivados entre edad gestacional, pero menos de
4,000 g y 4,500 g se asignaron al azar a cualquiera de inducción 4.250 gramos, se llevó a cabo la inducción del parto. Si el peso
planificada del trabajo o el tratamiento expectante (41). Las tasas de parto fetal estimado fue mayor de 4.250 gramos, se recomienda el
por cesárea fueron similares: 19,4% para el grupo de inducción y 21,6% parto por cesárea. La incidencia de distocia de hombros fue de
para el grupo de tratamiento expectante. Además, de los 11 casos de 2,8% antes de la aplicación de este protocolo y 1,5% después
distocia de hombros, cinco fueron en el grupo de inducción y seis estaban de la implementación (OR, 1,9; IC del 95%; 1,0-3,5). La tasa de
en el grupo expectante, y todos fueron manejados sin lesión del plexo parto por cesárea aumentó de 21,7% preimplantación a 25,1%
braquial u otro trauma. En un ensayo realizado en Europa, con un total de posterior a la implementación ( P <. 04). Casi la mitad (47%) de
822 mujeres con peso fetal estimado por ultrasonido por encima del los bebés nacidos por cesárea programada para las
percentil 95 para la edad gestacional a las 37-38 semanas de gestación estimaciones de peso fetales ultrasoundderived de al menos
fueron asignados al azar a la inducción del trabajo dentro de 3 días o con 4250 g tuvo un peso al nacer inferior a 4.000 g. Aunque el
el parto natural ( 45 ). Con la inducción del parto, el riesgo de distocia de tamaño de la muestra era insuficiente para la comparación, el
hombros se redujo de 4% a 1% (riesgo relativo [RR], 0,32; 95% intervalo riesgo de trauma del nacimiento no fue eliminado (dos contra
de confianza (CI); desde 0,12 hasta 0,85). Es importante destacar, no una lesión del plexo braquial y 10 frente a seis fracturas en el
hubo casos de lesión del plexo braquial en ninguno de los grupos, y las control versus cohorte del estudio, respectivamente). Estos
tasas de parto por cesárea fueron similares, 28% en el grupo de inducción autores sugieren que junto con el control de la glucemia, la
y 32% en el grupo de tratamiento expectante (RR, 0,89; IC del 95%; 0,72 ultrasonografía para el peso fetal estimado puede ser un
a 1,09). Un meta-análisis que se publicó incluido estos ensayos y dos complemento útil para determinar el momento más apropiado
estudios no publicados más pequeños con un total de 1.190 mujeres con para la entrega en las mujeres con diabetes. Sin embargo, el
sospecha de macrosomía fetal (una cohorte heterogénea de nulíparas, uso de controles históricos, el diseño no aleatorio del estudio, el
multíparas, diabético, y mujeres no diabéticas) ( 46 ). En comparación con uso de múltiples intervenciones, y el tamaño pequeño de la
el manejo expectante, inducción del parto por sospecha de macrosomía muestra limita severamente la utilidad de las conclusiones de
fetal redujo el riesgo de distocia de hombros (RR, 0,60; IC del 95%; este estudio. Además, 48 ). El Colegio Americano de Obstetras y
0,37-0,98) y cualquier tipo de fractura (RR, 0,20; IC del 95%; 0,05 a 0,79) Ginecólogos recomienda que no se entrega antes de las 39
con no hay cambio en el riesgo de parto por cesárea (RR, 0,91; IC del semanas completas de gestación si no se indica de vista médico
95%; 0,76 a 1,09) o parto instrumental (RR, 0,86; IC del 95%; 0,65 a ( 49 ,
1,13). No hubo diferencias entre los grupos para la lesión del plexo
braquial, aunque este resultado fue poco frecuente (RR, 0,21; IC del 95%;
0,01 a 4,28).

