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Formato Art. 492

Este documento proporciona información personal y de contacto de Stephanie Olivares Galicia, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos y correo electrónico. También incluye detalles sobre su nacionalidad, ocupación y consentimiento para el uso de sus datos personales. Por último, enumera los documentos requeridos para completar su expediente de identificación de acuerdo con las regulaciones aplicables.

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Katy Ochoa
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Formato único / Conocimiento del Cliente

Datos generales
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno o razón social Olivares Galicia Stephanie
Domicilo circuito Puerta del sol No. exterior No. interior
Calle 7a
Colonia ciudad del sol Código postal 76116 Delegación o municipio Población o ciudad Estado queretaro
queretaro queretaro
Tel. particular (con clave de ciudad) 01 Tel. oficina (con clave de ciudad) 01 Tel. celular (con clave de ciudad)
4423794783
R.F.C. oigs9103115q7 C.U.R.P. oigs910311mmcllt01

Nacionalidad Doble nacionalidad Sí No


Mexicana
¿Cuál?_______________________________________
País de Nacimiento Ocupación, profesión, actividad o giro del negocio Correo electrónico
Edo. Mexico Ejecutivo telefónico steph.og91gmail.com

Fecha de nacimiento / Constitución de la empresa Para personas físicas y morales, Firma Electrónica Avanzada (FIEL)
Día Mes Año 11/03/1991

Para personas morales


Nombre del(los) apoderado(s) legal(es)

Folio mercantil del registro público

Artículo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros


Exclusivo para personas físicas. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones
públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o
militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos. Sí NoX
En caso afirmativo describa el puesto Tiempo o periodo Parentesco o vínculo

¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociación? Sí No
Especifique:
Nombre y porcentaje de participación

Actúa en nombre y por cuenta propia Sí No En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el que actúa

Parentesco o vínculo con usted


Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o
representación
Domicilio de dicha persona

Consentimiento de uso de datos personales


Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal
de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en este formato puedan utilizarse
para todos los fines del contrato de seguro. En caso de que durante la vigencia de su contrato haya existido una modificación a los datos de identificación
contenidos en este formulario, deberá informarlo directamente a la aseguradora a través de su agente. Usted sabe y entiende que podrá ser contactado por
AXA Seguros, S.A. de C.V. para fines de del seguimiento del seguro.

Si usted desea recibir publicidad de otros productos de AXA, por favor marque la casilla siguiente:
Exclusivo para agentes de seguros - entrevista con el cliente
Con base en lo establecido en las Disposiciones de carácter general a que se refiere el Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros publicadas el día 19 de Julio del 2012 (en adelante las Disposiciones) así como con lo establecido en la Política de Identificación y
Conocimiento de los Clientes de AXA Seguros, S.A. de C.V., yo________________________________________________________________________
agente de seguros número______________________________________, bajo protesta de decir verdad, hago constar que realicé una entrevista personal
con el proponente o con su apoderado legal (cuyos nombres se detallan en la primera sección de éste formulario) para recabar los datos y documentos
correspondientes a fin de recabar el expediente de identificación de conformidad con las Disposiciones. Asimismo, hago constar que los datos recabados
fueron obtenidos directamente de una identificación personal vigente así como de cualquier otro documento de los señalados en las Disposiciones
haciendo notar que he cotejado los originales contra las copias que se anexan a éste formulario.
Firma del agente de seguros

Exclusivo para colectividades y grupos


Al marcar la siguiente casilla, el contratante conviene con AXA Seguros, S.A. de C.V. el mantener los expedientes de identificación de los asegurados
durante toda la vigencia de la póliza y a entregarlos a AXA Seguros, S.A. de C.V. de manera digitalizada en el momento en que ésta lo requiera o bien al
concluir la vigencia de la póliza.
Nombre del Asegurado/Contratante Lugar y fecha
Documentos requeridos
Personas físicas Personas morales
Documentación Si No Documentación Sí No
a) Identificación personal g) Copia de la escritura constitutiva

b) Registros gubernamentales h) Cédula de identificación fiscal


Coincide el domicilio declarado con el de la
identificación: i) Comprobante de domicilio
c) Comprobante de domicilio (en caso negativo) j) Copia de los poderes del o los representantes
d) Representante legal (cuando exista) k) Identificación de él o los representantes
e) Identificación oficial del representante legal l) Manifestación de futura inscripción al registro

f) Constancia de la firma electrónica avanzada m) Documento debidamente legalizado o apostillado que


compruebe su legal existencia
_

n) Oficio de nombramiento
Presentación copias documentos para expediente
a), e) y k) Identificación personal: 1. Credencial de elector 2. Cédula profesional 3. Pasaporte 4. Licencia de conducir 5. Cartilla servicio militar 6. Tarjeta única de
identidad militar 7. Certificado de matrícula consular 8. Credencial/Carnet IMSS 9. Tarjeta afiliación Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores 10.
Credencial de institución pública de educación media y media superior 11. Credencial emitida por alguna entidad federativa o estatal 12. Credencial para
obtener recursos o apoyos de programas gubernamentales, federales, estatales o municipales.
b) Registros gubernamentales 1. Registro Federal de Contribuyentes (de contar con éste) 2. Clave Única Registro Población (de contar con ésta).
c) e i) Comprobante domiciliario reciente (vigencia no mayor a tres meses) 1. Luz 2. Telefonía residencial y celular en su caso (sujeta a plan de pago)
3. Predial 4. Agua 5. Estado de cuenta bancario 6. Gas natural.
d) Apoderado 1. Carta poder 2. Copia del poder notarial.
l) Empresas de reciente constitución.
m) Empresas extranjeras.
n) Sector público.

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