Evaluacion Del Estado de Nutricion PDF
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DE NUTRICIÓN
El estado de nutrición es consecuencia La evaluación del estado nutricio se puede rea-
de diferentes conjuntos de interacciones lizar a partir de la aplicación de diversos métodos,
de tipo biológico, psicológico y social. que tienen alcances y limitaciones específicos,
Tal diversidad obliga a ser específicos tema que se tratará más adelante en este capítulo.
cuando se trata de evaluar el estado de Una clasificación general de los métodos de evalua-
ción del estado de nutrición se muestra en la ta-
nutrición. Por lo tanto, los indicadores
bla 1.
utilizados dependerán del objetivo de la
evaluación y de los resultados que se Algunos de los criterios fundamentales para
la selección de los indicadores necesarios para
esperan de ella. Entre otros factores,
evaluar el estado nutricio son:
deberán tomarse en cuenta la
perspectiva de análisis (epidemiológica, El objetivo de la evaluación.
clínica o básica), las condiciones El sujeto o grupo de sujetos que serán evalua-
ambientales (altitud sobre el nivel del dos (es decir, si se trata de niños o adultos, sanos o
mar, clima, condiciones sanitarias, enfermos).
contaminantes ambientales, etcétera), las Los recursos humanos y materiales con los
características del individuo o la que se cuenta para la realización de la valoración.
comunidad a evaluar (sexo, edad, estado Para su uso correcto, todos los métodos —por
fisiológico y de salud, tipo de actividad, sencillos que sean— requieren que el personal
herencia, antecedentes personales, que los va a emplear reciba una capacitación
cultura, hábitos, entre otros) y por adecuada, pues es indispensable contar con cri-
último, las características de los terios de control de calidad para cada valoración.
alimentos (disponibilidad, costo, Con ese fin, existen estándares recomendados para
cada método.
accesibilidad, contenido de nutrimentos,
tóxicos y contaminantes, tipo de mezclas Al considerar los objetivos de la evaluación del
utilizadas, etcétera). Dicho en pocas estado de nutrición es importante determinar si
se pretende identificar sujetos en riesgo o sujetos
palabras: la evaluación del estado de
enfermos. Así por ejemplo, si se quiere identificar
nutrición será tan buena como lo sea la
una persona en riesgo de tener desnutrición,
claridad de sus objetivos y lo estrecho de
bastará con establecer una relación entre su pe-
su relación con los indicadores elegidos. so y su estatura, en función de su edad y sexo, y
contrastarla con un patrón de referencia. Por el
contrario, si se trata de establecer el diagnóstico
de desnutrición, se requiere de un estudio clíni-
co que permita la búsqueda orientada y sistemáti-
ca de síntomas y signos específicos.
Los criterios utilizados para establecer tanto
los riesgos como los diagnósticos se basan en
tres procedi-mientos distintos: uno estadístico,
otro funcional y uno más de orden clínico. A
continuación se hace una breve descripción de
cada uno de ellos.
En el procedimiento estadístico se establece la dis-
tribución de la población del indicador seleccio-
nado, se elige algún criterio de dispersión y a
partir de él se determinan los límites de normalidad
estadística.
La muestra elegida debe representar a la pobla-
ción de referencia y tal representatividad con-
siderará los estratos en que sea conveniente
dividirla; por ejemplo: sexo, edad, complexión,
TABLA 1. Métodos de evaluación del estado de nutrición
estado fisiológico, etcétera. Los parámetros es- bas son las evaluaciones de la función muscular,
tadísticos a utilizar cuando se desea dar indi- donde a través de diferentes técnicas se evalúa la
cadores de tendencia central pueden ser el pro- actividad eléctrica, el patrón de contracción mus--
medio, la media o la moda y la desviación están- cular o el relajamiento posterior al estímulo eléc-
dar, y los percentiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, y 97 trico, con el fin de evaluar la masa muscular o de-
al elegir los de dispersión. Un ejemplo de la utili- tectar atrofia o alteraciones en la contractilidad
zación de criterios estadísticos para establecer los muscular. Un ejemplo más de este tipo de prue-
límites de la normalidad son las tablas antropomé- bas es la adaptación a la oscuridad para evaluar
tricas (peso, estatura, perímetros, panículos el estado de nutrición en vitamina A.