50 ). Si la inducción es mejor que el tratamiento expectante para los bebés

grandes para la edad gestacional sospechosos y lo entrega edad gestacional
debe realizarse poco claras (restos 51 ). A pesar de que el meta-análisis de
El efecto de la inducción del parto en la distocia de hombros también ensayos disponibles es provocador y plantea preguntas para estudios
ha sido investigado en los fetos grandes para la edad gestacional posteriores, no está claro que la reducción de la distocia de hombros se encontró
normalmente crecen y se sospecha de las mujeres diabéticas. Un estudio de en los ensayos incluidos que aún persisten si se induce el parto después de 39
series de tiempo múltiples cohortes no encontró diferencias significativas en semanas de gestación. En este momento, y hasta que no se informaron los
la tasa de macrosomía o parto por cesárea entre las mujeres con diabetes resultados de estudios adicionales, el Colegio Americano de Obstetricia y
mellitus gestacional tratada con insulina que fueron inducidos en 38-39 Ginecología continúa para desalentar la inducción del parto exclusivamente para
semanas de gestación y los controles históricos manejo expectante (30). No la sospecha de macrosomía en cualquier edad gestacional ( 52 ).
hubo diferencias significativas en la macrosomía o las tasas de parto por
cesárea, pero distocia de hombros se experimentó por 10% del grupo de
tratamiento expectante más allá de 40 semanas de gestación frente

¿Hay algún beneficio para el parto por cesárea planificada para

la prevención de las complicaciones de la distocia de hombros
1,4% en el grupo en el que se indujo el parto en 38-39 semanas de
en los casos de sospecha de macrosomía fetal?
gestación. Un estudio prospectivo de 1.337 mujeres con diabetes
gestacional o pregestacional en comparación con 1.227 controles
históricos investigó el efecto de la incorporación de una ecografía fetal La mayoría de los fetos con macrosomía que se entregan por vía vaginal no
estimado para la política experimentan distocia de hombros. Por consiguiente,

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si todos los fetos sospechosos de ser macrosomic fueron entregados por complicaciones infantiles son impredecibles y pueden no ser evitable. El
cesárea, la tasa de parto por cesárea aumentaría diagnóstico de distocia de hombro se produce normalmente cuando hay un
desproporcionadamente a la reducción en la tasa de distocia de hombros fallo de la entrega del hombro fetal (s) después del intento de tracción inicial
( 53-55 ). En dos informes que analizan una política de parto por cesárea (s). La correspondencia relacionada con este evento es esencial. El
profiláctico para la macrosomía que tuvo en cuenta la sensibilidad y la momento en que se diagnostica la distocia de hombro debe señalar, así
especificidad de la ecografía para la detección de macrosomía (4,500 g o como el tiempo de entrega es completa. enfermería adicional, proveedor de
mayor) se informa, se calculó que se necesitarían 3.695 partos por atención obstétrica, la anestesia y la asistencia deben ser solicitados. La
cesárea para prevenir una permanente lesión, a un costo adicional de $ mujer embarazada debe recibir instrucciones de no empujar mientras que las
8.7 millones por cada lesión permanente evitado ( 56 , 57 ). Para los preparaciones se hacen y se llevan a cabo maniobras para aliviar la distocia
embarazos complicados por diabetes materna, las proporciones de hombros. El paciente debe ser colocado de manera que el médico tiene
estimadas de partos por cesárea y el coste por lesiones permanentes acceso adecuado para la realización de maniobras. Si se aplican fuerzas de
evitado fueron más favorables, aunque estas cifras siguen siendo tracción, la tracción axial se debe emplear. tracción axial se aplica en
elevadas en 443 partos por cesárea a cabo, a un costo de $ 930.000 alineación con la columna vertebral cervico-torácica fetal y tiene un

para cada lesión permanente evitado. Debido a la falta de ensayos componente descendente típicamente a lo largo de un vector estima en

clínicos aleatorios bien diseñados y bien ejecutadas, una política de parto 25-45 grados por debajo del plano horizontal cuando la parturienta está en

por cesárea profiláctica para la sospecha de macrosomía fetal de menos una posición de litotomía. tracción Lateralmente derivada solamente no se

de debe emplear como el único maniobra para la entrega efecto, en ausencia de

maniobras obstétricas auxiliares. Entre cuatro casos administrados
únicamente por tracción lateral en una serie, hubo tres lesiones del plexo

5.000 g sería un error económicamente para los embarazos en braquial y una fractura clavicular ( 61 ). No hay ensayos controlados aleatorios

ausencia de diabetes materna. parto por cesárea electiva se debe han comparado las maniobras para el alivio de la distocia de hombros. Sin

considerar para las mujeres sin diabetes que llevan fetos con embargo, es claro que se puede producir lesión del plexo braquial,

sospecha de macrosomía fetal, con un peso estimado de al menos independientemente de los procedimientos utilizados para desimpactar del

