08Prudia7401tiro02 16/6/08 11:53 Página 1

Pruebas diagnósticas
Evaluación de las disfunciones tiroideas
José María Molero Garcíaa e Isabel Miguel Calvob
aEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Oncología Radioterápica. Centro de Salud San Andrés III. Madrid.
bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Palacio de Segovia. Madrid. España.

bajo de 0,1 µU/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH ex-

¿
cluye una alteración primaria de la función tiroidea. Existen situa-

?
Qué determinaciones ciones de discordancia entre TSH y T4 libre (tabla I): hipotiroidis-
son útiles para evaluar mo secundario o terciario o de causa hipotamohipofisaria (incluye
el tumor hipofisario productor de TSH y la resistencia hipofisaria
la disfunción tiroidea a hormonas tiroideas); fases tempranas del tratamiento de hiper-
tiroidismo (2-3 primeros meses) e hipotiroidismo (primer mes) o
La determinación de tirotropina es la prueba
en el cambio de dosis de T4 libre, tiroiditis y fármacos (tabla I).
diagnóstica inicial y la más útil para
la evaluación de la disfunción tiroidea. Mediciones de hormonas tiroideas
La determinación de tiroxina libre confirma
el diagnóstico. No se recomiendan los Se determinan tras una alteración de la TSH e identifican el
estado funcional glandular.
cribados poblacionales sistemáticos para
la detección de disfunciones tiroideas Hormonas tiroideas totales
en la población general asintomática, pero Mide la tasa de hormona circulante libre y la fracción unida a
se recomienda realizar una búsqueda activa proteínas plasmáticas (99,98% la T4 y 99,7% la triyodotironina
[T3]). Sus valores dependen de las variaciones en las concen-
de casos de disfunción en pacientes de alto
traciones de las proteínas. Actualmente no tiene utilidad clíni-
riesgo. ca en el estudio de la disfunción tiroidea.

Tiroxina libre
Es la prueba que mejor se correlaciona con la situación fun-
cional del tiroides, ya que toda la hormona circulante se pro-
El objetivo de la evaluación de la función tiroidea es la detec- duce íntegramente en el tiroides. Sus niveles son indepen-
ción de las disfunciones tiroideas, en pacientes sintomáticos y dientes de la concentración de proteínas transportadoras. Los
asintomáticos y establecer su etiología. La historia clínica y la niveles normales de T4 libre, mediante radioinmunoanálisis,
exploración física orientarán la sospecha diagnóstica y las oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).
pruebas complementarias que se deben realizar. No detecta las disfunciones leves o subclínicas. Es útil para
La evaluación se realiza mediante un estudio bioquímico confirmar la disfunción tiroidea y ante discrepancias entre T4
funcional y una exploración inmunopatológica. Las técnicas libre y TSH (seguimiento inicial del tratamiento de la disfun-
de imagen completan el diagnóstico etiológico. ción y del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con ti-
roxina). La recuperación de la secreción hipotalamohipofisaria
de la TSH se retrasa 3-6 meses en la corrección del hipertiroi-
Exploración funcional del tiroides dismo y 6-8 semanas en el hipotiroidismo.

Determinación de tirotropina
Tabla I. Alteraciones no tiroideas de la tirotropina (TSH)
Es la prueba de elección para el estudio diagnóstico inicial,
cribado y seguimiento del tratamiento de la disfunción tiroi- Supresión de TSH
Enfermedad del eje hipotálamo-hipofisaria
dea. Es el marcador más sensible y específico de la función ti- Fármacos (elevadas dosis de glucorticoides, dopamina, dobutamina
roidea. Cualquier modificación de las concentraciones hormo- y amiodarona)
nales (tiroxina [T4]libre) modifica notablemente los valores de Fisiológico: primer trimestre del embarazo (secreción de HCG), ancianos
Síndrome del enfermo eutiroideo
la tirotropina (TSH) (relación logarítmica/lineal inversa), y Enfermedades mentales agudas
constituye la prueba más sensible para el diagnóstico de las al-
teraciones subclínicas. Elevación de TSH
Fármacos (agonistas dopaminérgicos o anfetaminas)
Se utilizan métodos radioinmunométicos de tercera o cuarta Tumor hipofisarios productores de TSH, resistencia hipofisaria
generación (TSH ultrasensible), con límites de detección entre a hormonas tiroideas
Errores de laboratorio
0,10-0,001 µU/ml. El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5
µU/ml. A partir de 5 µU/ml se sospecha hipotiroidismo y por de-

JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N.º 1.702 • www.jano.es 39

08Prudia7401tiro02 16/6/08 11:53 Página 2

Evaluación de las disfunciones tiroideas

Pruebas diagnósticas J.M. Molero García e I. Miguel Calvo

Tabla II. Orientación diagnóstica de las disfunciones tiroideas

TSH T4 libre Cuadros clínicos Actuación diagnóstica

Disminuida Normal Hipertiroidismo por T3 Descartar hipertiroidismo por T3

Hipertiroidismo subclínico Repetir TSH en 4-6 semanas
Incorrecta dosificación de levotiroxina Usar T4 libre para seguimiento inicial
Fármacos: corticoides (dosis elevadas),
dopamina y dobutamina
Disminuida o normal Disminuida Hipotiroidismo central Prueba de estimulación de TSH con TRH. Estudios de imagen
Inicio de corrección del hipertiroidismo hipofisaria
Embarazo
Disminuida Aumentada Hipertiroidismo primario Estudio etiológico (anticuerpos, pruebas de imagen)
Hipertiroidismo transitorio (tiroiditis, fármacos, yodo)
Tirotoxicosis facticia
Aumentada Normal Hipotiroidismo subclínico Confirmar TSH después de 6 semanas
Incumplimiento del tratamiento, Determinación de anti-TPO
dosis incorrectas de levotiroxina
Raros: amiodarona, litio, sertralina, recuperación
de enfermedad no tiroidea grave, disfunciones
congénitas
Fármacos: amiodarona, sertralina, litio,
antagonista de dopamina, colesteramina
Disminuida o normal Aumentada Hipertiroidismo secundario (adenoma hipofisario Repetir TSH. Realizar prueba de estimulación de TSH con THR.
productor de TSH, resistencia hipofisaria Estudios de imagen hipofisaria
a hormonas tiroideas)
Amiodarona, fenitoína, heparina, carbamacepina
Dosis intermitente de levotiroxina
Error del laboratorio Repetir TSH
Aumentada Disminuida Hipotiroidismo primario Estudio etiológico (anticuerpos, pruebas de imagen)

Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina.

Triyodotironina libre Los anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea

