PROTOCOLO FUGA DE PACIENTES

INTRODUCCION

Tal como lo expresa la Política de seguridad del paciente y la vigilancia de eventos

adversos, la prevención de la fuga de pacientes es un componente clave de la
calidad. Es por ello que para conseguirlo es necesario protocolizar acciones que
nos permitan realizar los procedimientos correctamente y sin errores.

Se considera que un paciente se ha fugado de una institución de salud, cuando el

alta se produce a instancias del propio paciente, abandonando este el Hospital
donde está ingresado, sin que exista indicación médica y sin conocimiento del
personal del Hospital.

Los pacientes con riesgos sicosociales son los que requieren mayor vigilancia y
una mejor comunicación con el equipo de salud, por lo que se ha generado la
necesidad de abordar medidas de atención especial con la finalidad de prevenir la
fuga o sustracción de pacientes.
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Mervin Moya Peñafiel, Félix Olmedo Arango– Orlando José Rodríguez
Medico - Líder de Subdirector Científico Álvarez - Gerente
Urgencias Jefe Luz Marina Delgado
Abad - Líder de calidad
Fecha: 30/11/2016 Fecha: 21/02/2017 Fecha: 21/02/2017

2. JUSTIFICACION

El egreso de un paciente puede ocurrir básicamente por cincomotivos: alta

médica, derivación a otro centro asistencial (remisión), fallecimiento, alta voluntaria
o bien el egreso del paciente sin el alta médica, condición que suele interpretarse
como “fuga” del paciente.

No es infrecuente que algunos pacientes en un momento determinado decidan

abandonar el hospital o planificar una fuga, especialmente en los casos en que
desconfían del entorno terapéutico o han sido ingresados en contra de su
voluntad. Las fugas y las desapariciones corresponden al 9% de los incidentes de
seguridad notificados al Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje del Reino
Unido (NRLS 2006). En el 39% de los casos el paciente había expresado una
clara intención de irse, haciéndolo por la puerta principal en la mayoría de los
casos.
Debido a la vulnerabilidad del paciente en el contexto de una crisis, las fugas y
abandonos son un riesgo para la seguridad del paciente y potencialmente de otras
personas. Bowers y cols. (1998) han identificado cuatro áreas de riesgo asociadas
con la fuga: riesgo de suicidio y autolesiones, riesgo de agresión y violencia,
riesgo de negligencia del propio cuidado y muerte, y riesgo de perder confianza en
el servicio y daño a la organización.

La responsabilidad de los profesionales en cuanto a la custodia de los pacientes

se ve en ocasiones en conflicto con el cumplimiento de la normativa vigente que
salvaguarda el derecho a la autonomía del paciente. Es el caso de aquellas
personas que estando en desacuerdo con el criterio médico e indicaciones para su
tratamiento e internamiento, deciden abandonar el hospital.
Las organizaciones de salud debemos procurar una atención que además de
respetar la dignidad de la persona y la libertad individual, garantice la seguridad de
los pacientes a su cargo. En esta labor de custodia juega un papel importante el
establecimiento de medidas y protocolos de protección y cuidado como es el de
fugas y aplicación de medidas restrictivas.

3. OBJETIVO:

Describir las acciones que se deben realizar para prevenir y enfrentar un intento
de fuga o fuga definitiva de un paciente.

4. MARCO TEORICO Y DEFINICIONES

La fuga de pacientes de los centros asistenciales no es un hecho aislado. El

regreso de un paciente puede ocurrir básicamente por cuatro motivos: alta médica,
derivación a otro centro asistencial, fallecimiento o bien el egreso del paciente sin
el alta médica, condición que suele interpretarse como “fuga” del paciente.

Es muy importante definir correctamente el concepto. Un paciente se “fuga” de

una autoridad médica, cuando el paciente decide abandonar el hospital sin
notificar ni hacer terminado su tratamiento. La que en primera instancia conoce su
existencia (es decir no puede ser interpretado como “fugado” a aquel paciente que
nunca ha sido “ingresado” como tal) y luego asume la responsabilidad de su
cuidado (considerando que su estado así lo requiere, por ser peligroso para sí o
para terceros).

