Auditoria N° 001 – HRL – MINSA – 2019

A: Dr. Javier García Ala yo

Director del Hospital Regional Lambayeque

DE: EQUIPO AUDITOR HRL

ASUNTO: AUDITORIA DE CASO DE MUERTE MATERNA

FECHA DE INFORME: 18 de Enero 2019

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I. ANTECEDENTE

Paciente Quispe Quispe María, de 28 años de edad, procedente de Salas

El 07/01/19 parto vaginal normal, pérdida de sangre de 300 cc en el hospital Belén a las 7:30
pm

El 08/01/19 después del parto le da de alta (no cumpliendo las 24 horas en la norma técnica
N° 518-2016- MINSA) quedando como mamá canguro

El 09/01/19 paciente presenta los síntomas cansancio, palpitaciones, naúseas, no podía

caminar, dolor en articulaciones y “sangrado” no acude al establecimiento de salud

El 10/01/19 ingresa al belén por emergencia a las 20:14, y es hospitalizada donde le

diagnostican 1) Puérpera mediata 2) plaquetopenia 3) sepsis puerperal 4) Insuficiencia
respiratoria a las 20:30, al examen: PA: 80/60 FR 40 FC 114 satO2 86 tórax y cardiovascular

Comienza a convulsionar a las 11:55 pm se le coloca oxigeno con máscara y es referida

El 11/01/19 ingresa al aérea de emergencia del hospital Regional de Lambayeque ( 1 de la

mañana)

08:00 am le diagnostica 1) sepsis puerperal/respiratoria con disfunción multiorganiza 2)

insuficiencia respiratoria I 3 trastornos acido base  acidosis metabolica + alcalosis
respiratoria 4) Trastorno electrolítico Hiponatremia leve + hipocalcemia 5) Puérpera mediata
6) Plaquetopenia moderada

11:00 am presenta bradicardia FC: 32 x min y apnea por lo que se realiza inmediatamente
intubación endotraqueal posterior masaje cardiaco, RCP básico

11:25 am Fallece

II. ORIGEN DE LA AUDITORIA

Acuerdos del comité de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal 23 de Enero del 2019

III. TIPO DE AUDITORIA

Auditoria de caso materno de Muerte Materna de 11/01/2019

IV. ALCANCE DE LA AUDITORIA

Atención proporcionada a la paciente QUISPE QUISPE MARIA ISABEL, en el Hospital Regional

Lambayeque del día 11/01/2019en el Servicio de Emergencia

V. METODOLOGIA

Se realiza la reconstrucción documentaria de los hechos y su cronología (ver INFORMACION

CLINICA)

ANALISIS DE MUERTE MATERNA

 EN RELACION A LA MUERTE MATERNA

En relación a la muerte materna de la Sra. QUISPE QUISPE MARIA ISABEL se ha calificado como
una muerte materna institucional INDIRECTA ya que resulto de una complicación de patología que
apareció durante el estado puerperal de la paciente.

 EN RELACION A LA PACIENTE

En relación a la causalidad en base a los 4 retrasos, según información a la FICHA DE

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA es como a continuación se describe:

PRIMER RETRASO: NO hubo demora en la identificación del problema.

SEGUNDO RETRASO: Síntomas cansancio, palpitaciones, nauseas, dificultad a la deambulación,

dolor articular y “sangrado”, no acude al establecimiento de salud.

TERCER RETRASO: Si hubo dificultad al llegar al Establecimiento de Salud.

CUARTO RETRASO: SI hubo retraso en recibir tratamiento adecuado y oportuno.

OBSERVACION: Paciente en condición económicamente activa deja en orfandad a 4 niños

ARO/Sec Completa con indicación: NO EMBARAZARSE NUEVAMENTE .La paciente fue atendida de
inmediato – C.S Salas – HBL-ingresa en MEG con patologías instaladas: Puérpera mediata de 3
días /plaquetopenia /Sepsis puerperal/IRA, pasa a trauma shock, sin embargo la complicación ya
estaba instalada finalmente con la muerte de la paciente y a pesar del conocimiento de riesgo la
paciente y familia al acudir al E.S no manifestaron los antecedentes y no se hizo una buena
anamnesis .Por ser paciente potencialmente de riesgo el CPN tenía que ser estricto y en hospital
de mayor complejidad