adiposos) o bien los criterios de normalidad habi- Los procedimientos para definir la normalidad
tualmente aceptados para la hemoglobina o el hema- con base en criterios clínicos se cimientan en la
tocrito. aparición de signos clínicos de exceso o deficiencia,
Las definiciones de normalidad que resultan acompañados o no de limitaciones en las activida-
de la aplicación de criterios funcionales requieren des vitales o en la esperanza de vida. Una aplica-
del establecimiento de una respuesta óptima ción clásica de este criterio para definir valores
ante un estímulo determinado o ante una con- normales en lo que concierne a deficiencias, son los
dición particular. Expresado en otros términos, puntos de corte establecidos para considerar el
las pruebas funcionales pretenden evaluar la ca- estado de nutrición de diversas vitaminas. Así por
pacidad de respuesta de un individuo determi- ejemplo, los valores normales de vitamina C en el
nado ante una prueba de esfuerzo específica, sea plasma fueron establecidos a partir de las con-
ésta de naturaleza fisiológica (corno el embarazo) centraciones encontradas en sujetos sin manifes-
o no fisiológica (como la carga de glucosa). Un taciones de escorbuto. Otro ejemplo de la aplica-
ejemplo de la utilización de las pruebas funcio- ción de este criterio en casos de enfermedades por
nales son las pruebas inmunológicas (como la de excesos, es el establecimiento del punto de corte
hipersensibilidad cutánea), que permiten identifi- por arriba del que se asigna a un individuo con so-
car a los sujetos con respuesta inmunológica in- brepeso. Así por ejemplo, se considera que un suje-
adecuada debida a la desnutrición o por alguna to tiene sobrepeso cuando su peso está por enci-
otra causa. Otra aplicación de este tipo de prue- ma de 110 por ciento del esperado para su estatu-
ra, puesto que por arriba de ese punto de cor- positivo fisiológico y obesidad en el caso de un ba-
te se observa una disminución en la esperanza de lance positivo no fisiológico), y por debajo de la
vida y una mayor probabilidad de sufrir enferme- línea horizontal, en el sentido negativo (por ejem-
dades asociadas. plo, deshidratación en el caso de balance negativo
Una vez que se ha establecido el criterio no fisiológico y senectud para el balance negativo
que se uti-lizará para definir la normalidad, es fisiológico). La línea horizontal define al continuo
necesario reconocer que el estado de nutrición de salud/enfermedad. La escala de derecha represen-
un sujeto es el resultado tanto de su balance de ta, tanto para balances positivos como negativos, un
nutrimentos,* como de la presencia o no de enfer- continuo de gravedad menor (-) a mayor (+) de otras
medad asociada. Así, en la figura 1 se plantea un enfermedades. Las curvas continuas representan a
esquema que representa las relaciones entre el es- las alteraciones en el estado de nutrición y las
ta-do de nutrición y la presencia de otras enferme- discontinuas a las otras enfermedades.
dades. Lo primero que hay que dejar en claro es Con base en lo anterior se pueden ubicar gráfi-
que las variaciones no fisiológicas en el balance de ca-mente condiciones no relacionadas (A" con C,
energía, nitrógeno, agua o cualquier otro nutri- por ejemplo, cuando hay anemia por deficiencia
mento, representan por sí mismas condiciones de hierro y ateroesclerosis), alteraciones parcial-
patológicas. mente relacionada; (por ejemplo B' con A, como es
En segundo término hay que destacar que la el caso entre el sobrepeso y el desarrollo de altera-
pre-sencia de otras enfermedades en forma sincró- ciones en la vesícula biliar, donde existe una rela-
nica con alte-raciones en el estado de nutrición, no ción entre su etiopatogenia pero no en su evolu-
necesariamente las convierte en causales, depen- ción) y, por último, alteraciones con estrecha re-
dientes o asociadas. Asimismo, la mayor magnitud la-ción (como entre las infecciones y la desnutrición:
de la alteración en el balance nutri-cio no forzosa- A” y A).
mente producirá un agravamiento en la enferme- Las consideraciones previas seráiYde utilidad
dad coexistente (compárese la curva A con la B). para una mejor comprensión de las siguientes
Las relaciones expresadas en la escala de la iz- páginas, con el fin de lograr una adecuada selec-
quierda se refieren a modificaciones en el balance ción de indicadores para evaluar el estado de nu-
de nutrimentos; hacia arriba, en sentido positivo trición.
(por ejemplo, crecimiento en el caso de un balance
SECUENCIA DE ESTUDIO horas, una semana, un mes), la forma de regis-
Aun cuando no todos los procedimientos que se se- trar la información sobre técnicas de preparación
ñalan son necesarios para evaluar el estado de nutri- de los alimentos y la selección de tablas de refe-
ción, es recomendable que el personal de salud co- rencia para calc ular el contenido de nutri-
nozca los principios básicos, la metodología, las ment os de los alimentos considerados en la en-
limitaciones y los patrones de referencia de cada cuesta.**
uno de ellos. Aquí sólo se presentan procedimientos Una evaluación dietética no permite hacer un
generales y, en consecuencia, quien desee conocer diagnóstico del estado de nutrición; sin embar-
técnicas más específicas deberá recurrir a fuentes go, sí permite orientar sobre el riesgo de presentar
especializadas12 (tabla 1). algunas alteraciones y en este sentido es más útil
A continuación se presenta la secuencia deseable para poblaciones que para individuos. En el caso
de evaluación, con las variables pertinentes para ca- de individuos, la información que pro-porciona es
da-punto. más cualitativa que cuantitativa. También es impor-
tante considerar que la mayoría de los estudios
CARACTERÍSTICAS GENERALES
dietéticos difícilmente coinciden con las evaluacio-
Son aquellas que permiten tipificar al grupo o nes clínicas y las bioquímicas, puesto que son
persona que se va a estudiar y facilitan su ubi- distintos los tiempos de los estados que reflejan
cación dentro de un grupo de riesgo o su com- cada una de estas evaluaciones. Así por ejemplo,
paración contra un patrón de referencia. Estas se requiere que un sujeto deje de consumir al-
características comprenden al menos: guna fuente de vitamina B 12 durante varios me-
• Sexo. Baste recordar que desde el nacimiento ses para encontrar alteraciones bioquímicas por
es posible identificar diferencias en el tamaño deficiencia; para el caso de la vitamina C hace
y la composición corporal entre hombres y mujeres. falta que transcurran varias semanas de absti-
nencia antes de encontrar una disminu-ción en
• Edad. Define etapas de crecimiento, ma-
su concentración en los leucocitos.
durez sexual, envejecimiento, etcétera.