Conato de Fuga: inicio de acción (fuga) que no llega a terminarse.

Sospecha de Fuga: Observación de conductas que hagan sospechar al personal

de turno que el paciente no quiere estar en el servicio.

Intento de Fuga: Descubrir y detener el acto de fuga de un paciente

Fuga: Egreso intempestivo de un paciente sin pasar por la firma de su retiro

voluntario o alta médica

Conductas de riesgo de fuga: Son el conjunto de actos, comportamientos

externos y ejecuciones del paciente que resultan visibles y plausibles de ser
observados por otros y que se deben tomar como signos de sospecha de fuga,
tales como: angustia, depresión, ansiedad, agresividad, perspicacia, comentarios
sobre fuga, deambular por el servicio prestando atención a ventanas, puertas o
lugares aislados; y ante los cuales se deben realizar medidas preventivas y de
apoyo psicosocial (acompañamiento familiar, medicamentos, ayuda espiritual,
etcétera) con el fin de disminuir el nivel de estrés del paciente y evitar la fuga.

Conductas Psiquiátricas: Actos o comportamientos como: desconexión con la

realidad, alucinaciones, ideas delirantes o maniacas, trastornos del estado de
ánimo e intentos de suicidio y que se deben tomar como conductas de riesgo para
fuga.

Medidas de Contención permitidas: Son las prácticas terapéuticas,

farmacológicas y físicas aprobadas para evitar las fugas o su intento, tales como:
barreras locativas, apoyo psicosocial, sedación o inmovilización mecánica.

Evasión de la responsabilidad administrativa: Egreso intempestivo de un

paciente después de su alta médica pero sin terminar los trámites administrativos
como pago de cuotas moderadoras, copagos, firma de pagare.

Evento adverso: El resultado de una atención en salud que de manera no

intencional produjo daño.

Incidente: El resultado de una atención en salud, de manera no intencional y no

produjo daño.

Programa Seguridad de Paciente: programa que busca fomentar una cultura

institucional en prácticas seguras para una mejor atención en salud de los
pacientes.

Paciente Habitante de Calle: Paciente que han definido la calle como su espacio
vital y de habitación.

Visitante: Persona que se encuentra visitando a un paciente en el horario de

establecido por la institución.

Acompañante: Persona que se encuentra de manera permanente con un

paciente.

5. CLASIFICACIÓN DE PARA RIESGO DE FUGA

La clasificación inicial del riesgo de fuga, es responsabilidad en todos los casos

del personal de enfermería al, ingreso del paciente a cada servicio y cuando el
paciente cambie su estado clínico teniendo presente que en su tránsito por la
institución los riegos pueden cambiar

Criterios para identifica el Riesgo de Fuga:

Se debe identificar cada paciente que cumpla con alguno de los siguientes
criterios:
1. Paciente psiquiátrico
2. Paciente que durante su hospitalización manifieste incapacidad de pago.
3. Paciente consumidor de sustancias psicoactivas SPA
4. Pacientes bajo custodia de instituciones como Policía, INPEC, ICBF, entre
otros.
5. Paciente impasivo, que manifiesta en varias ocasiones la necesidad o deseo de
retirarse de la institución por diversos motivos.
6. Pacientes víctimas de abuso sexual y maltrato físico/psicológico.
7. Menores de edad con problemas de la adolescencia.
8. Pacientes con reciente diagnóstico de enfermedades graves como VIH, Cáncer,
entre otras.

La identificación se realizará a través de un stiker de color VERDE, el cual se

deberá pegar en la manilla de identificación del paciente, la cual debe estar
completamente diligenciada.

ACCIONES PREVENTIVAS

Acción Responsable

Informar adecuadamente al ingreso del paciente y a

sus acompañantes, de las normas de la Unidad
Hospitalaria y las posibilidades de salidas o Enfermera del servicio
restricciones de las mismas en función de las
circunstancias clínicas.

