Líquidos de derrame en cavidades serosas

Mecanismos de producción:

 Incremento de la presión hidrostática capilar

 Disminución en la presión oncótica capilar

 Aumento de la permeabilidad capilar

 Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumores, fibrosis, radiación, etc.

Tanto el líquido pleural como el pericárdico y el peritoneal (ascítico) son un ultrafiltrado del plasma,
cuya formación depende del equilibrio entre la presión hidrostática capilar, la presión oncótica
plasmática, la permeabilidad capilar y la resorción linfática.

 Normalmente la cantidad de líquido que se encuentra es de alrededor de 15 ml en la cavidad

peritoneal y 1ml en la cavidad pleural, y su función es la facilitar el movimiento de las dos capas de
epitelio que constituyen la cavidad pleural, pericárdica y la abdominal.

 Las acumulaciones de líquido en estos espacios se denominan derrames que serán trasudado o
exudado de acuerdo al origen.

Los TRANSUDADOS (o trasudados) son acumulaciones de líquido debidas a un aumento de la

presión hidrostática de los capilares o a una disminución de la presión oncótica plasmática, su origen
pues es mecánico.

 Las causas que provocan la aparición de trasudados incluyen la insuficiencia cardíaca ongestiva, la
cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.

Los EXUDADOS se originan por un aumento de la permeabilidad capilar o una disminución de la

reabsorción linfática.

 Las causas que más frecuentemente provocan la aparición de exudados son las infecciones, las
neoplasias y los procesos inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.

Pruebas de laboratorio
Propósito:

Diferenciar transudados (Tr) de exudados (Ex)

Diferenciar procesos malignos de no malignos

Causas especificas

ETAPA PREANALÍTICA

1. Preparación del paciente: Rotación adecuada para evitar la sedimentación de los componentes
celulares.

2. Extracción con anticoagulante:

 Heparina: 5-10 U/ml de líquido

  Citrato de Sodio 3,8% 1ml/10 ml de líquido
 EDTA 1mg/ml de líquido

3. Tomar simultáneamente una muestra de sangre.

4. Transportar al laboratorio rápidamente.

 Determinación del pH del líquido: muestra tomada en anaerobiosis.

5. Conservar en heladera hasta su procesamiento.

ETAPA ANALÍTICA

1. Observar los /*tubos enviados y elegir el más adecuado (el más turbio).
2. Homogenizar el tubo suavemente. Apreciar color y aspecto.
3. Examinar la muestra en el Microscopio:

• Examen directo (10x y 40x)

4. Realizar el recuento celular de células nucleadas.

• Método manual: Hemocitómetro (cámara de Neubauer)

• Método Automatizado: contador hematológico

Hematocrito (>50% del hematocrito periférico = líquido hemorrágico)

 Recuento en Cámara de Neubauer: Para el cálculo, se tiene en cuenta la dilución efectuada,

número de cuadrados contados y la altura de la cámara
intervalo de confianza del 95% para diferencias entre recuentos
 Empleando el retículo central:
 -

 Recuento celular automatizado:

Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Body Fluid Analysis for Cellular Composition.
Proposed Guideline (2006)  Clinical and Laboratory Standards Institute (NCCLS).  IFCC.
 ICSH guidelines for the verification and performance of automated cell counters for body
fluids (2014)  Int. Jnl. Lab. Hem. 2014, 36, 598–612
 Comparación del recuento celular entre un método manual y un contador automatizado
en líquidos de derrame.  Angeleri A, Ariagno J, Sardi M, Carbia C, Palaoro L, Rocher A.  Acta
Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44.

 H56-A: Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Body Fluid Analysis for Cellular
Composition. Approved Guideline (2006)
Si bien el examen microscópico aporta Información adicional sobre recuentos automáticos de
células para cada líquido, los métodos automatizados para el análisis de fluidos corporales
ofrecen al laboratorio una alternativa para mejorar la precisión de los resultados contando
más células que métodos manuales. Mientras que el coeficiente de variación en bajos
recuentos de células es alta en instrumentos automatizados, es menor que en los recuentos
de células manuales.
Hay una serie de instrumentos disponibles para realizar conteo de células de fluidos
corporales

5. Centrifugar 10 min a 2000 rpm: Observación de sobrenadante y sedimento

 Sobrenadante: Exámenes químicos
 Sedimento: Extendidos. Coloración (Giemsa)

6. Extendido/s: Recuento diferencial de: neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y monocitos

 Informar presencia o ausencia de células mesoteliales (control de calidad de la extracción).
 Informar si se observan: macrófagos, otras células u otros elementos.

