PAI TRASTORNO MENTAL GRAVE v3 PDF

PROCESO ASISTENCIAL INTEGR
Proceso Asistencial Integrado
ciudadanía
Trastorno
mental
grave
ASISTENCIA
SSPA Aten
SSPA Ciudadanía
Ciudadanía
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRA
Asistencia sanitaria PAI
Procesos Asistenciale
calidad
Profesionales Atención sanitaria
Profesionales
PAI
Organización Atención sanitaria

Ciudadanía
PROCESOS ASISTENCIALES
Trastorno
mental
grave
TRASTORNO mental grave [Recurso electrónico] :
proceso asistencial integrado / [autores/as: Del Río
Noriega, Francisco (coordinador)...et al.]. -- 2ª ed. --
Sevilla : Consejería de Salud y Familias, 2020.
Texto electrónico (pdf), 132 p.
ISBN 978-84-120550-2-3
1.Trastornos mentales. 2. Trastornos psicóticos.
3. Trastornos psicóticos afectivos. 4. Calidad de la
atención de salud. 5. Guía de práctica clínica.
6. Andalucía. I. Río Noriega, Francisco del.
II. Andalucía. Consejería de Salud y Familias.
WM 40
1ª edición 2006
2ª edición 2020
Esta obra está bajo una licencia Creative Commons

Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO. TRASTORNO MENTAL GRAVE.

Edita: Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Familias.
Maquetación: Kastaluna.
ISBN: 978-84-120550-2-3
Consejería de Salud: https://juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias.html
Repositorio Institucional de Salud de Andalucía: www.repositoriosalud.es
2 PAI Trastorno mental grave

Autoría
Autores/as: Del Río Noriega, Francisco (Coordinador)
Médico. Especialista en Psiquiatría. Director de la Unidad de Gestión Clínica (UGC)
de Salud Mental (SM) del Hospital de Jérez. Cádiz.
Castellano Ramírez, Julio

Terapeuta ocupacional. Hospital de Día. UGC Salud Mental. Almería.
Fernández Burgos, Francisca

Trabajadora Social. UGC Salud Mental Axarquía. Vélez Málaga.
Fernández Gutiérrez, Beatriz

Médica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Asesora técnica de
Fundación Pública Andaluza para la Gestión de la Investigación en Salud de Sevilla
(FISEVI). Apoyo metodológico. Sevilla.
Guerra Arévalo, Josefa

Enfermera. Especialista en Salud Mental. Coordinadora de Cuidados de UGC Salud
Mental. Área de Gestión Sanitaria (AGS) Norte de Cádiz.
Huizing, Evelyn
Enfermera. Especialista en Salud Mental. Asesora técnica. Programa de Salud Mental.
Servicios Centrales (SSCC) Servicio Andaluz de Salud (SAS). Sevilla
Lara Ruiz-Granados, Ignacio

Médico. Especialista en Psiquiatría. Coordinador de la Unidad Hospitalaria de Salud
Mental (UHSM). UGC Salud Mental. Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
López Álvarez, Marcelino

Médico y sociólogo. Especialista en Psiquiatría. Presidente del comité de expertos de
Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM). Sevilla.
Martínez García de Castro, Manuel

Médico. Especialista en Psiquiatría. Coordinador del Hospital de Día de Salud Mental.
UGC SM Este de Málaga.
Moreno Pérez, Agustín

Médico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Villamartín. Cádiz.
Rojas Corrales, María Olga

Farmacéutica. Atención Primaria. AGS Jérez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz.
autoría 3
Autores/as: Sanz Amores, Reyes
Jefa de Servicio de Calidad y Procesos. Secretaría General de Investigación,
Desarrollo e Innovación en Salud. Consejería de Salud y Familias. Junta de
Andalucía. Sevilla.
Vázquez Morejón, Antonio J.

Psicólogo. Especialista en Psicología clínica. Coordinador de la Unidad de
Salud Mental Comunitaria (USMC) Guadalquivir. HU Virgen del Rocío. Sevilla.
Declaración de Todos los autores y las autoras han realizado una declaración de intereses así
intereses: como de confidencialidad, que constan en el Servicio de Calidad y Procesos.
Colaboradores: Haza Duaso, Miguel A.

Médico. Especialista en Psiquiatría. UGC Salud Mental. Hospital Regional
Universitario (HRU) de Málaga.
Molina Linde, Juan Máximo

Psicólogo. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de Andalucía
(AETSA).
Morales Iglesias, Manuel

Psicólogo. Hospital de Día. UGC Salud Mental Antequera. Málaga.
Comité Permanente de Medicamentos Psiquiátricos del SAS
Revisión interna: Consejería de Salud y Familias. Servicio Andaluz de Salud.

De los centros directivos consultados se han recibido aportaciones de:
• Subdirección de Planificación, Derechos y Resultados en Salud

• Estrategia de Bioética
• Estrategia de Cuidados de Andalucía
• Plan Integral de Salud Mental de Andalucía
Revisión externa: • Asociación Andaluza de Profesionales de Salud Mental (AAPSM-AEN)

• Asociación Española de Enfermería en Salud Mental (AEESM)
• Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC)
• Asociación Española de Trabajo Social y Salud (AETSyS)
• Asociación Profesional Andaluza de Terapeutas Ocupacionales (APATO)

• Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN-
Andalucía)
• Asociación Andaluza Farmacia Atención Primaria (AAFAP)

• Asociación de Enfermeros de Hospitales de Andalucía (ASENHOA)
• Sociedad de Especialistas de Psicología Clínica del SSPA (SEPCA)
Nuestro agradecimiento a las aportaciones realizadas por:
Benedetto Saraceno
Exdirector del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1999-2010). Profesor de la
Universidad Nova de Lisboa. Director del Centro Colaborador en Salud Mental
de la OMS en la Universidad de Ginebra.
Jorge L. Tizón García

Psiquiatra, Psicólogo, Neurólogo, Psicoanalista (SEP-API). Fundador y
director del equipo de Atención Precoz a Pacientes en riesgo de Psicosis
(EAPPP) del Institut Català de la Salut (ICS). Profesor en varias Universidades
españolas y extranjeras.
Manuel Gómez-Beneyto
Catedrático honorario de la Universidad de Valencia. Ex coordinador científico
de la Estrategia Nacional de Salud Mental hasta 2013. Presidente de Honor de
la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN).
José Leal Rubio

Psicólogo Clínico, Psicoanalista. Supervisor Clínico e Institucional en Servicios
de Salud Mental en Catalunya y otras CCAA. Miembro de la Coordinación
Científica de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud
(SNS).
autoría 5
Presentación
D esde hace más de una década, el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA)
tiene puesto en marcha un plan para la gestión del conjunto de actos que permiten
establecer mecanismos que nos lleven a desarrollar acciones motivadas, la Gestión por
Procesos.
El Proceso Asistencial Integrado (PAI) se ha reafirmado como una herramienta de me-

jora continua y ordenado los diferentes flujos de trabajo, integrando el conocimiento
actualizado y mejorando los resultados en salud, gracias todo ello a la implicación de los
profesionales y a su capacidad para introducir la idea de mejora continua en la calidad
de sus procesos.
En estos años, se ha tratado de depurar la descripción del PAI, incorporando en las

actividades las características de calidad relacionadas con las estrategias y derechos
consolidados en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, la efectividad clínica, la se-
guridad del paciente, la información, el uso adecuado de medicamentos, la metodología
enfermera basada en NOC (Nursing Outcomes Classification), intentando disminuir la
variabilidad no explicada de las actuaciones en salud.
Cada una de las publicaciones que se presentan, nuevas o revisadas, surgen de la prio-
rización, en base al análisis de cómo se realizan las cosas, la revisión del conocimiento
disponible a partir de una búsqueda estructurada y sistemática y creando una propues-
ta razonable y coherente, que recoja las recomendaciones clave, para mejorar los resul-
tados en salud.
Mi agradecimiento a todos los profesionales, porque contribuyen a la excelencia me-

diante una atención sanitaria de calidad.
Isaac Túnez Fiñana

Secretario General de Investigación,
Desarrollo e Innovación en Salud
presentación 7
Índice
Recomendaciones clave / 11
Introducción / 15
Aspectos metodológicos / 17
Definición / 25
Descripción general / 27
Componentes: profesionales, actividades, características de calidad / 29
Recursos / 103
Competencias específicas del equipo profesional / 107
Representación gráfica: Representación global / 111
Indicadores / 113
Anexos / 119
Acrónimos / 121
Bibliografía / 123
índice 9
Recomendaciones clave
Estas recomendaciones clave responden a las características de calidad que, según el

grupo elaborador, aportan más valor al resultado final. Su grado de recomendación res-
ponde al asignado por el grupo, siguiendo la metodología establecida en el apartado de
la introducción.
Recomendaciones Grado
Se sugiere que ante la demanda de un familiar, se realice una detección activa
del Trastorno Mental Grave (TMG) mediante una o varias visitas programadas AG
en el domicilio.
Se recomienda fomentar un enfoque colaborativo que apoye tanto a los pa-
cientes como a los cuidadores, y respetar sus necesidades individuales y su Recomendación NICE6
interdependencia.
Se recomienda derivar a Salud Mental a personas con funcionamiento social
Recomendación NICE6
deficitario y con familiar de primer grado con psicosis o esquizofrenia.
Para poder identificar un o una paciente con TMG, se requiere realizar por parte
de los profesionales de la USMC/UHSM:
• Historia clínica para determinar el diagnóstico CIE 10-ES4: F20, F21, F22, F23,
F24, F25, F28, F29, F30 (F30.13 y F30.2), F31, F32 (F32.2, F32.3), F33 (F33.2,
F33.3), F60 (F60.0, F60.1 y F60.3).
AG
• Obtener los resultados descritos en las siguientes 3 escalas de valoración,
referidas a los últimos seis meses:
- Escala GAF73: Menos de 60 puntos.
- Escala HONOS74: Una puntuación en cualquiera de las escalas excepto la 5.
- Escala BPRS75: Mayor o igual a 21 puntos.
La evaluación debe abordar los siguientes dominios: psicológica y psicosocial;
desarrollo; social; ocupacional y educativo; calidad de vida y estatus econó- Recomendación NICE6
mico.
Se recomienda realizar la valoración multidisciplinaria integral en un plazo
AG
máximo de 2 meses.
El Plan Individualizado de Tratamiento será el documento de referencia para
la realización del conjunto de las intervenciones necesarias y para la atención
continuada de las personas con TMG. Se entregará una copia de este Plan a la
Recomendación NICE6, 19
persona o a su tutor/a para que lo comparta con sus cuidadores y/o familia y se
enviará una copia al profesional de atención primaria de salud de referencia. Y
será revisado al menos anualmente.
recomendaciones clave 11
Recomendaciones Grado
Se recomienda la indicación sistemática de intervenciones psicológi- Recomendación NICE6, 19, 47
cas para todas las personas con TMG y sus familias. Recomendación7
Recomendación NICE6, 19
Se recomiendan programas de psicoeducación a pacientes y familiares Recomendación fuerte5
de personas con esquizofrenia y trastorno bipolar. Recomendación ERB I13
Recomendación A20
Se debe desarrollar un plan de gestión de situaciones de crisis conjun-
tamente con la persona y su cuidador, si es posible, para poder identi- Recomendación NICE6, 19, 29, 47
ficar y manejar desencadenantes y alertas tempranas personales, so-
ciales, laborales o ambientales así como signos y síntomas de recaída.
Se recomienda realizar intervenciones sobre las redes de apoyo social,
Recomendación NICE6, 19, 29, 47
en las relaciones interpersonales y ocupacionales.
Se recomienda abordar los problemas relacionados con el estigma y la
discriminación.
Se favorecerá el apoyo entre iguales en Grupos de Apoyo Mutuo (GAM). Recomendación NICE6, 29
Se comprobará la capacidad para ejercer autocuidados y se proporcio-

nará ayuda hasta que la persona sea capaz de asumirlos, alentando su
independencia. Se recomiendan sesiones de apoyo entre iguales pro-
porcionadas por un paciente experto entrenado.
Para la gestión de casos de intensidad muy alta se recomienda el mo-
AG94
delo Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC).
La intervención temprana en los primeros episodios de psicosis debe
ser accesible para todas las personas con un primer episodio o primera
presentación de psicosis, independientemente de la edad de la persona Recomendación NICE6
o la duración de la psicosis no tratada. Deben ser evaluados sin demora
y se le deben proporcionar intervenciones completas.
Se sugiere realizar un control de los efectos secundarios de la medica- Recomendación NICE6, 19, 29
ción antipsicótica. Recomendación fuerte5, 9
La salud física del paciente con TMG se debe vigilar por el equipo de
Atención Primaria (AP) en el espacio de colaboración AP-SM al menos
anualmente. Incluirá los controles básicos sobre enfermedades cardio-
OMS91
vasculares, obesidad y enfermedad respiratoria así como los efectos
secundarios de la medicación prescrita.
Se recomiendan intervenciones en ambientes y contextos reales basa-
das en el empleo, formación y actividades ocupacionales.

Recomendaciones de no hacer Grado
Se recomienda evitar la polifarmacia, salvo en periodos breves de cambio de me-
dicación o de forma individualizada en situaciones clínicas especiales y siempre Recomendación
de forma individualizada y no rutinaria. En todos los casos, es necesario acordar NICE6
con el paciente los beneficios y los daños esperables.
Se recomienda evitar la contención mecánica siempre que sea posible y usar
AG104
la desescalada verbal como tratamiento de primera elección ante una agitación.
Una vez detectada la persona con sospecha de TMG, no se debe iniciar un trata-
miento antipsicótico en AP necesitando la intervención de una Unidad de Salud Recomendación
Mental para poder iniciar un tratamiento precoz especializado. No se debe retra- NICE18
sar el inicio del tratamiento.
No se debe valorar y tratar al paciente con TMG por un único profesional ya que la
AG
persona se debe beneficiar de un equipo multidisciplinar e intersectorial
Los medicamentos no deben utilizarse para el trastorno por inestabilidad emocio-
nal, para síntomas aislados o comportamiento asociado con el trastorno como el Recomendación
riesgo de repetición de conductas autolíticas, inestabilidad emocional marcada, NICE29
conducta de riesgo o síntomas psicóticos transitorios.
Recomendación fuer-
No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio.
te en contra9
recomendaciones clave 13
Introducción
T ranscurridos doce años de la publicación del Proceso Asistencial Integrado Tras-

torno Mental Grave (PAI TMG)1 se hace necesaria su revisión, tal como establece
el III Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-2020 (PISMA III)2. Una revisión
que responde, como recoge el Plan, al desarrollo de un modelo de recuperación cen-
trado en la persona que sufre un TMG. Este enfoque implica la participación plena de
las personas afectadas y sus allegados, que va desde la evaluación hasta las distintas
intervenciones que pudieran estar indicadas. En este contexto, el modelo de decisiones
compartidas resulta válido para garantizar tanto la eficacia como el respeto a los dere-
chos fundamentales de las personas.
Desde otro marco de referencia se ha procedido a la actualización de conocimientos

basados en la mejor evidencia científica disponible, atendiendo a uno de los principios
transversales del Plan de Acción de la OMS3. Así, se han mejorado notablemente los as-
pectos metodológicos de búsqueda de evidencia disponible y como consecuencia, una
serie de recomendaciones clave - que figuran al principio - referente a aquéllas caracte-
rísticas de calidad que aportan más valor, según se desprende de las evidencias halladas
en las diferentes búsquedas.
En la definición se han eliminado del límite marginal los trastornos mentales orgánicos
y los trastornos debidos al consumo de sustancias psicótropas, al tratarse de diagnós-
ticos CIE-10-ES4 (F00-F09 y F10-F19) no incluidos en la definición de este proceso. No
obstante se contempla, en un apartado específico, la comorbilidad con el consumo de
sustancias psicótropas.
Respecto a la detección se pone el acento en la Atención Primaria, por lo que el espacio

de colaboración2 entre los Centros de Salud y las Unidades de Salud Mental Comunitaria
(USMC) resulta así esencial para la detección temprana. Se requiere, por tanto, un de-
sarrollo del espacio de colaboración frecuente y continuado en el tiempo que permita
reducir el periodo de trastorno no tratado. Este aspecto está relacionado con la inter-
vención en los primeros episodios al que se dedica un capítulo específico.
Por otra parte, se han tenido en cuenta las dificultades surgidas en la identificación de
posibles casos de personas con TMG. Como se sabe, el TMG es un concepto complejo
que incluye diversas categorías diagnósticas, pero que además requiere que existan
graves dificultades en el funcionamiento personal y social y una previsión de evolución
prolongada en el tiempo.
introducción 15
La determinación de estos factores, al no estar definidos de manera operativa, ha ge-
nerado una alta variabilidad de criterios de inclusión entre los diferentes recursos de
Salud Mental de nuestra comunidad autónoma. De ahí que, en la presente revisión, se
hayan contemplado una serie de criterios basados en tres escalas de amplia difusión y
sencillas en su aplicación: Health of the Nation Outcome Scales (HONOS), Brief Psychia-
tric Rating Scale (BPRS) y Global Assessment of Functioning Scale (GAF). En cada una
de ellas se establecen puntos de corte con el objetivo de introducir mediciones de los
distintos aspectos que contempla la definición, haciendo más factible una identificación
más rigurosa.
No obstante, a pesar de la dificultad en la identificación, la implantación del PAI TMG

durante todos estos años ha arrojado la cifra de 19.365 personas afectadas, lo que nos
da una tasa global para Andalucía de 2,4 personas con TMG por 1000 habitantes cer-
cana a la prevalencia de TMG que ofrece la literatura internacional entre 2,5 y 3 casos
por cada 1.000 habitantes en población general. Se estima además, según datos del
PISMA2, que alrededor de 10.000 personas más, con diagnóstico de Esquizofrenia, Tras-
tornos Delirantes, Trastornos del Humor y Trastornos Límite, están en riesgo de cumplir
los criterios de inclusión en el PAI TMG. Hay pues un amplio margen de personas que
pueden estar diagnosticadas de cualquiera de los trastornos mencionados y las que,
además, tengan una afectación grave en el funcionamiento y persistente en el tiempo.
De ahí la necesidad de afinar en los criterios de inclusión para facilitar una identificación
más homogénea, en nuestro territorio, de aquellas personas más necesitadas de conti-
nuidad en la atención y cuidados. Otra consecuencia de estos datos, esta vez positiva,
es la conformación de un censo de personas con TMG, con toda la variabilidad territorial
señalada, pero que constituye un material hasta ahora inédito y sobre el que es posible
actuar con criterios más operativos como los que se proponen en el actual documento.
El capítulo de evaluación se ha ampliado de forma significativa. Se contemplan 6 áreas

debidamente estructuradas y con diferentes apoyos de herramientas específicas para
cada una de ellas. Hay que resaltar, en consonancia con el modelo de recuperación, la
inclusión de la evaluación de la percepción subjetiva de la persona sobre su trastorno,
así como la asignación posterior de un nivel de intensidad que garantice un abordaje lo
más adecuado posible en frecuencia y duración y que pudiera corresponderse con los
modelos de Tratamiento Asertivo Comunitario, Gestión Intensiva de Casos o Gestión de
Casos.
La elaboración del Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) conserva la estructura ge-

neral en cuanto a la enumeración de problemas, objetivos, responsables, referentes, etc.
y se añade la participación efectiva de la persona y/o allegados mediante la decisión
compartida que haga posible el consenso sobre las intervenciones que se planteen.
El capítulo referido a las intervenciones también se ha ampliado extensamente. En las

intervenciones psicológicas se distingue entre psicoterapias e intervenciones psicoso-

ciales. Las primeras aumentan en número respecto a la versión anterior, dado el grado
de recomendación que han alcanzado algunas no incluidas entonces. Lo mismo puede
decirse de las segundas. En ambos casos se distinguen las dirigidas a la persona, familia
y entorno social; se recogen así mismo unas mínimas características de calidad de cada
una de ellas. Los tratamientos farmacológicos hacen referencia a lo recomendado en las
GPC seleccionadas relativas a 4 tipos de trastornos: esquizofrenia y trastornos relacio-
nados; trastorno bipolar; depresión moderada-grave/grave, y trastorno de inestabilidad
emocional. Las intervenciones sociales presentan como novedad - en concordancia con
el modelo de recuperación, como se ha reiterado en varias ocasiones- la inclusión en el
PIT de programas de apoyo mutuo y programas dirigidos a la lucha contra el estigma
social y el autoestigma. Finalmente, se exponen una serie de intervenciones a llevar a
cabo en situaciones específicas.
Según datos extraídos de los boletines de indicadores del PISMA III, la tasa de ingreso
por cada 1000 habitantes en las Unidades de Hospitalización en Andalucía ha disminui-
do en un 18%, lo que constituye un dato indirecto del trabajo comunitario tanto sanitario
como sociosanitario llevado a cabo en nuestros servicios.
Por último, queremos afirmar nuestro convencimiento de que la implantación progre-

siva de este PAI tiene un efecto directo contra la discriminación y el estigma y, por otra
parte, ayuda a la inserción y recuperación de las personas.
Aspectos metodológicos
Se realizó una búsqueda sistemática en la literatura científica orientada a identificar

si existían Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el Trastorno Mental Grave (TMG) sin
obtener resultados, ya que es un concepto complejo que incluye diversas categorías
diagnósticas asociadas a dificultades en el funcionamiento personal y social. Por este
motivo, se realizaron cuatro búsquedas sistemáticas consecutivas para identificar las
GPC o documentos relacionados con la evaluación y tratamiento de aquellas patologías
encuadradas dentro del TMG, que se recogían en el PAI anterior y que corresponden a la
Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes, Trastorno bipolar, Tras-
torno de inestabilidad emocional de la personalidad y Trastorno depresivo recurrente. A
partir de las cuales se tomarán recomendaciones que sirvan como herramienta de ayuda
a la toma de decisiones relacionadas con el proceso asistencial.
Como paso previo a la búsqueda de la literatura, se formuló la pregunta de investigación

en el formato PICO (Población, Intervención, Comparador, Outcomes/ Resultados) y el
diseño de los estudios a incluir en cada una de las búsquedas:
introducción 17
Pacientes adultos con:
1. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes.
Población 2. Trastorno bipolar.
3. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
4. Trastorno depresivo recurrente.
Intervenciones Cualquier tipo de intervención, en cualquier ámbito.
Comparador Cualquier comparador.
Cualquier resultado en salud (v.gr. mortalidad, morbilidad, eventos graves, calidad de vida, fre-
Resultados
cuentación hospitalaria e impacto sobre los recursos del sistema).
Diseño Guías de práctica clínica (GPC)
Las bases de datos utilizadas para la obtención de guías y documentos de forma sen-
sible fueron las siguientes: American Psychological Association, American Psyquiatric
Association, Australian Clinical Practice Guidelines, Confederación Salud Mental Espa-
ña, GuiaSalud, Guideline Advisory Committee (GAC) _ Ontario, GUIDELINECENTRAL
(NZGG) _ New Zealand, Guidelines and Protocol Advisory Committee (GPAC) _ British
Columbia, Guidelines International Network (GIN), Infobase Clinical Practice Guidelines
(CMA), Ministry of Health Singapore Practice Guidelines _ Singapore, National Guideli-
ne Clearinghouse, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Preventive
Services Task Force (USPSTF) _ US, Registered Nurses’ Association of Ontario – Nursing
Best Practice Guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Las bases de datos utilizadas para la obtención de guías y documentos de forma especí-
fica en las cuatro búsquedas fueron MEDLINE (a través de OVID) EMBASE. Otras bases
de datos y metabuscadores considerados de interés fueron Web of Science y Global
Index Medicus en general. Para la esquizofrenia y el trastorno bipolar también se usaron
Tripdatabase, Scopus y Pubpsych.
Esta búsqueda se limitó por diseño (guías de práctica clínica basadas en la evidencia),
idioma (inglés o español) y fecha de publicación (los últimos 5 años; hasta 2017 para
la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad respectiva-
mente y hasta enero de 2018 para la depresión mayor recurrente. Las estrategias de
búsqueda incluyeron términos tanto en formato libre como en lenguaje controlado con
los términos MeSH y Emtree.
La búsqueda se amplió hasta agosto del 2019, descartando aquellas guías encontradas
de más de 5 años que no estuviesen actualizadas.
Se realizó una lectura crítica por pares mediante la herramienta AGREE II. Se consideró
esta evaluación para establecer un criterio de inclusión, este criterio fue presentar en 4
dominios una puntuación de al menos el 60 % según la herramienta AGREE II, incluyén-
dose en estos 4 dominios el Rigor en la Elaboración y la Independencia Editorial.