Otra limitación de los estudios dietéticos resi-
• Estado fisiológico. Afecta el gasto energético y por de en su imposibilidad para medir con preci-
lo tanto las necesidades nutricias. sión la ingestión energética o estimar los reque-
• Patrón hereditario. Permite identificar a sujetos rimientos energéticos. En función de estos fines,
con ma-yor susceptibilidad a presentar diversas alte- las encuestas dietéticas tienen graves problemas
raciones. metodológicos y de interpretación. Hay poca
confiabilidad con respecto a la exactitud en
• Tipo de actividad física. Al igual que el estado
las encuestas de recordatorio, que son las más
fisioló-gico, afecta al gasto energético. Éste es
comunes. Asimismo, existen varias cifras que se
uno de los factores que modifican en forma im-
utilizan como referencias de las tasas metabóli-
portante el estado nutricio y su estimación pue-
cas basal o en reposo, y tienen diversos grados
de ser muy difícil (ver el capítulo Nutrición y activi-
de discrepancia con los valores reales de las per-
dad física).
sonas estudiadas. Por otro lado, por lo general
• Lugar de residencia. Para considerar la altura se ignoran las estimaciones de composición cor-
sobre el nivel del mar y las variaciones climáticas poral y actividad física.
a lo largo del año.
Aun con est as li mit aci ones se esper a que
• Nivel socioeconómico. Sin duda, ubica estratos una encuesta dietética sea representativa de la
de riesgo y es útil para establecer recomendacio- dieta típica de un individuo y que los datos recolec-
nes de índole nutricio y sanitario. tados sean confiables, reproducibles y susceptibles
EVALUACIÓN DIETÉTICAS de validación. Para lograr este objetivo es imprescin-
dible contar con un sistema de control de calidad,
Este procedimiento es de utilidad si se consi-
que incluya aspectos relativos al entrevistado, al
dera con seriedad, no se ' simplifica en extremo
entrevistador, a los procedimientos, al medio am-
y se conocen sus limitaciones. Su práctica re-
biente y a los costos. En el caso del entrevistado
quiere un adecuado programa de capacitación y,
se debe considerar si es el sujeto de estudio y si está
cuando menos, de la definición de las unidades
que se van a utilizar (raciones, tazas, cuchara- * Un estudio prospectivo es un estudio longitudinal. Un estudio
das, gramos, etcétera), la temporalidad de la transversal es un corte en el tiempo. Un estudio retrospectivo eval-
úa sucesos que ocurrieron en el pasado.
encuesta (prospectiva, transversal o retrospecti-
va),* los periodos de estudio a considerar (24 ** En nutriología, el consumo se entiende como ingestión, mien-tras
que en economía se equipara con compra. Para los fines de este texto
siempre se utiliza el término en su sentido nutriológico.
involucrado en la preparación de alimentos. En si se requiere de confidencialidad en el mo-
este sentido es más confiable la información que mento de la entrevista, ya que en algunos ca-
proviene de un adulto que la que proviene de un sos las preguntas relativamente ingenuas se
niño. Si el informante es quien prepara los pueden responder en forma distinta si se
ali-mentos, podrá saber con cuánto aceite hacen sólo ante el entrevistador o en presencia de
fríe el arroz que prepara, mientras que si él terceros.
no los prepara, habitualmente sólo podrá infor- Por último, se debe evaluar la relación
mar si comió o no arroz, pero no aportará infor- costo-producto, no sólo en lo que respecta
mación sobre la técnica de preparación. al procedimiento de obtención de la informa-
En lo que respecta al entrevistador, es ción, sino también en lo relativo a su análisis y
importante tomar en cuenta que sus actitu- uso potencial.
des o forma de presenta-ción pueden orien- Es necesario recalcar que cualquier modifica-
tar hacia algún tipo de respuesta. Por ejem- ción en alguno de los puntos señalados en los
plo, es erróneo utilizar frases como: "verdad párrafos anteriores, contribuirá casi con seguri-
que usted..." o "seguramente que no...", que dad a una variabilidad no deseada. Esta cir-
invitan al entrevistado a contestar en uno u otro cunstancia debe ser tomada en cuenta cuando se
sentido. Por ello se debe homogeneizar la forma comparan los resultados de distintos estu-
de interrogatorio, omitiendo las preguntas dios, independientemente de que coincidan o no
que inducen la respuesta. También se debe con lo esperado.
procurar que el encuestador siempre explique
Aunado a lo anterior, la utilidad del estu-
la pregunta de la misma forma a todos los su-
dio dietético se basa en dos supuestos básicos:
jetos, ya que la precisión y la calidad de la
establecer recomen-d a c i o n e s d e c o n s u m o d e
respuesta dependerán en gran medida de la
n u t r i m e nt o s y c o n o c e r e l contenido de los
manera como se formula la pregunta.
mismos en un número considerable de ali-
El instrumento deberá ser de fácil manejo, mentos. Ambos merecen ser analizados.
