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    de 1

    LOGO EMPRESA

    (ATS) ANALISIS DE TRABAJO SEGURO


    PROYECTO/ OBRA: EMPRESA FECHA:

    TAREA: AREA/LUGAR TURNO:

    RESPONSABLE: De:
    (Coordinador, Supervisor o FIRMA VIGENCIA
    Conductor)
    Hasta:
    RIESGOS
    1 Golpe por/contra 4 Caída al mismo nivel 7 Atrapamiento 13 Intoxicación 16 Exposición a gases 19 Particulas incandescentes 22 Exposición a tormentas eléctricas

    2 Cortes 5 Caída a desnivel 8 Caída de materiales 14 Electrocución 17 Exposición a ruido 20 Explosión 23 …………………………………….

    3 Tropiezos 6 Sobreesfuerzo 9 Quemaduras 15 Exposición a Polvo 18 Proyección de partículas 21 Incendio 24 …………………………………….

    RIESGOS Nivel de
    PASOS DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL REQUERIDAS
    ASOCIADOS Riesgo

    B M A

    B M A

    B M A

    B M A

    B Riesgo Bajo, de ocurrir un accidente la persona no sufriría lesiones de consideración solo requiere Primeros Auxilios
    M Riesgo Moderado, de ocurrir un accidente el personal sufriria lesiones leves ( cortes, TEC Leve, golpes, quemaduras de hasta 2°grado ) requiere atencion médica
    A Riesgo Alto; de ocurrir un accidente el personal sufriria lesiones graves( TEC Grave, fracturas,quemaduras de 3° grado, cortes profundos ), incluso la muerte
    Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el análisis de trabajo seguro realizado para esta actividad.
    Documento de
    Nombres y Apellidos Cargo Firma
    Identidad
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