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    Formato de Toma de Muestras de Agua

    Cargado por

    Laura Gisela Vargas Ariza
    Este documento es un acta de toma de muestra de alimentos y bebidas. Contiene información sobre el objetivo de la muestra, datos del lugar y fecha de toma, características del producto muestreado, firmas y datos de recepción en el laboratorio.

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    Formato de Toma de Muestras de Agua

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    Laura Gisela Vargas Ariza
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    formato de toma de muestras de agua

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    Formato de Toma de Muestras de Agua

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    Laura Gisela Vargas Ariza
    Este documento es un acta de toma de muestra de alimentos y bebidas. Contiene información sobre el objetivo de la muestra, datos del lugar y fecha de toma, características del producto muestreado, firmas y datos de recepción en el laboratorio.

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    Proceso Salud Pública y Seguridad Social

    Subproceso Salud Ambiental


    ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS

    ACTA No. Radicación No. Análisis No.

    Nombre de quien toma la muestra:_______________________________________ cc:_______________________


    Cargo:
    Objetivo de la muestra: Vigilancia Analisis a realizar: Microbiólogico: :
    Inv. Epidemiológica: Fisicoquímico:
    Diagnostico: Rotulado:

    Datos de toma de muestra: AM


    Fecha de toma de la muestra (dia, mes, año) / / / Hora de toma: : PM
    Tipo de alimento: Temperatura:
    Marca de alimento: Registro sanitario:
    Fecha de vencimiento (dia, mes, año): / / / Lote de producción:
    Nombre del fabricante: Dirección:
    Sitio de toma: Dirección:
    Nombre del frepresentante legal: Telefono:
    Unidades de muestra tomadas para el laboratorio: Contenido unitario:
    Unidades de contra muestra para el establecimiento: Contenido unitario:
    Recolectada en: Frasco: Bolsa plastica: Otro:
    Para aguas envasadas:
    Tipo de agua: Agua potable: ______ Agua mineral:______ Agua oligomineral:_______
    Fuente: Acueducto municipal: Fuente superficial: Fuente subterránea:
    Tipo de desinfección: Cloración: Ultravioleta:
    Ozonización: Otro: Cuál ?

    Firma representante legal o encargado: Firma de quien toma la muestra:

    Documento de identidad: Documento de identidad:______________________

    Datos de recepción de la muestra en laboratorio: AM


    Fecha de recepción (dia, mes, año): / / / Hora: PM
    Unidades de muestra para análisis: Muestras aceptadas:
    Unidades para contra muestras oficial: Muestras Rechazadas:
    Motivo de rechazo:

    Conducta a seguir:

    Nombre de quien entrega la muestra:


    Cargo: C.C Firma:
    Nombre de quien recibe la muestra:
    Cargo: Firma:
    Observaciones:

    Para muestras de diagnostico:


    Nombre de quien solicita el análisis:
    Tipo de análisis solicitado: Microbiológico: Fisicoquímico:
    Teléfono: Recibo de caja No.
    1603-F-GSA-06-V2 Aprobado: 20/02/2015
    Proceso Salud Pública y Seguridad Social
    Subproceso Salud Ambiental
    ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS

    ACTA No. Radicación No. Análisis No.

    Nombre de quien toma la muestra:_______________________________________ cc:_______________________


    Cargo: Entidad en la que labora:
    Objetivo de la muestra: Vigilancia Analisis a realizar: Microbiólogico:
    Inv. Epidemiológica: Fisicoquímico:
    Diagnostico: Rotulado:

    Datos de toma de muestra: AM


    Fecha de toma de la muestra (dia, mes, año) / / / Hora de toma: : PM
    Tipo de alimento: Temperatura:
    Marca de alimento: Registro sanitario:
    Fecha de vencimiento (dia, mes, año): / / / Lote de producción:
    Nombre del fabricante: Dirección:
    Sitio de toma: Dirección:
    Nombre del frepresentante legal: Telefono:
    Unidades de muestra tomadas para el laboratorio: Contenido unitario:
    Unidades de contra muestra para el establecimiento: Contenido unitario:
    Recolectada en: Frasco: Bolsa plastica: Otro:
    Para aguas envasadas:
    Tipo de agua: Agua potable tratada: Agua mineral: Agua oligomineral:
    Fuente: Acueducto municipal: Fuente superficial: Fuente subterránea:
    Tipo de desinfección: Cloración: Ultravioleta:
    Ozonización: Otro: Cuál ?

    Firma representante: Firma de quien toma:


    Legal o encargado: la muestra:
    Documento de idenatidad:

    Datos de recepción de la muestra en laboratorio: AM


    Fecha de recepción (dia, mes, año): / / / Hora: PM
    Unidades de muestra para análisis: Muestras aceptadas:
    Unidades para contra muestras oficial: Muestras Rechazadas:
    Motivo de rechazo:

    Conducta a seguir:

    Nombre de quien entrega la muestra:


    Cargo: C.C Firma:
    Nombre de quien recibe la muestra:
    Cargo: Firma:
    Observaciones:

    Para muestras de diagnostico:


    Nombre de quien solicita el análisis:
    Tipo de análisis solicitado: Microbiológico: Fisicoquímico:
    Teléfono: Recibo de caja No.

    Unidad de Saneamiento Ambiental tel: 6632601 - 6715829 - Hospital Departamental-v/cio

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