La glándula tiroidea produce un 20-25% de T3 y el resto pro- (anti-TPO) son más sensibles y específicos para el diagnóstico
cede de la desyodación de la T4 en los tejidos periféricos. de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria (concen-
Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3 traciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o
pmol/l). linfocitaria y en valores inferiores en la enfermedad de Graves
Es una prueba menos específica que la T4 libre en el diag- (50-80%), bocio multinodular (20-30%) y cáncer diferenciado
nóstico del hipotiroidismo, pues se detecta en pacientes euti- de tiroides. La tiroiditis de Quervain cursa con títulos inferio-
roideos con enfermedades sistémicas y se mantiene en valores res a 1/100. La amiodarona, el interferón alfa o la nicotina pue-
normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases preco- den aumentar los valores plasmáticos. Son buenos marcadores
ces). Es útil en el diagnóstico de los hipertiroidismos por T3 de evolución hacia el hipotiroidismo en las formas subclínicas
(5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T4 libre y en la tiroiditis posparto.
normales y TSH suprimida. El 7-15% de la población eutiroidea tiene anticuerpos antiti-
roideos (títulos moderados 1/100-400) y eleva el riesgo de dis-
Prueba de estimulación de tirotropina con TRH función tiroidea.
Valora el estado funcional del mecanismo secretor de la TSH. La prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina (Tg) en en-
Se usa en el diagnóstico de hipotiroidismo secundario (hipofi- fermedades tiroideas autoinmunitarias es menor a la de anti-
sario) y adenoma secretor de TSH. Su uso clínico es cada vez microsomales. Un valor muy elevado es patognomónico de ti-
menor, al ser desplazado por la determinación de TSH de ter- roiditis de Hashimoto. En concentraciones menores y con fre-
cera y cuarta generación. cuencia de forma transitoria pueden elevarse en el carcinoma
papilar-folicular de tiroides, bocio no tóxico, tiroiditis subagu-
da y linfocitaria (60%) y linfoma tiroideo primario. No es habi-
Exploración etiológica tual su detección de forma aislada y su positividad sin eleva-
ción de anti-TPO no se relaciona con enfermedad tiroidea.
Anticuerpos antitiroideos
Anticuerpos antirreceptor de la TSH
Permiten el diagnóstico de la enfermedad tiroidea autoinmu- Son inmunoglobulinas G, estimuladoras del receptor tiroideo
nitaria. Se determinan anticuerpos frente a estructuras tiroi- de TSH, que favorecen la producción hormonal (TSI). Exis-
deas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor. ten otros anticuerpos que bloquean el receptor de la TSH
(TSBab) y producen crecimiento glandular sin hiperfunción.
Anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa Tienen elevada sensibilidad y especificidad para el diagnósti-
tiroidea y antitiroglobulina co de la enfermedad de Graves-Basedow (80-90%) y la oftal-
En la actualidad se determinan los 2 tipos de anticuerpos anti- mopatía de Graves. Son útiles para el seguimiento de la en-
tiroideos. fermedad y selección del tratamiento farmacológico o qui-

40 JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N.º 1.702 • www.jano.es

08Prudia7401tiro02 16/6/08 11:53 Página 3

rúrgico. No existe relación entre concentraciones y gravedad Calcitonina

del hipertiroidismo. Se presentan en el 10-30% de las tiroidi-
tis de Hashimoto y en el 6% de las tiroiditis linfocitarias sub- Esta hormona se encuentra elevada en el carcinoma medular
agudas. de tiroides. No se recomienda su determinación sistemática.
Existe un riesgo de hipotiroidismo fetal (atraviesan la ba-
rrera placentaria), por lo que se recomienda la determinación
en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con enferme- Diagnóstico y seguimiento de las disfunciones
dad de Graves. tiroideas
Tiroglobulina sérica La determinación de TSH es la prueba diagnóstica inicial de la
disfunción tiroidea (figs. 1 y 2). La alteración de los valores de
Su principal utilidad radica en el control del tratamiento y se- TSH exige su confirmación y la determinación de T4 libre. La
guimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Concentra- determinación de T3 libre sólo está indicada ante la sospecha de
ciones detectables (> 1-2 ng/ml) indican recidiva o ablación hipertiroidismo por T3 o en ocasiones en pacientes tratados con
incompleta en estos casos. También es útil para el diagnóstico amiodarona. Ante la sospecha inicial de un hipotiroidismo cen-
del hipertiroidismos facticio (Tg no elevada) y neonatal (Tg tral o de circunstancias que pueden alterar los valores de TSH
baja). (pacientes hospitalizados por enfermedad grave, trastornos psi-

Figura 1.
Algoritmo diagnóstico de disfunción tiroidea.
Sospecha clínica de disfunción tiroidea Síntomas clínicos
o cribado en pacientes de alto riesgo Asintomáticos con riesgo alto: mujeres > 60 años, DM1
u otras enfermedades autoinmunitarias, historia personal o familiar
de enfermedad tiroidea, fibrilación auricular, irradiación cervical
externa previa, síndrome de Down o de Turner, tratamiento con amiodarona,
litio o interferón, gestantes de riesgo (historia personal
TSH o familiar de tiroidopatía, DM1, enfermedad autoinmunitaria)