5.000 g, y para las mujeres con diabetes cuyos fetos se estima que hombro (s), ya que todas las maniobras pueden aumentar el grado de

pesar al menos 4.500 g. estiramiento en el plexo braquial (3). Cuando se sospecha de la distocia de
hombros, la maniobra de McRoberts se debe intentar en primer lugar porque
se trata de una simple y lógica, y una técnica eficaz. La maniobra de
Es la presencia de una evidencia de lesión del plexo braquial que McRoberts, en el que dos ayudantes cada GRASP una pierna materna y

se ha producido la distocia de hombros? agudamente flexionar el muslo hacia atrás contra el abdomen provoca la
rotación cefálica de la sínfisis púbica y el aplanamiento de la lordosis lumbar
La presencia de una lesión del plexo braquial no es evidencia de que se ha
que puede liberar el hombro impactada ( 62 , 63 ). presión suprapúbica, en la
producido la distocia de hombros. Durante la última década, varios informes
que un asistente se aplica presión por encima del hueso púbico con la palma
han indicado que no todas las lesiones del plexo braquial están relacionados
o el puño, la dirección de la presión sobre la parte anterior del hombro, tanto
con distocia de hombro y que la lesión es de naturaleza multifactorial (3, 58 ,
hacia abajo (por debajo del hueso púbico) y lateralmente (hacia la cara del
feto o esternón) con el fin de secuestrar y Girar el hombro anterior se puede
59 ). Los casos de la parálisis plexo braquial graves se han documentado en
utilizar al mismo tiempo para ayudar a desalojar el hombro afectado. En
la ausencia de distocia de hombros y sin factores de riesgo identificables ( 60 ).
contraste, la presión del fondo uterino debe evitarse ya que puede empeorar
Además, un poco más de la mitad de todas las lesiones del plexo braquial
aún más la impactación del hombro y también puede resultar en la ruptura
están asociados con los partos vaginales sin complicaciones (58). lesión del
uterina ( 64 ). En los casos en que la maniobra de McRoberts y la presión
plexo braquial también se ha observado que se producen en el brazo
suprapúbica no tienen éxito, la entrega del brazo posterior puede ser
posterior de los bebés cuya parte anterior del hombro fue impactado por
considerado como la siguiente maniobra para manejar distocia de hombros.
detrás del pubis sínfisis, así como en los fetos de vértices presentadoras
La evidencia reciente ha demostrado que la entrega del brazo posterior tiene
entregados por una cesárea traumática.
un alto grado de éxito en el cumplimiento de entrega (11, 31). En un modelo
de ordenador, entrega brazo posterior requiere la

¿Qué debe hacer el obstetra para gestionar la distocia de

hombros?

Aunque la dirección de la distocia de hombros puede variar en función de

la situación clínica específica, hay ciertos elementos de un enfoque
sistemático que se pueden integrar en todos los escenarios. Sin embargo,
independientemente de las maniobras y estrategias de gestión propia,
materna y

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menos cantidad de fuerza para la entrega efecto y dio lugar a la menor laparotomía y histerotomía facilitan desprendimiento manual de la parte
cantidad de estiramiento del plexo braquial ( sesenta y cinco ). El uso de estas anterior del hombro desde arriba, a continuación, efectuar el parto vaginal ( 73 ).
maniobras aliviará 95% de los casos de distocia de hombros dentro de 4 fractura intencional de la clavícula fetal (tirando de la clavícula anterior hacia
minutos (61). el exterior) puede ayudar a disminuir el diámetro bisacromial; sin embargo,
Varias maniobras de giro se han descrito para aliviar la distocia puede ser difícil de realizar y puede ser asociada con la lesión a las
de hombros. Estos se pueden usar en lugar de la entrega brazo estructuras subyacentes.
posterior, o después de fracaso de la entrega brazo posterior intento.
Con la maniobra de Rubin, el médico coloca una mano en la vagina y
en la superficie posterior del hombro fetal posterior, a continuación, se Lo que se debe documentar después de que ocurra la distocia