Los resultados de las cuatro búsquedas fueron:
1. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes:
Se localizaron 687 documentos. Se seleccionaron 3 guías de práctica clínica5, 6, 7, que

establecen recomendaciones sobre el manejo de pacientes con esquizofrenia y en la
búsqueda ampliada hasta agosto de 2019 se detectaron otras 5 guías8, 9, 10, 11, 12.
Se incluyeron otros 7 documentos de apoyo13, 14, 15, 16, 17, 18 al contener información que
podría ser relevante hasta mayo de 2017.
La evaluación de las guías seleccionadas con la herramienta AGREE II muestra las si-
guientes recomendaciones:
Guías Alcance y Participación de Rigor en la Claridad de Aplicabilidad Independencia Promedio

objetivo los implicados elaboración presentación editorial
Ministerio
de Salud y 97,6%
Protección 100% 100% 95% 97% 98% 96% Sí
Social
20145
NICE 88%
100% 89% 84% 94% 75% 86%
20146 Sí
69,66%
Baandrup 83% 47% 79% 86% 35% 88% Sí, con modi-
20167 ficaciones
Canadian. 83,66%
97% 69% 78% 100% 58% 100%
20178, 9, 10, 11, 12 Sí
GPC SISTEMA DE GRADACIÓN DE RECOMENDACIONES
Ministerio de Salud Esta guía usa el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and
y Protección Social Evaluation).
20145
NICE 20146 Esta guía usa el sistema GRADE.
El grupo elaborador formuló las recomendaciones teniendo en cuenta la calidad de la evidencia, el
Baandrup balance beneficios y riesgos y las preferencias de la persona. En el caso de ausencia de evidencia, se
20167 llevó a cabo una discusión de grupo y se adoptó un proceso de consenso.
Canadian. 20178, 9, Usa el propio sistema de las guías incluidas.
10, 11, 12
introducción 19
2. Trastorno bipolar:
Se localizaron 641 documentos de los que 6 respondieron a la pregunta de investiga-

ción y a los criterios de inclusión planteados en el apartado de metodología. Además
de estas 5 guías de práctica clínica19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, se consideró incluir otros 2 do-
cumentos27, 28 localizados en la búsqueda bibliográfica como documentación adicional
hasta julio de 2017. A continuación, se describen los documentos incluidos y su calidad
metodológica medida con la herramienta AGREE II.
GPC / año Alcance y Participación de Rigor en la Claridad de Aplicabilidad Independencia Promedio

NICE. 201419 99,5%

100% 100% 99% 100% 98% 100%
(updated 2018) Sí
Ministry of Heal-
th Malaysia,
Malaysian
Psychiatric 79,5%
78% 81% 73% 89% 73% 83%
Association and Sí
Academy of
Medicine
Malaysia. 201420
Malhi et al., Royal
Australian and 75,8%
New Zealand Sí, con
97% 83% 60% 78% 54% 83%
College of modifica-
Psychiatrist. ciones
201521
Fountoulakis et
al., International 62,66%
College of Sí, con
67% 50% 64% 72% 35% 88%
Neurpsycho modifica-
pharmacology. ciones
201722, 23, 24, 25
69,8%
Sí, con
CANMAT. 201826 100% 69% 45% 71% 48% 86% modifica-
ciones

GPC SISTEMA DE GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
19
NICE. 2014 Metodología GRADE.
(updated 2018)
Ministry of Health Malaysia,
Malaysian Psychiatric Association and Se basó en el sistema SIGN. Cuando las pruebas fueron insuficientes, se hicieron por
Academy of Medicine consenso del grupo.
Malaysia. 201420
Malhi et al., Royal Australian and New Se basó en los niveles de evidencia del National Health and Medical Research Council
Zealand College of (NHMRC) para estudios de intervención (I, II, III o IV). En los casos de ausencia de evi-
Psychiatrist. 201521 dencia se empleó un acuerdo dentro del grupo elaborador.
Fountoulakis et al., International Co- Los autores desarrollaron un método basado en una “Clasificación basada en la efica-
llege of Neurpsycho pharmacology. cia”, “Clasificación basada en la seguridad y tolerabilidad” y “Recomendaciones para
201722, 23, 24, 25 el tratamiento (combinación de eficacia y seguridad / tolerabilidad)”.
Se calificaron las recomendaciones en primera, segunda o tercera línea, así como no
CANMAT. 201826 recomendable, considerando los niveles de evidencia (1-4), con apoyo de la experien-
cia clínica y del consenso de seguridad, tolerabilidad y riesgo del tratamiento.
3. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad:
Se localizaron 297 documentos de los que 1 guía de práctica clínica29 respondió a la

pregunta de investigación planteada y la evaluación con la herramienta AGREE II, mues-
tra que la guía seleccionada es recomendable. Además de esta guía de práctica clínica,
se consideró incluir otros 6 documentos adicionales21, 30, 31. La búsqueda se realizó hasta
agosto de 2017.
Alcance y Participación de Rigor en la Claridad de Independencia

GPC / año objetivo los implicados elaboración presentación Aplicabilidad editorial Promedio
NICE. 2009 (revi- 84,16%

100% 69% 78% 100% 58% 100%
sada 2018)29 Sí,
Las recomendaciones de esta GPC se realizaron según los niveles de evidencia y grados
de recomendación de la NHMRC y GRADE respectivamente.
4. Trastorno depresivo recurrente:
Se localizaron 880 documentos de los que 13 guías de práctica clínica21, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38,
39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47
respondieron a la pregunta de investigación planteada en el apar-
tado de metodología. A continuación, se describe de forma detallada los documentos
seleccionados, así como su calidad metodológica medida con la herramienta AGREE II,
que muestra que estas guías son recomendables o recomendables con modificaciones.
La búsqueda se realizó hasta enero de 2018 y se amplió hasta agosto de 2019.
introducción 21
GPC / año Alcance y Participación de Rigor en la Claridad de Aplicabilidad Independencia Promedio
World Federation 77,86%
of Societies of Sí, con
Biological 92% 67% 76% 92% 44% 96% modifica-
Psychiatry ciones
(WFSBP), 201532
Grupo de trabajo
de la guía de
práctica clínica 96,5%
sobre el manejo 100% 94% 100% 100% 85% 100% Sí
de la depresión
en el adulto,
201433
61,66%
34 Sí, con
Won et al., 2014 75% 39% 61% 89% 23% 83% modifica-
ciones
76%
Torres, Secretaría Sí, con
de Salud de 94% 61% 92% 100% 17% 92% modifica-
México, 201535 ciones
96,33%
Trangle et al., Sí, con
100% 89% 93% 100% 96% 100%
ICSI, 201636 modifica-
ciones
Qaseem et al., 55,66%
American Sí, con
College of 72% 36% 66% 72% 13% 75% modifica-
Physicians (ACP), ciones
201637
Jobst et al., 73,83%
European Sí, con
Psychiatric 92% 69% 80% 100% 2% 100% modifica-
Association, ciones
201638
Canadian
Network for 84%
Mood and Sí, con
Anxiety 94% 86% 93% 100% 31% 100% modifica-
Treatments ciones
(Canmat)39, 40, 41,
42, 43, 44
Department of
Veterans Affairs 84%
and Department 92% 92% 98% 86% 65% 71% Sí
of Defense (VA/
DoD), 201645
87%
Ministerio de Sí, con
Salud Pública, 100% 75% 99% 100% 48% 100% modifica-
201746 ciones
100%
NICE. 201847 100% 100% 100% 100% 100% 100% Sí

GPC SISTEMA DE GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Se derivaron de la categoría de evidencia para la eficacia y de aspectos adicio-

World Federation of Societies of Biological nales tales como seguridad, tolerabilidad y potenciales interacciones. 1 (cate-
Psychiatry (WFSBP), 201532 goría A y un buen balance riesgo/beneficios), 2 (categoría A y un moderado
balance riesgo/beneficios), 3 (categoría B), 4 (categoría C) y 5 (categoría D).
Grupo de trabajo de la guía de práctica clí-
nica sobre el manejo de la depresión en el Se basó en la “evaluación formal” o “juicio razonado” de SIGN.
adulto, 201433
Won et al., 201434 En una escala de 1 a 9 (1, más inapropiado y 9, más apropiado).
Torres, Secretaría de Salud de México, 201535 Se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada recomendación.
Trangle et al., ICSI, 201636 Metodología GRADE.
Qaseem et al., American

College of Se clasificaron usando el sistema del American College of Physicians (ACP).
Physicians (ACP), 201637
Jobst et al., European Psychiatric Método Delphi como procedimiento de consenso formal.
Association, 20163
Canadian Network for Mood and Anxiety Las recomendaciones se basaron en la calidad de la evidencia y el consenso de
Treatments (Canmat)39, 40, 41, 42, 43, 44 los expertos clínicos.
Department of Veterans Affairs and Metodología GRADE.

Department of Defense (VA/DoD), 201645
Ministerio de Salud Pública, 20174 Escala de Shekelle.
NICE. 201847 Metodología GRADE.
En la elaboración de las recomendaciones del PAI, se han utilizado los sistemas de

gradación específicos de las GPC seleccionadas como guías clave. Es necesario tener
en cuenta que al no existir guías sobre el TMG, las recomendaciones se toman de guías
sobre las patologías incluidas en el concepto de TMG.
Para aquellos aspectos de la atención a la persona con TMG que no han sido contempla-
dos en las guías de práctica clínica seleccionadas, se ha recurrido a bibliografía comple-
mentaria y a las siglas AG (acuerdo de grupo), que se corresponden con las recomenda-
ciones propuestas por el grupo elaborador del PAI.
introducción 23
Definición
Definición funcional:
Conjunto de actividades encaminadas a la detección precoz, identificación, evaluación,
diagnóstico, elaboración consensuada de un Plan Individualizado de tratamiento y la
aplicación de distintas intervenciones que garantice en las personas y en su entorno un
abordaje multidisciplinar e integral.
Límite de entrada:
Paciente adulto con sospecha de trastorno mental grave (TMG), entendiéndose por tal
aquella persona que presenta una sintomatología de características psicóticas o prep-
sicóticas* que:
• Genera problemas de captación y comprensión de la realidad.
• Distorsiona la relación con los otros.
• Supone o puede suponer riesgo para su vida.
• Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal (vida
cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales).
• Puede presentar un consumo perjudicial de sustancias psicotrópicas.
El concepto de TMG incluye:
1. Una sintomatología referida anteriormente que incluye los diagnósticos CIE-10-ES4:
F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30 (F30.13 y F30.2), F31, F32 (F32.2, F32.3),
F33 (F33.2, F33.3), F60 (F60.0, F60.1 y F60.3).
2. La necesidad un abordaje multidisciplinar, intersectorial y continuado.
3.La previsión de una evolución prolongada en el tiempo.
Límite final:
• Paciente en el que no se confirma un TMG tras la evaluación.
• Pacientes en los que se confirma el diagnóstico de un episodio de corta duración que
incluye los diagnósticos CIE-10-ES4: F23; F30.13, F30.2; F32.2, F32.3.
• Curación, o mejoría suficiente, desde el punto de vista sintomático y funcional, por lo
que no requiere abordaje complejo en un periodo mínimo de 2 años.
Límites marginales:
• Trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia.
*Se entiende por sintomatología prepsicótica, por un lado, aquellos estados previos a una psicosis instaurada - de primordial impor-
tancia en la detección precoz y la intervención temprana- y caracterizados por perplejidad, ansiedad y pánico intensos, desconfianza,
autorreferencialidad, extrañamiento; otras veces por retracción y aislamiento marcados e indiferencia ante el mundo externo, o bien, por
ideas sobrevaloradas de perjuicio, exaltación, inculpación, etc. Por otro lado, a una organización de la personalidad caracterizada por la
inadaptación social, dificultades en la relación interpersonal, tendencia al aislamiento, suspicacia o inestabilidad permanentes, rasgos
que pueden confluir o mostrarse separadamente.
definición 25
Descripción general
L a descripción general del PAI Trastorno Mental Grave se ha realizado siguiendo el

recorrido de la persona, representando gráficamente: los profesionales que desarro-
llan la actividad (QUIÉN), el ámbito de actuación (DÓNDE), las actividades o servicios
que se realizan (QUÉ), sus características de calidad (CÓMO), y la secuencia lógica de su
realización (CUÁNDO), reflejándose en la Hoja de Ruta del Paciente.
DESCRIPCIÓN GENERAL PAI TRASTORNO MENTAL GRAVE: RECORRIDO DEL PACIENTE
Paciente adulto con sospecha de trastorno mental grave (TMG), entendiéndose por tal aquella persona que presenta una sintomatología de características psicóticas o prepsicóticas
que:
- Genera problemas de captación y comprensión de la realidad.
- Distorsiona la relación con los otros.
- Supone o puede suponer riesgo para su vida.
- Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal (vida cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales)
- Puede presentar un consumo perjudicial de sustancias psicotrópicas.
¿QUIÉN? ¿DÓNDE? Recepción del paciente ¿CUÁNDO?

Sospecha confirmada SEGUIMIENTO
Cita a consulta
PROFESIONALES
Sospecha descartada Salida
DE ATENCIÓN
PRIMARIA (AP)
DETECCIÓN
¿QUÉ? Intervenciones en
ESPACIO DE
SITUACIONES ESPECÍFICAS
IDENTIFICACIÓN COLABORACIÓN
Intervenciones
CÓMO PSICOLÓGICAS
PIT Intervenciones
EVALUACIÓN SÍ
PROFESIONALES BIOLÓGICAS
DE LA UNIDAD DE
Psicopatológica
SALUD MENTAL Intervenciones
Funcional FAISEM y
COMUNITARIA SOCIALES
(USMC) Familiar otras instituciones
Social Ratificación
Factores de riesgo del PIT
SEGUIMIENTO Interconsulta
Subjetiva
Revisión
NO Salida Salida
del PIT
descripción general 27
Componentes
Profesionales, actividades, características de calidad

El procedimiento seguido para el desarrollo de los componentes del PAI se basa en la
definición de QUIÉN-DÓNDE-QUÉ-CÓMO-CUÁNDO.
Para las distintas fases que se derivan del recorrido del paciente, se ha identificado a los
y las profesionales que intervienen, las actividades que deben realizarse y las principales
características de calidad que han de tener estas actividades48.
Se trata de incorporar sólo aquellas características que aportan valor, que son “puntos
críticos de buena práctica”, considerando e integrando los elementos y dimensiones
oportunas de la calidad:
• La efectividad clínica: Las recomendaciones basadas en guías de práctica clínica

se acompañan del nivel de evidencia y/o grado de recomendación referenciado en
dichas guías. Las recomendaciones del grupo de trabajo del PAI se identifican me-
diante las siglas AG (acuerdo de grupo), pudiendo ir acompañadas de referencias
bibliográficas que las apoyen.
• La seguridad del paciente:
- Se identifica con el triángulo Δ a las buenas prácticas de la Estrategia de Seguri-

dad del Paciente de Andalucía49, 50 y/o la Organización Mundial de la Salud (OMS)51.
- Se identifica, además, con la buena práctica relacionada con la higiene de manos.
• La información y toma de decisiones29:
- Se identifica con tanto el momento como el contenido mínimo que debe recibir
la persona, familia y/o representante legal.
- Se identificarán con las buenas prácticas recomendadas en la Estrategia de

52
Bioética de Andalucía , Mapa de Competencias y Buenas Prácticas Profesionales
en Bioética53 y otros documentos de la Estrategia de Bioética:
> Uso de formulario de consentimiento informado escrito del Catálogo de Formu-

larios del SSPA54.
> Proceso de planificación anticipada de decisiones55.
> Consulta del Registro de Voluntades Vitales Anticipadas56.
componentes 29
• El uso adecuado de medicamentos: se identifica con los mismos criterios que los
especificados en la efectividad clínica.
Las guías de práctica clínica que se utilizan como base en la elaboración de los PAI no
siempre incluyen un análisis de evaluación económica que compare distintas opcio-
nes (coste-efectividad, coste-beneficio o coste-utilidad). Por este motivo, es impor-
tante tener en cuenta las recomendaciones actualizadas que existan en el SSPA, tales
como Informes de Posicionamiento Terapéutico, Informes de Evaluación de la Agen-
cia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, Guía Farmacoterapéutica
del SSPA y protocolos locales.
• Los cuidados de Enfermería: se describen mediante los diagnósticos NANDA, la

identificación de los resultados a conseguir (NOC: Nursing Outcomes Classification)57
y las principales intervenciones (NIC: Nursing Interventions Classification)58.
Las actividades se representan gráficamente mediante tablas diferenciadas:
• Tablas de fondo blanco: actividad desarrollada por el o la profesional sin presencia

de la persona que recibe la atención sanitaria.
• Tablas de fondo gris: actividad desarrollada con presencia de la persona que recibe
la atención sanitaria.

UNIDAD DE ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA de AP
Actividades Características de calidad
1º 1.1 Se aplicarán medidas para saber la identidad inequívoca de la persona mediante
RECEPCIÓN DE tres códigos de identificación diferentes (nombre y apellidos, fecha de nacimiento
LA PERSONA y NUHSA) en el ámbito de la atención primaria y consultas hospitalarias Δ .
PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA (AP): MÉDICOS/AS DE MFYC,

ENFERMEROS/AS, TRABAJADORES/AS SOCIALES.
2º 2.1 Se recomienda que la detección de la persona con sospecha de trastorno mental
DETECCIÓN grave sea realizada por el o la profesional responsable de AP que conozca bien a
la persona y su evolución (AG).
2.2 Se sugiere que ante la demanda de un familiar, se realice una detección activa del
TMG mediante una o varias visitas programadas en el domicilio (AG).
2.3 Se recomienda incorporar a la familia para poder realizar la detección cuando la
persona esté en situación de incapacidad de hecho. Para determinar esta situa-
ción por parte del médico o de la médica responsable se evaluará59 :
• Si tiene dificultades para comprender la información que se le suministra.
• Si retiene defectuosamente dicha información durante el proceso de toma de
decisiones.
• Si no utiliza la información de forma lógica durante el proceso de toma de deci-
siones.
• Si falla en la apreciación de las posibles consecuencias de las diferentes alterna-
tivas.
• Si no logra tomar finalmente una decisión o comunicarla.
2.4 Se recomienda para la detección de TMG realizar:
• Valoración clínica, teniendo en cuenta la presencia de:
- una sintomatología de características psicóticas o prepsicóticas que (AG)6:
- Genera problemas de captación y comprensión de la realidad.
- Distorsiona la relación con los otros.
- Supone o puede suponer riesgo para su vida.
- Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento perso-
nal (vida cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales)
- Puede presentar un consumo perjudicial de sustancias psicotrópicas.
componentes 31
2º - Se debe realizar una exploración completa para identificar enfermedades
DETECCIÓN físicas (incluyendo trastornos cerebrales orgánicos) y tratamientos farma-
cológicos prescritos que puedan propiciar una psicosis (Recomendación
NICE)6.
- Se debe tener en cuenta la posibilidad de diagnósticos diferenciales que
incluyen trastornos del espectro de esquizofrenia, trastornos de personali-
dad, uso indebido de drogas, trastornos por consumo de alcohol, trastorno
por déficit de atención con hiperactividad y subyacentes y trastornos físicos
como el hipotiroidismo o hipertiroidismo (Recomendación NICE)19.
• Valoración personal, familiar y social, mediante un análisis y detección de las
situaciones o problemas de salud actuales, de las necesidades individuales o fa-
miliares y del riesgo social.
• Valoración subjetiva de la persona sobre su situación clínica.
2.5 Si una persona tiene un familiar de primer grado con psicosis o esquizofrenia y
tiene un retraimiento en el funcionamiento social, derívelo para su evaluación a un
servicio de Salud Mental, ya que puede tener un riesgo importante de desarrollar
psicosis (Recomendación NICE)6.
2.6 Se recomienda utilizar como instrumento para la detección la Escala EDIE60 (AG),
cuyos criterios más relevantes son:
• Sensación de que la gente le está observando.
• Sensación de que oye cosas que los demás no pueden oír.
• Ideas de referencia.
• Creencias raras.
• Pensamiento o lenguaje raro.
• Afectividad inadecuada.
• Conducta o apariencia rara.
• Historia de psicosis en un familiar de primer grado y estrés aumentado o dete-
rioro en el funcionamiento.
2.7 La valoración del paciente se realizará dentro del espacio de colaboración que
integra a los profesionales de AP y Salud Mental, de forma urgente o programada,
mediante un informe con los datos más relevantes para garantizar la transferencia
de información interprofesional (AG)3.
2.8 No se debe comenzar la medicación antipsicótica en los primeros síntomas en AP
a menos que se consulte con un psiquiatra (Recomendación NICE)6.

2º 2.9 Se recomienda en AP la atención de las diferentes patologías del paciente, me-
DETECCIÓN diante control y tratamiento, intervenciones sobre el estilo de vida y en la acce-
sibilidad a la atención sanitaria, ya que en pacientes con TMG hay una elevada
morbimortalidad debido a patologías concurrentes (AG)61, 62.
2.10 Se recomienda favorecer los hábitos de vida saludable para controlar los factores
de riesgo como la obesidad, el sedentarismo o el consumo de tabaco y alcohol
(AG)61, 62.
2.11 Se informará a la persona de las actuaciones sanitarias a realizar en relación

con el diagnóstico del TMG (AG). Se informará, incluso en caso de incapacidad,
de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión. Cuando un/a paciente,
tras valoración, carece de capacidad para entender la información a causa de su
estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las perso-
nas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. También serán informadas
las personas vinculadas a él en la medida que el paciente lo permita de manera
expresa o tácita59.
2.12 Se recomienda determinar, tan pronto como sea posible, cómo se compartirá
la información, discutir derechos de confidencialidad, enfatizar la importancia de
compartir información sobre riesgos y la necesidad de que los cuidadores entien-
dan la perspectiva del paciente. Fomentar un enfoque colaborativo que apoya
tanto a los pacientes como a los cuidadores, y respetar sus necesidades individua-
les y su interdependencia (Recomendación NICE)6.
2.13 Se registrará, en la historia de salud si se ha detectado una situación de incapa-

cidad de hecho y los datos de la persona que actuará como su representante. Se
registrará, en la historia de salud el momento y los contenidos de la información
dada a el/la paciente y/o a la persona que proceda, así como el consentimiento
otorgado verbalmente para la realización de las intervenciones/actuaciones sani-
tarias propuestas Δ .
componentes 33
PROFESIONALES: PSIQUIATRAS Y PSICÓLOGOS/AS CLÍNICOS/AS DE LA USMC
Y/O UHSM
3º 3.1 La persona debe ser atendida en la USMC para la identificación en el plazo máxi-
IDENTIFICACIÓN mo de 1 semana y deberá concluirse esta intervención en 1 semana (AG).
3.2 Para poder identificar un o una paciente con TMG, se requiere realizar (AG):
• Historia Clínica para determinar el diagnóstico CIE 10-ES4: F20, F21, F22, F23,
F24, F25, F28, F29, F30 (F30.13 y F30.2), F31, F32 (F32.2, F32.3), F33 (F33.2,
F33.3), F60 (F60.0, F60.1 y F60.3).
• Obtener los resultados descritos en las siguientes 3 escalas de valoración, refe-
ridas a los últimos seis meses:
- Escala GAF63: Menos de 60 puntos.
- Escala HONOS64: Una puntuación de 4 en cualquiera de las escalas excepto
la 5.
- Escala BPRS65: Mayor o igual a 21 puntos.
3.3 Tras la identificación, la persona será informada sobre su situación actual,

la necesidad de una valoración multidisciplinar, intersectorial y continuada así
como la previsión de una evolución prolongada en el tiempo y las posibilidades
de tratamiento (AG).
3.4 Se recomienda informar a la persona sobre su derecho de Acceso, Rectifica-

ción, Supresión, Limitación del tratamiento, Portabilidad y Oposición (Derechos
ARSLPO)66 (AG).
3.5 Se registrará toda la información relevante en su Historia Clínica Δ .

PROFESIONALES DE LA USMC: PSIQUIATRAS, PSICÓLOGOS/AS CLÍNICOS,
ENFERMEROS/AS DE SALUD MENTAL, TRABAJADORES/AS SOCIALES,
TERAPEUTAS OCUPACIONALES.
4º 4.1 Se recomienda realizar la valoración multidisciplinaria integral en un plazo máximo de
VALORACIÓN 2 meses. No se debe valorar al paciente con TMG por un único profesional ya que la
persona se debe beneficiar de un equipo multidisciplinar e intersectorial (AG).
4.2 Se recomienda abordar las siguientes dimensiones (AG):
• Valoración psicopatológica reglada de todas las áreas:
Se recomienda utilizar como herramienta de ayuda las siguientes escalas: Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS)67 (Síndrome Positivo y Negativo de la Esqui-
zofrenia), Escala de manía de Young68 (alteraciones afectivas), escala de desesperan-
za de Beck69 y Screening del Deterioro Cognitivo en Psiquiatría (SCIP-S)70 (evaluación
cognitiva).
• Valoración funcional:
- Capacidades y/o dificultades para la autonomía en las áreas de funcionamiento per-
sonal y social. Antecedentes de pérdida y recuperación.
- Repercusiones en la vida cotidiana de la persona, así como su valoración subjetiva
sobre las mismas.
- Estrategias desarrolladas por la persona para el manejo de los síntomas, discapaci-
dades, situaciones de crisis y/o riesgo.
- Se recomienda utilizar como herramienta de ayuda las siguientes escalas: Life Skills
Profile (LSP)71 habilidades de la vida cotidiana, la escala de discapacidad de la Or-
ganización Mundial de la Salud (WHODAS 2.0)72 y la escala de desempeño ocupa-
cional (OPHI-II)73.
• Valoración familiar:
- Genograma. Pautas de relación entre sí y específicamente con la persona.
- Eventos familiares significativos
- Impacto de la enfermedad en la vida familiar, cuidador principal y grado de estrés
que genera.
- Conocimiento de la familia sobre la enfermedad y estrategias que ha puesto en
marcha para solucionar los problemas.
- Se recomienda utilizar como herramienta de ayuda las siguientes escalas:
- Escala de sobrecarga del cuidador: Zarit74.
- Percepción de la función familiar: Apgar Familiar75.
- Evaluación de la emoción expresada: Five Minutes Speech Simple (FMSS)76.
- Evaluación de la percepción de la persona de las relaciones familiares: Parent Per-
ception Inventory (PPI)77.
componentes 35
4º • Valoración social y ocupacional:
VALORACIÓN - Se recomienda completar esta evaluación a través de la atención en el domicilio.
Se realizará mediante entrevistas individuales y familiares.
- La evaluación debe abordar los siguientes dominios (Recomendación NICE)6:
- Psicológica y psicosocial, incluidas las redes sociales, las relaciones y la histo-
ria previa de trauma.
- Desarrollo (habilidades y desarrollo social, cognitivo y motor, incluyendo con-
diciones de neurodesarrollo coexistentes).
- Social (alojamiento, cultura y etnia, actividades de ocio y recreación, y res-
ponsabilidades para los niños o como cuidador).
- Educativo y Ocupacional (nivel de estudios, empleo y actividades de la vida
diaria).
- Calidad de vida.
- Estatus económico.
- Además se tendrá en cuenta el riesgo de exclusión social, dependencia y disca-
pacidad así como la situación legal y judicial.
- Se realizará un diagnóstico social y ocupacional con el fin de tener información
sobre la situación actual para concretar la acción que se llevará a cabo con la
persona, contextualizándola en su futuro plan de intervención y así poder ha-
cer un pronóstico de evolución de la situación observada identificando déficit
y potencialidades.
- Se recomienda utilizar como herramienta de ayuda la Escala de Funcionamien-
to Social SFS78.
• Valoración de los factores de riesgo:
- Estilos de vida y/o adicciones, mediante las siguientes actividades que permiten
determinar si existen adicciones y su severidad:
- Entrevistas: De investigación psiquiátrica para trastornos mentales y por sus-
tancias como Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disor-
ders (PRISM); Entrevista de Cribado de Diagnóstico Dual (ECDD) y el Índice
Europeo de Gravedad de la Adicción EuropASI.
- Cuestionarios para detectar el consumo como CAGE o Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT).
- Pruebas complementarias (análisis toxicológico).
- Obtener información de familiares u otras personas cercanas, en general y
frente a cambios de comportamiento, faltas frecuentes a consulta, adherencia
al tratamiento y problemas económicos o legales.