dejar lo menos posible a la memoria y facilitar su
Ingestiones nutrimentales de referencia
análisis y procesamiento ulterior. Así por
ejemplo, se preferirán las preguntas con res- Las recomendaciones de nutrimentos se basan
puestas codificadas a las preguntas abiertas. en estimaciones poblacionales y pueden o no
Por lo que se refiere al medio ambiente, es estar fundamentadas en estudios de función, ya
preciso señalar las condiciones específicas en que en algunos casos se considera suficiente co-
que debe realizarse la entrevista; por ejemplo, nocer el consumo promedio de la población
especificar si es requisito que se realice en el para establecer una recomendación (tabla 2) .
sitio donde se preparan los alimentos o si puede Para el estudio es preciso so conocer los requeri-
ser otro lugar. También es necesario señalar mientos -individuales por necesidad- de cada
152 51.6 33 8.4 TABLA 11. Puntos de corte a partir del índice de masa
corporal para identificar obesidad y desnutrición
153 52.3 34 8.7
160 57.2
Segundo grado 30-40
161 57.9
162 58.6
Primer grado 25- 29.9
163 59.3
164 60.0
Peso normal ' _?18.5- <25
165 60.7
166 61.4
Desnutrición energético-proteínica
167 62.2
168 62.9
Primer grado 17.0- 18.4
169 63.6
170 64.3 Segundo grado 16.0- 16.9
Peso esperado = A + B
Tercer grado <16.0
Fuente: Arroyo12
TABLA 12. Ecuaciones para estimar la densidad AMB = ( P B — p i X P T ) 2
corporal (kg/m`)
4p i
Donde
AMB = área muscular del brazo
PB = perímetro del brazo
PT = panículo adiposo tricipital
pi = 3.1416
Se expresa en milímetros cuadrados y se
recomienda evaluarlo como porcentaje de la
mediana (tabla 23, en la parte final de este
capítulo). En la figura 4 se presenta un corte
transversal del brazo, que muestra sus componen-
tes.
Mediciones especiales
En diversas etapas de la vida o ante deter-
minadas condiciones fisiológicas, es pertinen-
te realizar ciertas mediciones antropométri-
cas. Tal es el caso del perímetro cefálico en
los menores de dos años, el fondo uterino en
las embarazadas y el índice cintura/cadera en los
sujetos adultos
• Calcular la densidad corporal (D) con base en las
Perímetro cefálico
ecuaciones que aparecen en la tabla 12.
Se considera que en los niños menores de dos
• Estimar la masa grasa (MG) en kilogramos, utili-- años es un indicador del crecimiento de la ma-
zando la siguiente ecuación: sa cefálica y un indicador indirecto del estado
• MG (kg) = (peso corporal en kg) (4.95/D - de nutrición. Una de las ventajas de esta me-
4.5). dición es que en manos de personal correcta-
Por diferencia, calcular la masa libre de grasa: peso mente adiestrado, su coeficiente de varia-
corporal (kg) - masa grasa (kg).Estas estimaciones ción es muy pequeño (0.02) y para su deter-
constituyen aproximaciones a los valores re- minación sólo se requiere de una ci nta
ales y son más certeras en las poblaciones de mé tr ic a (m et ál ic a o de f ibra de v idr io y
las que se derivan los datos (tablas 2(1 y 21, al angosta de preferencia).2.°
final de este capítulo). Cabe mencionar que las Fondo uterino
ecuaciones descritas han sido validadas para Éste es un indicador antropométrico que
su uso en mujeres embarazadas y que lac- por desgracia no se utiliza con frecuencia en
tan.17 la evaluación del estado de nutrición del fe-
En la tabla 22 (en las últimas páginas de to. En obstetricia se emplea como indica-dor
este capítulo) se presentan valores de referen- del crecimiento fetal y cuando se carece del
cia para la grasa corporal estimada a través del dato de edad gestacional se usa para calcu-
panículo adiposo tricipital.17
Área muscular del brazo FIGURA 4. Corte transversal del brazo
Este procedimiento es más recomendable
que el perímetro del brazo para estimar la
masa muscular. Tiene excelentes correlacio-
nes con pruebas más difíciles o costosas, co-
mo el índice creatinina/estatura, y se cal-
cula de la siguiente manera:
Fuente: Jelifel
Figura 5. Altura del fondo uterino según la edad ges- Cabe mencionar que algunos trabajos se-
tacional. ñalan que el perímetro de la cintura puede tener
valor predictivo parra evaluar la adiposidad de
un individuo. En esos textos se sugiere poner
atención cuando hay un diámetro de 102
centímetros o más en los varones y un diámetro
de 88 centímetros o mayor en las mujeres...21'
Técnicas de medición
La técnica de medición deberá observarse de
manera tan escrupulosa como sea posible para
evitar el mayor número de errores. Es reco-
mendable que el procedimiento lo lleven a ca-
bo dos personas y que cada observación se
rea-lice por duplicado. En caso de existir
una diferencia mayor al intervalo de confian-
za de los observadores, la medición se debe
repetir.
Longitud / estatura
Infantes. En niños menores de un metro se
toma la longitud en decúbito dorsal, emplean-
do para ello un infantómetro. En estos casos, la
medición la realizan obligadamente dos personas.