7. Sobrenadante: EXAMEN QUÍMICO

Parámetros bioquímicos utilizados para clasificar los derrames como exudados
 Proteinas: Proteínas en Liquido > 3 g/dl
 Relación proteínas en liquido/Sangre: Proteínas Liquido/Sangre ≥ 0,5
 Relacion LDH en liquido/Sangre: LDH Liquido/Sangre ≥ 0,6

Líquido Pleural Líquido Ascítico Líquido Pericárdico

Criterios de Light Criterios de Boyer Criterios de Meyer

+
Proteínas en LP > 3 g/dl Proteínas en LA > 3 g/dl Proteínas en LPe > 3 g/dl

Proteínas LP/S ≥ 0,5 Proteínas LA/S ≥ 0,5 Proteínas LPe/S ≥ 0,5

 LDH LP/S ≥ 0,6 LDH LA/S ≥ 0,6 LDH LPe/S ≥ 0,6

LDH LP ≥ 200 UI/l LDH LP ≥ 400 UI/l LDH LP ≥ 300 UI/l

•Pleural Effusions: The •Diagnostic value of ascitic •The Usefulness of

Diagnostic Separation of fluid lactic dehydrogenase, Diagnostic Tests on
Transudates and Exudates. protein, and WBC levels. Pericardial Fluid. Meyers et
Light et al. Annals of Internal Boyer et al. Arch Intern Med. al. Chest . 111: 1213-211;
Medicine 77:507-513; 1972. Jul;138(7):1103-5; 1978. 1997

Otros parámetros útiles

 Bilirrubina total: Relación LA/S(>0.5)o un valor > 0.5 mg/dl
 Colesterol: Relación L/S (>0.4) o un valor > 60 mg/dl Buenos marcadores para diferenciación
entre exudados y trasudados (S y E aceptables)
 Glucosa
Determinaciones específicas de ayuda diagnóstica
 ADA: TBC
 Amilasa: pancreatitis, perforación esofágica, neoplasias
 Fosfatasa alcalina: fístula intestinal
 pH (LP):
< 7,2 (empiema)
< 6,0 (perforación esofágica)

VALORES DE CORTE PARA EL RECUENTO CELULAR

1. Líquido Pleural: Exudado= > 500 células/mm 3
S: 79%, E: 100%
Utilidad de nuevos parámetros bioquímicos en el diagnóstico diferencial del derrame pleural
,Angeleri A, Rocher A , Agman M, Caracciolo B, Negri G, Pandolfo M, Palaoro L, Perazzi B. 14°
Congreso Internacional de medicina interna del Htal de Clínicas. 2012.
2. Líquido Ascítico: Exudado= > 300 células/mm3
S: 73% , E: 98%
Estudio de parámetros bioquímicos en el diagnóstico diferencial del derrame ascítico Angeleri A,
Rocher A, Agman M, Caracciolo B,Negri G,Palaoro L,Pandolfo M,Perazzi B. Bioquímica y Patología
clínica 78(3):23-29, 2014.

CÉLULAS NUCLEADAS
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos, plasmocitos
Macrófagos
Células mesoteliales
Células neoplásicas

 DERRAME PLEURAL
Cavidad pleural: formada por la membrana mesotelial externa (pleura parietal) y la membrana
mesotelial interna (pleura visceral)
Toracocentesis: procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de líquido pleural
• Predominio de PMN neutrófilos
- Neumonía bacteriana
- Embolismo
-Infarto pulmonar
- Pancreatitis
• Predominio linfocitario
- Derrames tuberculosos
- Derrames neoplásicos
- Quilotorax
- Linfocitosis benigna inflamatoria
- Insuficiencia cardiaca
- Cirrosis
- Infecciones virales

• Derrames eosinofílicos (> de 10% de eosinófilos)