Baja* Normal* Alta*

< 0,1 µU/ml 0,5-5 µU/ml > 5 µU/ml

T4 libre Eutiroidismo T4 libre

Alta Normal Baja Alta Normal Baja

T3 libre Prueba de TRH

Prueba de TRH Hipotiroidismo Hipotiroidismo
subclínico primario

Alta Normal Respuesta

Determinación Determinación
+ – anticuerpos anticuerpos
¿Bocio?
Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo – + ¿Nódulo?
primario subclínico central
(véase algoritmo 2) Resistencia Hipertiroidismo
periférica secundario
T4, T3 Seguiminento Tiroiditis de Tratamiento
Determinación 6-12 meses Hashimoto con levotiroxina
anticuerpos Seguimiento
¿Bocio? Repetir TSH cada
¿Nódulo? 6-12 meses Tratamiento
¿Tratamiento?

Tratamiento

(*) Repetir TSH en un período entre 2 semanas y 3 meses; DM1: diabetes mellitus tipo 1; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina

JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N.º 1.702 • www.jano.es 41

08Prudia7401tiro02 16/6/08 11:53 Página 4

Evaluación de las disfunciones tiroideas

Pruebas diagnósticas J.M. Molero García e I. Miguel Calvo

quiátricos agudos, embarazo, fármacos, etc.), el estudio se reali- Tabla III. Cribado de la disfunción tiroidea en la población
zará mediante la determinación conjunta de TSH y T4 libre. de riesgo
La monitorización del tratamiento de la disfunción tiroidea se
realiza mediante la determinación de TSH, excepto en el control Mujeres mayores de 60 años
inicial de las disfunciones. El control de TSH en el curso del trata- Situaciones personales de alto riesgo para enfermedad tiroidea
Cirugía ablativo-tiroidea previa, tratamiento con radioyodo o cualquier
miento del hipotiroidismo no debe efectuarse antes de las 6 sema- irradiación anterocervical externa
nas de completar una dosis estable de T4 libre o en los primeros Historia de enfermedad tiroidea previa (incluida las alteraciones del
3-6 meses de tratamiento del hipertiroidismo. La determinación embarazo y posparto)
Historia familiar de enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, diabetes
de T4 libre es el mejor parámetro en el hipotiroidismo central. mellitus, insuficiencia adrenal primaria
En el tratamiento crónico con amiodarona y litio se deter- Diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias
Fibrilación auricular
minará la TSH a los 3 meses del inicio y posteriormente cada Fármacos (amiodarona, litio o interferón)
6-12 meses si no hay alteraciones. Síndrome de Down o de Turner
Miocardiopatía dilatada
Alteraciones del laboratorio: hipercolesterolemia, hiponatremia,
hiperprolactinemia, aumento de lacticodeshidrogenasa
Cribado de la enfermedad funcional tiroidea Pacientes con sintomatología indicativa de disfunción tiroidea o que
asintomática presentan enfermedad tiroidea palpable

La evaluación, cribado y tratamiento de la enfermedad subclíni-

ca sigue siendo un tema muy controvertido. En la actualidad no
se recomienda el cribado sistemático de las disfunciones tiroide- En la actualidad se recomienda realizar un cribado selectivo
as en la población general asintomática. Tampoco se recomienda o búsqueda activa de casos de disfunción en pacientes de alto
de forma habitual en gestantes o que planean un embarazo, ex- riesgo (tabla III).
cepto en mujeres de riesgo (historia familiar o personal de tiroi- La prueba de elección para el cribado es la determinación
dopatía, síntomas o signos indicativos de disfunción tiroidea u de TSH y, si es normal, no se recomienda repetirla antes de 5
otras enfermedades autoinmunes o diabetes mellitus tipo 1). En años. La determinación de anticuerpos anti-TPO debe consi-
el puerperio debe realizarse un seguimiento si existe alteración derarse un dato valioso en toda evaluación del hipotiroidismo
durante el embarazo o antecedentes de tiroiditis posparto. subclínico. J

Figura 2.
Diagnóstico del hipertiroidismo subclínico.
TSH ≤ 0,45 µU/ml

Tratamiento con LT4 TSH 0,1-0,45 µU/ml TSH < 0,1 µU/ml

Reducir dosis ¿FA u otras arritmias, síntomas/signos ¿FA u otras arritmias, síntomas/signos
de enfermedad cardíaca? de enfermedad cardíaca o enfermedad grave?