4º - Acontecimientos vitales estresantes.
VALORACIÓN - Comorbilidad con otra patología somática o riesgo cardiovascular.
- Conducta suicida.
- Falta de vinculación a los servicios de salud.
- Otros riesgos: Sospecha de malos tratos, riesgos de violencia de género, menores
o adultos a cargo, etc...
• Valoración de la percepción subjetiva de la persona:
- Grado de aceptación y manejo de la enfermedad.
- Identificación de áreas importantes para la persona y la consecuente planifica-
ción de metas para conseguir el bienestar.
- Explorar los valores, deseos, preferencias y necesidades de la persona para la
planificación anticipadas de decisiones en salud mental (PAD-SM)55.
- Se recomienda utilizar como herramienta de ayuda la Individual Recovery Out-
comes Counter (I-ROC)79.
4.3 En la valoración (y en la intervención posterior) se tendrá en cuenta el Modelo de la
marea de recuperación en Salud Mental o Tidal Model80.
4.4 Se recomienda que la persona reciba una valoración específica de enfermería que
puede realizarse según el modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson81 o
a través de los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon82.
4.5 Tras la valoración de las 6 dimensiones se procederá a la asignación de un nivel de
intensidad que permitirá ajustar las intervenciones a las necesidades individuales
de cada paciente. Cada persona debe presentar, al menos el primero de los items y
además uno de los 3 ítems siguientes. Se revisará al menos anualmente, salvo en el
caso de primeros episodios que sería al menos semestralmente (AG):
• Intensidad muy alta:
- Los síntomas positivos y negativos interfieren gravemente en su vida diaria, cau-
san problemas graves en sus relaciones con los demás y en su autocuidado.
- Ha requerido más de un ingreso en el último año.
- No cuenta con entorno familiar, o si lo tiene, es muy conflictivo, no proporcionan-
do apoyo a las dificultades de la persona y no siendo efectivo para responder a
sus necesidades.
- No tiene adherencia a los servicios de SM.
• Intensidad alta:
- Presenta síntomas positivos y negativos que interfieren gravemente en su vida
diaria y en su autocuidado, pero no causa problemas graves en sus relaciones
con los demás.
componentes 37
4º - Ha requerido al menos un ingreso en el último año.
VALORACIÓN - Cuenta con entorno familiar, pero proporciona un apoyo deficitario a las dificul-
tades de la persona y no es efectivo para responder a sus necesidades.
- Tiene problemas de adherencia a los servicios de SM.
• Intensidad media:
- Presenta síntomas positivos y/o negativos, pero no interfieren en su vida diaria
ni en su autocuidado y no causan problemas graves en sus relaciones con los
demás; o presenta síntomas negativos que interfieren leve o moderadamente
en su funcionamiento diario.
- No hay ingresos en el último año.
- Cuenta con entorno familiar que proporciona contención adecuada a las difi-
cultades de la persona, pero no es efectivo en dar respuesta a todas sus nece-
sidades.
- Presenta una buena adherencia a los servicios de SM.
4.6 La persona será informada, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado

a sus posibilidades de comprensión. Cuando la persona, según el criterio del profe-
sional que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de
su estado físico o psíquico (incapacidad de hecho), esta se pondrá en conocimiento
de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho59.
4.7 La información sobre la valoración tiene que tener unos contenidos mínimos
en relación a la confirmación del TMG, la evolución y el planteamiento del PIT. Se
informará, de las pruebas y técnicas diagnósticas a realizar, su finalidad, los riesgos,
beneficios y alternativas (AG).
4.8 Se registrará en la Historia Clínica el momento y los contenidos de la información

verbal dada, así como el consentimiento o el rechazo otorgado para la realización
de las intervenciones/actuaciones sanitarias (pruebas y técnicas diagnósticas) pro-
puestas.

PROFESIONALES DE LA USMC: PSIQUIATRAS, PSICÓLOGOS/AS CLÍNICOS, EN-
FERMEROS/AS DE SALUD MENTAL, TRABAJADORES/AS SOCIALES, TERAPEUTAS
OCUPACIONALES.
5º 5.1 Todas las personas con trastorno mental grave contarán con un plan denomi-
PLAN nado PIT en un tiempo máximo de 30 días.
INDIVIDUALIZADO
DE TRATAMIENTO 5.2 No se debe tratar al paciente con TMG por un único profesional ya que la per-
(PIT) sona se debe beneficiar de un equipo multidisciplinar e intersectorial (AG).
5.3 Se elaborará un plan de atención en colaboración con el paciente y familia tan
pronto como sea posible después de la evaluación, teniendo en cuenta las ne-
cesidades de los mismos en la comunidad.
5.4 Se recomienda que la elaboración del PIT por el equipo multidisciplinar tras la
valoración de la persona, se base en un modelo de decisión compartida y que
fije en cada momento la visión general de la persona, su familia y su entorno,
presentando las siguientes características (AG)83:
• Implicar a todos los protagonistas: Profesionales responsables del PIT y pa-
cientes y, cuando proceda, la familia y/o tutor legal. Así mismo, se favorecerá
la implicación activa de agentes de la red comunitaria, facilitando su partici-
pación en entrevistas tipo diálogo abierto (OD).
• Compartir la información entre todos los profesionales y con la persona.
• Favorecer, de forma deliberativa, la expresión de las preferencias de la perso-
na en el proceso de decisión.
• Llegar a una decisión, que será consensuada entre los profesionales y la per-
sona, y en el caso de incapacidad de hecho, ateniéndose a lo establecido en
la ley59.
• Que exista una corresponsabilidad en todas las fases del proceso.
5.5 Se concretará en un documento que contemple la visión general de la persona,
su familia y su entorno, y deberá incluir los siguientes apartados (AG):
• Datos de identificación de la persona, de su familiar referente y/o represen-
tante legal.
• Servicios de referencia (Centro de Salud, USMC).
• Profesionales de referencia: Facultativo/a responsable y referente personal.
• Nivel de autonomía funcional
• Resumen de la Historia Clínica y diagnóstico (CIE-10-ES y escalas HONOS,
BPRS, GAF).
componentes 39
5º • Resumen de la evaluación de las 6 áreas concretando los problemas detecta-
PLAN dos y los objetivos a conseguir, en función del estadio evolutivo, la patología
INDIVIDUALIZADO específica y las prioridades a corto, medio y largo plazo, y el nivel de intensi-
DE TRATAMIENTO dad requerido de los tratamientos e intervenciones.
(PIT) • La Planificación Anticipada de Decisiones en Salud Mental (PAD-SM)55.
• Intervenciones necesarias, especificando los resultados esperados.
• Unidades y dispositivos donde realizar las intervenciones, su responsable y
su referente personal.
• Fecha y firma del facultativo/a, paciente con TMG y/o tutor/a legal.
• Periodo de revisión del PIT.
5.6 El PIT será el documento de referencia para la realización del conjunto de las
intervenciones necesarias y para la atención continuada de las personas con
TMG (AG).
5.7 Se entregará una copia de este PIT a la persona o a su tutor/a para que lo com-
parta con sus cuidadores y/o familia y se enviará una copia al profesional de
atención primaria de salud de referencia (Recomendación NICE)6, 19.
5.8 Cuando el primer contacto de la persona con el Servicio de Salud Mental tenga
lugar durante un episodio de hospitalización, los profesionales de este dispo-
sitivo realizarán aquellas actividades necesarias dirigidas a la elaboración del
PIT, siempre en coordinación con la USMC a la que transferirá la información
pertinente, antes del alta de hospitalización (AG).
5.9 Se identificarán claramente los roles y las responsabilidades de todos los pro-
fesionales de Salud Mental que están implicados en la atención a la persona
(Recomendación NICE)6, 29, 47.
5.10 La persona seleccionará su referente personal de forma consensuada con su
facultativo responsable en la USMC para monitorizar el acceso a los tratamien-
tos y la toma de decisiones (Recomendación NICE)6.
5.11 La coordinación para la elaboración, supervisión y evaluación periódica de las
intervenciones programadas en el PIT, se realizarán por parte del profesional
responsable, que podrá modificarlas, de acuerdo con el paciente y /o tutor
en caso necesario. Si se precisa una intervención en otro dispositivo, tendrá
otros facultativos de referencia durante su estancia, que serán responsables
del cumplimiento de ese objetivo del PIT y se coordinarán con el profesional
responsable y con el referente de su USMC (AG).
5.12 El PIT se ratificará por la Comisión de TMG donde se confirmará la información
relevante, se establecerán las intervenciones pertinentes y se determinarán
los responsables (AG).

5º 5.13 Será revisado al menos anualmente (Recomendación NICE)6, 19, 29, 47 así como
PLAN cuando se produzcan variaciones significativas en los objetivos propuestos, o
INDIVIDUALIZADO bien cambios en los profesionales comunitarios que se relacionan con el sujeto
DE TRATAMIENTO y su familia, estableciendo, en su caso, correcciones y/o nuevas estrategias.
(PIT)
5.14 Se informará a la persona de las posibilidades de tratamientos psicológi-
cos, biológicos y sociales y las posibles implicaciones en su vida y se registra-
rá, en la historia de salud de Salud Mental la información facilitada sobre el
plan terapéutico, sus características, y las decisiones clínicas tomadas, favo-
reciendo siempre la toma de decisiones compartidas. También se reflejará el
rechazo por el paciente, al tratamiento.
componentes 41
PROFESIONALES DE RECURSOS DE SM, AP, AH y FAISEM
6º 6.1 Las intervenciones que reciban las personas deberán estar contempladas
DESARROLLO Y dentro del modelo de recuperación (AG)84.
APLICACIÓN
DE LAS 6.2 La relación terapéutica con la persona deberá constar de tres elementos (AG):
INTERVENCIONES • La comunicación tendrá las siguientes características:
PREVISTAS
EN EL PIT - Será cálida y con deseo de comprensión de sus vivencias.
- Se extraerá de la información aportada por la persona las ideas que pare-
cen dirigir su contenido y se devolverá, de un modo sencillo a la persona,
lo que el profesional ha entendido y lo que le quiere expresar.
- La persona recibirá respuestas claras y concisas.
- La persona recibirá por parte del profesional una actitud de interés y
respeto, que se manifestará mediante el lenguaje verbal, corporal y el
contacto visual.
- En el caso de que predomine el silencio por parte de la persona, la actitud
del profesional debe ser respetarlo, utilizar palabras de apoyo, lenguaje
no verbal y una actitud de disponibilidad, atención, tolerancia y esfuerzo
por entenderle.
• La contención psíquica se centrará en:
- Reducir la angustia de la persona mediante la moderación y elaboración
de sus emociones, que de no ser contenidas, determinarán actos impul-
sivos o síntomas psicóticos.
- Permitir a la persona pensar en situaciones en las que sería imposible
hacerlo por sí mismo.
- En situaciones críticas, podrá abrir una esperanza ante una idea suicida, o
infundir un sentimiento de seguridad frente un miedo delirante, o evitar
una acción impulsiva sustituyéndola por palabras.
- Facilitar que la persona mejore su propia contención; pueda darse cuenta
de lo que le pasa, que acepte los posibles cambios y que pueda ir gene-
rando la capacidad de autocuidado.
• La alianza terapéutica se caracterizará por (AG)85:
- Permitir a la persona establecer un acuerdo con el/la profesional sobre la
intervención y también un vínculo emocional.
- Presentar una actitud empática.
- Se centrará en una aceptación positiva, no valorativa de la persona, para
establecer un sentimiento de seguridad interna.

6º - Deberá establecer límites a los eventuales intentos de la persona de apro-
DESARROLLO Y bación total, de seducción o de ruptura de la alianza.
APLICACIÓN - Debe ir encaminada a la recuperación de la persona mediante un mayor
DE LAS autocontrol, autodeterminación y descubrimiento de su identidad perso-
INTERVENCIONES nal, que integre su trastorno en su biografía.
PREVISTAS
EN EL PIT 6.3 Se recomiendan las siguientes actuaciones en la atención a la familia (AG)6, 19,
29, 47
:
• Se establecerá una alianza terapéutica con las personas cuidadoras y fami-
liares que contenga todos los elementos descritos para la persona.
• Se ofrecerá un apoyo a las personas cuidadoras teniendo en cuenta el ries-
go de sobrecarga.
• Si los familiares presentan patologías psíquicas graves, se aplicarán los as-
pectos expuestos en los apartados de comunicación y contención psíquica.
• Se contemplará el abordaje familiar en el plan individualizado de tratamien-
to, consensuado con la persona.
6.4 Se recomiendan las siguientes actuaciones en el contexto social y asistencial
(AG)6, 19, 29, 47:
• Se atenderán las necesidades básicas de la persona: salud física, alojamien-
to, empleo, ingresos.
• Se ofrecerán los programas de empleo asistido a las personas con trastor-
no mental grave que deseen encontrar o volver al trabajo. Considere otras
actividades laborales o educativas, incluyendo la formación pre-profesio-
nal, para las personas que no pueden trabajar o que no tienen éxito en la
búsqueda de empleo.
• Se promoverá la integración de la persona en su entorno comunitario, en
redes de apoyo social, facilitando el acceso a los recursos y animando a su
participación en asociaciones.
• Se favorecerá el apoyo entre iguales en Grupos de Apoyo Mutuo (GAM) o
en otros contextos.
• Se debe ofrecer la disponibilidad y accesibilidad al sistema de salud que
precisen las personas con trastorno mental grave.
• Con el objetivo de reducir en lo posible los ingresos involuntarios de per-
sonas con psicosis o trastorno bipolar, se favorecerán las intervenciones de
planificación de crisis en relación con la PAD-SM55.
• El Plan Individualizado de tratamiento (PIT) deberá servir de elemento in-
tegrador de las actuaciones de los profesionales dentro del equipo de refe-
rencia de la persona así como de la coordinación de las distintas unidades
asistenciales.
componentes 43
6º 6.5 Intervenciones psicológicas
DESARROLLO Y 6.5.1 Se recomienda la indicación sistemática de intervenciones psicológicas
APLICACIÓN y psicosociales para todas las personas con TMG y sus familias (AG)6,
DE LAS 19, 29, 47
.
INTERVENCIONES
PREVISTAS 6.5.2 Se recomienda tener en cuenta en las intervenciones psicológicas, la
EN EL PIT alianza terapéutica, los tiempos disponibles de aplicación y la inclusión
sistemática en la organización asistencial de los dispositivos (AG)85, 86.
6.5.3 El modelo de psicoterapia deberá tener presente los siguientes “Facto-
res Comunes” (AG)87, 88.
• La relación terapéutica.
• La creación de expectativas de los y las pacientes.
• La inducción o generación de acciones saludables por parte de la
persona a través de los factores específicos.
6.5.4 Se informará a la persona y su familia o cuidadores sobre las inter-

venciones psicológicas disponibles para ellos, consensuando aquellas
que van a recibir.
6.5.5 Se registrarán todas las intervenciones indicando aquellas acciones rea-
lizadas con la persona, su familia y su entorno social Δ .
6.5.6 Se recomiendan las siguientes terapias psicológicas, que se especifi-
carán por tipo de terapia, área de intervención y tiempo de aplicación:
• Terapia dirigida a los pacientes:
• Terapia Cognitiva Conductual (TCC):
- En las personas con esquizofrenia está indicada para síntomas
positivos preferentemente en los primeros episodios de psico-
sis y tras recaída. Se establecerán vínculos entre pensamientos,
sentimientos o acciones respecto a los síntomas. Se recomien-
dan 16-24 sesiones (Recomendación NICE)6.
- Para el Trastorno Bipolar, fase aguda y prevención de recaídas
sobre todo depresivas. Se recomienda durante 3 meses (Reco-
mendación NICE)19.
• Terapia Dialéctico Comportamental (TDC) para el Trastorno Lí-
mite de personalidad. Se trabajará la regulación emocional, el
desarrollo de habilidades de eficacia interpersonal, para Mindful-
ness y de tolerancia del malestar. Se recomienda al menos 3 meses
(Recomendación NICE)29.

6º • Terapia de Mentalización para el Trastorno límite de personalidad
DESARROLLO Y (Recomendación NICE)29. Se favorecerá la mentalización (función
APLICACIÓN reflexiva) en un apego seguro y se trabajará con los vacíos entre
DE LAS experiencia afectiva y representación en la relación terapéutica. Se
INTERVENCIONES recomienda 1-2 semanas, 12-18 meses, individual y grupal.
PREVISTAS
EN EL PIT • Terapia de entrenamiento emocional y solución de problemas
para el Trastorno Límite de la Personalidad (STEPPS: Systems
Training for Emotional Predictability and Problem Solving) (AG)89.
Combina elementos cognitivo-conductuales y de aprendizaje de
habilidades. Se recomienda 20 semanas.
• Psicoterapia Dinámica para la Esquizofrenia, Trastorno bipolar y
Trastorno Límite de la Personalidad (AG)6:
- Individual. Se trabajará sobre la asociación libre, el señalamien-
to, la interpretación, el insight (tomar conciencia de conflictos)
y el apoyo (reforzar defensas). Se recomienda como mínimo 9
meses, semanal o quincenal.
- Grupal. Se trabajará la discusión libre flotante, el señalamiento,
la consigna, la interpretación mediante fenómenos grupales de
apoyo y de insight (relacionales). Se recomienda como mínimo
9 meses, semanal o quincenal.
• Rehabilitación neurocognitiva para el funcionamiento psiconeu-
rológico en la Esquizofrenia. Se trabajará mediante diversos mé-
todos para mejorar el funcionamiento cognitivo. Se recomiendan
sesiones grupales (Recomendación B)8.
• Se recomienda utilizar la terapia psicológica integrada (IPT) de
Brenner y Roder para la esquizofrenia. Se intenta mejorar las fun-
ciones cognitivas y sociales de un modo integrado. Está formada
por cinco programas: Diferenciación cognitiva, Percepción social,
Habilidades sociales, Comunicación verbal y Resolución de pro-
blemas interpersonales. Todo el programa se desarrolla en peque-
ños grupos de 6-8 personas (AG)6.
• Se recomienda la terapia neurocognitiva integrada (INT) de Ro-
der que trata la neurocognición y cognición social para mejorar no
solo el rendimiento cognitivo sino también el resultado funcional
(AG)90.
• Terapia cognitiva basada en Mindfulness (TCBM) para la preven-
ción de recaídas depresivas (AG)21. Aprender a practicar Mindful-
ness y algunas técnicas y ejercicios de la TCC tradicional. Se reco-
miendan 8 sesiones grupales.
componentes 45
6º • Terapias dirigidas a las familias:
DESARROLLO Y
APLICACIÓN • Intervención Familiar para la Esquizofrenia. Se ofrecerá un pro-
DE LAS grama de apoyo y educativo enfocado en las personas cuidadoras
INTERVENCIONES en el contexto familiar. Debe estar disponible y tener un mensaje
PREVISTAS positivo sobre la recuperación (Recomendación NICE)6. Se reco-
EN EL PIT miendan 10 sesiones.
• Intervención Familiar para el Trastorno Bipolar. Se realizarán
intervenciones psicológicas estructuradas para poder manejar
mejor las situaciones, prevenir recaídas y un mejor control de los
síntomas persistentes entre los episodios de manía y depresión
(Recomendación NICE)19 (Recomendación A)20. Se recomiendan
10-16 sesiones.
• Grupo de familiares para la Esquizofrenia, Trastorno Bipolar y
Trastorno límite de la Personalidad. Mediante una discusión libre
flotante. Se trabajarán las emociones y relaciones de los familia-
res: dependencia, límites, capacidad de contención. Se recomien-
da mínimo 9 meses, semanal o quincenal (AG).
• Grupo Multifamiliar (varias familias con pacientes y familiares)
para la Esquizofrenia, Trastorno Bipolar y Trastorno límite de la
Personalidad. Mediante una discusión libre flotante y centrado en
la relación familiar. Se trabajará el insight de relaciones patológi-
cas y el apoyo interfamiliar. Se recomienda como mínimo 9 meses,
semanal o quincenal (AG).
6.5.7 Se recomiendan las siguientes intervenciones psicosociales que se es-
pecificarán por tipo de terapia, área de intervención y tiempo de apli-
cación:
• Intervenciones dirigidas a los pacientes:
• Psicoeducación:
- En la Esquizofrenia (Recomendación fuerte)5. Mediante la in-
formación sobre la enfermedad, interacción entre profesional y
usuario así como apoyo y estrategias de manejo. Se recomien-
dan sesiones grupales. No debe ser ofrecida como tratamiento
único de base
- En el Trastorno Bipolar (Recomendación NICE)19. Se trabajará
la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento, la
detección precoz, el manejo de estrés, y los hábitos saludables
y regulares.

6º • Entrevista motivacional: En las personas con TMG y trastornos por
DESARROLLO Y uso de sustancias mediante el uso de un estilo de conversación
APLICACIÓN para favorecer la motivación de la persona y su compromiso para
DE LAS el cambio (Recomendación OMS)91.
INTERVENCIONES
PREVISTAS • Manejo y Recuperación de un trastorno (Illness Management
EN EL PIT and Recovery -IMR) para la Esquizofrenia, Trastorno Bipolar y
Depresión grave. Se ofrece una variedad de intervenciones inclu-
yendo Psicoeducación, prevención de recaídas y entrenamiento
en habilidades de afrontamiento en 11 módulos diferenciados. Se
recomienda sesiones semanales (individual y/o grupal) durante 3
a 10 meses (AG)6.
• Grupos de Encuentro: El Grupo del Descubrimiento, el Grupo de
Compartir Información y el Grupo de Soluciones (Modelo de la Ma-
rea o Tidal) para todos los pacientes con TMG. Se desarrollará la
habilidad de compartir con otros, de una manera sencilla, gratifi-
cante y esperanzadora, situaciones sociales cotidianas relaciona-
das consigo mismo o su vida cotidiana. Compartir sus problemas y
formas de afrontamiento con otros, desarrollar concienciación de
su valía personal y reivindicar su identidad como persona (AG)86.
• Grupos de Apoyo para todos los pacientes con TMG. Se propor-
cionará apoyo emocional e información relacionada con la salud a
sus miembros (AG)66.
• Arteterapia en Esquizofrenia. Se recomienda para síntomas nega-
tivos con trabajo en grupo que permita experimentar, expresarse,
aceptar y comprender sus sentimientos (Recomendación NICE)6.
• Programa de hábitos de vida saludables (alimentación, activi-
dad física y ayuda para dejar de fumar) para todos los pacientes
con TMG, especialmente si toman antipsicóticos. Se revisarán las
actuaciones sobre el control del peso, alteraciones metabólicas y
riesgo cardiovascular que la persona recibe en AP (Recomenda-
ción NICE)6.
• Programas de manejo de medicación para todos los pacientes
con TMG. Se trabajará en la prevención de recaídas y estrategias
de automanejo de la medicación: aspectos terapéuticos, dosis,
manejo de efectos secundarios, prescripción y retirada en farma-
cia, estrategias de automedicación (pastilleros, calendarios etc.).
Se recomiendan sesiones individuales y grupales (AG)92.
componentes 47
6º • Ayuda al autocuidado para todos los pacientes con TMG. Se pro-
DESARROLLO Y porcionará ayuda hasta que la persona sea capaz de asumirlos,
APLICACIÓN alentando su independencia. Se recomiendan sesiones de apoyo
DE LAS entre iguales proporcionado por un paciente experto entrenado
INTERVENCIONES que se ha recuperado y se mantiene estable apoyado por el equi-
PREVISTAS po de Salud Mental (Recomendación NICE)6.
EN EL PIT
• Relajación muscular progresiva en la Esquizofrenia. Se realizará
un tratamiento complementario para reducir la ansiedad y la an-
gustia psicológica y mejorar el bienestar subjetivo de estas perso-
nas. Se recomiendan sesiones individuales y grupales (AG)93.
• Intervenciones Ocupacionales:
- Área de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Se recomiendan sesiones grupales e individuales para la mejo-
ría de las habilidades y capacidad de desempeño.
- Área de Trabajo y actividades productivas. Para conseguir
mantener o adaptar la actividad productiva con valoraciones,
asesorías, capacitación y adaptaciones de la actividad y del en-
torno.
- Área de Ocio y tiempo libre. Se fomentará el conocimiento, ac-
ceso y desempeño de ocio a través de la participación en activi-
dades gratificantes y significativas.
- Habilidades de desempeño ocupacional. Se centrará en el en-
trenamiento, mejora y mantenimiento de las habilidades moto-
ras, comunicación-interacción y procesamiento. Incluye progra-
mas de remotivación.
- Patrones de ejecución. Se centrará en la competencia de roles,
manejo y gestión del tiempo y del desempeño para establecer y
mantener rutinas interpersonales y sociales. Apoyos y adapta-
ciones del contexto y ambiente para mejorar el funcionamiento
adaptativo en las áreas de desempeño.
• Intervenciones dirigidas a la familia:
• Psicoeducación en Esquizofrenia. Se recomiendan sesiones gru-
pales. Se basa en el concepto de “emoción expresada”, identifi-
cador de pautas de relación entre el paciente o la paciente y las
personas que conviven con él/ella, mejorando la dinámica y co-
municación familiar, la calidad de vida y tratando de reducir las
tasas de recaídas (Recomendación ERB I)13.

6º • Intervenciones psicosociales familiares en el Trastorno Bipolar
DESARROLLO Y con el fin de incorporar a la familia en el cuidado del paciente (Re-
APLICACIÓN comendación A)20.
DE LAS
INTERVENCIONES • Grupos de Apoyo para todas las patologías del PAI TMG. Se pro-
PREVISTAS porcionará apoyo emocional e información relacionada con la sa-
EN EL PIT lud a sus miembros (AG)59.
• Intervenciones dirigidas al área social:
• Entrenamiento en Habilidades Sociales y en Cognición Social en
Esquizofrenia. Se trabajará el funcionamiento social y las habili-
dades sociales dando importancia a la comunicación verbal y no
verbal, a la capacidad para percibir y procesar las señales sociales,
y proporcionar un refuerzo social apropiado. Se recomienda 6-12
sesiones grupales (Recomendación fuerte)5.
• Interpersonal y Ritmos Sociales para el Trastorno Bipolar, fase
aguda y prevención de recaídas (Recomendación A)20.
• Intervenciones Comunitarias
- Se facilitará el desempeño de roles sociales y una vida comuni-
taria significativa en todos los ambientes y contextos posibles
mediante la participación social.
- Entrenamiento de habilidades para la vida en la comunidad,
movilidad en la comunidad, manejo de temas financieros, en-
trenamiento en compra, así como intervenciones para la adap-
tación del entorno (físico, social y cultural).
6.5.8 La elección del tipo de intervención debe atenerse a los siguientes
criterios (AG):
• Necesidades de la persona y familia en la comunidad: indicación y
área de intervención que ha sido identificada en la evaluación. Sería
muy útil identificar distintas tipologías de pacientes para facilitar y
precisar la indicación de la intervención.
• Preferencia del usuario que debe consensuar con el profesional la in-
tervención psicológica, su planteamiento teórico explícito y el com-
promiso en su desarrollo práctico.
• Grado de evidencia de la intervención.
componentes 49
6º 6.5.9 Se gestionarán los casos por los niveles de intensidad evaluados, según
DESARROLLO Y el modelo de gestión intensiva de casos (AG)18:
APLICACIÓN
DE LAS • Nivel 1: Casos de intensidad muy alta, donde se recomienda el mo-
INTERVENCIONES delo de Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC)94 y las siguientes
PREVISTAS características:
EN EL PIT • Al menos 2 contactos asistenciales por semana. En total unos 100
contactos asistenciales/año con la siguiente orientación:
- Atención por un equipo multidisciplinar, compuesto por todas
las disciplinas, con asignación de 1 profesional referente del
programa TAC. Todos los miembros son igual de importantes y
todas las aportaciones son útiles.
- El abordaje es integral, llevado a cabo principalmente en el en-
torno natural de la persona. El equipo TAC es responsable de
mantener activamente al paciente o a la paciente vinculado al
programa y garantizar la continuidad de cuidados Al menos el
50% del equipo con posibilidad de flexibilizar agenda. Puede
ser rotatorio y mantener siempre un facultativo/a, enfermero y
auxiliar/monitor.
• Al menos 1 reunión semanal de coordinación y revisión de casos
(PIT) con el equipo multidisciplinar.
• Nivel 2: Casos de intensidad alta, en los que se recomiendan las si-
guientes actuaciones:
• 1 contacto asistencial a la semana. En total unos 50 contactos asis-
tenciales/año con la siguiente orientación.
• Atención por un equipo multidisciplinar, compuesto por todas las
disciplinas, con asignación de un/a profesional responsable facul-
tativo/a y de un/a profesional referente personal que tiene las si-
guientes funciones:
- Actuar como “cara visible” de la Red para la persona y su familia.
- Ayudar la persona y a su familia para una correcta utilización de
la red de servicios.
- Alertar a la red sobre problemas por situaciones nuevas o difi-
cultades de uso.
- El abordaje es integral y las intervenciones no disponibles se
gestionan con otros dispositivos de la red de atención a la salud
mental.