- Neumotórax
- Infección paraneumónica
- Neoplasias
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL EOSINOFÍLICO
- Idiopático
- Aire en espacio pleural
 Neumotórax (espontáneo)
 Postoperatorio
 Trauma
- Infección
 Paraneumónica
 Tuberculosis
 Empiema
- Enfermedades malignas
- Infarto pulmonar
- Enfermedades reumatológicas
- Otros

DETERMINACIONES EN EL LÍQUIDO PLEURAL

Muestras:
 recolección con heparina para fisicoquímico y citológico.
 Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)
Examen Físico-Químico:
 Observación macroscópica: color y aspecto
 Observación en fresco
 Observación post centrifugado (sobrenadante y sedimento)
 Examen químico: (en L.P. y suero )
 Glucosa
 Proteínas totales
  LDH
 pH
 pH < 7,2
Empiema
Ruptura esofágica (<6.0), TBC, neoplasia, enfermedades del tejido conectivo

 Determinación opcionales (según sospecha clínica) Amilasa, lipasa, triglicéridos,

colesterol, urea y creatinina, bilirrubina, FAL, ADA, Marcadores tumorales, etc

DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS

 Gradiente de albúmina
Albumina del suero – Albumina del L.P
≥ 1.1 g/dl Líquidos transudativos no malignos
< 1.1 g/dl Líquidos exudativos malignos o infecciosos
 ADA (Adenosindeaminasa)
ADA > 45 U/L Pleuritis tuberculosa
(También se eleva en: empiema, lupus eritematoso, artritis reumatoide,
pseudoquiste pancreático)

LÍQUIDO PLEURAL

Principales causas malignas:

 Adenocarcinoma de pulmón
 Carcinoma de pulmón
 Cáncer de mama
 Linfoma no – Hodgkin
 Mesotelioma (Primario)

¿Liquido pleural aspecto lechoso?

El Derrame Quiloso se origina de la salida de la linfa a través del conducto torácico, que
generalmente es Secundario a una obstrucción o traumatismo de este conducto. En esta situación se
dice que el paciente presenta Quilotorax.

Los Derrames Seudoquilosos son causados por el metabolismo o descomposición de lípidos celulares
presentes en un derrame de evolución larga. Así puede acumularse una efusión pleural quiliforme.
En este caso el paciente presenta Pseudoquilotorax.

Diagnostico diferencial

 Se debe diferenciar entre un empiema y un PSQT.

 Aspecto lechoso en el empiema GB
 Si centrifugamos
 sobrenadante claro: empiema
 sobrenadante turbio: QT o PSQT
 Si observamos en el sedimento cristales de colesterol: PSQT
 Valores de TG entre 50 y 110 mg/dl: realizar análisis de lipoproteínas para demostrar la
presencia de Qm: QT
 Medida de TG:
>110 mg/dl QT
< 50 mg /dl descarto QT
 CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE DERRAMES QUILOSOS Y PSEUDOQUILOSOS

Derrames (pleural o ascítico) Quiloso (quilotórax) Pseudoquiloso

Etiología Daño u obstrucción del Derrame crónico

Conducto Torácico
Causas comunes Trauma, neoplasia, Tuberculosis, pleuritis
congénito reumatoide
Comienzo Brusco Gradual

Apariencia Blanco–lechoso o Lechoso o verdoso

amarillo-sanguinolento
Examen microscópico Linfocitosis Reacción celular mixta. (a
veces, cristales de
colesterol)
Colesterol < 250 mg/dl >250 mg/dl