gira en sentido anterior hacia la cara del feto. Con la maniobra de de hombros?
maderas tornillo, el proveedor de atención de la salud en vez gira el
Se recomienda documentación contemporánea de la gestión de la distocia de
feto ejerciendo presión sobre la superficie anterior, clavicular del
hombros para registrar hechos significativos, hallazgos y observaciones sobre el
hombro posterior para encender el feto hasta el hombro anterior surge
evento distocia de hombros y sus secuelas. Desde una perspectiva clínica, esta
de detrás de la sínfisis materna. Además de estas maniobras, axila
información es crítica para informar con precisión los pacientes y proveedores de
posterior tracción cabestrillo puede ser utilizado, en el que un tamaño
atención médica futura con respecto a los eventos de entrega y aconsejar a los
de 12 o 14 catéter blando francés está roscado para crear una eslinga
pacientes sobre los riesgos futuros. Las listas de verificación o formas de
alrededor del hombro posterior, 66 ). Para las mujeres sin anestesia, el
documentación estandarizados se han sugerido como herramientas para ayudar
Gaskin cuatro patas maniobra ( 67 ), En el que la mujer se coloca en
a asegurar que la información crítica se observa en el momento de la entrega ( 74 );
sus manos y rodillas y la entrega se efectúa por tracción suave hacia
ver el enlace que aparece en la página Para obtener más información para ver
abajo en el hombro posterior (el hombro contra el sacro materna) o
ejemplos.
tracción hacia arriba sobre la parte anterior del hombro, puede ser útil.
Si estas maniobras no son inicialmente tuvo éxito, ellos deben
repetirse. En particular, un estudio de 231 casos de distocia de
hombro no encontró ninguna asociación entre las maniobras
¿Cuál es el papel de la simulación en la preparación para la
empleadas y lesión neonatal después de ajustar por la duración, un
distocia de hombros?
sustituto importante para la gravedad. Los autores concluyeron que
los médicos deben utilizar la maniobra más probable que resulte en la simulación obstétrica es una herramienta eficaz en la preparación de distocia de
entrega exitosa ( 68 ). hombro, ya que es un evento de alta frecuencia de la agudeza / baja. Los
estudios han demostrado que los resultados de la simulación en la mejora de la
comunicación, el uso de maniobras obstétricas, y la documentación de eventos ( 75-81
). La evidencia indica que la introducción de la simulación de la distocia de
hombros y protocolos de entrenamiento del equipo en las instituciones
individuales pueden estar asociados con una reducción de la lesión del plexo
El uso rutinario de la episiotomía en el manejo de todos los casos braquial transitoria cuando se produce la distocia de hombros. Después de la
de distocia del hombro se ha defendido en el pasado, pero con poca introducción de una simulación distocia de hombros clínica obligatoria para todo
evidencia científica que apoye la práctica ( 69 ). El uso de la episiotomía el personal en una unidad de parto y el parto, la frecuencia de administración
debe basarse en las circunstancias clínicas y se reserva basada en la evidencia de distocia del hombro fue más alta, y la tasa de lesión
principalmente para los casos en que se necesita un acceso adicional braquial neonatal al nacer fue menor ( 82 , 83 ). Además, un protocolo de
al realizar maniobras porque una incisión en el tejido blando de la entrenamiento que incluía un componente didáctico revisión de una respuesta
vagina y el perineo no resolverá una impactación del hombro fetal ósea específica del protocolo seguido de simulaciones repetidas y reflexionar resultó
(s) . Cuando se implementa la manipulación fetal directo, ya sea con en una disminución significativa en la frecuencia de parálisis del plexo braquial, a
maniobras o entrega del brazo posterior de rotación, episiotomía puede partir de 10,1% antes de la formación a 4,0% durante el entrenamiento al 2,6%
ser útil para crear más espacio dentro de la vagina posterior (10, 70 ). después de la formación ( P =. 03) ( 84 ). Otro estudio encontró que la institución de
Más enfoques agresivos puede justificarse en casos de distocia de formación, simulación, y un protocolo de distocia de hombros estandarizada que
hombros severa que no responden a las maniobras de uso común. La prioriza un “manos fuera” enfoque”(en particular, ausencia de empujar materna,
maniobra Zavanelli (sustitución cefálica seguido por cesárea) se ha ninguna tracción sobre la cabeza del feto, e inmediatamente proceder a la
descrito para el alivio de los casos catastróficos ( 71 ); Sin embargo, se rotación oblicua antes de intentar cualquier otra maniobras) resultó en una
asocia con un riesgo significativamente mayor de morbilidad fetal y la disminución significativa en la probabilidad de lesión del plexo braquial en el
mortalidad y morbilidad materna ( 72 ). rescate abdominal es también contexto de
una opción, en la que

