SST-FOR-015 Formato de Incidentes Peligrosos y Otros Incidentes
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REGISTRO Versión: 01
INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES Página: 1 de 2
Nº REGISTRO:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
Nº
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO
LABORAL
N° DE
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO
LABORAL
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE EXPERIENCIA EN N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA
ÁREA
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EL PUESTO DE JORNADA LABORAL (Antes del suceso)
TRABAJO
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la f echa de
ejecución propuesta, el
ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE implementación de la
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DIA MES AÑO medida correctiva
(realizada, pendiente, en
ejecución)
1.-
2.-