VI. INFORMACION CLINICA

FECHA Y HALLAZGOS
HORA
11/01/201 Ingresa al área de emergencia –Trauma shock, referida del Hospital Belén
9 referencia sin coordinar, con los Dx: 1.-Puerpera medita; 2.-Plaquetopenia de
01:00 hr etiología a determinar.3.-Sepsis Puerperal ,4.-Insuficiencia respiratoria aguda
s RELATO: familiar (esposo: Santos Alan Roque Lora) refiere paciente puérpera
(07/01/2019) hoy es su 5° día. Hace 5 horas “sintió cansancio” y “no podía
caminar”, es llevada a ginecología del Belén, se hospitaliza en emergencia y es
transferida a este hospital por probable SEPSIS PUERPERAL y posible complicación.
A: 80/60mmhg, FR: 40, FC: 114, S02: 86%.
Motivo de Emergencia: Puérpera mediata 3 días parto vaginal, referida del
Hospital Belén.
Prioridad I
HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA:
Antecedentes: no registra.
T.ENF:5 horas, Signos y Síntomas cefalea, náuseas y vómitos.
Funciones biológicas: No registra.-
Al examen: PA:112/77mmhg, FC:114, FR:235, Sat02:99%

EXAMEN FISICO.
Cabeza y cuello :Simétrica , y móvil
Tórax y cardiovascular: R.C.R aumentados, pulsos presentes, Crépitos difusos.
Ap. Genitourinario:..
Locomotor: No evaluable.
Sistema nerviosos ECG (AO: 4) (RM;6) (RV:5):15/15 PTS.

DIAGNOSTICO:
1.-Puerpera Mediata
2.-P.respiratoaria d/c SDR
3.-Sepsis puerperal.
PLAN DE TRBAJO :

LABORATORIO: Hma competo, G y F, G, U, AGA y e, TP.TTPA, INR, P, lipídico.

 IMÁGENES: Rx Tórax.

TERAPEUTICA:
1. NPO
2. Cabezera
3. NaCl 0.9% x 1000cc→ 45 gotas x min
4. Hemoglucotes c/4h
5. Ceftriaxona 2gr ev c/24h
6. Clindamicina 600mg ev c/8h
7. Hidrocortisona 100mg ev c/8h
8. Omeprazol 40mg ev c/24h

VII. Hallazgos

2° OBSERVACIÓN

Sumilla: El formato de Epicrisis se encuentra incompleto

Condición: Formato de epicrisis, no se consideran exámenes auxiliares, ni condición del paciente

Criterios: Norma técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA, señala que el

formato de Epicrisis debe contener la siguiente información: Fecha y hora del ingreso, servicio,
número de cama, diagnóstico de ingreso, resumen de la enfermedad actual, examen físico,
exámenes auxiliares, evolución y tratamiento. Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos
realizados, con condición de egreso, diagnóstico principal y secundarios con CIE 10, información
sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realiza necropsia o causas de muerte, Nombres y
apellidos, firma y colegiatura del médico tratante en la hospitalización.

Causa: Incumplimiento del médico respecto al correcto llenado del Formato de Epícrisis de acuero
a la Norma Técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA vigente.

Efecto: Llenado deficiente de los formatos de Historia Clínicas, las que no se realizan de acuerdo a
las Normas Técnica Vigentes.

3° OBSERVACIÓN

Sumilla: El informe de interconsulta incompletos

Condición: Hoja de informes de interconsultas de UCIN (11-01-2019) no tiene sello.

Criterios: Norma técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA, señala que el

informe de interconsulta debe contener: fecha y hora de la respuesta; descripción de los hallazgos;
exámenes y procedimientos realizados; diagnóstico, tratamiento y recomendaciones; nombres y
apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional que realiza la atención.

Causa: Desconocimiento y falta de capacitación del médico de acuerdo a la norma técnica N° 139-
MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA vigente.
Efecto: La atención de los pacientes no se está realizando de acuerdo a las Normas Técnicas
vigentes.

4° OBSERVACIÓN:

Sumilla: Kardex de enfermería incompleto.

Condición: el Kardez de enfermería no cuenta con N° HCl, grado de dependencia, sellos, ni firma.

´Criterios: Norma técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA, señala que como

mínimo debe consignarse nombre y apellidos del paciente, número de historia clínica,
denominación común internacional del producto farmacéutico, horario de administración, fecha
de inicio y fecha en que se descontinua el medicamento, nombre y apellidos, firma, sello y
colegiatura de la enfermera.

Causa: desconocimiento y falta de capacitación del personal y del área competente de acuerdo a
la Norma Técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA vigente.

Efecto: La tención de los pacientes no se está realizando de acuerdo a las Normas Técnicas
vigentes.

5° OBSERVACIÓN:

Sumilla: Formato de hoja gráfica incompleta.

Condición: El formato de hoja gráfica no cuenta con N° Hcl, servicio, N° de cama, estancia, peso,
talla, edad, ni sexo.

