Caso Clínico

CASO CLÍNICO
Luis, un chico de 6 años, fue enviado a la consulta psiquiátrica por su

profesor al notar este que su atención flaqueaba. En aquel momento,
estaba en primaria en un colegio privado para chicos. El profesor les dijo a
sus padres que, aunque el chico había sido uno de los mejores alumnos de
su clase durante el otoño, sus notas habían empeorado durante el
segundo y tercer trimestre. Tendía a no estarse quieto y a distraerse
cuando el trabajo de clase se hacía más exigente, y el profesor sugirió a los
padres que llevaran a Luis a hacerle pruebas.
En casa, explicaba la madre, el niño parecía últimamente más emotivo: «A
veces parece lloriquear, lo que es raro en él». Negó que hubiera problemas
en casa y describió que su marido, su hijo, su hija de 8 años y ella misma
formaban una «familia feliz». Sin embargo, había notado que al niño le
intranquilizaba quedarse solo.
Se había vuelto «pegajoso», siguiendo a menudo a sus padres por
toda la casa, y detestaba estar solo en ninguna habitación. Luis también
había empezado a meterse en la cama con sus padres durante la noche,
algo que nunca había hecho antes. Aunque tenía buenos amigos en el
barrio y en el colegio, y le gustaba que otros niños fueran a casa, él se
negaba a que-darse a dormir en casa de los demás. La madre de Luis
admitió que su hijo parecía estar menos quieto. Había notado que se
encogía de hombros, hacía muecas y guiñaba los ojos con frecuencia, lo
que había considerado una señal de ansiedad. Estos movimientos
empeoraban cuando estaba cansado o frustrado y su frecuencia disminuía
al realizar actividades tranquilas que requiriesen concentración, como
tocar el clarinete o hacer los deberes, sobre todo si ella lo ayudaba.
La madre refirió también que Luis se había vuelto de repente
«supersticioso». Siempre que pasaba por una puerta, avanzaba y
retrocedía hasta tocar los dos marcos laterales de la puerta con las manos
al mismo tiempo, dos veces en rápida sucesión. Esperaba que los hábitos
más visibles de Luis hubieran cedido para el verano, en el momento de las
vacaciones anuales de la familia. Creía que era el mejor año para ir a
Disneylandia, pero el padre había sugerido la posibilidad de llevarse al
niño de pesca («solo los chicos») mientras ella y la hija visitaban a unos
parientes en Nueva York.
La madre de Luis veía a su hijo como un «chico dócil pero sensible».
Había sido fruto de un embarazo deseado y sin complicaciones, y había
alcanzado los distintos hitos del desarrollo en el momento preciso. No
tenía antecedentes personales de enfermedades físicas ni de infecciones
recientes, pero la madre contó que había empezado a visitar con
frecuencia la enfermería del colegio aduciendo dolor de estómago.
En la exploración, Luis fue descrito como un chico de complexión delgada,
piel blanca y pecosa, y pelo rubio. Parecía algo nervioso, ajustándose los
pantalones y cambiando de postura en la silla. El hecho de oír a su madre
hablar de sus nuevos movimientos parecía provocarlos y el examinador
observó que, en ocasiones, Luis también apretaba los párpados, ponía los
ojos en blanco y carraspeaba. Luis dijo que a veces le preocupaba que a
sus padres les pasaran «cosas malas». Sin embargo, sus preocupaciones
eran vagas y parecía temer únicamente que pudieran entrar ladrones en
casa.
Diagnóstico
• Trastorno de tics provisional.
• Trastorno de ansiedad por separación.
Explicación
Luis presenta un empeoramiento del rendimiento escolar que la familia
parece atribuir a una serie de síntomas de ansiedad de aparición
relativamente reciente. Le inquieta la soledad y se muestra reacio a dormir
en casa sus amigos, teme que a los padres les ocurra algo malo y acude
con frecuencia a la enfermería del colegio. Parece cumplir los criterios del
DSM-5 para el trastorno de ansiedad por separación, cuyos síntomas tan
solo deber durar 1 mes en los niños y adolescentes.
La madre de Luis señala también que se vuelto más nervioso.
Relaciona los encogimientos de hombros, las muecas y los guiños con esta
aparición reciente de la ansiedad por separación. Ni los padres ni el
profesor parecen reconocer en estos movimientos tics, que resultan
movimientos no rítmicos de corta duración e inicio repentino. Luis parece
tener varios tics, incluidos los observados por el entrevistador: algunos
motores (guiños, encogimiento de hombros) y otros vocales (gorjeos,
gruñidos, carraspeos, sorber la nariz, clic Los tics pueden ser simples, lo
que significan que duran solo milisegundos, o complejo cuando duran más
o consisten en una cadena o secuencia de movimientos. Aunque puede
variar ampliamente a lo largo del trastorno, los tics tienden a recurrir,
formando un repertorio específico, en cualquier momento del cuadro.
El trastorno de tics en concreto (si lo hay) viene determinado por el
tipo y duración de los movimientos. En el trastorno de la Tourette debe
haber tics motores y vocales, mientras en el trastorno de tics motores o
vocales persistente (crónico) solo se observan tics motores vocales. Luis
presenta tics de ambos tipos pero actualmente solo han estado presentes
durante unos 6 meses, no el mínimo de 1 año que requieren el trastorno
de la Tourette y el trastorno de tics persistente. Por tanto, a Luis se le
diagnostica un trastorno de tics provisional.
Los tics se producen en el 15-20 % de niños, y parece que el 0,6-
1,0% desarrolla trastorno de la Tourette. En general, los tics surgen entre
los 4 y los 6 años de edad, alcanzan su máxima intensidad a los 10-12 años
de edad y normalmente mejoran durante la adolescencia. Los tics
observados inicialmente en la edad adulta con toda probabilidad ya
estaban presentes en la niñez, aunque pasaran desapercibidos. Los tics
empeoran típicamente con la ansiedad, la excitación y el cansancio, y se
mitigan durante las actividades tranquilas que requieren concentración,
siendo este el motivo de que la excursión de pesca con el padre pudiera
ser lo mejor para Luis durante las vacaciones estivales.
La ansiedad también explica probablemente la falta de atención de
Luis en el aula. Aunque no puede descartarse un trastorno por déficit de
atención con hiperactividad del tipo inatento, parece más probable que los
tics y la ansiedad hayan distraído a Luis, ya que carece de antecedentes de
falta de atención o de hiperactividad. Su éxito en el trimestre otoñal
descarta que se trate de un trastorno del aprendizaje, por lo que no está
indicado realizarle las correspondientes pruebas. (Como regla general, las
pruebas se deben realizar siempre después del tratamiento de cualquier
posible elemento de confusión, como sería el caso de la ansiedad.) En
cuanto al trastorno obsesivo-compulsivo, cuadro que está relacionado
tanto con la ansiedad como con los trastornos de tics, los rituales de Luis
bajo las puertas tendrían que ocasionar malestar o deterioro antes de
poder hacer este diagnóstico.

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