Implementar un sistema efectivo de control de Personal de vigilancia y

entradas y salidas de usuarios a la unidad hospitalaria. Coordinación Administrativa

Detectar que pacientes tienen riesgo de la fuga así:

Todo paciente psiquiátrico, embriagado, llevado a la
Unidad hospitalaria por autoridad policiva o judicial y
menores de edad con sospecha de maltrato, se Médico tratante. Personal de
considerarán con alto riesgo de fuga. Debe recordarse enfermería
que éste último tipo de paciente debe ser hospitalizado
y avisar inmediatamente al ICBF o Comisaria de
Familia.
 Los demás pacientes se considerarán sin riesgo, a
menos que se observe alguna conducta de riesgo de
fuga.
Controlar las pertenencias y visitas para evitar el uso
Personal de vigilancia
inadecuado de objetos potencialmente peligrosos.
Entregar a los familiares un informe de las condiciones
Enfermera del servicio o auxiliar
especiales del paciente solicitando colaboración en el
de enfermería
apoyo afectivo y cuidados.

Verificar condiciones psiquiátricas del paciente y definir

si requiere asistencia de Psiquiatra (remisión). Médico tratante Enfermera y
auxiliares de enfermería de los
El paciente definido como psiquiátrico debe ser servicios
ubicado en lugar especial del servicio de urgencias
donde pueda ser observado constantemente.

Detectar comentarios, conductas o actitudes del

paciente que haga sospechar riesgo de fuga. Dicha
Todo el personal de los servicios
información debe transmitirse lo más pronto posible al
de urgencias y hospitalización.
resto del equipo, especialmente al médico tratante
quien determinará las mejores medidas de contención.

Ofrecer tanto al paciente psiquiátrico como el no

psiquiátrico, pero con conductas de riesgo latentes,
Enfermera o auxiliar de
apoyo psicosocial por parte de familiares, amigos, guía
enfermería
espiritual, trabajadora social o personal voluntario que
pueda disminuir el nivel de estrés circunstancial.

Registrar en la hoja de órdenes médicas el riesgo de

fuga del paciente y la activación de las medidas de Médico tratante
supervisión oportunas.
Registrar en la HC y en el cuaderno de entrega de
turnos el riesgo de fuga para garantizar la transmisión Médicos Enfermeras y/o
de la información a los turnos siguientes e iniciar una Auxiliares de enfermería
actuación coordinada y dirigida a evitar la fuga.
Hacer entrevistas con el paciente para valorar el riesgo
real y los motivos por los cuales quiere irse. Solo en
los casos de oposición activa y riesgo inminente de Médico tratante y Trabajadora
fuga se hará contención mecánica o farmacológica Social
(sedación). De ésta situación se debe informar a la
familia y solicitar consentimiento informado.

6. ALCANCE

 El presente protocolo es de aplicación a todas las Áreas de Hospitalización,

así como al Área de Urgencias del Hospital Cesar Uribe Piedrahita.
 El protocolo de fugas afectará tanto a pacientes ingresados voluntariamente
como a ingresos involuntarios (forzosos).
 La fuga de un paciente de una unidad de hospitalización, urgencias y
cirugía del Hospital Cesar Uribe Piedrahita es un incidente de seguridad de
paciente y como tal susceptible de ser notificado mediante el sistema de
notificación de incidentes y efectos adversos.

