Caso Clinico Laura PDF

3 - Evaluar y clasificar el niño de dos meses a cinco años
EJERCICIO
CASO LAURA
Laura tiene 15 años de edad, pesa 50 kg. y mide

1,49 mt. Vive en Quibdó, cursa 10° grado, soltera
y sin pareja estable. Llegó al servicio de salud
porque estaba embarazada de su primer hijo y
nunca había sido controlada. Nadie de la familia
sabía que estaba embarazada.
Al examen, Laura tiene una temperatura de

38,5° C, una presión arterial de 125/80 y un
embarazo de 12 semanas, calculado por última
menstruación. El personal de salud le pregunta:
¿Es su primera consulta?, Laura dice que sí. ¿Padece de alguna enfermedad? Laura dice que
está con malestar y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de
enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El
personal de salud evalúa a Laura y determina que no tiene hinchazón en manos o pies, pero
la palma de su mano está muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa
palidez extrema. Laura está muy preocupada, sus padres no saben que está embarazada,
ella fuma con su novio y también toman cerveza.
A continuación encontrará la historia clínica que se debe diligenciar en la consulta

preconcepcional, complete todos los datos generales.
350
AIEPI - Libro Clínico
ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL
ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL
FECHA: DÍA ___ MES:____ AÑO: ____HORA: ____________ N° HISTORIA CLÍNICA: _____________________________
INSTITUCIÓN: ____________________________________ CONSULTA EXTERNA: _________URGENCIAS: __________
MUNICIPIO:_______________________________________ CONSULTA INICIAL: _____________ CONTROL: ________
NOMBRE: ________________________________________ EDAD: _________AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
DIRECCIÓN: ______________________________________ TELÉFONO FIJO / CELULAR: _________________________
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA

_____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
MENARQUIA ______________________________________AÑOS. CICLOS __________________ G ________ P _______ A _______
PESO _____________________ Kg. TALLA ________MT. IMC _______ FC _______ FR ________ TA: ________ / ________ To.
EDAD <20
¿ Tiene pareja sexual estable? SI NO
>35
IMC < 20
¿Tiene relaciones sexuales? SI NO >26
>30
¿Utiliza algún método de planificación familiar ? SI NO

FLUJO VAGINAL SI NO
¿Cuál?___________________
¿Fuma? SI NO PALIDEZ PALMAR LEVE INTENSA
HB >7 g/dl
¿Bebidas alcohólicas? SI NO
>7 y 12 g/dl
NO SE RECOMIENDA
¿Drogas? SI NO ¿Cuál?___________________ VDR REACTIVO O SE RECOMIENDA POSPONER
EL EMBARAZO
¿Tiene contacto con insecticidas y químicos ? SI NO
VIH REACTIVO
¿Cuál?___________________ EN CONDICIONES
DE EMBARAZARSE CON
CAVIDAD ORAL:
Si ha tenido embarazos previos: FACTORES DE RIESGO
DOLOR SANGRADO CARIES
Muertes perinatales SI NO
INFLAMACIÓN
Peso bajo al nacer SI NO EN CONDICIONES DE

EMBARAZARSE
Nacidos prematuros SI NO
Abortos previos SI NO
Malformaciones congénitas SI NO
¿Cuál?___________________
¿Tiene alguna enfermedad crónica ? SI NO

¿Cuál?_______________
¿Ha sufrido alguna clase de violencia ? SI NO

Explique__________________
Ahora utilice el formulario de registro de la embarazada y clasifique el riesgo de Laura durante este
DOSIS: Toxoide Tetánico
embarazo
351
ATENCIÓN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO

