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    Historia Clínica

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    Yoel Tarazona
    El paciente es un niño de 9 años que fue traído a la consulta por su padre debido a que es muy inquieto e hiperactivo. En la evaluación inicial el niño mostró signos de TDAH como falta de atención, hiperactividad e incapacidad para quedarse quieto. El examen físico no mostró anomalías y el estado de ánimo y sueño se encuentran normales. La impresión diagnóstica preliminar es TDAH.

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    Historia Clínica

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    Yoel Tarazona
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    El paciente es un niño de 9 años que fue traído a la consulta por su padre debido a que es muy inquieto e hiperactivo. En la evaluación inicial el niño mostró signos de TDAH como falta de atención, hiperactividad e incapacidad para quedarse quieto. El examen físico no mostró anomalías y el estado de ánimo y sueño se encuentran normales. La impresión diagnóstica preliminar es TDAH.

    Descripción original:

    ........

    Título original

    Historia Clínica (1)

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    El paciente es un niño de 9 años que fue traído a la consulta por su padre debido a que es muy inquieto e hiperactivo. En la evaluación inicial el niño mostró signos de TDAH como falta de atención, hiperactividad e incapacidad para quedarse quieto. El examen físico no mostró anomalías y el estado de ánimo y sueño se encuentran normales. La impresión diagnóstica preliminar es TDAH.

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    El paciente es un niño de 9 años que fue traído a la consulta por su padre debido a que es muy inquieto e hiperactivo. En la evaluación inicial el niño mostró signos de TDAH como falta de atención, hiperactividad e incapacidad para quedarse quieto. El examen físico no mostró anomalías y el estado de ánimo y sueño se encuentran normales. La impresión diagnóstica preliminar es TDAH.

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    Código: FD53-25

    HISTORIA CLÍNICA Versión: 1


    Fecha: Marzo 2019

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre del Paciente: Freddery Josue Junior Martinez Pacheco
    Tipo de identificación: ___ Número de identificación________________ Fecha: _________
    Hora de la atención: _______10:00 am_________

    DATOS DE LA CONSULTA
    Motivo de consulta:
    ‘’ El niño es muy inquieto, no hace caso y siento que se me esta saliendo de las manos, al papa
    si le hace caso, ya fue diagnosticado con TDAH’’

    Enfermedad actual:

    Niño de 9 años con aparente trastorno de TDAH, se nota un poco inquieto, incapaz de
    quedarse en un solo lugar o realizando una sola cosa, de muy poca expresión al hablar.

    Población Objetivo de la sesión Metodología Utilizada


    Discapacitad Evaluación x Entrevista x
    o Revalorar Entrevista Activa
    LGTBI Valoración inicial Observación
    No aplica
    Victima*
    *En caso de seleccionar el ítem victima especificar el Hecho Victimizante
    *Hecho Victimizante
    Amenaza
    Atentado
    Desaparecido
    Desplazado
    Homicidio
    Otros
    Secuestro
    ANTECEDENTES
    Antecedentes personales
    Patológicos: Quirúrgicos:

    Alérgicos: Traumáticos:

    Farmacológicos: Inmunológicos:

    Toxicológicos: Otros Antecedentes

    Tras fusiónales:

    Antecedentes familiares

    Antecedentes Psicosociales
    Hábitos: Tipo de Vivienda:
    NA
    Recientísima

    Relaciones Interpersonales: Historia Laboral:

    NA
    Familia funcional
    Si
    x Disfunción familiar
    Ninguna x
    Pautas de crianza inadecuada
    Problemas interpersonales
    Separación de los padres
    No
    Violencia verbal
    Violencia económica
    Violencia física
    Violencia psicológica
    Violencia sexual

    EXAMEN FÍSICO
    Estado general
    Bueno x Peso:
    Malo
    Regular

    Describa el estado general

    El paciente de 9 años de edad, con una estatura y peso promedio a su edad, se encuentra en
    un buen estado físico, con un estado aparentemente de salud bien, con buena higiene
    corporal, no muy colaborador, con una actitud tímida.

    HALLAZGOS CLINICOS
    Estado de conciencia
    Alerta
    Coma
    Estupor
    Somnoliento
    Orientación
    Espacio
    Persona
    Tiempo
    Desorientado

    Alteraciones del estado de ánimo


    Anhedonia
    Culpa
    Dependencia afectiva o
    emocional
    Deprimido
    Desesperanza
    Duelo patológico
    Euforia
    Eutímico
    Excitación motora
    Fluctuación emocional
    Ideación Suicida
    Ideas de Grandiosidad
    Irritabilidad
    Labilidad emocional
    Llanto Frecuente
    Logorrea
    Minusvalía
    Ninguna x
    Otra
    Plan suicida
    Alteraciones en el estado de
    ansiedad
    Angustia
    Baja tolerancia a la frustración
    Estrés
    Fobia
    Ideas compulsivas
    Ideas obsesivas
    Miedos
    Ninguno x
    Onicofagia
    Pica
    Preocupación
    Trastorno alimentario
    Alteraciones del sueño
    Hablar dormido
    Insomnio
    Ninguna x
    Otros
    Pesadillas
    Somnolencia
    Sonambulismo
    Sueño inquieto
    Terrores nocturnos
    Alteración Comportamental
    Autoagresión
    Desafiante
    Encopresis
    Enuresis
    Hetero agresión
    Hiperactividad x
    Hostilidad
    Impulsividad
    Inatención
    Negativismo
    Ninguna
    Otras
    Sensación de pérdida de
    control

    Tipo Alteraciones del


    de Control de impulsos
    Adicciones
    Hipersexual
    Ludopatía
    Mitomanía
    Ninguno x
    Otros
    Piromanía
    Tricotilomanía
    comportamiento
    interpersonal
    Asertividad
    Extrovertido
    Impulsivo
    Introvertido
    Ninguno
    Timidez x

    Descripción de los hallazgos


    No presenta alteraciones en su estado de animo ni en el sueño, en las alteraciones
    corporales se nota un poco hiperactivo ya que no es capas de quedarse en un solo lugar o
    de realizar una sola cosa, con un comportamiento un poco tímido que le dificulta el
    desenvolvimiento en la sesión.

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
    Rips Consulta
    Análisis

    Causa externa Finalidad de la consulta


    Accidente de trabajo Atención del parto (puerperio)
    Accidente de tránsito Atención del recién nacido
    Accidente ofídico Atención en planificación familiar
    Accidente rábico Detección de alteraciones del desarrollo del
    joven
    Enfermedad general x Detección de alteraciones de crecimiento y
    desarrollo del menor de diez años
    Enfermedad profesional Detección de alteraciones del embarazo
    Evento catastrófico Detección de alteraciones del adulto
    Lesión auto infligida Detección de alteraciones de agudeza visual
    Lesión por agresión Detección de enfermedad profesional
    Otra No aplica
    Otro tipo de accidente Atención del parto (puerperio)
    Sospecha de abuso sexual Atención del recién nacido
    Sospecha de maltrato emocional Atención en planificación familiar
    Sospecha de maltrato físico Detección de alteraciones del desarrollo del
    joven
    Sospecha de violencia sexual Detección de alteraciones de crecimiento y
    desarrollo del menor de diez años
    Diagnostico

    Código CIE-10 Nombre


    Plan de tratamiento

    Profesional de la salud

    Nombre de la persona en formación

    Documento de la persona en formación

    Nombre profesional

    Tipo de identificación Número de identificación

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