TSH en 2-3 meses Sí No No Sí

Repetir TSH, T4L, T3L Repetir TSH, T4L, T3L Repetir TSH, T4L, T3L Repetir TSH, T4L, T3L
en 2 semanas en 3 meses en 4 semanas de forma inmediata

TSH 0,1-0,45 µU/ml TSH < 0,1µU/ml

Normal T4L, T3L normales T4L, T3L normales T4L, T3L bajas T4L y/o T3L altas
sin síntomas cardíacos sin síntomas cardíacos

Seguimiento Seguimiento (TSH) Estudio etiológico:

anual Hipertiroidismo Hipertiroidismo
cada 3 o 12 meses anti-TPO, ECO, central primario
hasta normalidad gammagrafía +/–
PAAF

Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; ECO: ecografía; PAAF: atención aspirativa con aguja fina; T3L: triyodotironina libre; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina;
LT4: levotiroxina; FA: fibrilación auricular

42 JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N.º 1.702 • www.jano.es

08Prudia7401tiro02 16/6/08 11:53 Página 5

A tener en cuenta Errores habituales

• La determinación de tirotropina (TSH) es el • Realizar una valoración diagnóstica inicial de una

marcador más sensible para el diagnóstico sospecha de disfunción, mediante la determinación
y el seguimiento de la disfunción tiroidea. conjunta de tirotropina (TSH) y hormonas libres.

• La determinación de TSH es más sensible que • Controlar la función tiroidea en los primeros meses
la tiroxina (T4) libre para detectar disfunciones leves del tratamiento de la disfunción, mediante la determi-
o subclínicas. nación aislada de TSH.

• La determinación de la T4 libre diagnostica la • Iniciar un estudio diagnóstico de la disfunción tiroi-

disfunción y la gravedad y debe realizarse ante dea, sin descartar una causa farmacológica.
resultados anómalos de la TSH.
• Considerar patológica la presencia de anticuerpos
• La determinación de anticuerpos antitiroideos debe antimicrosomales.
hacerse en todo paciente con disfunción confirmada.
• Realizar sistemáticamente una determinación de
• Los anticuerpos antimicrosomales son más TSH en población general asintomática, en ausencia
sensibles y específicos para el diagnóstico de la de factores de riesgo.
enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria que
los antitiroglobulina. • No considerar el hipotiroidismo posparto como un
factor de riesgo de enfermedad tiroidea, susceptible
• No se recomienda el cribado indiscriminado de de cribado.
la disfunción en la población general asintomática;
se recomienda una búsqueda activa en mujeres
mayores de 65 años, embarazadas de riesgo Bibliografía recomendada
y determinados grupos de alto riesgo.
British Thyroid Association and the Association for Clinical Bioche-
mistry: UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests (2006).
Disponible en: www.british-thyroid-association.org/TFT_guideline_fi-
nal_version_July_2006.pdf [Consulta: 19 diciembre de 2007.]
Corrales JJ, Alonso N, Cantón A, Galofré JC, Pérez A, Lajo T, et al.
Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea
subclínica. Endocrinol Nutr. 2007;54:44-52.
Ergoglio LM, Mestman JH. Guía de consenso para el diagnóstico y
seguimiento de la enfermedad tiroidea. Acta Bioquim Clin Latino-
am 2006;40:399-418.
Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory Support for
the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Thyroid 2003;
13:1-126.
US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease:
recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:125-7.