Instructivo de requisición adecuada

de la cédula para evaluar la eficacia

de la práctica de Enfermería:

40 Estándares básicos
Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Justificación
La jefatura de investigación en enfermería de la Subcomisión médica de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico tiene como misión la de revisar y analizar los expedientes de queja mé-
dica, con la finalidad de mejorar la investigación y obtener información fidedigna oportuna y
eficiente, para realizar recomendaciones en base a los posibles errores por acción u omisión,
que se encuentran documentados en los registros clínicos principalmente de enfermería y con
esto coadyuvar a la prevención del conflicto entre el usuario y el prestador de servicio médico,
promoviendo la calidad y seguridad en la atención de los pacientes por ello se ha realizado
este Instructivo de requisición adecuada de la cédula para evaluar la eficacia de la práctica de
“40 estándares básicos”.

Concepto
El presente instructivo es una herramienta para uso técnico administrativo en el que el super-
visor y/o evaluador se sujetará y sustentará a la definición de los 40 estándares básicos para
evaluar la eficacia de la práctica de enfermería que se aplican a través de la cédula.

Objetivo
g Puntualizar el correcto llenado de la cédula.
g Favorecer y apoyar la competitividad profesional.
g Obtener información verídica, confiable oportuna y eficiente en el momento que se
requiera.

Políticas
El presente instructivo es una guía general para el profesional de enfermería y/o individuo que
requiera realizar evaluación de la eficacia de la práctica de enfermería con la cédula propues-
ta.

Tendrá carácter obligatorio el llenado en todos los contenidos de dicha cédula.

• En la revisión de los expedientes clínicos podrá realizarse en tres contextos

1. Expedientes dentro de la CONAMED.
2. Expedientes de archivos en unidades médicas.
3. Expedientes de pacientes hospitalizados en el momento de la evaluación (in
vivo).
• Este formato debe ser utilizado en original.
• Los registros se anotaran preferentemente con tinta azul o negra.
• El registro adecuado del formato es responsabilidad del profesional de la salud evalua-
dor del expediente.

152
 Manual para mejorar la supervisión de Enfermería y el enlace de turno

Instrucciones específicas
El presente instructivo orienta al profesional de salud a llevar a cabo el correcto registro de
la cédula para evaluar la eficacia de la práctica de enfermería en pacientes hospitalizados “40
estándares básicos”.

El profesional de salud realizará la recolección de datos de forma directa, con la revisión de

expedientes clínicos, así como de fuentes indirectas con la exploración física del paciente si es
el caso utilizando las técnicas de inspección.

Hoja frontal

La cédula en su primera hoja o también llamada hoja frontal debe contener nombre de la
cédula y logo de la COMAMED.

Cédula para evaluar la eficacia

de la práctica de Enfermería

40 Estándares básicos

Hoja 1

Todos los datos corresponden a factores condicionantes básicos.

p No DE EXPEDIENTE. Dependiendo de cada institución se deberá colocar el número de

expediente y/o letras de forma completa, correcta y legible.
p NOMBRE. Registrar con letra legible y sin abreviaturas el nombre del paciente, inician-
do con apellido paterno, materno y nombre (s).
p EDAD: Registrar con numero arábigo los años que indique la hoja de ingreso hospitala-
rio.
p SEXO: Considerando que sexo es el conjunto de características físicas, biológicas, ana-
tómicas y fisiológicas de los seres humanos, que los definen como hombre o mujer y
que el sexo viene determinado por la naturaleza, es una construcción natural, con la
que se nace, se definirá como hombre o mujer según sea el caso. Genero con el que se
identifica el usuario del servicio.
153
Comisión Nacional de Arbitraje Médico

p ENTIDAD FEDERATIVA: Se colocará el nombre de una de las 32 entidades federativas

existentes en México, así como el nombre completo del municipio o delegación en
donde fue atendido el propietario del expediente a evaluar.
Ej. Zacatecas, Fresnillo