7. PROCEDIMIENTO FRENTE A LA FUGA

No siempre que no encontremos a un paciente en la Unidad daremos por hecho

que se ha fugado, teniendo en cuenta que a veces los pacientes salen de la planta
o del Servicio de Urgencias para ir a la cafetería, a comprar la prensa, están en el
baño realizando alguna actividad de la vida diaria, en alguna otra zona del
servicio, etc., sin avisar, valoraremos la situación individualmente, activando el
protocolo de fuga, cuando los recursos de búsqueda del paciente se hayan
agotado (preguntar a los compañeros de habitación, si es en urgencias preguntar
en la sala donde esté ubicado, a los médicos, enfermeros, vigilantes y demás
actores del servicio). Una vez detectada la fuga en una Unidad de Hospitalización
la actuación será:

Acción Responsable
 Informar de la situación a: médicos tratantes, demás
personal de enfermería y seguridad de la Unidad para
verificar directamente la ausencia del sitio donde Enfermera Auxiliares de
debería estar el paciente, tratar de ubicarlo en toda la Enfermería
Unidad hospitalaria y dar aviso para impedir su egreso
si aún no se ha efectuado

Una vez confirmada la fuga, informar del hecho a:

Dirección de la Unidad Hospitalaria, Coordinación
Asistencial, Coordinación administrativa y finalmente a Médico tratante
familiares o representante legal, dejando constancia
del aviso en la Historia Clínica.

Denunciar el hecho a las autoridades de policía (en el

caso de menores a Policía de Infancia y Adolescencia)
e instancia judicial competente en caso de que el
paciente se encontrara hospitalizado o en observación Médico tratante
de urgencias mediante autorización judicial o fuese
paciente psiquiátrico, para realizar la búsqueda
extrainstitucional.

En los casos en que no se considere necesario

mantener el tratamiento bajo hospitalización u
observación en Urgencias, el médico tratante se
Médico tratante o Trabajador
intentará poner en comunicación con la persona fugada
Social
o sus familiares o cuidadores para preguntar las
razones de su marcha y renegociar la mejor solución
para continuar el tratamiento.

Consignar lo sucedido en la historia clínica con los

detalles, circunstancias, horarios, datos recopilados, Médico tratante y Personal de
evidencias de la búsqueda, informes a autoridades Enfermería
competentes y denuncias correspondientes
Médico o enfermera del servicio
Realizar reporte en el Aplicativo de Eventos Adversos
donde se fugó el paciente

8. CONDICIONES QUE PREDISPONEN EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS

HUMANAS (FUNCIONARIOS)

 Falta de identificación al ingreso del paciente en la atención inicial

  Personal asistencial que no usa los datos personales para la identificación
del paciente
 Personal asistencial que no se asegura de la presencia del brazalete en el
paciente
 Falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento
 Problemas de comunicación del equipo de trabajo
 Inadecuada entrega de turno
 Sobrecarga laboral
 No realización de rondas de seguridad

HUMANAS (PACIENTE)

 Estado mental desorientado, agitación psicomotor, edad paciente adulto

mayor o menos de cinco años
 Uso de medicamentos que alterna el estado de lucidez, problemas de
comunicación del paciente (visión, audición, fonación, alteración del estado
de consciencia)
 Paciente que ingresa a la institución sin identificación y en estado de
inconsciencia
 Falta de procedimientos claros de identificación en los traslados de los
pacientes

ADMINISTRATIVAS
 Falta de procedimientos claros de identificación en los traslados de los
pacientes

INSUMOS
 Brazalete de seguridad acorde al paciente, en cantidad y calidad de
acuerdo a la demanda
 Libro de registro
 Hoja de registro de Enfermería
 Boleta de salida

BARRERAS Y NORMAS PARA IMPEDIR Y CONTROLAR LA FUGA DE

PACIENTES

 Áreas de control de vigilancia

Área Horario de Atención
Consulta Externa 6:00 – 18:00 horas
Entrada a urgencias externa 24 horas
Entrada a urgencias interna 24 horas
Cirugía 6:00 – 18:00 horas
Entrada auxiliar de urgencias y
7: 00 - 19: 00 horas
hospitalización
 Área y modalidad de ingreso de personal

Área Modalidad

 Paciente y acompañante para el

servicio de consulta externa.
 Paciente y acompañantes de cirugía
programada.
Consulta Externa
 Visitantes del área administrativa.
 Pacientes y acompañantes de
fisioterapia y ayudas diagnósticas.