Se coloca al niño de preferencial desnudo sobre
el eje longitudinal del infantómetro y se sostiene
su cabeza firmemente, de modo que el vértex entre
en contacto con la plancha cefálica del aparato y
el plano de Frankfurt (línea imaginaria que une
el borde superior del conducto auditi-vo exter-
no con el borde inferior de la órbita del ojo) este en
lar la duración de la gestación. Posee un alto posición perpendicular a la mesa. Se sujeta al ni-
valor predictivo sobre el peso del recién nacido ño por las rodillas, usando para ello la mano
y junto con la evaluación de la ganancia de izquierda, evitando que el pequeño flexione o
peso materna, permite una adecuada evalua- bascule el tronco; con la mano derecha se mo-
ción del estado de nutrición tanto de la madre viliza la plancha podada hasta que quede, en
como del feto.'" En la figura 5 se encuentran los contacto con las plantas de los pies del niño, las
valores esperados de la altura del fondo uteri- cuales estarán colocadas en ángulo recto: A conti-
no, según la edad gestacional. nuación se realiza la lectura, aproximándola a
Índice cintura/cadera milímetros. Se acepta una varia-ción de dos
milímetros.
El índice cintura/cadera ha sido incorpo-
rado en fecha reciente a la evaluación antro- Menores y adultos. En niños mayores de
pométrica del estado de nutrición y pretende ser un metro, jóvenes y adultos, la medición se reali-
un indicador útil en la descripción de la distribu- za por medio de un estadímetro, con el sujeto
ción del tejido adiposo. El índice se calcula de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza
dividiendo el perímetro de la cintura entre el que dificulten la medición. Antes de la medi-
de la cadera. Los riesgos de que existan compli- ción de la altura, el observador debe cerciorar-
caciones tales como diabetes, hipertensión arte- se de que el individuo se mantenga en posi-
rial y otros problemas asociados, se establecen ción de firmes, de modo que los talones estén
con base en los siguientes puntos de corte: unidos a los ejes longitudinales de ambos
pies y guarden entre sí un ángulo de 45 gra-
Riesgo bajo: < 0.73
dos. Los brazos ceben colgar libre y natural-
Riesgo medio: 0.73-0.80 mente a lo largo del cuerpo, la cabeza debe
Riesgo alto: > 0.80 mantenerse de manera que el plano de Frank-
furt se conserve horizontal. El observador solici- ma de la báscula.
tará al sujeto que contraiga los glúteos y estando Punículos adiposos
frente a él, colocará ambas manos sobre el
En todos los casos el sujeto debe permane-
borde interior del maxilar inferior del ex-
cer de pie, con los pies juntos y los brazos col-
plorado, ejerciendo una mínima tracción
gando libremente a los lados del cuerpo. Es im-
hacia arriba, como si deseara estirarle el cuello
portante tener un referente óseo claramente
(maniobra de Fanner). La persona que auxilia
identificado.
es quien realiza la medición, aproximándola
a milímetros; para ello cuidará que la plan- La medición se realiza tomando el panículo
cha cefálica del aparato se encuentre adosada entre los dedos pulgar e índice, procurando no
sobre el mismo y esté horizontal al plano de me- tomar tejido muscular. Las ramas del calibra-
dición (figura 6). dor se abren y se procura colocar-las justa-
mente en el punto medio del panículo por
Cabe mencionar que en ocasiones no es po-
arriba de los dedos, se esperan dos o tres segun-
sible realizar esta medición en ancianos, de-
dos y se hace la medición. Mientras ésta se
bido a las deformidades en la columna verte-
realiza, los dedos no deben dejar de sostener
bral. En estos casos es recomendable medir la
el panículo. El calibrador se debe abrir .tales
longitud de la brazada como un indicador de
de retirarse, para no lastimar al individuo. En
estatura, pues en la vida adulta la brazada
Iodos los casos la medición se realiza por du-
equivale de manera aproximada a la estatura.
plicado. La diferencia entre ambas no debe ser
Peso superior a dos milímetros; en caso contrario se
La báscula se debe encontrar en una su- debe repetir. Los mejores calibradores son aque-
perficie plana, horizontal y firme. Antes de llos que mecánicamente producen una pre-
iniciar las mediciones se comprobará su buen sión uniforme de 10 gramos por milímetro cua-
funcionamiento y, por lo menos una vez a la drado.2I
semana, su exactitud, empleando para ello Tricipital. Se mide en la cara posterior del
un juego de pesas previamente taradas. brazo izquierdo, a nivel del punto medio entre
lapides. Se desviste al niño, se le levanta el acromion del omóplato y la cabeza del radio
tomándolo de los tobillos con la mano derecha, (figuras 7 y R). El punto se marca con el brazo
uno de cuyos dedos se coloca entre los miem- flexionado 90 grados por el codo y con la pal-
bros inferiores del pequeño, mientras que la ma de la mano orientada hacia la parte ante-
mano izquierda se sitúa debajo de los hombros rior del cuerpo.
y en el dorso del niño, extendiendo los dedos Bicipital. Se mide el panículo vertical en
alrededor del cuello y del occipucio. Se depo- la parte media frontal del brazo izquierdo,
sita al niño en el platillo de la báscula, man- directamente arriba de la fosa cubital, al mismo
teniendo la mano izquierda encima de él, pero nivel del panículo tricipital.
sin tocar su cuerpo. Con la otra mano se ma-
Suprailiaco. Se mide justo atrás de la línea
neja el pesabebé. Se debe procurar pesar al
media axilar, inmediatamente arriba de la
niño siempre a la misma hora y con un pañal
cresta iliaca en forma oblicua (figura 9). Con
de peso conocido o, en su defecto, sin pañal. La
frecuencia, en las embarazadas es difícil de
aproximación de la lectura se lleva a decigra-
medir este panículo, sobre todo después de
mos. El coeficiente de variación aceptado es de
la semana 30 de gestación.