Triglicéridos > 110 mg/dl < 50 mg/dl (algunos tienen >

110 mg/dl )
Lipidograma Presencia de Ausencia de quilomicrones
quilomicrones

 DERRAME ASCITICO
Ascitis: Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal
La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis .
Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis compensada (que nunca han presentado
complicaciones de la enfermedad) desarrolla ascitis durante los 10-15 años siguientes al diagnóstico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de ascitis incluye la obesidad abdominal y obstrucción intestinal (mecánica
o funcional) . Estas entidades generalmente se diferencian de la ascitis en base a los hallazgos del
examen físico y de la imagen abdominal.
La paracentesis abdominal generalmente no se requiere para confirmar la presencia de ascitis ,
pero es esencial para determinar la causa de la ascitis .
ETIOLOGÍA
1. Cirrosis: 80-85% de los casos
2. Carcinomatosis peritoneal
3. Insuficiencia cardíaca 15-20% de los casos
4. Ascitis tuberculosa
5. Síndrome nefrótico
CAUSAS DE DERRAME PERITONEAL
Trasudados: Por aumento de presión hidrostática o disminución de la presión oncótica
 Cirrosis hepática
 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Hipoproteinemia (S. Nefrótico)
 Metástasis hepática (difusa)
 Oclusión de vena porta
Exudados: Aumento de permeabilidad capilar o disminución de reabsorción linfática

 Infecciones:
 Tuberculosis Peritonitis bacteriana primaria
 Peritonitis bacteriana secundaria
 Peritonitis bacteriana espontanea
 Neoplasia:
 Carcinoma metastásico
 Hepatocarcinoma
 Linfoma
 Mesotelioma
 Trauma
 Pancreatitis
 Peritonitis biliar
 Derrame quiloso (Trauma, Linfoma, Tuberculosis, Carcinoma)

INDICACIONES DE PARACENTESIS
 Complicaciones de la cirrosis (PBE)
 Leucocitos PMN neutrófilos ≥ 250/mm³
 Cultivo positivo (generalmente único germen)
 Sospecha de enfermedad maligna intra-abdominal
 Ascitis de origen desconocido
DETERMINACIONES EN EL LIQUIDO ASCÍTICO
Muestras:
recolección con heparina para fisicoquímico y citológico.
Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)

EXÁMENES DE LABORATORIO
• Observación macroscópica: color y aspecto
• Recuento celular y diferencial
• Examen químico: (en L.A. y suero)
 Proteínas totales
 Albúmina
 LDH
Determinaciones opcionales
 Glucosa (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)
 LDH (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)
 Amilasa (ascitis pancreatica o perforacion intestinal)
 Trigliceridos (ascitis quilosa)
 Bilirubina (perforación intestinal o de vesícula)
 Citología y CEA (neoplasias)
 Tuberculosis (ADA, coloracion ZN, cultivo)

GASA

GASA = Albumina del suero – Albumina del L. A.

GASA
GASA > 1,1 g/dl Hipertensión portal GASA < 1,1 g/dl
 Cirrosis  Carcinomatosis peritoneal

 Hepatitis alcohólica  Peritonitis

 Peritonitis tuberculosa
 Insuficiencia cardíaca
 Ascitis pancreática
 Metástasis hepáticas masivas
 Ascitis biliar
 Falla hepática fulminante
 Sindrome nefrótico
 Síndrome de Budd-Chiari  Serositis
(Trombosis venosa portal)  Obstrucción o infarto intestinal
 Hígado graso del embarazo
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)
 » Infección del Liquido ascítico preexistente, en ausencia de un foco séptico de origen
Intraabdominal »
Complicación frecuente (10-30%) de pacientes cirróticos con ascitis.
Síntomas: Dolor abdominal, fiebre, alteraciones de la motilidad intestinal, leucocitosis. A
veces encefalopatía hepática y fallo renal.
Peritonitis Bacteriana Secundaria

 Causa: Tratable quirúrgicamente (vísceras perforadas, abscesos, etc.)

 Cultivo positivo (generalmente polimicrobiano)

 Neutrófilos >> 250/mm³

 Proteínas y LDH elevadas, Glucosa baja, ayudan al diagnostico diferencial

Ascitis Neutrocítica:
 Cultivo negativo
 Neutrófilos >250/mm3
Bacteriascitis:
 Cultivo positivo (Monomicrobiano)
 Neutrófilos <250/mm3
Se tratan de manera similar a PBE

EXAMEN CITOLÓGICO
 Recuento celular total

 Método manual: Hemocitómetro (cámara de Neubauer)

 Método automatizado: Contador hematológico
Centrifugar 10´ a 2000 rpm
 Recuento celular diferencial:

 Neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y monocitos.

 Informar presencia o ausencia de células mesoteliales (control de calidad de la
extracción).
 Informar si se observan: macrófagos, otras células
u otros elementos.
Células neoplásicas en líquidos de derrame