Ciudad de México, Álvaro Obregón

Aguascalientes Guerrero Quintana Roo

Baja California Hidalgo San Luis Potosí
Baja California Sur Jalisco Sinaloa
Campeche México Sonora
Coahuila Michoacán Tabasco
Colima Morelos Tamaulipas
Chiapas Nayarit Tlaxcala
Chihuahua Nuevo León Veracruz
Ciudad de México Oaxaca Yucatán
Durango Puebla Zacatecas
Guanajuato Querétaro

* PRESTADOR DE SERVICIOS: Se colocará de forma clara, completa, sin tachaduras ni

enmendaduras el nombre de la institución que preste o haya prestado la atención.
Ej. Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital de especialidad “San Isidro”

* UNIDAD MÉDICA: En este apartado se colocará con letra legible sin enmendaduras ni
tachaduras, de forma correcta y completa la unidad específica en donde se realizó la
atención del usuario.
Ej. Unidad de Medicina Familiar NO. 23
Clínica del ISSSTE de Tecámac.

* SERVICIO: En este rubro se colocara el nombre (s) en donde se le dio atención al pa-
ciente.
Ej. Medicina Interna
Unidad de cuidados intensivos neonatales

154
 Manual para mejorar la supervisión de Enfermería y el enlace de turno

CÉDULA PARA EVALUAR LA EFICACIA DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA IDENTIFICADA A TRAVES DEL ANÁLISIS
DE LOS REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO
“40 ESTANDARES BÁSICOS”

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

No. DE EXPEDIENTE:

NOMBRE:

EDAD: SEXO:

ENTIDAD FEDERATIVA:

PRESTADOR DE SERVICIOS:

UNIDAD MÉDICA:

SERVICIO:

Hoja 2 a la 5

p No DE EXPEDIENTE. Dependiendo de cada institución se deberá colocar el número de

expediente y/o letras de forma completa, correcta y legible.
p CÓDIGO: Hace referencia al Número de estándar (Formato preestablecido, no es nece-
sario requisitar).
Ej. PAE 1
PAE 12
PAE 27
p CRITERIO QUE SE ASOCIA: estándares que corresponden al Proceso de la atención de
enfermería (PAE) del 1 al 35, los referentes a la estructura que pudiesen contribuir a la
mala práctica de enfermería y que se relacionan con la disponibilidad de personal, de
medicamentos y material de curación, se especifican en PAE 36, 37 y 38 y finalmente
los referentes a los resultados de la atención PAE 39 al 40.
• Proceso de atención de enfermería.
• Resultados en la sociedad.
• Resultados clave.
(Formato preestablecido, no es necesario requisitar)
p APARTADO: Para fines de clasificar la información, los 40 estándares se dividieron en
ocho apartados: I) datos generales, incluyen los numerales 1 y 2; II) signos vitales, del
3 al 7; III) cumplimiento de los cuidados generales, al 13; IV) administración de líquidos
parenterales, 14 al 17; V) control de líquidos, 18 al 23; VI) cumplimiento de la prescrip-
ción médica, 24 al 28; VII) detección de necesidades de atención y cuidados indepen-
dientes de enfermería, 29 al 35 y VIII) estructura y resultados considerados en los nu-
merales 36 al 40.
(Formato preestablecido, no es necesario requisitar).
155
Comisión Nacional de Arbitraje Médico

p ESTANDAR: Dato a evaluar este contiene la descripción clara y concisa de cada una de
las acciones e intervenciones que realiza el personal para el análisis integral de la aten-
ción de enfermería.
(Formato preestablecido, no es necesario requisitar).
p CUMPLIMIENTO. Este apartado consta de 3 columnas en donde se plasmara una X en
donde corresponda según el resultado del análisis dicotómico de la hoja y/o expedien-
te evaluado.
• 100% CUMPLE: Cuando el 100% de lo analizado se cumpla.
• 0% NO CUMPLE: Cuando no se cumpla en un 100% con lo analizado.

PAE 15. ESTANDAR ELEMENTOS SANGUINEOS:
Congruencia entre el tipo y cantidad de elementos sanguíneos administrados
con el tipo y cantidad de elementos sanguíneos que debieron administrarse
de acuerdo a la prescripción médica.

• N/A NO APLICA: Cuando lo analizado no aplique en el tratamiento del paciente.

