Informe Ampliatorio Básico de Accidente de Trabajo PDF
Informe Ampliatorio Básico de Accidente de Trabajo PDF
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Razón Social:
RUC:
Actividad principal de la
empresa:
Representante Legal:
N° de Trabajadores: Administrativos: Operativos:
Provincia: Cantón:
Ciudad: Sector:
Dirección:
Email:
Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:
Nombres y Apellidos:
Dirección del Domicilio:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Género:
Instrucción:
Planilla: SI ( ) NO ( )
Cargo:
Experiencia laboral
(meses)
Horario Laboral del día Desde: Hasta:
del accidente
Rotativo SI ( ) NO ( )
Descripción de funciones:
Describa las actividades laborales designadas al trabajador
HOJA MEMBRETADA DE LA EMPRESAS, EN CASO DE NO DISPONER HOJA MEMBRETADA
COLOCAR NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPRESA CON LETRAS MAYÚSCULAS Y FORMATO DE
NEGRITA
Escriba de manera clara y precisa un relato del accidente de trabajo. (Antes, durante y
después)
Firma
(Nombre del Representante de la empresa/responsable SSO)
(Cargo en la empresa)
(C.C.)
(Email:)
(Teléfono)
NOTA:
El tamaño de las celdas pueden ser ampliadas de acuerdo a la extensión del texto.