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distocia de hombros (RR, 0,28; 95% CI; 0,12-0,66) ( 85 ). Se recomiendan otros profesionales de la salud y pacientes. Usted puede ver estos
ejercicios de simulación y protocolos de distocia de hombros para mejorar la recursos a www.acog.org/More-Info/Shoulder distocia .
comunicación y el uso del equipo de maniobra ya que esto puede reducir la
incidencia de parálisis del plexo braquial asociados con distocia de Estos recursos son sólo para información y no pretenden ser
hombros. exhaustivas. Remisión a estos recursos no implica el Colegio
Americano de Obstetras y el respaldo de la organización, la página
web de la organización, o el contenido del recurso Ginecólogos.
Resumen de Estos recursos pueden cambiar sin previo aviso.

recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia referencias
científica limitada o inconsistentes (Nivel B):
1. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B,
Goodwin TM. distocia de hombros: la emergencia obstétrica evitable
Aunque hay un número de factores de riesgo conocidos, distocia del
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deben ser conscientes de los factores de riesgo para la distocia de
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Cuando se sospecha de la distocia de hombros, la maniobra de
McRoberts se debe intentar en primer lugar porque se trata de una
5. Gherman RB, Ouzounian JG, Incerpi MH, Goodwin TM. separación
simple y lógica, y una técnica eficaz. Se recomienda documentación
de la sínfisis y neuropatía femoral transitorio asociado con el'
contemporánea de la gestión de la distocia de hombros para registrar maniobra. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 609-10. (Nivel III) [ PubMed
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recursos adicionales sobre temas relacionados con este documento que aguda de distocia de hombros. Consorcio sobre Trabajo Seguro.
puede ser útil para gineco-obstetras, Gynecol Obstet

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E132 Boletín de la práctica Distocia de hombros OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Derechos de autor ª por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.

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agosto de 2015. La búsqueda fue re ed estricta a ti ar culos publi cado en el calibre Inglés
chan i cal, fotocopia, grabación, o er OTH sabia, sin previa autorización por escrito
LAN. PRI o ty i se le dio a los artículos re ing resultados de búsqueda de puertos de orig i
de la editorial. Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse
nal re, re, aunque vista ar culos ti y com hombres s de alquitrán también fueron
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consultados. stracts ab de pre búsqueda se envían de Ed en sym po- sia y la ciencia en tif
750-8400.
ic con fer encia es no estaban con sid Ered adecuada en el clu sión en este documento u
Ment. Las líneas de guía publi cado por o ga ni za ciones o en TU nes de ITS, como la col
ción Na En tutos ITS de la Salud y el Amer puedo Col lege de Ob ste tri ticos y col Gy ne
o GIST fueron re vistos, y ad di CION ALES estudios fueron localizados por la vista re ing
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409 12th Street, SW, PO
liographies babero de los artículos identificados. Cuando re li investigación capaces no
Box 96920, Washington, DC 20.090 a 6.920
estaba disponible, se utilizaron las opiniones de expertos de OB ste tri cian-obstetras.
Distocia de hombros. Practice Bulletin No. 178. Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología. Gynecol 2017; 129: e123-33.

Los estudios fueron revisados ​y evaluados para el cable de corriente alterna ty i Qual ing

con el método descrito por el Ven tivo Services Task Force US Pre: I

Evidencia obtenida de al menos un puntal er Ly de ensayo

controlado aleatorio firmado.
II-1 Evidencia obtenida de bien diseñado con Trolled
ALS tri sin asignación al azar.
II-2 Evidencia obtenida de hort co bien diseñado o
estudios analíticos de casos y controles, pref er una Bly de más de un centro
o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o
sin la intervención. Dra estera re sultados ic en la ONU Controlled ex per i
mentos también podrían ser considerados como este tipo de ev i dencia.

III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clin i cal

ex pe ri encia, estud descriptivos, o volver a los puertos de ex pert comités.

Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, se proporcionan

recomendaciones y el cable graduado ed ac ción a las siguientes categorías:

Nivel A-recomendaciones se basan en el bien y el con- sis tienda de ciencia en tif

pruebas de CI.

Nivel B-recomendaciones se basan en limitada o en pruebas científicas

tienda sis con-.

Nivel C-Las recomendaciones se basan principalmente en con- SUS sen y la opinión

de expertos.

VOL. 129, NO. 5, MAYO 2 017 Boletín de la práctica Distocia de hombros E133

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