Ej:

No todos los pacientes requieren trasfusión sanguínea.

p OBSERVACIONES. Rubro para colocar de forma legible cara y concisa alguna observa-
ción de relevancia que se tenga en la revisión del estándar correspondiente.

CÉDULA PARA EVALUAR LA EFICACIA DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA IDENTIFICADA A TRAVES DEL ANÁLISIS
DE LOS REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO
“40 ESTANDARES BÁSICOS”
No. de expediente: __________________
Cumplimiento
Criterio que
Código Apartado Estándar 100% 0% N/A Observaciones
se asocia
Cumplimiento No se cumple No aplicable
Proceso de atención IDENTIFICACIÓN: Suficiencia, oportunidad, precisión y legibilidad en el registro de “datos de identificación” del paciente:
PAE 01
de enfermería Unidad Médica, Nombre y Apellidos del paciente, número de afiliación, Edad, Sexo, Servicio, Cama/Cuna y Fecha.

PAE 02
Proceso de atención
de enfermería I DIAGNÓSTICO MÉDICO: Suficiencia, oportunidad, precisión y legibilidad en el registro del diagnóstico médico .

Proceso de atención FRECUENCIA CARDIACA: Suficiencia, oportunidad, legibilidad en el registro de frecuencia cardiaca, temperatura corporal
PAE 03
de enfermería por turno y/o en su caso, conforme a la frecuencia señalada en la prescripción médica.
Proceso de atención PRESIÓN ARTERIAL: Suficiencia, oportunidad, y legibilidad en el registro de presión sistólica y diastólica por turno y/o en
PAE 04
de enfermería su caso, conforme a la frecuencia señalada en la prescripción médica.
Proceso de atención PRESIÓN VENOSA CENTRAL: Suficiencia, oportunidad y legibilidad en el registro de presión venosa central por turno y/o en
II
PAE 05
de enfermería su caso, conforme a la frecuencia señalada en la prescripción médica.
Proceso de atención FRECUENCIA RESPIRATORIA: Suficiencia, oportunidad y legibilidad en el registro de frecuencia respiratoria por turno y/o
PAE 06
de enfermería en su caso, conforme a la prescripción médica.
ALTERACIONES EN LAS CONSTANTES VITALES: Suficiencia, oportunidad y legibilidad en el registro de alteraciones de las
Proceso de atención
PAE 07
de enfermería
constantes vitales en el apartado de “signos y síntomas” de la hoja de enfermería, por turno y/o en su caso, conforme a la
frecuencia señalada en la prescripción médica.
ESTATURA: Suficiencia, oportunidad y legibilidad en el registro de la estatura del paciente, especificada en metros y en
Proceso de atención
PAE 08
de enfermería
centímetros, al ingreso del paciente, por turno y/o en su caso, conforme a la frecuencia señalada en la prescripción
médica.
PESO: Suficiencia, oportunidad y legibilidad en el registro del peso del paciente, especificado en kilogramos y gramos en la
Proceso de atención
PAE 09
de enfermería
hoja de enfermería, al ingreso del paciente, por turno y/o en su caso, conforme a la frecuencia señalada en la prescripción
médica.
PERÍMETROS: Suficiencia, oportunidad y legibilidad en el registro obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al
Proceso de atención

III
PAE 10
de enfermería
perímetro medido: (C) cefálico, (T) torácico, (A) abdominal en la hoja de enfermería, al ingreso del paciente, por turno y/o
en su caso, conforme a la frecuencia señalada en la prescripción médica.
Proceso de atención FÓRMULA /DIETA/LÍQUIDOS ORALES: Congruencia, Suficiencia, oportunidad, y legibilidad en los registros relacionados con
PAE 11
de enfermería la formula, dieta, líquidos orales y de acuerdo a prescripción médica.
Proceso de atención INGESTA DEL PACIENTE: Congruencia entre el tipo y cantidad de alimentos o líquidos ingeridos por el paciente en los
PAE 12
de enfermería diferentes turnos con la prescripción médica.
Proceso de atención AYUNO: Congruencia entre la hora de inicio y duración del AYUNO del paciente registrado en la hoja de enfermería con la prescripción
PAE 13
de enfermería médica.