Pacientes y acompañantes que
requieren el servicio de urgencias.
 Pacientes y acompañantes que
requieren servicio de oficinas externas
(Savia Salud ySaneamiento)
Urgencias Externa
 Acompañantes de los pacientes que se
ubican en el área de cirugía y
hospitalización en los horarios de 19:00
– 07:00 horas

 Pacientes y acompañantes del área de

urgencias.
 Acompañantes de los pacientes que se
Urgencias Interna
ubican en el área de cirugía y
hospitalización en los horarios de 19:00
– 07:00 horas

 Acompañantes de los pacientes que se

ubican en el área de cirugía y
hospitalización en los horarios de 07:00
Urgencias Auxiliar
– 19:00 horas.
 Personal administrativo y asistencial de
la institución

 Pacientes y acompañantes del área de

hospitalización.
Cirugía
 Acompañantes del área de cirugía
(Sala de espera de cirugía)

REQUERIMIENTOS ACOMPAÑANTES/VISITANTES
 Modalidad (Servicio) Requerimiento por paciente

 Un acompañante
Consulta Externa
 No se requiere visitante
 Un acompañante
Cirugía
 No se requiere visitante
 No se requiere ni acompañante
Administrativa
ni visitante

 Un acompañante
Hospitalización  Dos visitantes (en horario de
visita)

 Un acompañante
Fisioterapia
 No se requiere visitante
 Un acompañante
Ayudas Diagnosticas
 No se requiere visitante
 Un acompañante
Urgencias
 No se requiere visitante

HORARIOS

 Acompañantes: 24 horas. Cabe anotar que los acompañantes

pueden cambiar haciendo el respectivo reporte al controlador
responsable del servicio para realizar el cambio en la bitácora
respectiva. En el área de urgencias este cambio se puede hacer de
manera constante entre los familiares de los pacientes puesto que no
se aceptan visitas en el servicio.
 Visitantes: los horarios de visitas avalados por la institución son:
11:00 a 13:00 y 14:00 a 16:00 horas.

RECOMENDACIONES PARA EL INGRESO DE ACOMPAÑANTES Y

VISITANTES A LA INSTITUCIÓN

Toda persona que ingrese como visita a la institución debe respetar las siguientes
condiciones generales:
 Sólo pueden ingresar personas mayores de 18 años.se permitirá el ingreso
de menores de edad solo dependiente de las situaciones psicológicas y
clínicas del paciente , las cuales serán definidas por el médico o enfermera
tratante
 Está permitido el ingreso de sólo 2 visitas por pacientes, siempre que no
exista contraindicación para ello. (Ej. En pacientes con indicación de
precauciones específicas, se limitara la visita a una persona)
 Cada grupo familiar que tenga un usuario en atención en la institución, debe
designar una persona como interlocutor para solicitar información al médico
tratante del estado del paciente o indicaciones de manejo al egreso.
 Toda visita debe realizar higienización de manos al ingreso al Servicio o
Unidad antes de tomar contacto con su familiar hospitalizado y debe repetir
este proceso antes de retirarse del Servicio. Para ello puede utilizar el
alcohol gel dispuesto en los servicios clínicos o agua y jabón.
 Cada visita debe mantener contacto directo solo con la unidad y persona
que visita. La visita no debe tocar otras unidades de pacientes y no debe
asistir a otros pacientes de la sección que visita.
 Toda visita debe ser respetuoso con equipo de salud y colaborar con él en
los cuidados de su familiar cuando se le solicite.
 El usuario debe cumplir con el horario de visitas establecido en cada
Servicio Clínico.
 La visita y/o acompañante debe mantener un ambiente silencioso y
tranquilo.
 La visita y/o acompañante debe mantener la limpieza del recinto.
 No se permite el ingreso de alimentos sólidos ni líquidos a los pacientes en
envase de vidrio.
 El ingreso de comidas diferentes a las suministradas por la institución debe
ser con previa recomendación médica detallada en la historia clínica
 No podrá realizar filmaciones que atenten contra el derecho de privacidad
de los pacientes.
 No podrá manipular los fármacos ni los dispositivos utilizados en el
tratamiento de su paciente.
 Las visitas o acompañantes de los usuarios hospitalizados, no deben
comer en las Salas de hospitalización ni en los pasillos del establecimiento
 Las visitas deben utilizar el mobiliario de acuerdo a su función y cuidarlo.
Las camas son de uso exclusivo para el paciente, no deben ser usadas por
visitas ni acompañantes para sentarse.
 El ingreso de aparatos tecnológicos (TV, computadores, celulares, etc.), es
de exclusiva responsabilidad del paciente o tutor. El establecimiento no se
hace responsable por pérdidas o daños. Equipo de prevención de
 infecciones del establecimiento, no autoriza el ingreso de estos dispositivos
por riesgo de contaminación cruzada entre usuarios hospitalizados.
Situaciones especiales deberán ser evaluadas por equipo clínico que
atienden al usuario.
 El tutor o responsable del paciente debe mantener dotación de insumos de
uso personal de paciente en cantidad y calidad suficiente de acuerdo a las
necesidades del paciente (Pijama, zapatillas de levantar, toalla, cepillo
dental, pasta dental, peineta, jabón líquido, papel higiénico, toalla de papel,
pañales, etc.).
 El representante o tutor del adulto mayor y del paciente pediátrico, debe
participar al alta, decepcionando las indicaciones médicas entregadas al
egreso hospitalario.