1(00 granos.
Subescapular. Se mide justo abajo y late-
Menores y adultos. En niños de más de 12
ralmente al ángulo externo del hombro iz-
kilogra-mos de peso y obviamente en adultos,
quierdo, con el hombro y el brazo relajados
se utiliza una báscula clínica. Las pesadas
(figura 10). El sitio se puede identificar con ma-
se deben realizar teniendo al sujeto con el
yor facilidad si se flexiona el brazo del sujeto
mínimo de ropa (descontando el peso de la
detrás de la espalda. El punto de medición co-
ropa utilizada) y después de haber evacuado
rresponde al ángulo interno abajo de la escápu-
y vaciado la vejiga, de preferencia en ayuno.
la y debe tener un ángulo de 45 grados en la
Se debe cuidar que los pies del sujeto ocupen
misma dirección del borde interno del omóplato.
una posición central y simétrica en la platafor-
FIGURA 6. Medición de la FIGURA 7. Localización FIGURA 6. Medición FIGURA 7. Localización
estatura del punto medio del brazo del paniculo tricipital paniculo supraciliaco
Se realiza con la gestante en decúbito dorsal y Perímetro de la cadera: Para efectuar esta me-
sin que presente contracciones uterinas. La cinta dición el sujeto debe estar de pie, con los pies
métrica se fija con una mano al borde superior juntos. En esa posición, se identifica el pun-
del pubis y con la otra mano se desliza hasta to- to máximo del perímetro de los glúteos y se
car el fondo uterino. La medición se realiza por realiza la medición en el plano horizontal,
duplicado y no deben existir variaciones mayo- sin comprimir la piel, y se aproxima a milíme-
res de cinco milímetros. tros.
FIGURA 10. Medición del FIGURA 11. Medición del FIGURA 12. Medición de la brazada
panículo subescapular perímetro de cintura
Primero Los resultados de las dos medicio- La sumatoria D2 del observador debe ser mayor
nes se consig-nan en las columnas a y b. que su sumatoria de d 2 . De lo contrario re-
quiere Un exa-men especial de los datos y un
Segundo En la columna d se anota la dife-
nuevo cálculo.
rencia de a – b con su signo correspondiente.
La primera operación que se debe hacer pa-
Tercero En la columna d 2 , se anotan los
ra la eva-luación es inspeccionar el resumen
cuadrados de a – b.
de los resultados, tal como se presenta en la
Cuarto Se cuentan los signos + y los signos tabla 15, con base en las cuatro reglas seña-
– de (a – b). La suma del signo que aparece ladas. Cuando se advierten defectos (por ejem-
más veces cons-tituye el numerador de la plo, la sumatoria D 2 de un observador es más
fracción que tiene por denom inador el
número total de signos. Se prescinde de
Precisión: aptitud para repetir la medición del mismo
los ceros. suje-to con la mínima variación. Teóricamente la su-
Quinto En la columna s, se consigna la matoria de d2 debe ser igual a cero tanto para el supervi-
sor corno para el observador
Tabla 13. Datos primarios de una prueba de homogeinización de mediciones de estatura en niños de edad
prescolar.
Observadores
Niño SUPERVISOR A B C D E F
Num
a b a b a b a b a b a b a b
1 828 822 819 826 841 834 833 828 838 825 842 837 836 819
2 838 846 846 846 842 854 849 856 850 856 861 854 860 845
3 860 856 863 861 856 865 875 853 882 872 862 858 873 860
4 862 860 862 850 866 855 854 864 856 869 875 865 874 854
5 820 820 825 823 827 826 , 826 822 836 828 826 927 818 827
6 856 854 857 862 855 880 856 864 862 873 864 860 858 856
7 823 824 824 825 826 824 827 826 832 825 820 825 818 827
8 876 876 880 875 877 875 873 878 879 887 884 882 876 874
9 801 806 810 804 811 810 809 808 811 800 820 815 800 797
10 853 865 858 852 859 860 857 850 856 856 866 870 852 856
a) primera medición
b) segunda medición, efectuada de manera independiente, después de un intervalo apropiado y anotada por separado.
Fuente: Ilabicht 'r
del doble de la sumatoria d 2 del supervisor) Una prueba significativa de signos en la co-
lo primero que hay que hacer es inspeccionar lumna D indica que la actuación del observa-
la columna de signos en la hoja de cálculos dor difiere de la del supervisor, ya sea por ex-
(tabla 14). ceso de los valores (mayor número de signos
Teóricamente tendría que haber tantos sig- más que de signos menos) o por defecto en
nos más como signos menos y por consi- ellos (mayor número de signos menos que de
guiente la prueba de signos no debiera ser signos más). En estos casos, el observador presenta
estadísticamente significativa. Para compro- un error sistemático.