6º - El referente personal es responsable de mantener activamente
DESARROLLO Y al paciente o a la paciente con vinculación al programa y garan-
APLICACIÓN tizar la continuidad de cuidados.
DE LAS
INTERVENCIONES - Hay dos profesionales con posibilidad de flexibilizar la agenda,
PREVISTAS incluyendo el referente personal.
EN EL PIT • Se recomienda al menos 1 reunión mensual de coordinación y re-
visión de casos (PIT) con el equipo multidisciplinar.
• Nivel 3: Casos de intensidad media, que presentan las siguientes re-
comendaciones:
• Mínimo de contactos asistenciales 1 cada 21 días. Se recomienda
unos 18 contactos asistenciales/año.
• Atención por el equipo multidisciplinar, compuesto por todas las
disciplinas. Las personas tienen asignados un/a profesional res-
ponsable facultativo/a y un/a profesional referente personal que
tiene las siguiente funciones:
- Actuar como “cara visible” de la Red para pacientes y su familia.
- Ayudar a la persona y su familia para una correcta utilización de
la red de servicios.
- Alertar a la red sobre problemas por situaciones nuevas o difi-
cultades de uso.
- El abordaje es integral y las intervenciones no disponibles se
gestionan con otros dispositivos de la red de atención a la salud
mental.
- El referente personal es responsable de mantener activamente
al paciente o a la paciente con vinculación al programa y garan-
tizar la continuidad de cuidados
- Hay dos profesionales con posibilidad de flexibilizar la agenda,
incluyendo el referente personal.
• Se recomienda al menos 1 reunión bimensual de coordinación y
revisión de casos (PIT) con el equipo multidisciplinar.
6.5.10 Las personas con Trastorno de Personalidad (F60) como diagnóstico
principal no se incluyen en nivel 1 de gravedad, al ser el estilo de tra-
bajo TAC ineficaz e incluso iatrogénica en esta población (AG)94.
componentes 51
6º 6.6 Se realizarán las siguientes intervenciones biológicas:
DESARROLLO Y 6.6.1 En el tratamiento farmacológico se recomienda seguir los criterios de la
APLICACIÓN guía de la buena prescripción de la OMS95. Destacamos algunas inter-
DE LAS venciones relacionadas con la eficacia, seguridad, conveniencia y coste:
INTERVENCIONES
PREVISTAS • Se Informará y se discutirá con la persona los beneficios y los
EN EL PIT efectos secundarios de cada tratamiento para modificar favorable-
mente el pronóstico, el curso de una enfermedad o un síntoma.
• Se valorarán la existencia de duplicidades terapéuticas e interaccio-
nes que potencien los efectos tóxicos Δ .
• Discuta sobre la posible interferencia del consumo de: alcohol, taba-
co, drogas ilícitas y otras medicaciones prescritas y no prescritas con
el efecto terapéutico del antipsicótico
• Se valorarán las contraindicaciones por la presencia de otras enferme-
dades asociadas que imposibilitan el empleo de un medicamento así
como la vía de administración del fármaco, que será la más adecuada
en función de la situación clínica de cada paciente y su ubicación.
• Se elegirá el fármaco, entre varias alternativas, que a igualdad de
eficacia, seguridad y adecuación, sea el de menor coste.
• Discuta con el paciente y su cuidador las terapias no prescritas (inclu-
yendo las alternativas) que él o ellos deseen usar: beneficios, riesgos
y posibles interferencias con el efecto terapéutico de la medicación
• Se planteará el tiempo estimado necesario de tratamiento.
6.6.2 Se comprobará la adecuación de los medicamentos, teniendo en cuen-
ta que el objetivo es mejorar el control de síntomas y la calidad perci-
bida por la persona.
6.6.3 Se valorará la adherencia de aquellos fármacos prescritos, objetivando
en su caso el componente determinante de la mala adherencia.
6.6.4 La persona será informada de todos los tratamientos disponibles.

Se debe tener en cuenta la preferencia de cada paciente en el momen-
to de determinar la prescripción. Las personas y los profesionales sani-
tarios deben trabajar conjuntamente para encontrar la medicación más
adecuada y la dosis eficaz más baja (AG)59.
6.6.5 Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, ex-
cepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento
constará por escrito59.

6º 6.6.6 Se informará a la persona para el uso de medicamentos en situa-
DESARROLLO Y ciones especiales cuya indicación específica no se encuentre recogida
APLICACIÓN en la ficha técnica. Se registrará su consentimiento para el uso de dicho
DE LAS medicamento en su Historia de Salud96 Δ .
INTERVENCIONES
PREVISTAS 6.6.7 Se realizará un registro de las intervenciones biológicas, sus caracterís-
EN EL PIT ticas y los objetivos propuestos en la Historia de Salud de la persona.
El tratamiento con antipsicóticos debe ser registrado en la historia clí-
nica del paciente incluyendo la siguiente información (Recomendación
BPC)5 Δ .
• Indicación del tratamiento.
• Justificación de dosis fuera del rango terapéutico establecido.
• Cambios en los síntomas y en el comportamiento, los efectos colate-
rales, la adherencia y la condición física del paciente.
• Justificación para continuar, cambiar o detener la medicación.
6.6.8 Tratamiento farmacológico en la esquizofrenia y trastornos relacio-
nados (trastornos delirantes persistentes, psicóticos agudos, trastor-
nos esquizotípico, esquizoide y paranoide de personalidad)
• Terapia de iniciación:
• La terapia antipsicótica debe ser iniciada como parte necesaria,
pero no suficiente, de un conjunto de intervenciones amplio que
atiende las necesidades clínicas, emocionales y sociales (Reco-
mendación NICE)6.
• La elección de un antipsicótico debe hacerse conjuntamente entre
el psiquiatra y la persona, basada en una discusión informada de
los beneficios de cada medicamento así como sus efectos secun-
darios (Recomendación fuerte)5 (Recomendación NICE)6.
• El tratamiento con medicamentos antipsicóticos debería ser con-
siderado como una terapia personalizada incluyendo lo siguiente
(Recomendación NICE)6:
- Discutir y registrar los efectos secundarios que la persona está
dispuesta a tolerar.
- Registrar las indicaciones, los beneficios y riesgos esperados de
la medicación antipsicótica oral, y el tiempo esperado para un
cambio en los síntomas y la aparición de eventos adversos.
componentes 53
6º - Al comenzar el tratamiento utilizar la dosis mínima del rango
DESARROLLO Y autorizado e incrementarla paulatinamente, si es necesario,
APLICACIÓN hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.
DE LAS
INTERVENCIONES - Justificar y registrar las razones para las dosis fuera del rango.
PREVISTAS - Registrar los motivos para continuar, cambiar o detener la me-
EN EL PIT dicación y los efectos de dichos cambios.
- Llevar a cabo un ensayo de la medicación en la dosis óptima
durante 4-6 semanas.
- Monitorizar y registrar regularmente y sistemáticamente los
efectos secundarios durante el tratamiento, pero especialmen-
te durante la titulación (ajuste).
- Adherencia: comprobar y registrar.
- Exploración y registro de salud física general.
• No se debe ofrecer tratamiento con medicamentos antipsicóticos
a pacientes, sólo por el hecho de considerarlos como de mayor
riesgo de desarrollar psicosis o con carácter preventivo (Recomen-
dación NICE)6.
• En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento
de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, se deben tener
en cuenta los efectos adversos, que se consideran críticos para la
toma de decisiones (Recomendación fuerte)5.
• No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como trata-
miento inicial en pacientes adultos con diagnóstico de esquizo-
frenia y que tengan factores de riesgo como dislipemia, hiperten-
sión, sobrepeso o diabetes (Recomendación fuerte)5.
• Aunque todos los antipsicóticos tienen una influencia sobre el
intervalo QT del electrocardiograma, específicamente no se re-
comienda el uso de amisulprida o ziprasidona en pacientes con
antecedentes conocidos de arritmia cardiaca o prolongación del
QTc (Recomendación fuerte)5.
• La elección del antipsicótico debe ser pactada con el paciente te-
niendo en cuenta el punto de vista de los cuidadores si el paciente
así lo consiente. Se proporcionará información y se discutirán los
beneficios y efectos secundarios de cada medicamento, inclu-
yendo (Recomendación NICE)6:

6º - Metabólico (aumento de peso y diabetes).
DESARROLLO Y
APLICACIÓN - Extrapiramidales (acatisia, discinesia y distonía).
DE LAS - Cardiovasculares (prolongación del intervalo QT).
INTERVENCIONES
PREVISTAS - Hormonales (aumento de la prolactina).
EN EL PIT - Otros (incluidas las experiencias subjetivas desagradables).
• En individuos con primer episodio de esquizofrenia se debe usar la
dosis mínima efectiva de antipsicóticos (Recomendación NICE)6.
• A las personas con primer episodio psicótico:
- Se les debe ofrecer tratamiento con medicamentos antipsicó-
ticos orales junto con intervenciones psicológicas (Recomen-
dación NICE)6.
- No se recomienda utilizar una dosis de carga de medicación
antipsicótica (a menudo denominada “neuroleptización rápi-
da”) (Recomendación NICE)6.
- Tras el inicio de un medicamento antipsicótico, la titulación de
la dosis y la respuesta deben ser monitorizadas durante la fase
temprana de la prescripción (Recomendación NICE)6.
• Cuando haya una respuesta deficiente a la medicación debe haber
una evaluación de la adherencia a la medicación y abuso de sus-
tancias de forma concurrente antes de que la falta de respuesta
pueda ser definitivamente establecida así como otras condiciones
coexistentes, incluida la depresión y ansiedad, particularmente en
las primeras fases del tratamiento (Recomendación NICE)6.
• Antes de cambiar un antipsicótico considere que el tiempo de res-
puesta es de cuatro a seis semanas en las dosis máximas toleradas
• Cuando haya una respuesta parcial, esta deberá ser reevaluada
después de 8 semanas a menos que haya efectos adversos signi-
ficativos (AG).
• Tras la remisión del primer episodio de esquizofrenia, la duración
del tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos deberá ser
de al menos 18 meses (AG)5.
componentes 55
6º • Se recomienda evitar el uso simultáneo de dos o más antipsicóti-
DESARROLLO Y cos, salvo en períodos breves de cambio de medicación o en situa-
APLICACIÓN ciones clínicas especiales y siempre de forma individualizada y no
DE LAS rutinaria. En todos los casos, es necesario acordar con cada paciente
INTERVENCIONES los beneficios y los daños esperables (Recomendación NICE)6.
PREVISTAS
EN EL PIT • Se sugiere realizar estudio somático previo y durante el tratamien-
to con antipsicóticos, que se realizará preferentemente por el equipo
de AP en el espacio de colaboración AP-SM3. Los parámetros y la
periodicidad en el control se describen a continuación (AG)5, 6.
- Peso o Indice de Masa Corporal (IMC) y perímetro abdominal (Ini-
cio, 3 meses y anual).
- Pulso y Tensión Arterial (Inicio, 3 meses y anual).
- Glucosa Basal y HbA1C y Perfil Lipídico (Inicio, 3 meses y anual).
- Estado Nutricional. Dieta. Actividad Física (Inicio, 3 meses y anual).
- Evaluar Trastornos del movimiento (Inicio, 3 meses y anual).
- Consumo de tóxicos (Tabaco) (Inicio, 3 meses y anual).
- Hemograma y Prolactina (Inicio y anual).
- ECG (según clínica y fármaco).
- Transaminasas y Tirotropina, Thyroid-Stimulating Hormone (TSH)
(según clínica y fármaco).
• El equipo de Salud Mental debe mantener la responsabilidad de
monitorizar la salud física de los pacientes y los efectos de los me-
dicamentos antipsicóticos durante al menos los primeros 12 meses
o hasta que la situación de la persona se haya estabilizado. Poste-
riormente, la responsabilidad de este control puede ser transferido
a Atención Primaria dentro del espacio de colaboración en atención
compartida (Recomendación NICE)6.
• Tratamiento de exacerbación o recurrencia:
• Se recomienda ofrecer tratamiento con medicamentos antipsicó-
ticos orales junto con intervención psicológica (Recomendación
NICE)6.
• La elección del fármaco debe estar influenciada por los mismos
criterios recomendados para el inicio del tratamiento, teniendo en
cuenta la respuesta clínica y los efectos secundarios de la medica-
ción actual y anterior de la persona (Recomendación NICE)6.

6º • Tratamiento de mantenimiento
DESARROLLO Y
APLICACIÓN • Se debe informar a la persona que existe un alto riesgo de
DE LAS recaída si detiene la medicación en los próximos 1-2 años (Reco-
INTERVENCIONES mendación A)8(Recomendación NICE)6.
PREVISTAS • En caso de retirar la medicación antipsicótica, debe de llevarse a
EN EL PIT cabo gradualmente y controlando de forma regular los signos y
síntomas de recaída. Una vez retirada, este control se ha de man-
tener durante al menos 2 años (Recomendación NICE)6.
• No se recomienda el uso de estrategias de dosificación intermi-
tente de forma rutinaria para el tratamiento de mantenimiento de
la persona adulta con diagnóstico de esquizofrenia (Recomenda-
ción fuerte)5.
• Revisar la medicación antipsicótica anualmente, incluyendo los
beneficios y efectos secundarios observados. La elección del fár-
maco debe estar influenciada por los mismos criterios recomen-
dados para iniciar el tratamiento (Recomendación NICE)6.
• La decisión de cambiar la medicación antipsicótica debe tener en
cuenta el riesgo de desestabilización y los efectos adversos y la
dosis de los medicamentos debe ser gradualmente ajustada (Re-
comendación fuerte)5.
• Se debe de valorar la posibilidad de ofrecer antipsicóticos inyec-
tables depot / acción prolongada a las personas con psicosis o
esquizofrenia, cuando:
- La persona prefiera dicho tratamiento (Recomendación débil)5.
- Existe falta de adherencia al tratamiento con antipsicóticos ora-
les (Recomendación débil)9.
• No se recomienda prescribir antipsicóticos depot en la fase aguda
de la esquizofrenia en adultos (Recomendación fuerte)5.
• Esquizofrenia resistente al tratamiento:
• Para las personas que no han respondido adecuadamente al tra-

tamiento farmacológico (a dosis recomendadas durante 6 a 8 se-
manas de al menos dos antipsicóticos, de los cuales uno al menos
debe ser atípico) o psicológico se recomienda (Recomendación
NICE)6:
componentes 57
6º - Revisar el diagnóstico.
DESARROLLO Y
APLICACIÓN - Establecer que ha habido adherencia a la medicación antipsi-
DE LAS cótica, prescrita en una dosis adecuada y para la duración co-
INTERVENCIONES rrecta.
PREVISTAS - Revisar el uso de tratamientos psicológicos indicados.
EN EL PIT
- Considerar otras causas de falta de respuesta, como el uso in-
debido de sustancias comórbidas (incluido el alcohol), el uso
concomitante de otros medicamentos prescritos o enfermeda-
des físicas.
• Se recomienda ofrecer clozapina a personas que no hayan res-
pondido adecuadamente al tratamiento a pesar del uso secuencial
de dosis adecuadas de al menos 2 fármacos antipsicóticos diferen-
tes. Al menos uno de los dos fármacos debe ser un antipsicótico
de segunda generación (Recomendación NICE)6.
• Para pacientes sin respuesta a varios compuestos antipsicóticos,

incluida la clozapina, es una buena práctica disminuir gradualmen-
te cualquier tratamiento antipsicótico en curso, prestando especial
atención al riesgo de síntomas psicóticos agravados (AG)7.
• Las pautas a seguir con el uso de clozapina son las siguientes:
- No se recomienda el uso de clozapina en pacientes con ante-

cedentes conocidos de discrasias sanguíneas o convulsiones
(Recomendación fuerte)5.
- La prescripción de la clozapina debe estar condicionada a la

posibilidad de realizar el seguimiento hematológico adecuado
(Recomendación fuerte)5.
- Se debe considerar la monitorización de los niveles plasmáti-

cos de clozapina cuando exista (Recomendación NICE)6:
- Cambios en el hábito tabáquico
- Asociación de clozapina con otro antipsicótico. Se debe con-

siderar la asociación de clozapina con un segundo antipsi-
cótico de segunda generación (ASG) para pacientes cuyos
síntomas no hayan respondido adecuadamente a clozapina
sola, a pesar de la optimización de la dosis.

6º - El tratamiento debería continuar durante un mínimo de 10
DESARROLLO Y semanas.
APLICACIÓN
DE LAS - Se debe elegir un fármaco que no superponga los efectos
INTERVENCIONES secundarios comunes de la clozapina.
PREVISTAS
EN EL PIT - La asociación de clozapina con lamotrigina puede conside-
rarse para aquellos pacientes cuyos síntomas han tenido una
respuesta insuficiente a clozapina sola.
• En el tratamiento urgente de la persona agitada se recomienda
(Anexo 1):
• Valorar la situación usando toda la información disponible.
• Establecer un diagnóstico teniendo en cuenta la medicación que
está tomando la persona y su estado mental.
• Utilizar medidas no farmacológicas como la contención psíquica.
• Utilizar la mínima dosis eficaz en el tratamiento farmacológico.
• Incluir tanto las dosis orales como intramusculares (IM) para el cál-
culo total de la cantidad de medicamento administrado.
6.6.9 Tratamiento farmacológico de la depresión moderada-grave o grave.
• Tratamiento de síntomas depresivos crónicos (Recomendación
NICE)47:
• Se recomienda la combinación de medicamentos antidepresivos
y tratamientos cognitivos conductuales. El medicamento de elec-
ción es un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina
(ISRS), si no se tolera un ISRS, considerar el tratamiento con un
ISRS alternativo.
• Si la respuesta al tratamiento es limitada o nula tras 4 a 6 sema-
nas con un tratamiento combinado de fármacos con psicoterapia,
se recomienda aumentar duración y número de contactos asisten-
ciales y revisar factores personales, sociales y condiciones físicas
de salud, incluidos los efectos adversos de la medicación.
• Si no hay respuesta a la intensificación del plan terapéutico y se
decide continuar el tratamiento con fármacos, se recomienda:
- Si el medicamento de primera elección (ISRS) es bien tolerado,
continuar y aumentar la dosis, aunque la evidencia es limitada.
componentes 59
6º - Si existe mala tolerabilidad, cambiar a un medicamento de la mis-
DESARROLLO Y ma clase.
APLICACIÓN - Cambiar a una clase diferente de antidepresivos (incluidos ISRS,
DE LAS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradre-
INTERVENCIONES nalina (IRSN), Antidepresivos tricíclicos (ATC) o Inhibidores de Mo-
PREVISTAS noamino Oxidasa (IMAO).
EN EL PIT
• Si no hay respuesta a un aumento de dosis o cambio a otro antide-
presivo, revisar el plan de tratamiento a las 2-4 semanas.
• Si no hay respuesta a un tratamiento combinado de medicamentos
y psicoterapia tras 12 semanas, cambiar a una combinación diferente.
• Considerar combinar fármacos si no hay respuesta al tratamiento y
la persona rechaza tratamiento psicológico, teniendo en cuenta los
riesgos:
- Explicar el posible aumento de la carga de efectos secundarios
(incluido el riesgo de síndrome serotoninérgico).
- Tener en cuenta que algunas combinaciones son potencialmente
peligrosas y deben evitarse (por ejemplo, un ISRS, IRSN o ATC con
IMAO)
- Considerar combinar un medicamento antidepresivo con un an-
tipsicótico o litio.
- Tener en cuenta que citalopram y escitalopram están asociados
con la prolongación del QTc.
• Si hay una falta de respuesta tras un tratamiento a largo plazo, se
recomienda revisar los beneficios del tratamiento con la persona y
considerar suspender el medicamento.
• Depresión compleja (Recomendación NICE)47:
• Se recomienda tratar la depresión comórbida con trastorno de la per-
sonalidad en programas de tratamiento específicos para trastornos
de la personalidad.
• Como alternativa puede considerarse una combinación de medica-
ción antidepresiva y terapia cognitivo conductual en un entorno es-
tructurado y multidisciplinar durante el tiempo necesario hasta un
año.
• Depresión Psicótica:
• Se recomienda tratar a la persona en un programa multidisciplinar
que incluya psicoterapia y considerar añadir medicación antipsicóti-
ca al plan de tratamiento (Recomendación NICE)47.

6º • Prevención de recaídas (Recomendación NICE)47:
DESARROLLO Y
APLICACIÓN • En pacientes en riesgo de recaída, se recomienda la combinación
DE LAS de medicamentos antidepresivos con terapia psicológica con com-
INTERVENCIONES ponente de prevención de recaída. Continuar con la misma dosis
PREVISTAS del fármaco a menos que exista una razón para reducirla (como
EN EL PIT los efectos adversos).
• Se recomienda revisar el estado de ánimo de la persona y los
efectos secundarios del fármaco a los 3, 6 y 12 meses y cualquier
factor personal, social y ambiental que pueda afectar el riesgo de
recaída. Comentar en cada visita la necesidad de continuar con el
medicamento antidepresivo.
6.6.10 Tratamiento farmacológico del Trastorno Afectivo Bipolar:
• Tratamiento del episodio agudo: Manía/Hipomanía
• Se debe ofrecer monoterapia con litio como tratamiento de prime-
ra línea (Recomendación NICE)19 (Recomendación A)20.
• Considerar el uso de valproato o antipsicóticos atípicos si hay mala
tolerancia al litio (Recomendación NICE)19.
• Discutir los posibles beneficios y riesgos de cada medicamento
(Recomendación NICE)19 (Recomendación A)20.
• Si una persona desarrolla manía o hipomanía y no está tomando
un antipsicótico considerar añadir haloperidol, olanzapina o que-
tiapina o risperidona según las preferencias de la persona y la res-
puesta a tratamientos previos (Recomendación NICE)19.
• En caso de usar antipsicóticos atípicos en monoterapia se reco-
mienda como primera línea risperidona, olanzapina, quetiapina,
aripiprazol y asenapina. Como alternativa se puede considerar
haloperidol, ziprasidona o clozapina (AG)26.
• Si el primer antipsicótico es mal tolerado o es ineficaz a las dosis
máximas, se ofrecerá un antipsicótico alternativo (Recomenda-
ción NICE)19.
• Si el antipsicótico alternativo no es suficientemente eficaz, añadir
litio. Si la adición de litio es ineficaz o inadecuada (no puede rea-
lizarse monitorización sérica rutinaria), se puede añadir valproico
en su lugar (Recomendación NICE)19.
componentes 61
6º • Si está en tratamiento con litio o valproico, se recomienda anali-
DESARROLLO Y zar los niveles plasmáticos para optimizar el tratamiento (asegu-
APLICACIÓN rar una litemia de 1,0 mmol/l o concentraciones plasmáticas de
DE LAS valproato entre 50 y 120 microgramos/ml).
INTERVENCIONES
PREVISTAS • Si está en tratamiento con antidepresivos, interrumpir dicho tra-
EN EL PIT tamiento y comenzar con antipsicóticos (Recomendación NICE)19.
Contemplar siempre la posibilidad de la existencia de una manía o
hipomanía inducida por antidepresivos.
• Las benzodiacepinas pueden ser útiles en el manejo inicial si exis-
ten alteraciones de conducta y agitación (AG)20, 24.
• Se recomienda, en el caso de cicladores rápidos, empezar con
quetiapina o aripiprazol en monoterapia (Recomendación 3)24.
- En casos no psicóticos valproato es también una opción (Reco-
mendación 4)24.
- Como segunda elección puede optarse por olanzapina o litio,
este último especialmente eficaz en pacientes con predominio
depresivo (AG)24.
- Como alternativa puede emplearse terapia combinada de litio o
valproico con quetiapina o risperidona (AG)24.
• Se recomienda en el caso de episodio mixto tratar a las personas
como si padecieran un episodio agudo maníaco, evitando el uso
de antidepresivos (AG)20.
- Aunque el Litio beneficia a pacientes con episodios mixtos, ésta
eficacia puede ser menor que la de valproato
- La monitorización de episodios mixtos debe ser al menos se-
manal.
• Tratamiento del episodio agudo: Depresión bipolar:
• Si la persona no está en tratamiento, ofrecer fluoxetina combina-
da con olanzapina (Recomendación A)20, o quetiapina sola (Reco-
mendación 1)24 (Recomendación NICE)19.
• Si ya estaba en tratamiento con litio o valproico, analizar los nive-
les plasmáticos y optimizar. Si los límites del litio o valproico están
al máximo, añadir fluoxetina combinada con olazapina; quetia-
pina; olanzapina o bien lamotrigina, según las preferencias de
la persona y la respuesta previa al tratamiento (Recomendación
NICE)19.