FECHA: DÍA:_________ MES: __________ AÑO: __________ HORA: __________ Nº HISTORIA CLÍNICA: _______________
INSTITUCIÓN______________________________________________________ madre: documento de identidad:
MUNICIPIO: _______________________________________________________ TI:___ CC:______#:_________________
NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________ CONSULTA EXTERNA ___URGENCIAS___
MOTIVO DE CONSULTA / Enfermedad Actual /revisión por sistemas: __________ CONSULTA INICIAL: ____ CONTROL:____
________________________________________________________________ TELÉFONO:______________ _________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: DIRECCION:_______________________
GESTACIONES :_______ PARTOS:_______ CESÁREAS:______ ABORTOS:_______ MUNICIPIO:_______________________
ESPONTÁNEO:___ PROVOCADO: ___ HIJO NACIDO MUERTO/EN 1° SEMANA: ___ EDAD: ______ años. PESO: ______ Kg.
HIJOS PREMATUROS_________ HIJOS < 2500 gr ______ HIJOS >4000 gr ______ TALLA: ____Mt IMC: _____ TA: ___/___
HIJOS MALFORMADOS_________________________________________ FC: ____/min. FR: _____/min. T:___°C
HIPERTENSIÓN/PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA en el último embarazo: NO___ SI___ HEMOCLASIFICACIÓN: ____Coombs___
FECHA ÚLTIMO PARTO_______ CIRUGÍAS TRACTO REPRODUCTIVO: NO___ SI___ FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN:__/__/__
OTRO ANTECEDENTE :_______________________________________________ FECHA PROBABLE DE PARTO:__/___/___
EDAD GESTACIONAL: _______________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIÓN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
¿Ha tenido control prenatal? SI___ NO___ #_____ Altura uterina: _______cm
¿Percibe movimientos fetales? SI___ NO___ No correlación con edad gestacional
¿Ha tenido fiebre recientemente? SI___ NO___ Embarazo múltiple GESTACIÓN CON
¿Le ha salido líquido por la vagina? SI___ NO___ Presentación anómala: Podálico Transverso RIESGO INMINENTE
¿Ha tenido flujo vaginal? SI___ NO ___ Palidez palmar: Intensa Leve
¿Padece alguna enfermedad? SI ___ NO ___ Edema: Cara Manos Pies
¿Cuál? _________________________________ Convulsiones Visión borrosa
¿Recibe algún medicamento? SI ___ NO ___ Pérdida conciencia Cefalea intensa GESTACIÓN DE
¿Cuál? _________________________________ Signos enfermedad trasmisión sexual ALTO RIESGO
¿Cigarrillo? SI___ NO___ Cavidad bucal: Sangrado Inflamación
¿Bebidas alcohólicas?SI___NO___ ¿Cuál?_______ Caries Halitosis
¿Consume drogas? SI___ NO___ ¿Cuál?_______ Hto:_____ Hb:______ Toxoplasma: ________
¿Ha sufrido violencia o maltrato? SI___ NO___ VDRL 1: __________ VDRL 2: _____________
Explique:________________________________ VIH 1: ___________ VIH 2: _______________ GESTACIÓN DE
BAJO RIESGO
¿Inmunización toxoide tetánico? SI___ #dosis:___ HEPATITIS B: ________ Otro: _____________
OBSERVACIONES: _________________________ Ecografía_____________________________
_______________________________________ ____________________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
¿Ha tenido contracciones? SI___ NO___ Contracciones en 10 minutos #__________

¿Ha tenido hemorragia vaginal? SI___ NO___ FC Fetal __________ x minuto
¿Le ha salido líquido por la vagina? SI___ NO___ Dilatación cervical _____________________ PARTO CON RIESGO
INMINENTE
¿De qué color? ___________________________ Presentación: Cefálico Podálico
¿Ha tenido dolor de cabeza severo? SI___ NO___ Otra _________________________
PARTO DE ALTO RIESGO
¿Ha tenido visión borrosa? SI___ NO___ Edema: Cara Manos Pies
¿Ha tenido convulsiones? SI___ NO___ Hemorragia vaginal PARTO DE BAJO RIESGO
OBSERVACIONES: _________________________ Hto: ______ Hb: _____Hepatitis b _______
________________________________________ VDRL antes del parto: _______ VIH ________
352

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3 - Evaluar y clasificar el niño de dos meses a cinco años

Laura tiene 15 años de edad, pesa 50 kg. y mide

Al examen, Laura tiene una temperatura de

A continuación encontrará la historia clínica que se debe diligenciar en la consulta

ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL

ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA

MENARQUIA ______________________________________AÑOS. CICLOS __________________ G ________ P _______ A _______

¿Utiliza algún método de planificación familiar ? SI NO

¿Fuma? SI NO PALIDEZ PALMAR LEVE INTENSA

Peso bajo al nacer SI NO EN CONDICIONES DE

¿Tiene alguna enfermedad crónica ? SI NO

¿Ha sufrido alguna clase de violencia ? SI NO

ATENCIÓN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO

VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIÓN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

¿Ha tenido contracciones? SI___ NO___ Contracciones en 10 minutos #__________

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MENARQUIA ________________________AÑOS. CICLOS G P _ A _____

¿Ha tenido contracciones? SI_ NO_ Contracciones en 10 minutos #__________