Formato Ats Miq-Transporte
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RESPONSABLE: De:
(Coordinador, Supervisor o FIRMA VIGENCIA
Conductor)
Hasta:
RIESGOS
1 Golpe por/contra 4 Caída al mismo nivel 7 Atrapamiento 13 Intoxicación 16 Exposición a gases 19 Particulas incandescentes 22 Exposición a tormentas eléctricas
2 Cortes 5 Caída a desnivel 8 Caída de materiales 14 Electrocución 17 Exposición a ruido 20 Explosión 23 …………………………………….
RIESGOS Nivel de
PASOS DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL REQUERIDAS
ASOCIADOS Riesgo
B M A
B M A
B M A
B M A
B Riesgo Bajo, de ocurrir un accidente la persona no sufriría lesiones de consideración solo requiere Primeros Auxilios
M Riesgo Moderado, de ocurrir un accidente el personal sufriria lesiones leves ( cortes, TEC Leve, golpes, quemaduras de hasta 2°grado ) requiere atencion médica
A Riesgo Alto; de ocurrir un accidente el personal sufriria lesiones graves( TEC Grave, fracturas,quemaduras de 3° grado, cortes profundos ), incluso la muerte
Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el análisis de trabajo seguro realizado para esta actividad.
Documento de
Nombres y Apellidos Cargo Firma
Identidad
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