6º • Los antidepresivos se pueden añadir al tratamiento durante un
DESARROLLO Y periodo corto de tiempo (Recomendación A)20. No deberían ser
APLICACIÓN usados como monoterapia (Recomendación C)20.
DE LAS
INTERVENCIONES • Para evaluar la estrategia terapéutica del episodio actual depre-
PREVISTAS sivo debe transcurrir un periodo de tratamiento de 6-8 semanas
EN EL PIT con dosis terapéuticas. Si no hay respuesta favorable cambiar de
fármaco o combinar con otro agente (AG).
• Después de 4 semanas tras resolución de los síntomas, consen-
suar con la persona y sus cuidadores la continuación del trata-
miento durante 3-6 meses o el comienzo de tratamiento a largo
plazo, teniendo en cuenta sus riesgos (Recomendación NICE)19.
• Tratamiento del trastorno bipolar a largo plazo:
• Para la elección del tratamiento se debe tener en cuenta la res-
puesta a tratamientos previos, polaridad predominante, factores
de riesgo en la salud física y las preferencias de la persona, inclu-
yendo su cumplimiento y adherencia previas (AG).
• Pueden ser utilizados eutimizantes y antipsicóticos tanto solos
como en combinación durante la fase de mantenimiento. Se re-
quiere una especial consideración del beneficio riesgo cuando se
use terapia combinada (Recomendación A)20.
• Primera elección: Litio (Recomendación NICE)19(Recomendación
A)20. Consensuar con la persona el cambio a litio, informando que
es el medicamento más eficaz para el trastorno bipolar a largo pla-
zo independientemente de la polaridad predominante.
• La monitorización de los niveles de Litio se debe llevar a cabo al
menos cada 6 meses (Recomendación C)20.
• Alternativas a monoterapia con Litio:
- Monoterapia de (Recomendación NICE)19:
a) Valproico, olanzapina o quetiapina (si ha sido eficaz durante
un episodio de manía o depresión bipolar).
b) Lamotrigina (No recomendada en el tratamiento de la ma-
nía).
c) Aripiprazol (Recomendado en la manía).
- Terapia combinada de litio o valproato con risperidona, quetia-
pina, aripiprazol o ziprasidona.
componentes 63
6º • Si no se continúa con Litio, se requiere una retirada gradual y se
DESARROLLO Y deben controlar los signos de recaída (Recomendación NICE)19.
APLICACIÓN
DE LAS • Si se suspende el tratamiento, continuar el seguimiento de los sín-
INTERVENCIONES tomas, el estado de ánimo y el estado mental durante los 2 años
PREVISTAS siguientes (Recomendación NICE)19.
EN EL PIT • El tratamiento farmacológico a largo plazo debe prescribirse de for-
ma individualizada y mantenerse al menos 5 años (AG).
• Tratamiento de mantenimiento cicladores rápidos:
• Se recomienda el tratamiento con litio o valproato y pueden conside-
rarse olanzapina o aripiprazol en pacientes que hayan respondido a
este tratamiento durante un episodio agudo (AG)20.
• En pacientes con consumo de alcohol se recomienda la terapia com-
binada con litio y valproato (AG).
• Se debe evitar el uso de antidepresivos (Recomendación B)20.
• Si se prescribe lamotrigina tener en cuenta el riesgo de reacciones
cutáneas graves, sobre todo combinado con valproico concomitante
Δ.
6.6.11 Tratamiento farmacológico del trastorno por inestabilidad emocional

tipo límite:
• El tratamiento farmacológico no debe usarse específicamente para el
trastorno límite de la personalidad o para los síntomas individuales o
el comportamiento asociado con el trastorno: autolesiones repetidas,
inestabilidad emocional marcada, conducta de riesgo, síntomas psicó-
ticos transitorios (Recomendación NICE)29 (Recomendación B)30.
• El uso de medicamentos puede considerarse en el tratamiento global
de las comorbilidades (Recomendación NICE)29. Debe ser considerado
como un complemento de la terapia psicológica para manejar síntomas
específicos y deben tener un uso limitado en el tiempo (AG)30.
• Antes de comenzar un tratamiento farmacológico para una afección
comórbida se recomienda (Recomendación NICE)29:
• Revisar el diagnóstico del trastorno y de la condición comórbida, es-
pecialmente si se ha realizado durante una crisis o urgencia.
• La efectividad y tolerabilidad de los tratamientos previos y actuales.
Suspenda los tratamientos no efectivos.
• Se debe tratar la depresión comórbida, el trastorno de estrés postrau-
mático o la ansiedad (Recomendación NICE)29.

6º • Si el tratamiento se instaura durante una crisis, no debe ser suspen-
DESARROLLO Y dido durante una semana. Posteriormente, debe ser revisado regu-
APLICACIÓN larmente para controlar su efectividad, efectos adversos, mal uso y
DE LAS dependencia. La frecuencia de la revisión se acordará con el paciente
INTERVENCIONES y se registrará en su plan de tratamiento (Recomendación NICE)29.
PREVISTAS
EN EL PIT • Se recomienda evitar la polifarmacia (Recomendación NICE)29. Se
debe usar un solo fármaco y en caso de ineficacia esperar antes de
introducir el siguiente (AG)30.
• Se informará sobre la ausencia de indicación en ficha técnica a estos
pacientes, por lo que será de cumplimiento la normativa reguladora
de la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales96 y
de la autonomía del paciente59, lo que incluye proceder al consenti-
miento informado.
• Se derivarán a un servicio especializado aquellos pacientes que tam-
bién tienen dependencia al alcohol o drogas o un trastorno alimenta-
rio severo (Recomendación NICE)29.
• Manejo de la crisis aguda:
• El uso de fármacos a corto plazo puede ser útil en situaciones de
crisis aguda (Recomendación NICE)29.
• Al prescribir un tratamiento a corto plazo, debe tenerse en cuenta
(Recomendación NICE)29:
- Elegir un medicamento que tenga un perfil bajo de efectos se-
cundarios, bajas propiedades adictivas, potencial mínimo de
mal uso y seguridad relativa en sobredosis.
- Usar la dosis mínima efectiva.
- Recetar menos cantidad y con mayor frecuencia si existe un
riesgo significativo de sobredosis.
- Acordar con la persona los objetivos para el control de síntomas,
la monitorización y la duración del tratamiento.
- Acordar con la persona un plan de adherencia
- Suspender un medicamento después de un período de prueba
si los síntomas no mejoran.
- Considerar tratamientos alternativos, incluidos tratamientos
psicológicos, si el objetivo de los síntomas no mejoran o el nivel
de riesgo no disminuye.
componentes 65
6º - Concertar una cita para revisar el plan de atención general, in-
DESARROLLO Y cluidos los farmacológicos y otros tratamientos, después de
APLICACIÓN que la crisis haya disminuido.
DE LAS • El fármaco prescrito para el manejo de una crisis debe ser retirado
INTERVENCIONES cuando la crisis esté resuelta (AG)30.
PREVISTAS
EN EL PIT • En el seguimiento después de la crisis, se recomienda actualizar
el plan de tratamiento y detectar qué tratamientos han resultado
útiles. Debe realizarse de forma conjunta con el paciente y su fa-
milia o cuidadores (Recomendación NICE)29.
6.6.12 Terapia electroconvulsiva (TEC):
• En el trastorno depresivo grave, la TEC se tendrá en cuenta en las
siguientes situaciones:
• Con carácter general en el trastorno depresivo grave que compro-
mete la vida y cuando es necesaria una rápida respuesta o bien
otros tratamientos han fallado (Recomendación NICE)47.
• Debe considerarse de primera línea para la depresión psicótica o
cuando es necesaria una respuesta inmediata. Es un tratamiento
seguro y efectivo para presentaciones más severas de depresión
(Recomendación EBR I)21.
• Se debe considerar en la depresión melancólica severa, especial-
mente cuando el paciente se niega a todo tipo de ingesta, cuando
existan síntomas psicóticos o catatonía, o bien un alto riesgo de
suicidio y para aquéllas personas que hayan tenido una respuesta
previa satisfactoria y prefieran elegir esta técnica (AG)21.
• Como segunda línea de tratamiento podría considerarse en pa-
cientes que no hayan respondido a varios tratamientos con medi-
cación (AG)21.
• También puede contemplarse en situaciones donde puedan estar
contraindicados los fármacos antidepresivos: embarazo, enfer-
medad médica, intolerancia a antidepresivos o personas de edad
avanzada cuando se prevean inconvenientes graves con fármacos
antidepresivos (AG).
• No se recomienda habitualmente en personas con depresión mo-
derada, si bien puede considerarse si su depresión no ha respon-
dido a múltiples tratamientos farmacológicos y psicológicos (Re-
comendación NICE)47.

6º • Para aquéllas personas cuya depresión no haya respondido bien
DESARROLLO Y a tratamiento con TEC se considerará repetir el tratamiento solo
APLICACIÓN después de revisar la adecuación del tratamiento anterior, consi-
DE LAS derando otras opciones y tratando los riesgos y beneficios con la
INTERVENCIONES persona y/o, cuando corresponda, su tutor legal o cuidador (Reco-
PREVISTAS mendación NICE)97.
EN EL PIT
• En el trastorno bipolar, la TEC se tendrá en cuenta en las siguientes
situaciones:
• Es un tratamiento seguro y efectivo para presentaciones más se-
veras de depresión incluidos los episodios depresivos mayores
que ocurren en el contexto del trastorno bipolar (Recomendación
EBR I)21.
• Es un tratamiento de segunda línea, y debe considerarse especial-
mente para pacientes resistentes al tratamiento y aquellos para
quienes se necesita una respuesta rápida al tratamiento, como
aquellos con depresión severa con riesgo suicida inminente, ca-
tatonia o depresión psicótica, y/o cuando una respuesta rápida es
importante para la estabilización médica (Recomendación nivel
3)26.
• En episodios maníacos severos (Recomendación NICE)19, con sín-
tomas psicóticos resistentes o si está contraindicada la medicación
antipsicótica o eutimizantes o bien se necesite una respuesta rápi-
da (Recomendación NICE)97.
• En los estados mixtos y cicladores rápidos que sean resistentes a
tratamiento farmacológico (AG)26.
• En general en los trastornos psicóticos se puede contemplar aplicar
la TEC ocasionalmente en episodios agudos de ciertos tipos de es-
quizofrenia y para reducir la aparición de recaídas (Recomendación
NICE)97. También de forma ocasional en los que sean resistentes a
múltiples tratamientos, que cursen con síntomas catatónicos graves,
o que presenten clínica afectiva predominante y resistente (cuadros
esquizoafectivos o depresiones pospsicóticas) (AG).
• Se recomienda las siguientes acciones en el procedimiento de la téc-
nica:
• Se recomienda que la elección de la colocación del electrodo y la
dosis de TEC debe ser determinado de forma individual para cada
paciente, equilibrando la eficacia contra los efectos secundarios.
componentes 67
6º La colocación unilateral suele ser hacia el lado no dominante del
DESARROLLO Y cerebro, con el objetivo de reducir los efectos cognitivos (Reco-
APLICACIÓN mendación NICE)97.
DE LAS
INTERVENCIONES • Se recomienda un número total de sesiones con el que se consiga
PREVISTAS la máxima remisión de los síntomas. Normalmente entre 6-12 se-
EN EL PIT siones y no se prolonga más de 20. Habitualmente la TEC se aplica
en esquema de días alternos. Se recomienda una vez cada quince
días o una vez al mes como terapia de continuación o manteni-
miento para prevenir la recaída de los síntomas. Los tratamientos
menos frecuentes o con menor intensidad de energía causan me-
nos deterioro cognitivo, aunque el inicio de la respuesta terapéu-
tica es más lento (Recomendación NICE)97.
• Se debe informar de todos los riesgos y beneficios asociados

a la TEC. Se debe tener en cuenta los aspectos clínicos del pacien-
te, sus comorbilidades y los riesgos de una anestesia general así
como los efectos adversos potenciales, especialmente deterioro
cognitivo. Así mismo, debe informarse de los riesgos de no recibir
TEC (Recomendación NICE)97.
• La decisión de usar la TEC debe tomarse conjuntamente con

el paciente y, si no es posible, la TEC solo se debe dar si no está
en conflicto con una decisión anticipada válida (PAD-SM), y se
debe consultar al tutor o cuidador de la persona (Recomendación
NICE)97.
• Los riesgos asociados con la TEC pueden aumentar durante el
embarazo, en personas mayores y en niños y jóvenes, y por lo tan-
to, se debe tener especial cuidado al considerar el tratamiento con
TEC en estos grupos (Recomendación NICE)97.
• Se debe hacer constar en el consentimiento informado que la
persona debe firmar (Recomendación NICE)47, 97.
• Se recomienda realizar una evaluación previa a la TEC, que inclu-
ya examen físico, exploración neurológica detallada, examen psi-
copatológico, así como posibles complicaciones de la anestesia,
demencia, cualquier síntoma sugestivo de aumento de la presión
intracraneal o de alteración cardiovascular (AG).
• Se debe evaluar el estado clínico después de cada sesión utilizan-
do un instrumento de evaluación validado y terminar el tratamien-
to cuando se consiga la remisión o antes si los efectos secundarios
superan a los beneficios potenciales (Recomendación NICE)97.

6º • Se debe evaluar la función cognitiva antes de iniciar el tratamien-
DESARROLLO Y to y cada cuatro sesiones. Debe incluir (Recomendación NICE)97:
APLICACIÓN
DE LAS - Orientación y tiempo de reorientación después de cada trata-
INTERVENCIONES miento
PREVISTAS - Medidas de nuevo aprendizaje, amnesia retrógrada y deterio-
EN EL PIT ro subjetivo de la memoria, llevadas a cabo al menos 24 horas
después de un tratamiento.
- Si hay evidencia de deterioro cognitivo significativo en cual-
quier etapa, considere, en discusión con la persona con depre-
sión, cambiar de colocación de electrodos bilateral a unilateral,
reducir la dosis de estímulo o suspender el tratamiento depen-
diendo del equilibrio de riesgos y beneficios.
• Se recomienda TEC de mantenimiento en aquellos pacientes que
presenten recaídas (AG)21. Se administrará cada quince días o una
vez al mes como terapia de continuación o mantenimiento para pre-
venir la recaída de los síntomas. La TEC se puede administrar como
paciente hospitalizado o de día (Recomendación NICE)97.
6.7 Intervenciones sociales:
• Todas las personas con TMG contarán dentro de su PIT con un plan de
intervención social personalizado a nivel individual, familiar, grupal y co-
munitario, que se interrelacionan y con los que se trabaja simultáneamente
(AG).
• Se recomienda que el paciente tenga elaborado un informe social, necesa-
rio para la realización de actividades coordinadas con otros profesionales.
Se tendrán especial atención a los factores de riesgo para dar una respues-
ta temprana a las necesidades de la persona (AG).
• Se recomienda una atención directa a las personas, sus familias y a las
redes de relación, desde una perspectiva de asistencia integral, con el
objetivo de evitar los desajustes socio-familiares que se producen como
consecuencia de la pérdida de salud (AG).
• Se recomienda una intervención social coordinada o trabajo en red profe-
sional mediante la activación de recursos y/o estrategias sociales que con-
tribuyan a mejorar la perspectiva asistencial y los resultados en salud de
las personas, favoreciendo su autonomía y bienestar en coordinación con
todos los recursos (AG).
• Se recomienda identificar el papel y las responsabilidades de los profe-
sionales implicados (Recomendación NICE)29, 47.
componentes 69
6º • Se debe desarrollar un plan de gestión de situaciones de crisis conjunta-
DESARROLLO Y mente con la persona y su cuidador, si es posible, para poder identificar y
APLICACIÓN manejar desencadenantes y alertas tempranas personales, sociales, labo-
DE LAS rales o ambientales así como signos y síntomas de recaída (Recomenda-
INTERVENCIONES ción NICE)6, 19, 29, 47.
PREVISTAS • Al preparar la transferencia del paciente para regresar a la atención prima-
EN EL PIT ria, acuerde un plan de atención con la persona que incluya objetivos de
recuperación social y emocional, claros e individualizados (Recomendación
NICE)19.
6.7.1 Las intervenciones individuales y/o familiares tendrán las siguientes
recomendaciones generales:
• Se debe informar y orientar a la persona y/o familia, si así lo

desea, sobre su propia realidad, sus capacidades y las oportunidades
que tiene en su entorno así como sobre los servicios, programas de
salud, los recursos comunitarios (ocupacionales, de formación y em-
pleo) para que alcancen sus objetivos en salud ayudando a mantener
la capacidad de toma de decisiones.
• Se recomienda proporcionar a las personas información y conse-

jos dentro de los programas de apoyo y autogestión para que dis-
minuya la probabilidad de que se produzcan nuevos acontecimientos
estresantes (Recomendación NICE)6.
• Se fomentará una red de apoyo en salud, imprescindible parar com-
pletar las actuaciones que requerirá la persona en su proceso de re-
cuperación (administración de tratamiento farmacológico, acompa-
ñamiento a consultas, realización de las actividades de la vida diaria,
etc..) (AG).
• Se recomienda impulsar, fortalecer y rescatar los aspectos más
sanos de las personas, su medio familiar y entorno social, para que
la relación paciente-familia-medio sea tan autónoma y satisfactoria
como sea posible y nos facilite la recuperación (AG).
• Se potenciarán los recursos internos (capacidades) y externos de
las personas que tengan dificultad y/o experimenten estrés y ansie-
dad relacionados con la interacción social mediante estrategias de
afrontamiento personal (AG)12, para favorecer las interacciones y la
prevención de problemas.
• Si existe el riesgo de autolesión o suicidio se debe evaluar si la per-
sona tiene el apoyo social adecuado y si conoce las posibles ayudas

6º • Los pacientes y sus cuidadores deberán recibir una provisión ade-
DESARROLLO Y cuada de las prestaciones y servicios sociales y recibirán una expli-
APLICACIÓN cación de cómo acceder a ellos (Recomendación NICE)6.
DE LAS
INTERVENCIONES • Se recomienda asesorar a los cuidadores sobre su derecho a una
PREVISTAS asistencia por los servicios de atención social y explicarles cómo pue-
EN EL PIT den acceder a éstos (Recomendación NICE)6.
• Se ayudará a los cuidadores a desarrollar mecanismos de adapta-

ción a las nuevas necesidades que evite la institucionalización y la
estigmatización de la persona y posibilite la rehabilitación social. Se
facilitará apoyo e información sobre aspectos legales, jurídicos, dis-
capacidad y dependencia (AG).
• Se fomentará el voluntariado social en ambas direcciones, como

apoyo a la persona y como participación de la misma en acciones de
voluntariado (AG).
6.7.2 Las intervenciones grupales tendrán las siguientes recomendaciones
generales:
• Se realizarán actividades de apoyo, formación y creación de nuevos
grupos.
• Se recomienda realizar acciones sociales en grupo con propósitos
diversos (educativos, preventivos, de promoción, …) para favorecer
el crecimiento de los individuos en el grupo y a través del grupo hacia
tareas específicas y como medio para actuar sobre ámbitos sociales
más amplios (AG).
• Se recomienda ofrecer intervenciones como un programa estructu-
rado de actividad física grupal (Recomendación NICE)47.
• Se ofrecerá información sobre grupos locales de apoyo a familias

o cuidadores y voluntariado en organizaciones y ayudar a las familias
o cuidadores a acceder a estos (Recomendación NICE)47.
6.7.3 Se recomienda realizar intervenciones sobre las redes de apoyo so-
cial, en las relaciones interpersonales y ocupacional (Recomendación
NICE)6, 19, 29, 47.
• Se recomienda la participación en un programa residencial donde
cada residente deberá contar con un programa individual de aten-
ción residencial, incluido en el PIT y coordinado con el facultativo
responsable y el referente personal, que determine claramente las
componentes 71
6º necesidades a cubrir desde el programa, impulsando la autonomía
DESARROLLO Y personal y el ajuste a la vida en la comunidad y evitando un enfoque
APLICACIÓN institucional o de mera custodia (AG)8, 18.
DE LAS
INTERVENCIONES • Mediante la atención en régimen de cobertura de 24 horas, basa-
PREVISTAS do en estructuras (“Casas Hogar”) de no más de 20 residentes con
EN EL PIT presencia física de personal de apoyo (Monitores residenciales),
para personas que no pueden organizar por si mismos los aspec-
tos básicos de su residencia, manutención, convivencia y manejo
cotidiano.
• Mediante la atención en régimen de supervisión horaria parcial,
basado en estructuras más pequeñas (en torno a 4 residentes),
con cobertura externa de personal de apoyo (Monitores residen-
ciales), para personas que tienen mayor capacidad para organizar
por sí mismas, con apoyo intermitente, al menos algunos de los
aspectos básicos de su residencia, manutención, convivencia y
manejo cotidiano.
• Mediante la atención en régimen de apoyo domiciliario, basado
en la permanencia del usuario en su propia vivienda, con cobertu-
ra externa de personal de apoyo (Monitores residenciales) durante
algunas horas al día, para personas con perfiles similares a los de
las viviendas tuteladas pero con posibilidad de residencia propia
y/o familiar.
• Se facilitarán recursos para una adaptación de la vivienda, así como
acercamiento al medio donde se ubican los domicilios (en especial
las Zonas con Necesidad de Trasformación Social) para trabajar con
los agentes sociales que puedan facilitar la integración.
• Se recomienda la participación en un programa de soporte diurno
donde cada usuario deberá contar con un programa individual de
atención, incluido en el PIT y coordinado con el Facultativo responsa-
ble y el referente personal, con objetivos rehabilitadores, es decir im-
pulsando la autonomía personal y el ajuste a la vida en la comunidad:
• Mediante la atención en régimen de día, basado en la asisten-
cia a un programa estructurado de actividad, habitualmente de-
sarrollado en un Centro de Día, que facilita estímulos cognitivos,
relaciones sociales y ayuda a organizar la vida cotidiana, para
pacientes que tienen dificultades temporales o permanentes para
desarrollar actividades laborales más específicas.
• Mediante la atención en actividades puntuales más específicas de
rehabilitación y / o formación durante un tiempo limitado.

6º • Se recomienda la participación en un programa de orientación y
DESARROLLO Y apoyo al empleo:
APLICACIÓN
DE LAS • Se facilitarán actividades educativas u ocupacionales alternativas
INTERVENCIONES según las necesidades individuales y capacidades para participar
PREVISTAS en tales actividades con un objetivo final de acceder a una educa-
EN EL PIT ción general, capacitación o empleo (Recomendación NICE)6.
• Se debe ofrecer programas de empleo con apoyo a personas con
TMG en atención primaria o secundaria que deseen encontrar o
volver a trabajar. Considerar otras actividades ocupacionales o
educativas, incluida la formación profesional, para personas que
no pueden trabajar o no logran encontrar empleo (Recomenda-
ción NICE)6, 19.
• Se recomienda identificar objetivos a largo plazo, incluidos los re-
lacionados con el empleo y la ocupación, que a la persona le gus-
taría lograr, lo que debería apuntalar el largo plazo general como
estrategia de tratamiento; estos objetivos deberían ser realistas y
estar vinculados a corto plazo a objetivos de tratamiento (Reco-
mendación NICE)29.
• Se realizará una orientación vocacional sobre las posibilidades de
empleo que implica la exploración y valoración de conocimientos,
habilidades, historia previa, expectativas y deseos en el área labo-
ral, que permita ajustar las características de la persona al contex-
to real, incluyendo actividades complementarias de rehabilitación
vocacional, formación profesional, desarrollo de habilidades bási-
cas, y apoyo en la búsqueda, consecución y mantenimiento de un
puesto de trabajo (AG).
• Se realizarán actividades de formación profesional para mejorar la
capacidad de la persona para el empleo. Puede tener lugar me-
diante su integración, con apoyo en cursos de carácter general o
a través de cursos específicos para personas con trastorno mental
grave, gestionados directamente desde el servicio de orientación
y apoyo al empleo. Debe basarse en expectativas reales de em-
pleo e integrarse en un itinerario personal realista, incluyendo la
consideración del riesgo de frustración de expectativas de empleo
sobrevaloradas (AG).
• Para la capacitación en la búsqueda de empleo se elaborarán
unos inventarios de intereses, intereses vocacionales, rendimiento
laboral, hábitos laborales así como una asesoría y autogestión.
componentes 73
6º • Se llevará a cabo un apoyo al empleo para el mantenimiento del
DESARROLLO Y puesto de trabajo. La modalidad de intervención debe tener en
APLICACIÓN cuenta una valoración realista del balance entre el apoyo que se
DE LAS espera poder aportar y las dificultades añadidas que, en bastantes
INTERVENCIONES ocasiones, pueden suponer (especialmente en relación con el es-
PREVISTAS tigma social) intervenciones directas en el medio laboral.
EN EL PIT
• Se recomienda la participación en programa de provisión de tutela:
Defensa judicial / Curatela / Tutela jurídica:
• En el caso de que la persona no pueda de manera duradera gestio-
nar por sí misma aspectos básicos de su vida, y no haya en su en-
torno familiar ninguna persona que pueda asumir estas funciones,
las Instituciones Tutelares deben garantizar:
- La defensa judicial durante el proceso de incapacitación.
- La curatela y / o tutela tras la resolución judicial de incapacita-
ción.
- Y la defensa judicial en los procesos de modificación de la ca-
pacidad.
• En todo caso tales funciones deberán ejercerse con criterios res-
trictivos teniendo en cuenta que si el objetivo final del proceso de
atención es la recuperación de la persona, la incapacitación y la
tutela son como mucho un mal menor que hay que ejercer debida-
mente, pero en el mínimo de casos posibles y durante el mínimo
de tiempo imprescindible para ayudar a la persona, sin generarle
problemas adicionales de dependencia y privación de derechos.
6.7.4 Se recomiendan los programas de apoyo mutuo:
• El apoyo mutuo y los programas de autogestión deben incluir infor-
mación y consejos para c onstruir una red de apoyo social (Recomen-
dación NICE)6. Se canalizará a la persona/familia poniéndolos en re-
lación con otros que sufran el mismo problema y/o grupos de ayuda
mutua existentes.
• Se debe proporcionar y/o asesorar a los pacientes sobre las inter-
venciones sociales y psicológicas, incluyendo el acceso a grupos de
apoyo mutuo (Recomendación NICE)29.
• Los Grupos de Apoyo Mutuo (GAM) tienen la finalidad de:
• Generar contactos, que proporcionan información, ayuda material
y apoyo emocional para la superación y/o adaptación a la situa-
ción actual.