CONSIDERACIONES PARA EL PROTOCOLO DE FUGA

1. El ingreso de comidas para el personal del hospital se permitirá siempre y

cuando se consuma en áreas definidas para las mismas (Medicina Interna,
Maternidad y Pediatría: salas de estar; Urgencias: cafetería; Cirugía:
cafetería; administrativos: Cafetería). El consumo de agua y bebidas en
recipientes diferentes al vidrio se podrá realizar en los servicios con la
adecuada disposición de los elementos. Nadie puede violar estas
normativas, los controladores tiene orden estricta de la notificación de
quienes violen las directrices.
2. Los especialistas deben tener mayores criterios de clasificación para
permitir el ingreso de comidas extrainstitucionales puesto que han
aumentado el ingreso de estas a los servicios, de manera indiscriminada. Al
momento de permitir el ingreso de comida a un usuario, este debe
responsabilizarse de firmar la orden en el formato que aparece debajo de
esta sesión. Si no se diligencia el paciente no podrá recibir dicha
alimentación, puesto que puede hacer algún efecto negativo en el
tratamiento del mismo.
3. Ningún médico general ni especialista puede ingresar comidas si no se
consideran las normas referidas en el primer ítem.
4. Las camas VIP (71 y 72), tienen una excepción en cuanto al número de
acompañantes permitidos por cada habitación, serán de 3 visitantes y 1
acompañantes, es decir, máximo 4 personas en la habitación. Nadie,
independientemente de la connotación que tenga en la entidad puede violar
esta normativa.
5. Los pacientes y acompañantes que requieran atención en consulta
ambulatoria, deberán asistir a la facturación de su cita con 1 HORA máximo
de anticipación. Quienes lleguen tiempo antes del referido no se permitirá el
ingreso por ningún motivo. Cada paciente debe ser acompañado por 1 sola
persona, mayor de edad, sin excepciones algunas.
6. El egreso de los pacientes de hospitalización se realizara siempre por la
reja azul de urgencias. No se seguirán transportando por el área de
consulta externa. Los acompañantes deben entregar el carnet de visitante
en el lugar donde se les entrego.
7. El horario de visitas se extendió para mayor beneficio de los familiares y
conocidos de los usuarios, puesto que era muy restringido y existen
muchas condiciones geográficas y sociales que no permiten el adecuado
acceso al municipio de cada persona.
8. Los jefes de enfermería y médicos serán los encargados de definir el
ingreso de comida extrahospitalaria. No se permite dar avales por parte de
auxiliares de enfermería u otros funcionarios sin excepción alguna.
9. Toda persona que sea usuario del hospital, sea persona externa o
trabajadora de la ESE, debe respetar y cumplir cabalmente con todas las
consideraciones referidas anteriormente.