barlo se cotejan los resultados anotados en El supervisor (tabla 15) es, en efecto, quien
la columna signos con los números presenta- posee la mayor precisión, pues su sumatoria
dos en la tabla 16 para ver si existe alguna dife- d 2 es menor. Los observadores A, B y E mues-
rencia significativa. tran una precisión suficiente: su sumatoria
Una prueba de signos significativa en la d2es menor del doble de la del supervisor. En el
columna indica una diferencia probable entre caso de los demás observadores, la sumatoria
la primera y la segunda medición; eso quiere d 2 es más de dos veces mayor que la del su-
decir que el observador se ha cansado o que el pervisor. Ninguna de las pruebas de signo pa-
sujeto ha cambiado. Esto último ocurre, por ra la columna d son significativas, de modo
ejemplo, cuando un niño pequeño orina en el que no cabe atribuir el problema a diferencias
intervalo transcurrido entre la primera y la siste-máticas entre la primera y la segunda medi-
segunda toma de peso, sin que e l observador ción (tabla 13).La inspección de los datos pri-
lo advierta. Cuando se miden muchos niños marios (tabla 13) revela que la precisión del
y todas las primeras determinaciones de la observador C es inadecuada debido a una
estatura se hacen antes de comenzar la segun- segunda medición deficiente. Es de esperar
da medición, es frecuente que el observador se que esto no vuelva a ocurrir, una vez identifi-
fatigue. El esfuerzo y la atención tienden a cado el error. La precisión del observador D
menguar y la segunda medición puede dar la no fue satisfactoria durante toda la operación.
impresión de que los niños han crecido. Un observador (A) procedió uniforme-
mente con exactitud sumatoria de D 2 menor
Exactitud: aptitud para obtener una medición que reproduz-
de 882 (tabla 15); todos los demás observa-
ca lo mas aproximadamente posible a la del supervisor. Teóri- dores hicieron un trabajo defectuoso (D 2 de-
camente, In sumatoria de D2 del observador debe ser igual a masiado altas). Esto obedeció, en parte, a po-
TABLA 14. Cálculos de una prueba de homogeneización.
TABLA 15. Resumen de una prueba de homogeneización de mediciones de estatura de niños de edad pres-
colar
ca precisión (C, D y F) y en parte a un sesgo ción. En la columna observaciones de la tabla
sistemático, según indican las pruebas de sig- 15, el supervisor verifica las conclusiones a
nos (8, D y E). La sumatoria d2 del observa- que han llegado los miembros de su equipo.
dor F es mayor que su sumatoria D 2 . Su tra- El análisis precedente puede recapitularse así:
bajo exige especial atención.
Las cifras resumidas de la sumatoria d 2 y
La revisión de las hojas de cálculo revela la sumatoria D 2 de los observadores, compa-
además que los observadores D y E incurrían en radas con la sumatoria d 2 del supervisor,
un error fundamental; medían sistemática- permit en hac er una e valuaci ón rápida de la
mente 67 milímetros de más en la estatura. calidad del trabajo. Si la sumatoria d 2 de un
El observador B caía en la misma falta, pero observador es más del tripl e que la suma-
en grado menor (cuatro milímetros). toria d 2 del supervisor, se examinan las distin-
La escasa exactitud del observador F se de- tas columnas.
bió a las cuatro primeras mediciones. No Una sumatoria d 2 alta indica descuido en
adquirió la idoneidad para un trabajo segu- a medición, fatiga o cambios en el sujeto de estu-
ro hasta después de examinado el cuarto ni- dio en el tiempo transcurrido entre una medi-
ño de la primera serie; a partir de ese momen- ción y otra. Eso debe deter-minarse mediante
to, su trabajo fue satisfactorio. Esos defectos la inspección de los signos o de las dis-tintas
explican la discrepancia entre su sumatoria anotaciones de la columna d.
d 2 = 1278 y su sumatoria D2=1040.
Una sumatoria D 2 elevada indica descui-
Con el tiempo, los observadores aprenden do, error sistemático (inspección de los sig-
a interpretar sus propios resultados de nos de los valores individuales de la columna
homogeneización y a evaluar las hojas de D) o diferencias particulares de juicio cuali-
cálculo como medio para mejorar su actua- tativo (valor elevado en una de las partidas de
la columna D). Una vez identificada la na-
TABLA 16. Número de diferencias del mismo signo turaleza del error, la corrección suele ser fácil).
que deben producirse, según el número de sujetos
que se han de medir, para determinar que hay una EVALUACIÓN CLÍNICA
diferencia entre la primera y la segunda medición (d) La evaluación clínica incluye cuando menos la
o entre el supervisor y su colaborador (D)
inspección, la palpación, la percusión y la aus-
NÚMERO DE NÚMERO DE DIFERENCIAS cultación. Dentro de las técnicas de evalua-
SUJETOS DEL MISMO SIGNO ción médica es, quizás, la que tiene un origen
por lo menos:
más remoto. Todos los pueblos que desarrollaron
5 5 conocimientos, de una u otra forma describie-
6 6 ron diversos signos clínicos que incluso hoy en
día se reconocen como patognomónicos. La nu-
7 7
triología no escapa a esta situación y los tex-
8 7 tos clásicos sobre desnutrición siempre in-
9 8 cluyen prolíficas, brillantes y detalladas descrip-
ciones de la apariencia física de los individuos,
10 9
que en la práctica clínica hacen por sí mis-
11 9 mas el diagnóstico de desnutrición; sin em-
12 10 bargo, no es frecuente encontrar cuadros floridos
de la enfermedad y en estos casos la explora-
13 10
ción física no es suficiente para establecer el
14 11 diagnóstico. En estas condiciones, la explora-
15 12 ción clínica permite orientar hacia el posible
origen del cuadro encontrado, siempre y cuan-
16 12
do se acompañe de los estudios pertinentes
17 13 (antropométricos, bioquímicos o dietéticos)
18 13 para llegar a un diagnóstico de certeza. En la
tabla 17 se enuncian las ventajas y desventajas de
19 14
los signos clínicos en la evaluación del estado de
20 15
TABLA 17. Ventajas y desventajas de la evalua- cia triangulares o circulares, por lo general con-
ción con base en signos clínicos finadas a las regiones laterales de la córnea y
rara vez situadas encima de ella. Suelen ser
bilaterales y están formadas de restos epite-
liales queratinizados, que pueden eliminarse
frotando firmemente y dejan al descu-bierto
un lecho conjuntiva! xerótico de superficie
rugosa. Este signo es característico de la deficien-
cia de vitamina A.