6º • Poner en relación a las personas afectadas con el mismo proble-
DESARROLLO Y ma.
APLICACIÓN
DE LAS • Fomentar, difundir, promover, desarrollar y mantener el GAM al
INTERVENCIONES igual que con los movimientos asociativos de usuarios y familiares
PREVISTAS de salud mental y/o asociaciones relacionadas con salud de las
EN EL PIT que se pudiera beneficiar la persona.
6.7.5 Programas de lucha contra el estigma social, público y la discrimi-
nación:
• Se recomienda abordar los problemas relacionados con el estigma
y la discriminación. Se debe tener en cuenta que muchas personas
habrán experimentado un rechazo, abuso y trauma y el estigma a
menudo se encuentra asociado con autolesiones (Recomendación
NICE)29.
• Se debe tener especial atención en proteger los derechos de las per-
sonas con TMG (AG)2, 98, 99, 100, 101.
• Se recomienda participar en programas dirigidos a disminuir el au-
toestigma. Además de mantener una actitud correcta, protectora y
favorecedora de la alianza terapéutica, y del apoyo y la colaboración
con los movimientos asociativos de usuarios y usuarias, hay inter-
venciones más específicas de apoyo a la prevención y el manejo del
autoestigma, que incluyen básicamente (Recomendación B)102:
• Programas de psicoeducación. Facilitan información correcta y se
discute sobre las ideas inadecuadas, se busca también la partici-
pación (presencial o mediante material audiovisual) de personas
directamente afectadas en proceso de recuperación.
• Técnicas cognitivo-conductuales.
• Intervenciones combinadas, con abordaje psicoterapéutico (espe-
cialmente de psicoterapia cognitiva) y rehabilitación (psicoeduca-
ción general, entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de
resolución de problemas).
• La mayoría son grupales aunque puede hacerse también un abor-
daje psicoterapéutico individual. Se basan en el abordaje de los
problemas cognitivos específicos que están en la base del au-
toestigma: imagen negativa y falta de confianza en sí mismo,
aceptación acrítica de las opiniones sociales habituales y falta de
identificación con modelos alternativos de personas con el mismo
diagnóstico.
componentes 75
6º 6.7.6 Intervenciones relacionadas con los ingresos económicos:
DESARROLLO Y
APLICACIÓN • Se recomienda asegurar una vía regular de ingresos económicos
DE LAS como condición básica para cualquier planteamiento de vida au-
INTERVENCIONES tónoma en la comunidad, aun cuando muchas de las necesidades
PREVISTAS cotidianas sean cubiertas con apoyos institucionales diversos. La vía
EN EL PIT más adecuada para ello es un trabajo remunerado, pero en muchas
ocasiones éste solo es alcanzable o solo se consigue tras un largo
proceso de rehabilitación y apoyo.
• Debe velarse por encontrar una cobertura razonable de las necesi-
dades económicas de la persona mediante:
• El apoyo al mantenimiento de un puesto de trabajo, si ya lo tiene
en el momento de presentar el trastorno, o a la consecución de
uno, si ese no fuera el caso.
• El apoyo a la persona en la tramitación a una pensión contributiva
o no contributiva, valorando en todo caso el efecto contradictorio
de la misma sobre el empleo futuro.
• Se contemplarán distintos procedimientos y niveles de apoyo, que
habrá que ajustar en cada caso, desde la supervisión periódica a la
incapacitación judicial y tutela.
• Se realizarán intervenciones de entrenamiento para la autonomía y
capacitación en la gestión del dinero.
6.8 Intervenciones en situaciones específicas:
6.8.1 Se recomiendan las siguientes características en la atención urgente
al paciente TMG:
• Cuando corresponda la atención urgente, se realizará de acuerdo con
la resolución del SAS sobre urgencias, traslados e ingresos de pa-
cientes psiquiátricos103.
• Se debe garantizar que la persona esté acompañada, segura y en un
lugar adecuado durante la atención urgente Δ .
• Se recomienda valorar la capacidad del medio para manejar razona-
blemente la situación de urgencia separando a la persona de estímu-
los que puedan potenciar su agitación y/o instrumentos que pueda
utilizar y que entrañen un riesgo para sí mismo o su entorno (AG).

6º • Se recomienda una valoración y exploración inicial orientada a de-
DESARROLLO Y tectar (AG):
APLICACIÓN
DE LAS • La aparición o exacerbación de síntomas característicos de los dis-
INTERVENCIONES tintos problemas incluidos en el TMG.
PREVISTAS • De modo específico, la presencia de alucinaciones, ideas deliran-
EN EL PIT tes, ansiedad, agitación, agresividad, impulsividad, oposicionis-
mo, riesgo suicida y/o conducta desorganizada.
• Indicios que permitan aventurar una evolución posible de dicha
sintomatología, como son:
- La existencia de factores del entorno que pudieran haber deter-
minado el agravamiento.
- Antecedentes previos de episodios similares.
- Grado de conciencia de enfermedad y estrategias de la persona
frente a su situación.
- Si ha seguido o está siguiendo algún tipo de tratamiento, es-
pecialmente farmacológico, valorar adherencia, presencia de
interacciones y efectos secundarios.
• La situación somática de la persona debe ser tenida en cuenta en la
exploración para:
- Confirmar el diagnóstico clínico, permitiendo el diagnóstico di-
ferencial con procesos orgánicos.
- Controlar riesgos somáticos en las intervenciones.
- Controlar patología somática asociada.
• Se recomienda complementar la información aportada por la perso-
na con otras fuentes de información (AG).
• Se recomienda mantener una actitud contenedora, y ambiente tera-
péutico que transmita serenidad y seguridad a la persona, utilizando
las siguientes técnicas de forma progresiva (AG):
• La contención psíquica
- Llevar a cabo relación terapéutica que facilite la desescalada
verbal a lo largo de todo el proceso, independientemente de si
se usa, o no, otro tipo de contención.
- Hacer partícipe a la persona en la identificación de riesgos y
amenazas percibidas, y acompañar en la elaboración conjunta
de un plan de seguridad.
componentes 77
6º • La contención química: Se aplicará la correspondiente interven-
DESARROLLO Y ción farmacológica mediante un algoritmo de tratamiento urgente
APLICACIÓN según la patología específica, desarrollada en el apartado de inter-
DE LAS venciones biológicas (Ver páginas 40, 44, 46, 50 y Anexo 2) A Los
INTERVENCIONES pacientes adultos que presentan agitación psicomotora o agresivi-
PREVISTAS dad y que no respondan a las medidas de persuasión se les debe
EN EL PIT tratar con fármacos vía parenteral. Se recomienda cualquiera de las
siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzo-
diacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol
solo (Recomendación fuerte)9.
• La contención física/mecánica. Se recomienda evitar la contención
mecánica siempre que sea posible y usar la desescalada verbal
como tratamiento de primera elección ante una agitación. Se utili-
zará cuando la situación sea lo suficientemente crítica que entrañe
grave riesgo para la persona, allegados y profesionales, y las in-
tervenciones psicológicas (contención psíquica) y farmacológicas
(contención química) disponibles no fuesen suficientes para un
adecuado manejo de la persona. Se llevará a cabo según protocolo
específico contemplando en todo caso que (AG)104:
- La medida sea indicada por el facultativo.
- En todo momento se explicará a la persona el sentido de la me-
dida y su provisionalidad.
- Dicha contención será llevada a cabo por el/los profesionales sa-
nitarios, si bien pueden recibir ayuda del personal de seguridad
o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.
- En todo momento se utilizarán instrumentos de contención ho-
mologados y en condiciones de seguridad.
- Se recomienda acompañamiento a la persona con presencia du-
rante la contención física, como modo eficaz de garantizar la se-
guridad, la monitorización continua de la persona y los cuidados
requeridos en todo momento, así como la revisión periódica de
la medida de contención, retirándose tras la desaparición de los
motivos que la indicaron.
- Se recomienda identificar los factores que puedan incidir en la
seguridad del paciente en las inmovilizaciones mecánicas y far-
macológicas Δ .
- En cualquier caso, para la reducción de las intervenciones coer-
citivas se recomienda la inclusión de medidas basadas en estra-
tegias multimodales: liderazgo, registro, formación del personal,
uso de herramientas de prevención, involucración de los usua-
rios y debriefing.

6º • Se recomienda tener un espacio específico de atención que reúna
DESARROLLO Y las características físicas y funcionales para poder realizar la explora-
APLICACIÓN ción psiquiátrica en condiciones de seguridad para pacientes, fami-
DE LAS liares y personal sanitario. Este espacio específico deberá reunir las
INTERVENCIONES siguientes características (AG):
PREVISTAS
EN EL PIT • Consulta de doble entrada, con botón antipánico, ausencia de ob-
jetos o enseres que puedan ser utilizados como instrumentos de
agresión.
• Existencia en la consulta de una cama/camilla que pudiera ser
utilizada en casos de contención mecánica.
• Disponibilidad de auxilio inmediato por personal de seguridad en
caso necesario.
• Asignación de enfermería del área de urgencias.
• Asignación de espacio de observación si la persona precisa con-
tención mecánica a cama (que podrá ser el espacio de observa-
ción médica).
• Se recomienda organizar la custodia de los pacientes que presenten
incapacidad de hecho en el área de urgencias con el objetivo de dis-
minuir el tiempo de espera, priorizando la atención y teniendo en
cuenta las necesidades de custodia durante el traslado (AG).
• Se recomienda, tras la atención de la urgencia con alta médica, emitir
un informe clínico que contenga la valoración, el tratamiento admi-
nistrado y las intervenciones realizadas y asegurar la continuidad
asistencial mediante derivación a atención primaria o salud mental
(AG) Δ .
• Se recomienda que la persona permanezca el menor tiempo posi-
ble en espera de su ingreso en la UHSM (AG).
• Las indicaciones de hospitalización son (AG)5:
• Intento de suicidio de cualquier tipo.
• Ideación suicida estructurada que constituya un plan.
• Conductas que generen riesgo para otros.
• Compromiso del estado general de la persona (inanición, deshi-
dratación, desnutrición).
• Conductas de riesgo o de daño autoinfligido en presencia de idea-
ción suicida.
componentes 79
6º • Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en ries-
DESARROLLO Y go la vida del paciente
APLICACIÓN
DE LAS • Reactivación de síntomas psicóticos si además cumple con alguno
INTERVENCIONES de los anteriores
PREVISTAS • Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que dificulten
EN EL PIT el manejo ambulatorio (paciente sin red de apoyo, víctima de vio-
lencia, abuso, negligencia, etc…).
• Se informará al profesional referente sobre el traslado, las condicio-
nes del mismo y las necesidades de custodia o seguridad para evitar
las posibilidades de auto o heteroagresión dando instrucciones sobre
medicación o sistemas de contención para facilitarlo y minimizar los
riesgos durante el traslado. Se cuidará que el traslado respete el de-
recho a la intimidad.
• Los pacientes con ingresos urgentes programados desde los disposi-
tivos de Salud Mental se harán directamente en la UHSM sin el paso
previo por los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH).
• Se recomienda respetar la voluntariedad por parte del paciente con
respecto al ingreso. En caso de requerir un ingreso involuntario, el/
la psiquiatra iniciará el procedimiento de comunicación del mismo al
juzgado de guardia para el que dispone de 24 horas105, 106.
• Cuando el paciente o la paciente y sus familiares lleguen a la UHSM
se procederá a su acogida de acuerdo a las recomendaciones y carac-
terísticas de calidad recogidas en el documento Ambiente Terapéuti-
co en Salud Mental del SAS106.
• Se informará de forma reglada, clara y precisa a el/la paciente

y/o a la persona oportuna, sobre el traslado a la unidad asistencial
específica y la evolución clínica.
• Se realizará revisión de la medicación en las transiciones asistenciales
y conciliación de toda discrepancia si la hubiera Δ .
6.8.2 Atención en situación de crisis (primeros episodios de inicio agudo
con riesgo de evolución hacia TMG y descompensaciones agudas):
• Se debe facilitar a la persona y su familia acceso directo a los/as
profesionales de referencia, presencial o telefónico, garantizando la
priorización de la atención domiciliaria siempre que sea posible, por-
que (AG)6, 18:

6º • Preserva, mejor que el medio hospitalario, la autonomía y el fun-
DESARROLLO Y cionamiento social del paciente.
APLICACIÓN
DE LAS • Mejora las habilidades para hacer frente a futuras crisis.
INTERVENCIONES • Facilita la intervención en los desencadenantes sociales.
PREVISTAS
EN EL PIT • Se recomienda una intervención combinada o no, con otras alternati-
vas expuestas en otros apartados: tratamiento intensivo, atención en
primeros episodios, atención urgente, etc., procediéndose de forma
flexible y complementaria, según las necesidades y preferencias de
la persona afectada (AG)107.
• Se recomienda una intervención basada en los equipos de resolución
de crisis y tratamiento en el hogar, adaptada al modelo de atención
en nuestra comunidad autónoma, con las siguientes características107:
• Registrar y evaluar a pacientes en riesgo de recaídas: escasa adhe-
rencia a plan de tratamiento, pacientes con reingresos frecuentes,
pacientes en riesgo de exclusión, consumo perjudicial de sustan-
cias tóxicas, etc.
• Iniciar visitas domiciliarias frecuentes para detectar situaciones de
riesgo de crisis.
• Se recomienda incluir en el PIT un plan de atención en crisis, ofre-
ciendo la atención domiciliaria y siempre teniendo en cuenta las
preferencias manifestadas por la persona (Recomendación NICE)6.
• Se recomiendan las siguientes intervenciones:
- Programar visitas domiciliarias continuadas para proporcionar
apoyo y seguimiento de la crisis
- Garantizar la adherencia a la medicación
- Realizar intervenciones breves psicológicas y sociales para ali-
viar los síntomas y la angustia
- Reforzar las habilidades de afrontamiento y de resolución de
problemas
- Intervención familiar en la crisis con las siguientes característi-
cas de calidad (AG)108:
- Información, apoyo profesional e institucional para el manejo
de crisis.
componentes 81
6º - Programas de seguimiento para prevenir recaídas.
DESARROLLO Y - Conocer medidas y acciones que se deben tomar en situa-
APLICACIÓN ciones de crisis.
DE LAS
INTERVENCIONES - Grupos de apoyo mutuo.
PREVISTAS - Atención integral (complementariedad con otras interven-
EN EL PIT ciones).
• Se recomiendan las siguientes actuaciones en caso de situación de
crisis con riesgo de violencia dirigida a otros o autodirigida:
• Se ofrecerá el nivel de apoyo que se requiera para cada circuns-
tancia según las decisiones que se vayan a tomar, pero no sustitu-
yendo las decisiones de la persona por la voluntad de terceros109.
• Se recomienda pasar de la “gestión del riesgo” del paciente a
“compartir el riesgo” con el paciente109.
• Se recomienda el uso de medidas preventivas como la Valoración
Monitorizada y el Plan de Seguridad con la persona en situación
de crisis que ofrece el Modelo Tidal80.
6.8.3 Período pre-psicótico/ primeros episodios de psicosis:
• La intervención temprana en los primeros episodios de psicosis debe
ser accesible para todas las personas con un primer episodio o pri-
mera presentación de psicosis, independientemente de la edad de
la persona o la duración de la psicosis no tratada (Recomendación
NICE)6.
• Las personas con primeros episodios de psicosis que acuden a una
intervención temprana deben ser evaluadas sin demora. Se debe
tener como objetivo proporcionar unas intervenciones completas
(farmacológicas, psicológicas, sociales, laborales y educativas) (Re-
comendación NICE)6.
• Se debe garantizar una intervención lo más temprana posible para
favorecer una mejor evolución, la reducción del sufrimiento y las
complicaciones de la enfermedad y una más completa recuperación
de la persona y de su entorno (AG)110, 111.
• Se deberán tener en cuenta los siguientes criterios específicos de
inclusión (AG)110, 111:
• Un rango de edad entre 16-35 años. Se valorarán individualmente
los casos fuera de este rango. Hay que tener en cuenta que la in-
cidencia de psicosis es mayor en edades jóvenes, en el periodo de
transición a la vida adulta 112.

6º • Personas con presencia de síntomas presicóticos/psicóticos que
DESARROLLO Y sean detectados por primera vez y sin el requisito de un diagnóstico
APLICACIÓN contemplado en los límites de entrada.
DE LAS
INTERVENCIONES • Menos de 6 años de evolución. En aquellos casos en que no se puede
PREVISTAS identificar la edad de inicio, se tomará como referencia la fecha de
EN EL PIT inicio en la red de Salud Mental, motivado por la presencia de sín-
tomas psicóticos. En cualquier caso se recomienda indagar cuándo
comenzaron los síntomas psicóticos breves e intermitentes.
• Se recomienda realizar la evaluación clínica y funcional en un plazo
de tres meses tras un primer episodio. Se recomienda reservar desde
el primer contacto una cita de planificación a los tres meses, de modo
que se garantice la puesta en común del PIT entre los profesionales
que han participado en la evaluación. Se contemplará la participación
de la persona en esta sesión de planificación (Anexo 2).
• Se recomienda un seguimiento durante los tres primeros años. Si existe
una remisión completa a nivel clínico y funcional, se hará dicho segui-
miento durante al menos un año y se procederá al alta sin necesidad
de completar los tres años (AG)110, 111.
• Se considerará ampliar la disponibilidad de intervención temprana en
psicosis con un seguimiento más allá de los 3 años si la persona no
ha tenido una recuperación estable de Psicosis o esquizofrenia (Reco-
mendación NICE)6.
• Se recomienda alcanzar los siguientes objetivos en la detección e in-
tervención temprana de la psicosis (AG)110, 111:
• Objetivo General: Facilitar una rápida identificación de las personas
que presentan un primer episodio de psicosis, así como la más tem-
prana atención, utilizando intervenciones intensivas y ajustadas a
sus necesidades.
• Objetivos Específicos:
- Reducir o prevenir una progresión o empeoramiento de los sín-
tomas o síndromes.
- Reducir la duración de la psicosis no tratada, Duration of untrea-
ted psychosis (DUP).
- Reducir la duración de la fase activa tras la instauración del tra-
tamiento Duration of Active psychotic symptoms after commen-
cing Treatment (DAT).
- Reducir o prevenir las recaídas.
componentes 83
6º - Reducir o prevenir la morbilidad asociada: depresión, ansiedad,
DESARROLLO Y suicidio, consumo de tóxicos.
APLICACIÓN - Reducir o prevenir un deterioro significativo en el funcionamien-
DE LAS to.
INTERVENCIONES
PREVISTAS - Reducir o prevenir las experiencias traumáticas y/o estresantes,
EN EL PIT tanto individuales como familiares, como la hospitalización invo-
luntaria.
- Reducir el estigma y proporcionar educación temprana.
- Favorecer el trabajo en red entre los dispositivos de Salud Mental,
Atención Primaria de Salud, usuarios, familiares, grupos de apoyo
mutuo y otros sectores como educación, empleo, políticas socia-
les, atención a las adicciones, etc., garantizando la participación
activa de todos los agentes implicados.
• Se recomienda seguir el siguiente modelo de atención (AG)110, 111:
• La atención se basará en el Modelo Comunitario y el Trabajo en Red.
• Seguirá una orientación asertiva y se trabajará con el modelo de ges-
tión de casos.
• Estará orientada a la recuperación personal y promoción de la salud
en el contexto comunitario.
• Garantizará la continuidad de la atención (derivación, intervención y
coordinación entre todos los niveles y sectores implicados).
• Las intervenciones serán multi e interdisciplinares.
• El Programa será prioritario en la cartera de servicios de la UGC y en
concreto de las USMC que contenga, facilitando siempre una accesi-
bilidad y disponibilidad con la menor demora posible.
• Cuidará el establecimiento del vínculo con la persona afectada y sus
allegados y se facilitará desde el principio la Planificación Anticipada
de Decisiones en Salud Mental.
• Se orientará de forma prioritaria hacia recursos normalizados del en-
torno.
• La hospitalización completa será de corta estancia y si existe riesgo
vital, riesgo a terceros, rechazo del tratamiento o carencia de red de
apoyo.
• Se implementarán intervenciones sobre estilos de vida saludables
desde el inicio.
• Se tendrá en cuenta aspectos culturales de las personas usuarias.
• Se tendrá en cuenta la perspectiva de género.

6º • Se recomiendan las siguientes intervenciones (AG)110, 111:
DESARROLLO Y
APLICACIÓN • Intervenciones psicológicas. Se recomiendan tratamientos espe-
DE LAS cíficos ajustados a cada fase del trastorno y a las necesidades de
INTERVENCIONES pacientes y familiares.
PREVISTAS - Fase prepsicótica: nos referimos aquí a aquellas personas con
EN EL PIT alguno de los síntomas prepsicóticos referidos en la definición
- Psicoterapia cognitiva destinada a desarrollar una alianza
con paciente y familia, a trabajar con las creencias, ofrecien-
do explicaciones alternativas de los síntomas, a eliminar las
conductas de seguridad que contribuyen al mantenimiento
de síntomas y a prevenir el aislamiento social.
- Psicoeducación y habilidades de afrontamiento de los sínto-
mas psicóticos atenuados o transitorios
- Psicoeducación y apoyo a la familia, flexible y adecuado a sus
necesidades.
- Información a cada paciente y su familia acerca de los riesgos
y los factores protectores que pueden incidir en su futuro.
- Fase aguda (3 primeros meses)
- Intervención de apoyo en la crisis con paciente y familia, des-
tinada a promover el vínculo, evaluación del impacto de la
psicosis, ayuda en el manejo de la crisis e informar del fun-
cionamiento de los servicios.
- Terapia cognitivo-conductual para la psicosis aguda destina-
da a lograr vinculación, resolución de problemas, identifica-
ción de factores precipitantes y protectores, generación de
hipótesis alternativas y reducción del malestar secundario.
- Intervención familiar dirigida a apoyo emocional y educación
sobre el papel de la familia en el tratamiento.
- Fase de recuperación:
- Recuperación inicial (3-9 meses)
* Manejo de casos basado en las necesidades.
* Psicoeducación individual y grupal.
* Intervenciones de grupo basadas en las necesidades.
componentes 85
6º * Psicoterapia orientada a la recuperación (Modelo cognitivo
DESARROLLO Y relacional de Gumley o la psicoterapia de orientación cog-
APLICACIÓN nitiva para la psicosis temprana de Jackson).
DE LAS
INTERVENCIONES * Intervenciones para la prevención del suicidio.
PREVISTAS * Intervenciones para reducción del consumo de tóxicos.
EN EL PIT
* Psicoeducación familiar.
- Recuperación posterior (9-24 meses o más)
* Psicoeducación para prevención de recaídas.
* Terapia cognitivo-conductual para los síntomas psicóticos
positivos persistentes.
* Programas de grupo: habilidades de afrontamiento y
manejo del estrés, habilidades interpersonales, entre-
namiento en habilidades básicas e instrumentales de la
vida diaria, planificación educativa y laboral, promoción y
mantenimiento de la salud física, problemas en el estilo de
vida, etc.
* Mantenimiento de psicoeducación familiar.
• Intervención farmacológica. Se tendrán en cuenta las recomenda-
ciones recogidas en el apartado 6.3.1.1 sobre terapia de iniciación
referida al tratamiento farmacológico de las psicosis.
• Intervenciones sociales. Se tendrán en cuenta las recomendacio-
nes generales contempladas en el apartado 6.4 si bien cabe resal-
tar las siguientes, específicas para las fases iniciales de las psicosis:
- Tener como uno de los objetivos prioritarios la vinculación rápi-
da del paciente a los roles que estaba desempeñando antes del
inicio de la psicosis
- Favorecer el apoyo compensatorio en la educación y/o el em-
pleo cuando sea necesario.
- Proveer orientación educativa y vocacional para evitar el des-
ajuste social.
- En consecuencia con lo anterior se considera esencial la estre-
cha colaboración entre centro educativo, dispositivos de salud
mental y familia.

6º - Ayudar a paciente y familia a desarrollar, en caso necesario,
DESARROLLO Y mecanismos de readaptación a nuevas necesidades sociales.
APLICACIÓN
DE LAS - Propiciar la identificación, el contacto y la implicación de secto-
INTERVENCIONES res sociales que resulten relevantes en estas fases.
PREVISTAS • Intervención sobre la salud general:
EN EL PIT
- Se recomienda desarrollar desde el inicio una asistencia inte-
grada de la salud mental y física.
- Proporcionar un programa integral de tratamiento y psicoedu-
cación que mejore la salud física de las personas atendidas, con
especial atención a la promoción de la salud y prevención de
enfermedades.
- Ofrecer un programa de educación sexual orientado a jóvenes.
• Se realizará un registro de los datos más relevantes de evaluación e
intervenciones en las personas que presentan un primer episodio en
su Historia de Salud Δ .
6.8.4 Pacientes con alto riesgo de suicidio:
• Se recomienda la implantación de un programa de prevención de
suicidio para evitar el riesgo de conducta suicida en la población
con TMG (AG)2, 113.
• Se recomienda valorar siempre el riesgo de suicidio en pacientes
con TMG dada la alta tasa de conductas suicidas, intentos de suicidio
y suicidios consumados. En la evaluación del riesgo de suicidio se
recomienda explorar (AG)113:
• Estado mental actual: Valorar antecedentes o síntomas en las úl-
timas 2 semanas.
• Existencias de ideación suicida.
• Existencia de planificación suicida: Explorar planificación, método
y consecuencias.
• En general, no se recomienda el uso de escalas que valoran el
riesgo de suicidio (Recomendación fuerte en contra)9.
• Se debe valorar la gravedad o peligrosidad de las ideas suicidas y
planificar las intervenciones pertinentes en el caso de ideas acti-
vas de muerte o planificación suicida (AG)113.
componentes 87
6º • Se recomienda explorar los siguientes factores que aumentan el
DESARROLLO Y riesgo de suicidio (Recomendación fuerte a favor)9:
APLICACIÓN
DE LAS • Historia de intentos previos (de alta letalidad o con métodos vio-
INTERVENCIONES lentos).
PREVISTAS • Historia clínica con abuso o dependencia de sustancias, enferme-
EN EL PIT dad física comórbida, historia familiar de suicidio, comorbilidad
con trastornos de ansiedad, trastorno de personalidad del cluster
B y antecedentes de hospitalización psiquiátrica.
• Síntomas añadidos al TMG como la anhedonia, ansiedad severa,
ataques de pánico, desesperanza, insomnio y pobre concentra-
ción.
• Factores sociales-vitales como ser soltero, viudo, divorciado, se-
parado, la pérdida de algún ser querido, una pobre red de apoyo
y vivir solo.
• Se recomienda realizar un plan de manejo integral (psicofarmaco-
lógico, psicoterapéutico y sociofamiliar) multidisciplinario y un se-
guimiento intensivo a aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio
(AG)46 donde conste como mínimo los desencadenantes, síntomas
prodrómicos, el acceso más rápido de la atención, así como la PAD-
SM que previamente se haya consensuado con el paciente.
• Una vez detectado el riesgo suicida y/o autolisis, el PIT deberá con-
templar como intervenciones necesarias (AG)113:
• Seguimiento correspondiente a la crisis. Incluyendo información
pertinente a pacientes y familiares sobre las pautas de cuidados
a seguir.
• Tratamiento acorde a su trastorno (farmacológico y psicológico)
• Se debe ofrecer cualquiera de las siguientes terapias: terapia cogni-
tiva conductual (TCC), terapia interpersonal psicodinámica o terapia
asertiva combinada con terapia psicológica (Recomendación II)31.
• Se recomienda la TCC una vez por semana (al menos al inicio del
tratamiento) de preferencia en sesiones individuales (Recomenda-
ción B)46.
• No se recomienda el uso general de antidepresivos (a excepción de
indicación específica) para reducir el riesgo de repetición de autole-
siones (Recomendación II)31.