CONTROL DE CARNETIZACIÓN Y MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN

Área Control
Cubículos para entrega y recibo de carnet de las
áreas referidas
Consulta Externa  Control general al personal que ingresa
 Anotación de modificaciones a la bitácora de los
acompañantes de los pacientes
 Control general al personal que ingresa (solo
revisión de elementos de los pacientes,
Urgencias Externa
acompañantes, visitantes y trabajadores de la
ESE)
 Cubículos para entrega y recibo de carnet de las
áreas referidas
Urgencias Interna  Control general al personal que ingresa
 Anotación de modificaciones a la bitácora de
los acompañantes de los pacientes
 Cubículos para entrega y recibo de carnet de las
Urgencias Auxiliar áreas referidas
 Control general al personal que ingresa
Cirugía  Anotación de modificaciones a la bitácora de
 los acompañantes de los pacientes

Nota: el control general se realiza para prevenir el ingreso de algunos materiales

no permitidos en la institución y evitar futuras acciones de peligro. Se realiza con
el detector de metales y la verificación de los elementos de ingreso y de salida de
los usuarios y trabajadores de la E.S.E.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

 Al momento de entregar un carnet de visitante o acompañante el

controlador debe solicitar un documento diferente a la cédula de
ciudadanía, el mismo que será devuelto al usuario al momento de la salida
o abandono del servicio.
 Al momento del egreso del paciente se debe verificar la orden de
facturación con el sello que generan para el aval para la salida del paciente
de la institución para poder cortar la manilla la cual será desechada en el
recipiente respectivo. Este procedimiento solo se realizará en el área de
consulta externa y urgencias externa.
 El carnet de visitantes y acompañantes así como el carnet de los
trabajadores debe portarse de manera visible. Cuando un controlador de la
institución observe a cualquier persona sin este debe hacerle la notificación.
 Por ningún motivo se permite la violación de la normativa establecida en
este protocolo ya que atenta contra la seguridad de los pacientes y
trabajadores de la institución.

REQUERIMIENTOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO

 Carnet institucional para visitantes y acompañantes.

 Cubículos para portar los carnets y documentos según la localización
referida anteriormente
 Tablets o PC para el registro y verificación de citaciones #3
 Mesas con adecuación #5
 Sillas ergonómicas #5
 Diademas y micrófonos (Dependiendo el número de controladores)
 Cuadernos de registros diarios (bitácora) #6
 Detector de metales #3
 Barrotes (dependiendo el número de controladores)
 Tijeras en salida de urgencia externa y consulta externa #2
 Recipientes de manillas cortadas #2

SEGUIMIENTO ADMINISTRATIVO
Realizar supervisión periódica con el fin de detectar:
 Alteraciones en las funciones de vigilancia.
  Condiciones de materiales e instalaciones que propicien riesgos de fuga.
 Mantener las medidas que garanticen el derecho a la intimidad y la
confidencialidad relacionada con los procesos asistenciales.

REGISTROS:
Historia Clínica - Epicrisis de Atención de Urgencias.
Formato de Eventos Adversos Institucionales
Hojas de Evolución y Órdenes Médicas
Consentimiento Informado

RESPONSABLES:
Todos los funcionarios asistenciales, administrativos y de vigilancia que ejercen
sus funciones en los servicios de Urgencias y hospitalización de las Unidades
hospitalarias de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita.

8. NORMATIVIDAD APLICABLE

Ver Normograma

9. CONTROL DE CAMBIOS

10. ANEXOS

Documento Nombre del Unida Servicio de Médico a Cargo

del Paciente Paciente d Ubicación (Sello)
(Cama
)

Cuadro 1. Formato de Ingreso de Alimentos Extrahospitalarios