Criterios: Norma técnica N° Norma técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA,

señala que como mínimo debe de consignarse nombre y apellidos del paciente n° de historia
clínica, departamento, sevicio, N° de cama, registro de temperatura, FC, FR, PA, peso, número de
deposiciones, orina, toral de balance hídrico.

Causa: Desconocimiento y falta de capacitación del personal y del área competente de acuerdo a
la Norma Técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA vigente.

Efecto: La atención de los pacientes no se está realizando de acuerdo a las Normas Técnicas
vigentes.

6° OBSERVACIÓN:

Sumilla: Informe de ecocardiografía ausente.

Condición: El formato de informe de ecocardiografía no se encuentra en la historia clínica, solo se

hallan las imágenes.

Criterios: Norma Técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA, señala que omo

mínimo deben consignarse nombre y apellidos del paciente, edad, sexo, n° de historia clínica,
consultorio o N° de cama y servicios, n° de informe del examen, resultado descripción de los
hallazgos y el diagnóstico, nombre y apellido, firma, sello y colegiatura del profesional que elabora
el informe, fecha y hora de ejecución del informe.
Causa: Desconocimiento y falta de Capacitación del personal y del área competente de acuerdo a
la Norma Técnica N° 139-MINSA/2018/DGSP DE LA HISTORIA CLÍNICA vigente.

Efecto: La atención de los pacientes no se está realizando de acuerdo a las Norma Técnica
vigentes.

CONCLUSIONES

1. En el caso, no se llevo a cabo las evaluaciones respectivas de acuerdo a los estándares

establecidos en la norma técnica n° 105 de los atención prenatal reenfocada. Inadecuado
control prenatal en la paciente, no la catalogan con alto riesgo por consecuente no recibe
la atención correcta, sin prevención de las complicaciones obstétricas y sin derivación a un
establecimiento de mayor nivel.
2. Mala historia clínica por parte del profesional de salud debido a la omisión de signos
vitales, antecedentes familiares, antecedentes personales, entre otros, se realiza una
evaluación cuantitativo de la calidad de atención del paciente fallecido da como resultado
una calificación de 67% lo que representa que debe mejorar, también se realizó una
evaluación en emergencia lo que dio como resultado un 75.5 % que indica que se debe
mejorar, debido a que historias clínicas no tienen la información necesaria sobre el
proceso de atención el cual debe estar plasmada según la norma técnica N° 139-
MINSA/2018/DGSP de la Historia clínica
3. En relación a las demoras presentó de más cuatro, tres: SEGUNDA Segundo retraso debido
a que presentó síntomas de cansancio, palpitaciones, naúseas, no podía caminar, dolor en
articulaciones y “sangrado” el cuál la paciente identifico sin embargo no acude al
establecimiento de salud TERCERA por la demora en acceder al establecimiento de salud Y
CUARTA por no recibir el tratamiento adecuado y oportuno. Recibió atención de calidad
deficiente. Diagnóstico inoportuno, no se adhiere al algoritmo de diagnóstico de las guías
de práctica clínica.
4. En cuanto a la clasificación de muerte materna se considera muerte materna indirecta
debido a que la paciente tenía como antecedente hipertensión pulmonar, el cual es un
factor que no se asocia con el embarazo.

RECOMENDACIONES

1. Al servicio de obstetricia del C. S de salas le recomendamos revisar la Norma técnica N°

022 DGSP.V.02, basada en la gestión de la historia clínica, y así sus atenciones sean las más
idóneas sin omitir datos que se obtienen el la consulta externa. Además de la norma
técnica n° 105 de los atención prenatal reenfocada, para mejorar la atención hacia las
gestantes y con mayor importancia si la gestante cuenta con factores de riesgo.
2. A la directora del Hospital Regional de Lambayeque , le recomendamos realizar una
reunión con el equipo del campo asistencial y discutir sobre el uso adecuado de guías
práctica clínica para la atención de calidad a en el servicio de emergencia en una gestante
de alto riesgo obstétrico.
3. A las Directoras del Hospital Regional de Lambayeque y del Hospital Belén de
Lambayeque, les recomendamos evaluar y analizar sobre el conocimiento de la Norma
técnica N° 022 DGSP.V.02, basada en la gestión de la historia clínica, para mejorar la
ejecución de la misma.
4. Se debe realizar una reunión con el equipo del centro de salud de salas, hospital regional
de Lambayeque y con el Hospital Belén de Lambayeque, para elaborar un plan de mejora
en la atención del gestante y capacitación con respecto a las normas técnicas perinatal y
auditoria en salud para evitar cualquier tipo de muerte materna. Además realizar un
seguimiento en casos donde el embarazo esté contraindicado para la paciente, debido a
que puede poner en riesgo su vida.