156
 Manual para mejorar la supervisión de Enfermería y el enlace de turno

CÉDULA PARA EVALUAR LA EFICACIA DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA IDENTIFICADA A TRAVES DEL ANÁLISIS
DE LOS REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO
“40 ESTANDARES BÁSICOS”

No. de expediente: __________________

Criterio que Cumplimiento

Código Apartado Estándar Observaciones
se asocia 100% 0% N/A
Cumplimiento No se cumple No aplicable
Proceso de atención LÍQUIDOS PARENTERALES: Congruencia entre el tipo de solución, dosis, frecuencia, cantidad y horario de administración de
PAE 14
de enfermería líquidos parenterales suministrados en cada turno con lo prescrito en la indicación médica.

IV
Proceso de atención ELEMENTOS SANGUÍNEOS: Congruencia entre el tipo y cantidad de elementos sanguíneos administrados con el tipo y
PAE 15
de enfermería cantidad de elementos sanguíneos que debieron administrarse de acuerdo a la prescripción médica.
Proceso de atención
PAE 16
de enfermería
Oportunidad en la administración de elementos sanguíneos.
TOTAL DE INGRESOS PARENTERALES: Congruencia entre el registro de la cantidad total en mililitros de líquidos
Proceso de atención
PAE 17
de enfermería
parenterales y/o elementos sanguíneos suministrados durante cada turno con la cantidad en mililitros que debieron pasar
de acuerdo a prescripción médica.
CONTROL DE LÍQUIDOS: (ingresos) Congruencia entre el registro de la cantidad total en mililitros de líquidos suministrados,
Proceso de atención
PAE 18
de enfermería
correspondiente a vía oral, sonda, líquidos parenterales, elementos sanguíneos, infusión de medicamentos y otros en cada
turno con la cantidad que debió suministrarse de acuerdo a prescripción médica.
Proceso de atención CONTROL DE LÍQUIDOS: (egresos) Uresis: Existencia de registro de cada micción con el signo convencional (*), así como
PAE 19
de enfermería la cantidad en mililitros y característica macroscópicas de la misma si está indicado en las ordenes médicas.
Proceso de atención CONTROL DE LÍQUIDOS: (egresos) Evacuación: Existencia de registro de cada evacuación con el signo convencional (*), así
PAE 20
de enfermería como la cantidad en miligramos y características macroscópicas de la misma si está indicado en las ordenes médicas.

PAE 21
Proceso de atención
de enfermería
V CONTROL DE LÍQUIDOS: (egresos): Sangrado, vómito, succión y drenajes. Existencia de registro de las características
macroscópicas de: sangrado, vómito, succión y drenajes. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados por el
paciente en cada turno
Proceso de atención TOTAL DE INGRESOS: En caso de control de líquidos: Existencia de registro con número arábigo de la cantidad total correcta en mililitros
PAE 22
de enfermería y/o miligramos de elementos administrados por turno.

Proceso de atención TOTAL DE EGRESOS: En caso de control de líquidos: Existencia de registro con número arábigo de la cantidad total correcta
PAE 23
de enfermería en mililitros y/o miligramos de elementos eliminados por turno.

CÉDULA PARA EVALUAR LA EFICACIA DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA IDENTIFICADA A TRAVES DEL ANÁLISIS

DE LOS REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO

“40 ESTANDARES BÁSICOS”

No. de expediente: __________________

Cumplimiento
Criterio que
Código Estándar 100% 0% N/A Observaciones
se asocia Apartado
Cumplimiento No se cumple No aplicable
Proceso de
SOLICITUD Y TOMA DE ESTUDIOS DE LABORATORIO: Congruencia entre el registro de solicitud y toma de estudios de
PAE 24 atención de
enfermería laboratorio y/o gabinete existentes en la hoja de enfermería con los solicitados en la prescripción médica.
Proceso de
TOMA DE REACTIVOS: destrostix, glucocetonurias, etc. Congruencia entre el registro de solicitud y toma de reactivos
PAE 25 atención de
enfermería existentes en la hoja de enfermería con los solicitados en la prescripción médica.