6º • Se recomienda hospitalizar a la persona en los siguientes casos (Re-
DESARROLLO Y comendación D)46:
APLICACIÓN
DE LAS • Riesgo suicida grave o extremo.
INTERVENCIONES • Ideación suicida con:
PREVISTAS
EN EL PIT - Presencia de trastorno mental grave.
- Conducta autolítica grave reciente.
- Plan de suicidio elaborado.
- Intencionalidad suicida al final de la entrevista clínica.
- Situación social o familiar de riesgo.
- Falta de apoyo o soporte personal.
- Duda sobre la gravedad del episodio.
• Comunicación o conducta suicida.
• Se debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente (AG)9.
Para todo tratamiento, se debe procurar obtener el consentimiento
informado (previo a una comunicación adecuada del tratamiento)
del o la paciente y de la familia cuando lo primero no sea posible.
• El alta hospitalaria supone un momento crítico, por lo que se de-
berá observar un seguimiento estrecho, aumentando las consultas
ambulatorias y/o domiciliarias (AG).
• Adicionalmente, se debe procurar brindar psicoeducación para el
paciente y su familia o cuidadores (AG)46.
• Se recomienda en todos aquellos pacientes con TMG y alto riesgo
de suicidio realizar la Planificación Anticipada de Decisiones en Sa-
lud Mental55.
• Se debe registrar siempre en la Historia Clínica las conductas auto-
lesivas, y la intencionalidad suicida de las mismas ya que el haber
hecho un intento de suicidio es uno de los factores de riesgo más
importantes para hacer otro intento Δ .
• Las recomendaciones específicas con respecto al riesgo de suicidio
para el paciente con TMG cuyo diagnóstico principal es la esquizo-
frenia se exponen a continuación:
componentes 89
6º • Revisar las medidas psicosociales establecidas en el PIT.
DESARROLLO Y
APLICACIÓN • Se deberá tener especial atención si la persona presenta un alto
DE LAS cociente intelectual y alto nivel educativo premórbido, inicio tem-
INTERVENCIONES prano, presencia de impulsividad, tendencia al aislamiento social,
PREVISTAS incremento de síntomas positivos como las alucinaciones auditi-
EN EL PIT vas de carácter imperativo y delirios de contenido negativo, pre-
sencia de síntomas obsesivos, presencia de depresión en forma de
desesperanza, depreciación de sí mismo y sentimientos de culpa,
efectos secundarios graves de la medicación antipsicótica, espe-
cialmente la acatisia, por el aumento de la actividad motora, es-
tigma social y autoestigma, exacerbaciones periódicas frecuentes
con deterioro progresivo.
• El litio puede ser introducido como tratamiento del riesgo de sui-
cidio.
• La clozapina debe considerarse si hay un aumento significativo y
continuo del riesgo de suicidio.
para el paciente con TMG cuyo diagnóstico principal es el trastorno
bipolar se exponen a continuación:
• Se deberá tener especial atención si la persona es joven, en fase
depresiva, con patrón melancólico, cicladores rápidos, cuando su-
cede un viraje rápido de manía o hipomanía a depresión, precipi-
tación de síntomas mixtos y síntomas psicóticos.
• Las medidas familiares y ayudas a familia son esenciales en estas
circunstancias.
• El tratamiento de elección para prevenir el suicidio es el litio (Re-
comendación B)20.
• Los antidepresivos de nueva generación, aunque no están exentos
de riesgos (en particular la venlafaxina), son significativamente
más seguros que los ATC o los IMAO irreversibles (AG)21.
• La TEC debe considerarse tratamiento de primera línea en la de-
presión melancólica grave, especialmente cuando el paciente se
niega a comer/beber y con alto riesgo de suicidio (AG)21.
para el paciente con TMG cuyo diagnóstico principal es el trastorno
depresivo recurrente se exponen a continuación:

6º • Las medidas familiares y ayudas a familia son esenciales en estas
DESARROLLO Y circunstancias.
APLICACIÓN
DE LAS • Se recomienda preferentemente el tratamiento con un antidepre-
INTERVENCIONES sivo del grupo ISRS (Recomendación A)46.
PREVISTAS • En mayores de 60 años con depresión y conducta suicida se re-
EN EL PIT comienda el seguimiento mantenido en el tiempo junto con el
empleo de terapia combinada (ISRS + terapia interpersonal) (Re-
comendación A)46.
• Se recomienda el empleo de ansiolíticos al inicio del tratamiento
con antidepresivos en pacientes con depresión e ideación suicida
que además experimenten ansiedad o agitación (Recomendación
D)46.
• El uso del litio como adyuvante en conducta suicida reciente, así
como otras combinaciones de medicamentos y el uso de otros an-
tidepresivos, quedan a criterio del especialista cuando el uso de
ISRS no sea suficiente. Se debe registrar la justificación del uso de
cualquier otra opción farmacológica en la historia clínica (Punto
de buena práctica)46.
• La TEC debería considerarse una alternativa terapéutica en pacien-
tes con depresión grave, fundamentalmente si existe necesidad de
una rápida respuesta debido a alta intencionalidad suicida, dete-
rioro físico grave o cuando han fallado otros tratamientos (Reco-
mendación A)33 (Recomendación B)46.
para el paciente con TMG cuyo diagnóstico principal es el Trastor-
no Límite de Personalidad114 se exponen a continuación:
• Estos pacientes presentan un riesgo de suicido especialmente
elevado, por lo que este riesgo debe ser evaluado de forma con-
tinuada y de forma sistemática en las situaciones de crisis (AG)115,
en cambios significativos en el estado mental (por ejemplo, es-
tado de ánimo depresivo sostenido y severo, empeoramiento de
un trastorno importante), episodio depresivo, disociación severa y
prolongada, estados psicóticos o en un estado altamente regresi-
vo y no comunicativo.
• A las personas que se autolesionan se les debe ofrecer terapias
psicológicas que han demostrado reducir el número de repeticio-
nes de autolesiones deliberadas, como la Terapia Dialéctica Con-
ductual (DBT), la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) o la Terapia
componentes 91
6º Basada en la Mentalización (MBT) (Recomendación I)31. En mayo-
DESARROLLO Y res de 60 años se sugiere optar por la terapia interpersonal (Re-
APLICACIÓN comendación B)46.
DE LAS
INTERVENCIONES • No se recomienda usar la farmacoterapia específicamente con el
PREVISTAS propósito de reducir el riesgo de repetición de autolesiones deli-
EN EL PIT beradas en personas con TLP que se autolesionan (Recomenda-
ción I)31.
6.8.5 Situación de reclusión con pronta excarcelación:
• Se establecerá una coordinación, como medida de seguridad del pa-
ciente, entre el medio penitenciario, la red de salud mental de SSPA,
los recursos sociales-familiares y judiciales, con antelación a la excar-
celación, de 6 meses a 1 año previos a la puesta en libertad Δ .
• Se garantizará la continuidad de tratamiento y cuidados en la red
de atención sociosanitaria comunitaria, y el apoyo de la red familiar
y social para facilitar de manera eficaz la reincorporación de la per-
sona de forma progresiva, adecuada y segura Δ .
• Se determinarán y realizarán actuaciones encaminadas a garantizar
el proceso de recuperación personal.
• Se recomienda la presentación del caso en la Comisión TMG, con
la participación en la misma de los referentes socios sanitarios de la
persona en la institución penitenciaria y los referentes de la red de
salud mental de la UGC de referencia, con finalidad de establecer el
PIT para este proceso de cambio (AG)116.
6.8.6 Consumo de sustancias generadoras de dependencia:
• Los profesionales de atención primaria y secundaria deberían pre-
guntar habitualmente a pacientes con psicosis conocida o sospecha
de consumo de alcohol y drogas (lícitas no prescritas e ilícitas) y
también buscar corroboración y evidencia de familias, cuidadores u
otras personas importantes (Recomendación NICE)117. Se debe tener
en cuenta la alta prevalencia de consumo de sustancias tóxicas en
pacientes TMG.
• Es esencial la detección rápida y efectiva del trastorno adictivo y los
abusos recurrentes en personas con TMG. Para ello se recomienda
una buena relación de cooperación y apoyo a agentes sociales clave
(AG).

6º • Se recomienda tener una comunicación directa y usar un enfoque
DESARROLLO Y flexible y motivador, teniendo en cuenta que el estigma y la discri-
APLICACIÓN minación están asociados tanto con la psicosis como con el abuso de
DE LAS sustancias (Recomendación NICE)117. Se debe evitar el riesgo de es-
INTERVENCIONES tigmatización porque la patología dual favorece e incrementa la vul-
PREVISTAS nerabilidad social e incrementa el riesgo de exclusión y marginalidad.
EN EL PIT
• Se recomienda no excluir a personas con psicosis y con consumo ac-
tivo de sustancias de las distintas intervenciones sanitarias y sociales
• Se recomienda discutir con la persona y su cuidador, si corresponde,
sobre el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas. Explicar la po-
sible interferencia de estas sustancias sobre los efectos terapéuticos
de la medicación prescrita y las intervenciones psicológicas (Reco-
mendación NICE)19, 117.
• Se debe prestar especial atención al impacto del alcohol, medica-
ción y drogas para la salud física (Recomendación NICE)117 ya que la
existencia de consumo de sustancias tóxicas complica la evolución
clínica, el pronóstico y el tratamiento (AG)6, 47: son más frecuentes las
conductas de riesgo e infecciones por el VIH y el virus de la Hepatitis
C, así como mayor probabilidad de padecer trastornos cardiacos,
asma, etc., aumentando el riesgo de mortalidad.
• En cuanto a las intervenciones a realizar se tendrán en cuenta (AG):
• El uso de fármacos de vida media prolongada para mejorar la falta
de adherencia (Recomendación NICE)117. Se utilizarán posologías
sencillas, evitando la polifarmacia, bajo supervisión por el equipo
terapéutico y con detección precoz y manejo de los posibles efec-
tos secundarios que aparezcan.
• En las intervenciones psicológicas en deshabituación, se reco-
mienda:
- Adoptar una “filosofía de disminución de daño”: la reducción
de los consumos y la retención en el programa de tratamiento
deben priorizarse antes que la abstinencia absoluta como meta.
- Entrevista Motivacional: describe las distintas etapas antes de
lograr un periodo de abstinencia sostenido y procesos emplea-
dos por las personas para cambiar y los niveles de cambio.
componentes 93
6º • En cuanto a las intervenciones sociales, se plantea en los pacien-
DESARROLLO Y tes con baja adherencia y alta complejidad clínica, la figura de un
APLICACIÓN monitor para llevar a cabo un acompañamiento que garantice la
DE LAS asistencia a los diferentes dispositivos y el apoyo a los diversos
INTERVENCIONES trámites.
PREVISTAS
EN EL PIT • Se aconseja el tratamiento integrado de la patología dual porque
es el más eficaz y se sitúa como el tratamiento de primera elección
(AG).
• Para la atención de este tipo de pacientes se hará el seguimiento pro-
puesto en el Protocolo de Actuación Conjunta entre USMC y Centros
de Tratamiento Ambulatorio de Drogodependencias, y del que des-
tacamos las siguientes características (AG)118:
• La valoración de este tipo de complicaciones debe comenzar tan
pronto como sea posible, sin la incorporación de innecesarios pe-
riodos de espera o abstinencia, y sin exigir la estabilización psi-
quiátrica.
• Las adicciones y los TMG son procesos prolongados en el tiempo,
complejos, y deben ser abordados desde una perspectiva longitu-
dinal en la que se da el máximo valor a las relaciones continuadas
con el equipo, independientemente de la participación en progra-
mas específicos.
• Los casos que reciban tratamiento en ambas redes deberán ser
objeto de un plan terapéutico conjunto elaborado (Plan Terapéu-
tico General) como se describe en el protocolo. Este deberá estar
incluido en el PIT de la persona. En estos casos se designará un
terapeuta de referencia de alguna de las redes.
• Se deberá coordinar las distintas intervenciones terapéuticas.
• Se debe realizar una integración de la información que permita la
confirmación de un trastorno dual tipo B o C. La evaluación debe
ser realizada en un plazo máximo de 2 meses.
• Se recomienda realizar comisiones conjuntas, con profesionales de
ambas redes, de casos de pacientes con comorbilidad de TMG y con-
sumo de tóxicos, de manera que se facilite la integración del Plan
General previsto en el protocolo de actuación conjunta en el PIT del
paciente (AG).

6º • Ofrecer a los pacientes información escrita y verbal apropiada a
DESARROLLO Y su nivel de comprensión, sobre la naturaleza y el tratamiento de sus
APLICACIÓN psicosis y abuso de sustancias. Se debe ofrecer información y conse-
DE LAS jos sobre los riesgos asociados con el abuso de sustancias y el impac-
INTERVENCIONES to negativo que puede tener en la psicosis (Recomendación NICE)117.
PREVISTAS
EN EL PIT • Ofrecer información a familias, cuidadores u otras personas im-
portantes sobre grupos de apoyo para cuidadores y organizaciones
voluntarias, incluidas las de psicosis y por abuso de sustancias, y
cómo pueden acceder a estos (Recomendación NICE)117.
6.9 Interconsulta:
• Se llevará a cabo siempre que sea posible a través de los referentes de
Atención Primaria y de forma excepcional, cuando la persona se halle en
régimen de Hospitalización completa o parcial, en el ámbito del Hospital
General, o por razones de cercanía que lo aconsejen, se hará directamen-
te con la especialidad correspondiente, dando cuenta a sus referentes en
Atención Primaria (AG).
• Las condiciones de exploración o tratamiento requeridos en otros Servi-
cios Sanitarios se harán atendiendo a las características de las personas con
TMG, con rapidez, cercanía e información detallada (AG).
6.10 Se establecerá un plan de cuidados individualizado en colaboración con el
paciente, basado en la valoración, identificación de factores de riesgo y ob-
jetivos del paciente (AG)119 Δ .
6.11 Se informará a el/la paciente, y/o a la persona que proceda, del plan
terapéutico a realizar de forma detallada, clara y concisa La persona será
informada, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibi-
lidades de comprensión. Cuando la persona, según el criterio del profesional
que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de
su estado físico o psíquico (incapacidad de hecho), la información se pondrá
en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o
de hecho59. Se informará a la familia sobre su participación en las interven-
ciones a realizar con la persona, así como en la planificación anticipada de
decisiones55.
6.12 Se registrará, en la historia de salud la información facilitada sobre el plan

terapéutico, sus características, y las decisiones clínicas tomadas. También
se reflejará la negativa al tratamiento, en caso de rechazo por el/la paciente.
componentes 95
PROFESIONALES DE AP Y SALUD MENTAL
7º • Se recomienda un seguimiento estructurado de forma programada, que garan-
SEGUIMIENTO tice una atención continuada y coordinada entre AP y SM, de la persona, de su
entorno familiar y social (AG).
• Se garantizará la detección y respuesta precoz ante el deterioro del paciente,
situaciones de desestabilización, agitación o riesgos de autolesión, identificando
aquellos factores desencadenantes, protectores o de riesgos de crisis (AG).
• Se participará y desarrollará una relación continua con los pacientes y sus cuida-
dores, apoyándolos para llevar a cabo los planes de tratamiento y lograr sus obje-
tivos de recuperación, se seguirán las actuaciones en situación de crisis descritos
por Salud Mental (Recomendación NICE)19.
7.1 Seguimiento en Atención Primaria:
• Se revisará el tratamiento y la atención, incluidos los medicamentos, al menos
una vez al año y más a menudo si la persona, cuidador o profesional de la salud
tiene alguna preocupación (Recomendación NICE)6, 19.
• Las personas afectadas deben recibir la misma atención sanitaria y preventiva
que la población general y deben recibir monitorización específica de aquellos
aspectos que puedan complicarse en función de su patología TMG específica y
del tratamiento aplicado en función de éste (AG)18, 120, 121.
• Se realizará un examen de salud general, centrándose en los problemas físicos y
los controles específicos del seguimiento de las enfermedades cardiovasculares,
la diabetes, la obesidad y la enfermedad respiratoria (Recomendación NICE)6.
• Se realizará una monitorización rutinaria del peso y los indicadores cardiovas-
culares y metabólicos de morbilidad. Si una persona tiene un aumento de peso
rápido o excesivo, niveles anormales de lípidos o aumento de glucemia, se reali-
zarán las intervenciones concretas. Se ofrecerá ayuda para dejar de fumar (Reco-
mendación NICE)6.
• Se recomienda realizar un seguimiento y registro de los siguientes parámetros,
de forma regular y sistemática, a lo largo del tratamiento pero especialmente
durante el aumento de dosis (Recomendación NICE)6:
- Respuesta al tratamiento, incluyendo cambios en los síntomas y en el compor-
tamiento.
- Efectos secundarios del tratamiento.
- Adherencia al tratamiento.
- Aparición de trastornos del movimiento.

7º - Control de peso (semanalmente las primeras 6 semanas, a las 12 semanas, al
SEGUIMIENTO año y luego, anualmente).
- Control de perímetro abdominal (anualmente).
- Pulso y la tensión arterial (a las 12 semanas, al año y anualmente).
- Glucemia en ayunas, HbA1c y lípidos en sangre (a las 12 semanas, al año y
anualmente).
- Salud física general.
• Para las personas con enfermedades cardiovasculares preexistentes se recomien-
da intervenciones de estilo de vida y un cuidado colaborativo mediante enfoque
multiprofesional (Recomendación OMS)91.
• Se recomienda un seguimiento donde se promuevan (AG)70:
- Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de acción.
- Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad.
- Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender.
- Brindar afecto y mantener la integración social y familiar.
- Tener satisfacción con la vida.
- Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación.
- Capacidad de autocuidado.
- Control de factores de riesgo como obesidad, vida sedentaria, tabaquismo,
alcoholismo, abuso de medicamentos, estrés, y algunas patologías como hi-
pertensión y diabetes.
- Ocupación de tiempo libre y disfrute del ocio.
- Comunicación y participación a nivel familiar y social.
- Accesibilidad a programas de bienestar, salud, educación, culturales, recreati-
vos, entre otros.
- Seguridad económica.
• Se realizará una programación y gestión de actividades posteriores, citas de se-
guimiento o con otros profesionales e inclusión en los diferentes programas y
proyectos de prevención y promoción de la salud mediante una atención lineal y
global a la trayectoria vital de la persona tanto del proceso TMG como del estado
de salud general, que no pueden ni deben considerarse separadamente (AG).
componentes 97
7º • Considere la derivación a salud mental de nuevo, para una persona con psico-
SEGUIMIENTO sis que está siendo atendida en atención primaria si presenta (Recomendación
NICE)6, 19:
- Mala respuesta al tratamiento.
- Falta de adherencia a la medicación.
- Efectos secundarios intolerables de la medicación.
- Abuso de sustancias.
- Riesgo para sí mismo o para otros.
- Por deseo expreso del usuario.
- Si el paciente presenta un declive funcional significativo.
- Si el paciente está considerando dejar la medicación tras un periodo estable.
- Si se trata de una mujer con trastorno bipolar que esté embarazada o con de-
seos de embarazo.
• Se contactará con el facultativo responsable o el referente personal de la USMC,
dentro del espacio de colaboración, para el seguimiento de los casos compartidos
así como contactos específicos, informando en situaciones de cambio (revisión
del PIT, nuevos diagnósticos o tratamientos, entorno social/familiar, situación de
cuidados...)
• Una copia de los resultados del seguimiento debería ser enviada al responsable
o a la persona referente en Salud Mental y registrada en la historia clínica (Reco-
mendación NICE)6.
7.2 Seguimiento en Salud Mental:
• Se recomienda realizar una evaluación continuada del PIT con la persona y fami-
lia y/o cuidadores que incluya (AG):
- La situación clínica de la persona con especial atención a la detección / asisten-
cia de situaciones de desestabilización.
- El cumplimiento de las intervenciones necesarias para el mantenimiento del
PIT.
- El tratamiento farmacológico, supervisando y asegurando el mantenimiento
del suministro, la administración, y efectos secundarios cuando así lo contem-
ple el PIT.
- La identificación de factores desencadenantes, protectores o de riesgo de la
crisis y, en su caso, adecuación del PIT.

7º • Se recomienda realizar el seguimiento en los diferentes Dispositivos de Salud
SEGUIMIENTO Mental, los recursos de FAISEM, el domicilio y la comunidad. El seguimiento
interdispositivos sirve para garantizar la continuidad del PIT.
• Se recomienda contemplar la periodicidad del seguimiento en función de la si-
tuación clínica de la persona y los niveles de intensidad.
• Se recomienda realizar un seguimiento rutinario del peso y de los indicadores de
morbilidad metabólicos y cardiovasculares, que deben ser reflejados en el infor-
me anual del equipo (Recomendación NICE)6.
• Se recomienda realizar un seguimiento de otros trastornos comórbidos como la
depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias, particularmente en las primeras
fases del tratamiento (Recomendación NICE)6.
• Si no hay una respuesta adecuada al tratamiento farmacológico o psicológico se
recomienda (Recomendación NICE)6:
- Revisar el diagnóstico.
- Comprobar la adherencia a la medicación antipsicótica y que se haya prescrito
en la dosis y tiempo adecuados.
- Revisar el compromiso con los tratamientos psicológicos. Sugerir intervencio-
nes psicológicas familiares para personas en contacto cercano con sus familias.
- Considerar otras causas de falta de respuesta, como el uso indebido de una
sustancia comórbida (incluido el alcohol), el uso concurrente de otros medica-
mentos recetados o enfermedad física.
• Se recomienda al médico considerar los siguientes riesgos, en particular en el
momento de definir la continuidad o el cambio de antipsicótico (Recomendación
fuerte)9:
- Desarrollo de diabetes.
- Desarrollo de disquinesia tardía.
- Presencia de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.
- Desarrollo de síndrome metabólico.
- Incremento de peso.
• En los primeros episodios de psicosis se recomienda realizar con regularidad un
seguimiento de los síntomas, la ansiedad, el deterioro y el nivel de funcionamien-
to (incluyendo la educación, la formación y el empleo) (Recomendación NICE)6.
componentes 99
7º • El equipo de Salud Mental debe mantener la responsabilidad de monitorizar la
SEGUIMIENTO eficacia y la tolerabilidad de los medicamentos antipsicóticos durante al menos
los primeros 12 meses o hasta que la enfermedad de la persona se haya estabi-
lizado, lo que sea más prolongado. A partir de entonces, la competencia puede
ser transferida a Atención Primaria bajo el modelo de atención compartida (Re-
comendación NICE)6, 19.
• Después de retirar la medicación antipsicótica, continúe el seguimiento durante
al menos 2 años para detectar signos y síntomas de recaída (Recomendación
NICE)6.
• Se garantizará el seguimiento de cuidados específicos e individuales, valorando
los resultados tras las intervenciones, que están dirigidas a recuperar al máximo
las propias capacidades del individuo, estrechamente relacionadas con los proce-
sos de inclusión social y con la capacidad de disfrutar de un rol social con sentido
y satisfacción para la persona en el medio comunitario.
• Se recomienda continuar con el modelo de trabajo basado en la recuperación,
el Modelo Tidal80, desarrollado conjuntamente con las personas usuarias de los
servicios de salud mental, aplicable en los ámbitos comunitario y hospitalario,
basado en el empoderamiento de las personas usuarias, los cuidados basados en
las necesidades y la posibilidad de aprender de las experiencias.
• Ofrezca a las personas con psicosis cuyos síntomas han respondido eficazmente
al tratamiento y permanecen estables, la opción de ser derivados a AP para su
seguimiento. Anótelo en su historia clínica y coordine la transferencia de respon-
sabilidades mediante una programación de la atención que incluya (Recomenda-
ción NICE)6, 19:
- Objetivos claros, individualizados de recuperación social y emocional.
- Un plan de crisis que indique los síntomas de alerta temprana y los desencade-
nantes y la respuesta preferida durante la recaída, incluidas las vías de enlace y
derivación, y una evaluación del estado mental de la persona.
- Un plan de medicamentos con una fecha de revisión por atención primaria, la
frecuencia y el control de la efectividad y los efectos adversos, y lo que debe
suceder en caso de una recaída.
- La persona y su médico de familia deben tener una copia del plan y se debe
animar a la persona a compartirla con sus cuidadores.
- Si una persona pide ser dada de alta del servicio, ofrezca citas de seguimiento
y la opción de auto-derivarse en el futuro, solicite a su médico de familia que
continúe vigilando los cambios en su estado mental e informe al paciente que
existe un alto riesgo de recaída en los próximos 1-2 años si deja la medicación