Estomatitis angular. Son lesiones húmedas
nutrición. y escoriaciones con fisuras de los ángulos de la
Tal vez una de las principales limitantes boca. Las fisuras pueden ser superficiales o
de los signos clínicos sea su poca especifici- profundas y estar confinadas a Una pequeña
dad, sobre todo en lo que se refiere a los signos zona de la comisura o penetrar en la boca y pro-
clínicos de deficiencias. Así por ejemplo, las longarse hacia la piel exterior. Para la exploración
encías sangrantes pueden ser el resultado de la es conveniente solicitar al sujeto que entreabra
deficiencia de vitamina C, pero también la boca. Sólo se considera positivo si están
pueden indicar la presencia de enfermedad afectadas ambas comisuras, lo cual es carac-
periodontal. El engrosamiento de las conjunti- terístico de la deficiencia de riboflavina y
vas se puede asociar a la deficiencia de vita- otras vitaminas hidrosolubles.
mina A, pero también puede ser causado por Encías esponjosas y sangrantes. Es la inflama-
problemas derivados de la contaminación am- ción esponjosa, purpúrea o roja de las papilas
biental. Del mismo modo, la sequedad genera- interdentales o el borde gingival, que por lo ge-
lizada de la piel, especialmente en las pier-nas, neral sangran fácilmente al aplicar presión. Este
de aspecto semejante a la xerosis, puede producir- signo es característico de la deficiencia de vitami-
se en regiones muy calientes, secas y azotadas na C y forma parte del cuadro típico del escorbu-
por el viento, quizás sólo corno resultado de los to.
factores climáticos.
Bocio. La glándula tiroides aparece agran-
La mayoría de los signos de desnutrición dada a la v is t a y a la p al p ac i ó n . L a i ns-
no son específicos de la falta de un nutri- p e c c i ó n y la p a lp a c ió n durante la deglu-
mento y con frecuencia, corno ya se men- ción pueden facilitar el diagnóstico. De
cionó, pueden ser producidos por varios fac- acuerdo con el crecimiento tiroideo existen
tores no dietéticos. La asociación de estos sig-
nos a los resultados de las pruebas bioquí- TABLA 18. Signos clínicos que sugieren deficiencia o
micas y de otra índole puede ayudar a iden-
tificar el o los nutrimentos responsables de la
lesión observada.
En la tabla 18 se presentan los principales
signos clínicos, así tomo las deficiencias o ex-
cesos a que se asocian con mayor frecuencia.
Es importante insistir en que dada la subjeti-
vidad de muchos de estos signos, se debe con-
tar con definiciones precisas para su evaluación y
registro. La Organización Mundial de la Salud
ha preparado una descripción detallada de
cada uno de los signos clínicos asociados a
pr oble mas de nut r ic ión. A cont i nuación se
incluyen algunas de las descripciones más rele-
vantes.
Manchas de Bitot. Son placas espumosas,
por lo general bien delimitadas, superficiales,
de color grisáceo o blanco yesoso, con frecuen-
tres grados de bocio, a saber: Esmalte moteado. Se refiere a la presencia
Grado I. Personas con bocio palpable. La ma- de dientes moteados con zonas de color
yor parte de los casos son fácilmente percep- blanco o parduzco, a veces con erosión del
tibles con la cabeza inclinada hacia atrás y esmalte, que suelen observarse mejor en los
el cuello completamente extendido. La palpa- incisivos superiores. Este signo es causado
ción se practica con el examinador sentado o por la ingestión excesiva de flúor.
de pie frente al sujeto y aplicando los pulgares EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
suavemen-te sobre cada lado de la región tiroi- En términos generales, la evaluación bioquí-
dea. mica sólo se debe utilizar cuando existe sos-
Grado II. Personas con bocio visible. En esta pecha de una deficiencia nutrimental, con
categoría el bocio es fácilmente visible con la excepción de la deficiencia de hierro,' que no
cabeza en posición normal, aunque es menor suele dar manifestaciones clínicas. Esta eva-
que en el grado siguiente. luación es conveniente en el caso de las alteracio-
Grado III. Personas Con bocio muy grande Los nes asociadas con problemas de exceso, las
bocios en esta categoría se pueden reconocer a cuales con frecuencia sólo son evidentes en las
distancia. Producen una considerable desfigu- etapas iniciales a través de exámenes de labora-
ración y pueden alcanzar un tamaño que cause torio; entre estas alteraciones se pueden men-
dificultades mecánicas para la respiración. cionar la diabetes mellitus y la ateroesclerosis.