PAE 26
Proceso de
atención de
VI PROGRAMACIÓN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Congruencia entre el registro contenido en la hoja de enfermería
relacionado con la fecha y tipo de solicitud de programación de intervención quirúrgica con el tipo y fecha registrados en la
enfermería prescripción médica.
Proceso de
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: Congruencia entre el nombre del medicamento, presentación, dosis, vía de
PAE 27 atención de
enfermería administración, fecha, hora y frecuencia registrado como suministrado al paciente con la prescripción médica.
Proceso de
REALIZACIÓN DE TRATAMIENTOS: Congruencia en la realización de los tratamientos de acuerdo con la prescripción médica.
PAE 28 atención de
enfermería (Terapias respiratorias, cambios de posición, etc.).
Proceso de
SIGNOS Y SÍNTOMAS: Registro de los signos observados, los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presentan
PAE 29 atención de
enfermería en cada turno.
Proceso de
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Congruencia de las actividades de enfermería realizadas al paciente con base a los signos y
PAE 30 atención de
enfermería síntomas presentados por éste.
Proceso de
PAE 31 atención de IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES: Identificación de necesidades de atención del paciente con relación a los problemas de
enfermería salud reales.

PAE 32
Proceso de
atención de
enfermería
VII INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: Congruencia de las actividades de enfermería realizadas al paciente con la finalidad de
satisfacer las necesidades de salud identificadas.

Proceso de
PAE 33 atención de RESPUESTA Y EVOLUCIÓN E.T.: existencia de registros relacionados con de la respuesta y evolución del paciente al esquema
enfermería terapéutico aplicado.
Proceso de
PAE 34 atención de RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: existencia del registro en al espacio correspondiente de: nombre y apellidos paterno y
enfermería materno, firma y matricula de la enfermera responsable de la atención.
Proceso de
RESPONSABLE DE SUPERVISAR LA ATENCIÓN: existencia del registro en al espacio correspondiente de: nombre y apellidos
PAE 35 atención de
enfermería paterno y materno, firma y matricula de la enfermera responsable de la supervisión de la atención.

157
Comisión Nacional de Arbitraje Médico

CÉDULA PARA EVALUAR LA EFICACIA DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA IDENTIFICADA A TRAVES DEL ANÁLISIS

DE LOS REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO

“40 ESTANDARES BÁSICOS”

No. de expediente: __________________

Cumplimiento
Criterio que
Código Estándar 100% 0% N/A Observaciones
se asocia Apartado Cumplimiento No se cumple No aplicable
Proceso de
PERSONAL: se dispone de personal para la prestación de atención de calidad: suficiencia en los servicios de acuerdo a
PAE 36 atención de
enfermería indicadores de dotación de personal

VIII
Proceso de
PERSONAL: Se cumple con los perfiles profesionales y las competencias necesarias para proporcionar cuidados de calidad
PAE 37 atención de
enfermería y seguros
Proceso de MATERIAL: existe congruencia, suficiencia y oportunidad en la dotación y disponibilidad de insumos para otorgar la
PAE 38 atención de atención: medicamentos
enfermería Material y ropa.
Resultados en la RESULTADOS: Ausencia de Quejas, reclamaciones judiciales, demandas patrimoniales presentadas por
PAE 39
sociedad pacientes/familiares, proveedores, asociaciones u otras derivadas de la prestación de servicios.

PAE 40 Resultados clave VIII RESULTADOS: Ausencia de pacientes que sufren eventos adversos relacionados con los cuidados de enfermería.

Comentario general
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Revisado por:____________________________________________________________________________ Fecha de inicio de la revisión ____________________________________________
Fecha de término de la revisión __________________________________________

Apartado final

• COMENTARIO GENERAL: Espacio suficiente para que el evaluador coloque su comen-

tario final si es que así lo requiere, de forma clara, concreta y legible.
• REVISADO POR: línea en donde se deberá colocar Grado Académico y Nombre Com-
pleto del evaluador.
• FECHA DE INICIO DE LA REVISION: Se deberá colocar la fecha con número arábigo del
inicio de la revisión.
Ej. 18. 05. 2016
• FECHA DE TÉRMINO DE LA REVISION: Se deberá colocar la fecha con número arábigo
del inicio de la revisión.
• Ej. 22. 05. 2016

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