7º • Al alta o derivación de la persona a cualquier dispositivo se elaborará un informe
SEGUIMIENTO clínico, de continuidad de cuidados y social, con el fin de garantizar la continui-
dad asistencial entre los distintos niveles de la red socio sanitaria Δ .
7.3 Los cuidados de enfermería se incorporarán de forma transversal en consonancia
con el enfoque de la recuperación. Se realizará una personalización de los planes
de cuidados para que sean capaces de adaptarse y den respuesta a las necesidades
individuales.
7.4 Se recomienda en el seguimiento de los cuidadores (Recomendación NICE)6:
• Revisar periódicamente cómo se comparte la información, especialmente si hay
dificultades de comunicación y colaboración entre el paciente y los cuidadores.
• Incluir a los cuidadores en la toma de decisiones si el usuario del servicio está de
acuerdo.
• Ofrezca un programa de educación y apoyo centrado en el cuidador, que puede ser
parte de una intervención familiar.
• Proporcione información escrita y verbal a los cuidadores en un formato ac-
cesible sobre diagnóstico y manejo, resultados positivos y recuperación, tipos de
apoyo para los cuidadores, rol de los equipos y servicios y obtener ayuda en una
crisis. Cuando proporcione información, ofrezca apoyo al cuidador si es necesario.
7.5 Se recomienda ofrecer un programa de apoyo y educación dirigido a la persona cui-
dadora, tan pronto como sea posible. La intervención debería estar disponible cuan-
do sea necesario y tener un mensaje positivo sobre la recuperación (Recomendación
NICE)6. Se realizará mediante la organización de actividades psicoeducativas, pro-
moción y prevención, formación de grupos de ayuda mutua en colaboración con los
movimientos asociativos de familiares (intervención grupal y comunitaria.
7.6 Se recomienda un seguimiento de la situación familiar y socioeconómica (Inserción o
baja laboral y rehabilitación).
7.7 Se revisarán las intervenciones sociales, comprobando que se llevan a cabo en el
tiempo estimado para cada actuación y en caso contrario, se tomarán las medidas
a adoptar a corto, medio y largo plazo. Se fomentará la red de apoyo social, con la
cooperación y colaboración de FAISEM y los movimientos asociativos de pacientes
y asociaciones de familiares y usuarios, sobre todos los que actúan a nivel local (fa-
cilitar el acceso a los grupo de apoyo mutuo, actividades ocupacionales ocio, arte,
cultura, etc…)
7.8 Se informará a el/la paciente y/o a la persona oportuna sobre el seguimiento del
proceso, la posible aparición de síntomas y signos, los profesionales de referencia y
los procedimientos para el acceso a consulta de seguimiento.
7.9 Se registrará en la historia de salud, la información sobre la evolución y la respues-

ta al tratamiento, así como las decisiones clínicas tomadas.
componentes 101
Recursos
Modelo de atención compartida
Es el resultado de la coordinación de los diferentes recursos para la atención a la per-

sona adulta con TMG.
El modelo de atención será colaborativo o compartido, con funciones específicas pero

no excluyentes en la medida de las posibilidades competenciales de cada profesional.
La implementación y mejora de la coordinación requerirá contacto personalizado o

telefónico que permita resolver dudas o necesidades puntuales, ajustar el tiempo de
interconsulta entre los diferentes recursos así como programar ingresos hospitalarios al
margen del circuito de atención de urgencias.
Espacio de colaboración
Es el elemento para organizar las relaciones entre los profesionales de Atención Prima-
ria (AP) y Salud Mental (SM), llevando a cabo la valoración conjunta y el consenso de
las actuaciones multiprofesionales a realizar. Integra los siguientes componentes:
• Profesionales relacionados con el proceso TMG en AP y SM.
• Actividades asistenciales:
- Consultas conjuntas en los Centros de Salud
- Reuniones para análisis de casos y seguimiento del proceso
- Actividad docente
Este espacio se gestiona a través de un pacto de cooperación entre AP y Salud Mental

en el contexto de sus respectivos acuerdos de gestión. Se acordará anualmente y por
escrito. Se acordarán los siguientes aspectos:
- Frecuencia de consultorías en AP por los profesionales de Salud Mental.
- Los criterios de remisión.
- La concreción de las funciones definidas en el proceso del espacio de cooperación.
- El plan anual de formación conjunta.
recursos 103
Las actividades asistenciales del espacio de colaboración son:
a) Consulta conjunta: Puede utilizarse para:
• Interconsulta: Consulta puntual de dos profesionales (AP-SM), sobre un paciente

(o familia o grupo, con presencia física de éste o no) atendido por el primero, que
asume la responsabilidad última de éste.
• Coterapia: Relación terapéutica de un paciente (o familia o grupo) con dos profe-

sionales AP-SM, siendo ambos los que asumen la responsabilidad con respecto al
paciente. Esta actividad se puede hacer entre diferentes profesionales del equipo
multidisciplinar de ambos niveles asistenciales con un contacto al menos quince-
nal.
Deberá existir un informe de solicitud de consulta con los mismos ítems que cuan-
do se solicita una consulta a la USMC y se registrará la información sobre los pa-
cientes atendidos en este espacio en ambos niveles asistenciales.
Aunque la definición de los motivos de inclusión en esta consulta es criterio del

profesional o la profesional de AP, se aconseja la consulta sobre personas suscepti-
bles de TMG, con síntomas pre-psicóticos o primeros episodios, para poder reducir
así el tiempo de trastorno no tratado y las personas vistas en la USMC o dadas de
alta que presenten descompensaciones agudas o que no acudirían a los servicios
de SM.
b) Análisis de casos y seguimiento del proceso en reunión de profesionales (AP y SM)

en el Centro de Salud. Se destinará a comentar y analizar casos (derivados a SM,
seguimiento de salud física, etc...) y valorar la marcha del proceso.
c) El espacio colaborativo es también docente e investigador.
Los dispositivos asistenciales de atención especializada a la salud mental tienen carác-

ter multidisciplinar y podrán estar integrados por personas que desarrollen las siguien-
tes profesiones:
• Psiquiatría. • Auxiliar de Enfermería.
• Psicología Clínica • Trabajo Social.
• Enfermería. • Monitor Ocupacional.
• Terapia Ocupacional. • Otro personal estatutario de gestión

y servicios.

Recursos Características generales122
USMC (Unidad • Se establece como el dispositivo básico de atención especializada a la salud mental
de Salud Mental y constituye el dispositivo con el que se coordinarán el resto de los dispositivos
Comunitaria) asistenciales de atención a la salud mental.
• Las funciones en relación con las personas con problemas de salud mental son las
siguientes:
- Prestar atención integral en régimen ambulatorio o domiciliario.
- Desarrollar programas de atención comunitaria que integren actividades de
carácter preventivo y de promoción de la salud, asistenciales, de cuidados y
de rehabilitación y de apoyo a la integración social, en coordinación con otros
recursos.
- Garantizar la continuidad asistencial y de cuidados
- Apoyar y asesorar a los centros de atención primaria mediante la realización de
actividades de formación, interconsultas u otras.
- Coordinar la derivación de pacientes al resto de dispositivos de salud mental
- Proponer la derivación de pacientes a otro centro o servicio mediante convenio o
concierto.
Unidad de • Es un dispositivo destinado a atender las necesidades de hospitalización en salud
Hospitalización mental.
de Salud Mental
(UHSM) • Las funciones que se realizarán en la UHSM son:
- Prestar la atención especializada y el apoyo asistencial necesario, en régimen de
hospitalización completa y de corta estancia.
- Dar el alta al paciente en la unidad de hospitalización e informar de la misma a la
correspondiente USMC, garantizando la continuidad asistencial y de los cuidados
de enfermería.
- Atender a pacientes ingresados en otros servicios del hospital que lo precisen.
- Participar en el desarrollo de programas de atención a pacientes con alto riesgo
de hospitalización.
recursos 105
Hospital de Día • Es un dispositivo asistencial de salud mental, de hospitalización parcial y se confi-
de Salud Mental gura como recurso intermedio entre la USMC y la UHSM.
(HDSM)
• Las funciones del Hospital de Día de Salud Mental, en relación con las personas con
problemas de salud mental, son las siguientes:
- Prestar atención especializada, en régimen de hospitalización diurna, a pacientes
derivados desde las USMC, mediante el desarrollo de programas individualizados
de atención.
- Dar el alta al paciente del hospital de día de salud mental e informar de la misma
a la USMC, al objeto de garantizar la continuidad asistencial y de cuidados.
Derivar a otros dispositivos asistenciales de salud mental en coordinación con la
USMC.
- Realizar las correspondientes interconsultas cuando se encuentre ubicado en un
centro hospitalario que carezca de UHSM.
- Participar en el fomento de programas comunitarios de atención a pacientes de
alto riesgo o con trastorno mental grave, que se desarrollen por las USMC u otros
dispositivos asistenciales.
Comunidad • Es un dispositivo asistencial de salud mental dirigido al tratamiento intensivo de
Terapéutica de pacientes que requieren una atención sanitaria especializada de salud mental, de
Salud Mental forma permanente, completa y prolongada.
(CTSM)
• Las funciones de la comunidad terapéutica de salud mental, en relación con las
personas con problemas de salud mental, son las siguientes:
- Prestar atención especializada a pacientes con trastorno mental grave derivados
desde las USMC.
- Dar el alta al paciente de la comunidad terapéutica e informar de la misma a
la USMC, al objeto de garantizar la continuidad asistencial y de cuidados. Si se
considera conveniente la derivación a otro dispositivo específico de salud mental
en coordinación con la USMC.
- Participar en el fomento de programas comunitarios de atención a pacientes de
alto riesgo o pacientes afectados por trastornos mentales graves, que se desarro-
llen por las USMC u otros dispositivos asistenciales.
- Desarrollar programas de atención parcial en aquellos casos que sean precisos.

Unidad de • Es el dispositivo que tiene por objeto la recuperación de habilidades sociales y la
Rehabilitación reinserción social y laboral, en régimen ambulatorio, de pacientes con trastorno
de Salud Mental mental grave.
(URSM)
• Las funciones de la unidad de rehabilitación de salud mental son las siguientes:
- Prestar atención especializada, mediante el desarrollo de programas específicos
de rehabilitación, a pacientes derivados de las USMC.
- Dar el alta al paciente de la unidad de rehabilitación de salud mental e informar
de la misma a la USMC, al objeto de garantizar la continuidad asistencial y de
cuidados.
- Apoyar y asesorar al resto de los dispositivos asistenciales de salud mental en el
desarrollo de programas de rehabilitación para personas con trastornos menta-
les.
- Colaborar, mediante una actuación coordinada, con los organismos e institucio-
nes públicas con competencia en materia de servicios sociales, para la reinserción
social de enfermos mentales.
Comisión TMG • Estará presidida por el Director de la UGC y en ella participan profesionales de las
distintas Unidades de Salud Mental, de Atención Primaria, FAISEM y otros sectores
o redes que estén interesados.
• La Comisión tiene como funciones generales:

- Conocer y ratificar el PIT tras su elaboración inicial.
- Conocer y revisar los PIT ya ratificados.
- Contribuir a establecer en la UGC criterios generales de coordinación interna y
externa que garantice una atención continuada e integrada a las personas con
TMG.
- Establecer criterios concretos de coordinación en aquellos planes de especial
complejidad.
• La Composición (miembros fijos y variables en función de los casos que vayan a

abordarse), periodicidad y mecanismos de funcionamiento se fijará en cada UGC
de Salud Mental.
recursos 107
Comisión • Está compuesta por los representantes de la USMC, FAISEM y la Delegación Territo-
intersectorial rial para la Igualdad y Bienestar Social a través de la Agencia de Servicios Sociales y
Dependencia.
• Es una comisión socio-sanitaria que tomará decisiones sobre protocolos, líneas de

intervención y estrategias de organización.
• Estudia las propuestas de atención individualizadas de los usuarios con reconocimien-

to del grado y nivel de dependencia incluidos en proceso TMG, teniendo en cuenta los
objetivos de recuperación a la hora de valorar la adecuación de las propuestas.

Competencias específicas
del equipo profesional
E n el desarrollo de la Gestión por competencias del SSPA, a partir de 2006, se han

venido incluyendo en los Procesos Asistenciales Integrados, los mapas de compe-
tencias correspondientes de los y las diferentes profesionales.
En la primera etapa se clasificaron de manera estratégica en Conocimientos, Habilida-

des y Actitudes, a efectos didácticos, y de exhaustividad.
En una segunda fase se identificaron competencias generales (afectan a todos los pro-
fesionales con independencia de su puesto o categoría) y transversales (que tienen
que ver con los contenidos esenciales en el ámbito sanitario) y extraídas a partir de los
Mapas de Competencias de los diferentes profesionales del SSPA, cuyo objetivo es la
Acreditación.
En la actualidad nos centramos en las Competencias Específicas, que se ajustan a las

competencias técnicas o funcionales que los profesionales tienen que garantizar a la
persona con Trastorno Mental Grave en el desarrollo de su proceso asistencial, se orien-
tarán, por tanto, a los resultados esperados y van encaminadas a la generación de un
impacto en la atención que se presta a los usuarios y en el desarrollo individual de los
profesionales.
Estas Competencias Específicas se establecen a partir de las competencias claves iden-

tificadas en las Unidades de Gestión Clínica (UGC) y unidades funcionales para la elabo-
ración de mapa de competencias profesionales para el puesto de trabajo, definido en el
ámbito del modelo de Gestión de Planes de Desarrollo Individual del Sistema Sanitario
Público de Andalucía.
A medida que los grupos profesionales las identifiquen, estarán disponibles en el sitio
web: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
competencias 109
Representación Gráfica del PAI
L a representación global del PAI permite visualizar la amplitud real del mismo, ini-
ciándose el Proceso Operativo (clínico-asistencial) tras el contacto de la persona
con el SSPA por las diferentes entradas posibles (061- AP- AH) y la atención de los/as
profesionales desde diferentes ámbitos de actuación en AP y AH. De esta forma se da
continuidad a la asistencia de pacientes/familias y la salida del PAI, en el marco estable-
cido por los Procesos Estratégicos y sustentados en los Procesos de Soporte.
▶ Representación global
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: TRASTORNO MENTAL GRAVE

PROCESOS ESTRATÉGICOS
PLAN ESTRATEGIA PLAN DE
CONTRATO GESTIÓN DE GESTIÓN DE GESTIÓN POR ESTRATEGIA DE ESTRATEGIA
ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD SALUD
PROGRAMA DOCENCIA INVESTIGACIÓN COMPETENCIAS BIOÉTICA DE CUIDADOS
DE CALIDAD DEL PACIENTE MENTAL
RESIDENCIAL
ATENCIÓN PRIMARIA SALUD MENTAL OCUPACIONAL
FORMATIVO-LABORAL
P OCIO-TIEMPO LIBRE
A
C TUTELAR
I
E
N FAISEM
T
E
EQUIPO DE COMUNIDAD TERAPÉUTICA
C
O
ATENCIÓN U COMISIÓN TMG
N
T PRIMARIA S
R UHSM
A
S
M
T
O C HOSPITAL DE DÍA
R
N
O
M URSM
E
N
T
A
L
ATENCIÓN URGENTE
G
R
A SUAP
V
E CENTRO COORDINADOR SUH
EQUIPOS DE
DE URGENCIAS-
EMERGENCIAS 061
EMERGENCIAS
PROCESOS DE SOPORTE
FARMACIA LABORATORIO DOCUMENTACIÓN TÉCNICAS DE IMAGEN ALMACÉN NUTRICIÓN CLÍNICA
representación gráfica del PAI 111

Indicadores
EN TODOS LOS PACIENTES DETECTADOS SE REALIZARÁ UNA IDENTIFICACIÓN

DENOMINACIÓN
DE TMG MEDIANTE DIAGNÓSTICO CIE 10 (F) Y LAS ESCALAS HONOS, GAF Y BPRS
Nº de pacientes con TMG que tienen cumplimentada la escala HONOS, en la Evalua-

FÓRMULA
ción / Nº de pacientes con TMG que tienen la Evaluación realizada
DEFINICIÓN
TIPO DE INDICADOR Proceso.
DIMENSIÓN Efectividad.
La detección: Sospecha de TMG.

FUNDAMENTO/
JUSTIFICACIÓN
La identificación se lleva a cabo de forma multidisciplinar y en varias entrevistas
que exploran las diferentes áreas.
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Pacientes con sospecha de TMG.
FUENTE DE DATOS Historia Clínica.

PERIODICIDAD Anual.
ESTÁNDAR Histórico.
indicadores 113
LA IDENTIFICACIÓN DEL TMG NO DEBE DEMORARSE MÁS ALLÁ DE UNA SEMA-
DENOMINACIÓN
NA, TANTO EN AP COMO EN SM
Nº de pacientes identificados como TMG en un plazo inferior a una semana tras la
FÓRMULA detección en un periodo / Nº de pacientes identificados como TMG en el mismo
periodo
DEFINICIÓN
FUNDAMENTO/ La identificación se lleva a cabo de forma multidisciplinar y en varias entrevistas

JUSTIFICACIÓN que exploran las diferentes áreas.
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Pacientes con sopecha de TMG, que deben ser identificados.

PERIODICIDAD Anual.
DENOMINACIÓN LA EVALUACIÓN DEBE SER REALIZADA EN UN PLAZO MÁXIMO DE DOS MESES

Nº de pacientes con TMG que tienen realizada la Evaluación en el plazo máximo de
FÓRMULA un mes, desde la identificación, en el periodo / Nº de pacientes con TMG que tienen
realizada la Evaluación, en el mismo periodo
DEFINICIÓN
FUNDAMENTO/ La Evaluación del TMG se lleva a cabo de forma multidisciplinar y en varias entre-
JUSTIFICACIÓN vistas que exploren las diferentes áreas.
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Pacientes identificados como TMG que deben ser evaluados.

PERIODICIDAD Anual.

TODAS LAS PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE CONFIRMADO TRAS
DENOMINACIÓN LA EVALUACIÓN CONTARÁN CON UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO
QUE DENOMINAMOS PIT
Nº de pacientes con TMG confirmados tras la evaluación que tienen un PIT elabora-
FÓRMULA
do / Nº de pacientes con TMG confirmados tras la evaluación
DEFINICIÓN
El PIT se concretará en un documento que deberá especificar para todas y cada
FUNDAMENTO/ una de las áreas evaluadas. Los datos más relevantes sobre: necesidades detecta-
JUSTIFICACIÓN das, intervenciones previstas, profesionales responsables, dispositivos implicados
y mecanismos de seguimiento y revisión periódica.
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Pacientes con TMG que disponen de un PIT.

PERIODICIDAD Anual.
TODO PIT DEBERÁ CONTEMPLAR INTERVENCIONES PARA TODAS LAS ÁREAS

DENOMINACIÓN
DETECTADAS
Nº de pacientes con TMG que tienen un PIT elaborado que incluyan las intervencio-
FÓRMULA
nes que se especifican / Nº de pacientes con TMG
DEFINICIÓN
Las intervenciones recogidas en el PIT serán
- Atención clínica
FUNDAMENTO/ - Plan de cuidados enfermeros
JUSTIFICACIÓN - Rehabilitación psicosocial
- Intervenciones de apoyo a la familia
- Intervenciones de apoyo social
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Pacientes con TMG con un PIT completo.

PERIODICIDAD Anual.
indicadores 115
LA RATIFICACIÓN DEL PIT DEBE SER REALIZADA POR LA COMISIÓN DE TMG, EN
DENOMINACIÓN
UN PLAZO MÁXIMO DE UN MES TRAS SU ELABORACIÓN
Nº de pacientes con PIT ratificado en la Comisión de área, en el plazo establecido/
FÓRMULA
Nº de pacientes con PIT elaborado
DEFINICIÓN
La Comisión de TMG que es el espacio de coordinación de los dispositivos del área
FUNDAMENTO/ presidida por el Coordinador del Área y en la que participan representantes de los
JUSTIFICACIÓN distintos dispositivos de Salud Mental, de Atención Primaria y FAISEM. La ratifica-
ción se realizará en el plazo máximo de un mes tras su elaboración.
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Pacientes con TMG con PIT ratificado por la Comisión.
FUENTE DE DATOS Registro de la Comisión de Área.

PERIODICIDAD Anual.
DENOMINACIÓN SESIONES REGLADAS DE PSICOEDUCACIÓN

Nº de pacientes con TMG que reciben sesiones regladas de psicoeducación / Nº de
FÓRMULA
pacientes con TMG que reciben intervenciones psicoeducativas
DEFINICIÓN
Todo paciente con TMG debe recibir sesiones regladas de psicoeducación ya que
FUNDAMENTO/
JUSTIFICACIÓN
han demostrado mejorar los conocimentos sobre la enfermedad, el cumplimiento
del tratamiento, así como desarrollar distintas habilidades.
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Pacientes con TMG.

PERIODICIDAD Anual.

LOS FAMILIARES DE PACIENTES CON TMG RECIBIRÁN SESIONES REGLADAS DE
DENOMINACIÓN PSICOEDUCACIÓN, YA QUE TRATA DE REDUCIR LAS TASAS DE RECAÍDAS DE PA-
CIENTES MEJORANDO LA DINÁMICA Y COMUNICACIÓN FAMILIAR.
Nº de pacientes, cuyos familiares reciben sesiones regladas de Psicoeducación /
FÓRMULA
Nº de pacientes con TMG
DEFINICIÓN
FUNDAMENTO/ Las sesiones regladas de psicoeducación en los familiares de pacientes con TMG,
JUSTIFICACIÓN mejoran la comunicación y la dinámica familiar.
POBLACIÓN DEL
INDICADOR
Familiares de pacientes con TMG.
PERIODICIDAD Anual.
indicadores 117
Anexos
ANEXO 1.
Bibliografía
- NICE: Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. NG10. 2015.
- NHS Gramplan Staff Guidance for rapid tranquilisation for use in the adult in-patient setting. Version 4. 2016
- SAS. Guía de actuación en una guardia de medicina interna: Manejo de la agitación/trastorno del sueño en planta. 2009.
anexos 119
ANEXO 2. PRIMEROS EPISODIOS
Fase: T1 (tres meses) T2 (12 meses) T3 (24 meses) T4 (36 meses)
Nombre......................................................................................................Fecha......................................
Registro de intervenciones durante el período evaluado
ESCALAS Aplicada No aplicada

Honos
BPRS
GAF-Síntomas
GAF-Funcional
SCIP-S
Cuestionario de Evaluación de Implicación (IEQ) (sólo si convive con familiares)
Escala de Calidad de vida WHOQOL-BREF
Escala de Evaluación de la Recuperación (RAS)
Recibida
INTERVENCIONES Ofertada
Si /NO/Nn*
Medicación antipsicótica
Tratamiento psicológico a discreción
Tratamiento psicológico reglado (mínimo 10 sesiones/año)
Programa grupal de tratamiento psicológico (mínimo 10 sesiones/año)
Intervención familiar individual
Programa grupal de tratamiento psicológico para apoyo a familiares
Cuidados de Enfermería con seguimiento programado (mínimo 10 sesiones/año)
Seguimiento de enfermería a discreción
Monitorización de la salud física:
• Control metabólico: TA, Peso, IMC, Perímetro abdominal, Glucemia, Perfil lípido
• Programa de Promoción de hábitos de vida saludable
(actividad física, alimentación saludable y control tabaquismo)
Otros talleres psicosociales (especificar):
Apoyo al empleo: Servicio de Orientación y Apoyo al Empleo (SOAE)
Búsqueda de recursos alojamiento
Búsqueda de recursos económicos
Programa de Ocio/Club social/Club Joven
Programa de apoyo parentalidad
Patología Dual/Derivación a Centro Tratamiento Adicciones (CTA)
Programa/Intervenciones para riesgo autolisis
Programa Asertivo/Intensivo Comunitario
*Nn = No necesaria

Acrónimos
AP Atención Primaria
AH Atención Hospitalaria
ASG Antipsicótico de segunda generación
ATC Antidepresivos tricíclicos
CTA Centro Tratamiento Adicciones
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades
CTSM Comunidad terapéutica de Salud Mental
DAT Duration of Active psychotic symptoms after commencing Treatment
(Duración de los síntomas psicóticos activos tras el comienzo del tratamiento)
DUP Duration of untreated psychosis (Duración de la psicosis no tratada)
EPES Empresa Pública de Emergencias Sanitarias
FAISEM Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental
GAM Grupos de Apoyo Mutuo
HDSM Hospital de Día de Salud Mental
IEQ Cuestionario de Evaluación de Implicación
IMAO Inhibidores de Monoamino Oxidasa
IMC Indice de Masa Corporal
IRSN Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
OMS Organización Mundial de la Salud
PAD-SM Planificación Anticipada de Decisiones en Salud Mental
PAI Proceso Asistencial Integrado
PISMA Plan Integral de Salud Mental de Andalucía
PIT Plan Individualizado de Tratamiento
RAS Escala de Evaluación de la Recuperación
SOAE Servicio de Orientación y Apoyo al Empleo de FAISEM
SUAP Servicio de Urgencias de Atención Primaria
SUH Servicios de Urgencias Hospitalarias
acrónimos 121
TAC Tratamiento Asertivo Comunitario
TEC Terapia electroconvulsiva
TLP Trastorno Límite de la Personalidad
TMG Trastorno Mental Grave
UGC Unidad de Gestión Clínica
URA Unidad de Rehabilitación de Área
URSM Unidad de Rehabilitación de Salud Mental
USMC Unidad de Salud Mental Comunitaria
UHSM Unidad de Hospitalización de Salud Mental
WHOQOL-BREF Escala de Calidad de Vida

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PROCESO ASISTENCIAL INTEGR

Proceso Asistencial Integrado

Organización Atención sanitaria

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PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO. TRASTORNO MENTAL GRAVE.

2 PAI Trastorno mental grave

Castellano Ramírez, Julio

Fernández Burgos, Francisca

Fernández Gutiérrez, Beatriz

Guerra Arévalo, Josefa

Lara Ruiz-Granados, Ignacio

López Álvarez, Marcelino

Martínez García de Castro, Manuel

Moreno Pérez, Agustín

Rojas Corrales, María Olga

Vázquez Morejón, Antonio J.

Colaboradores: Haza Duaso, Miguel A.

Molina Linde, Juan Máximo

Morales Iglesias, Manuel

Comité Permanente de Medicamentos Psiquiátricos del SAS

Revisión interna: Consejería de Salud y Familias. Servicio Andaluz de Salud.

• Subdirección de Planificación, Derechos y Resultados en Salud

Revisión externa: • Asociación Andaluza de Profesionales de Salud Mental (AAPSM-AEN)

4 PAI Trastorno mental grave

• Asociación Andaluza Farmacia Atención Primaria (AAFAP)

Nuestro agradecimiento a las aportaciones realizadas por:

Jorge L. Tizón García

José Leal Rubio

El Proceso Asistencial Integrado (PAI) se ha reafirmado como una herramienta de me-

En estos años, se ha tratado de depurar la descripción del PAI, incorporando en las

Mi agradecimiento a todos los profesionales, porque contribuyen a la excelencia me-

Isaac Túnez Fiñana

Componentes: profesionales, actividades, características de calidad / 29

Competencias específicas del equipo profesional / 107

Representación gráfica: Representación global / 111

Estas recomendaciones clave responden a las características de calidad que, según el

Se comprobará la capacidad para ejercer autocuidados y se proporcio-

12 PAI Trastorno mental grave

T ranscurridos doce años de la publicación del Proceso Asistencial Integrado Tras-

Desde otro marco de referencia se ha procedido a la actualización de conocimientos

Respecto a la detección se pone el acento en la Atención Primaria, por lo que el espacio

No obstante, a pesar de la dificultad en la identificación, la implantación del PAI TMG

El capítulo de evaluación se ha ampliado de forma significativa. Se contemplan 6 áreas

La elaboración del Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) conserva la estructura ge-

El capítulo referido a las intervenciones también se ha ampliado extensamente. En las

16 PAI Trastorno mental grave

Por último, queremos afirmar nuestro convencimiento de que la implantación progre-

Se realizó una búsqueda sistemática en la literatura científica orientada a identificar

Como paso previo a la búsqueda de la literatura, se formuló la pregunta de investigación

18 PAI Trastorno mental grave

1. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes:

Se localizaron 687 documentos. Se seleccionaron 3 guías de práctica clínica5, 6, 7, que

Guías Alcance y Participación de Rigor en la Claridad de Aplicabilidad Independencia Promedio

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Se localizaron 641 documentos de los que 6 respondieron a la pregunta de investiga-

GPC / año Alcance y Participación de Rigor en la Claridad de Aplicabilidad Independencia Promedio

NICE. 201419 99,5%

20 PAI Trastorno mental grave