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Publicar casos clínicos ¿Cómo y por qué?

Article  in  Acta médica colombiana: AMC: organo de la Asociación Columbiana de Medicina Interna · March 2018

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Diego Rosselli
Pontificia Universidad Javeriana
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 Primera Jornada
Primera Nacional
jornada nacional Residentes
de de residentes• •EEditorial
ditorial

Publicar casos clínicos

¿Cómo y por qué?

Publish clinical cases

How and Why?

Diego Rosselli • Bogotá, D.C. (Colombia)

Resumen
El reporte de caso sigue ocupando un lugar en la literatura científica tanto por su valor pedagógico
como por su utilidad para mostrar la diversidad de los seres humanos y de sus enfermedades. Desde
la perspectiva académica, la publicación de casos nutre la hoja de vida y permite a los estudiantes
y a los profesionales familiarizarse con el mundo de las publicaciones científicas. Este artículo
resume la función del reporte de caso en la literatura médica, las características del caso publicable,
y la estructura que debe tener el escrito final.

Abstract
The case report continues to occupy a place in the scientific literature both for its pedagogical
Dr. Diego Rosselli: Departamento de Epide-
value and for its usefulness in showing the diversity of human beings and their diseases. From the miología Clínica y Bioestadística, Facultad de
academic perspective, the publication of cases nourishes the curriculum vitae and allows students Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
and professionals to become familiar with the world of scientific publications. This article sum- Bogotá, D.C. (Colombia).
Correspondencia: Dr. Diego Rosselli. Bogotá,
marizes the role of the case report in the medical literature, the characteristics of the publishable D.C. (Colombia).
case, and the structure that the final document should have. E-mail: [email protected]

La función del caso clínico

En esa jerarquía que nos ha legado la medicina basada
en evidencia, en donde los metaanálisis y las revisiones
sistemáticas encabezan la lista de los más altos “niveles de
evidencia”, el reporte de caso ocupa el lugar más bajo, ape-
nas por encima de la opinión de los expertos (1). Y eso crea
una paradoja: si el caso clínico tiene tan poco valor ¿por qué
publican tantos? No sólo las grandes revistas como Lancet
o el New England Journal of Medicine incluyen reportes
de caso (2), sino que han ido apareciendo revistas de alto
nivel dedicadas exclusivamente a este tipo de publicación
(3). Cada año las revistas indexadas en Pubmed publican
casi sesenta mil casos clínicos (Figura 1). En la base de Figura 1. Número de casos clínicos publicados en revistas indexadas en Pubmed entre
datos de Scopus, y limitando la búsqueda a medicina, los 1991 y 2015 (“case reports”[publication type]).

números son aún mayores, con 77 mil casos indexados en

2014 y 76 mil en 2015. primera es su valor pedagógico (4); no en vano los currícu-
Si uno se atiene a esa definición que afirma que “inves- los modernos de medicina (y muchas otras carreras, tanto
tigar” es buscar respuestas a preguntas preestablecidas em- en ciencias de la salud como en otros campos han virado
pleando métodos sistemáticos, se concluye que el reporte de hacia la enseñanza basada en problemas, que se centra en
caso no cabe ahí. En este tipo de publicaciones está primero el análisis de casos de la vida real (5).
el paciente y tanto las preguntas como las respuestas surgen Pero hay otra característica más importante que diferencia
a posteriori. A pesar de eso, o quizá gracias a eso, el caso al reporte de caso de los demás diseños de investigación.
clínico tiene varias características propias que lo diferencian Cuando un grupo de investigación publica un experimento
de los otros tipos de investigación en seres humanos. La clínico con asignación aleatoria, un estudio de cohortes, de

ed Colomb
Acta Médica Vol. 43VNº
Colombiana ol.143
(SN°1 Digital
(Suplemento
uplemento D)igital
~ 2018
) ~ Enero-Marzo 2018 9
D. Rosselli

casos y controles, de corte transversal o incluso una serie de Cómo seleccionar la revista
casos, se busca que los resultados sean aplicables en otros No todas las revistas aceptan casos clínicos, y las que
contextos; que se puedan generalizar a otras poblaciones lo hacen tienen, cada una, sus propias características. Para
similares. Por eso al diseñar cualquiera de estos estudios se encontrar revistas indexadas en Pubmed que publiquen ca-
busca incluir pacientes “típicos”, muestras “representativas”; sos clínicos se puede consultar el portal GoPubmed (http://
de ese modo el estudio tendrá “validez externa” (6). www.gopubmed.com/web/gopubmed/). La mejor manera
El reporte de caso tiene otra razón de ser. Aquí lo que se de hacerlo es primero buscar en Pubmed la palabra clave (o
pretende mostrar es que hay sujetos que no se comportan término MeSH) más apropiada al tema del que trate nuestro
como aquellas muestras representativas. El caso clínico caso (p. ej.: tuberculosis), unirlo con el término libre “case
busca mostrar la diversidad de la naturaleza humana, la reports”, y luego ponerle un límite de tiempo (p. ej.: cinco
variedad de síntomas y manifestaciones de las numerosas años). Cuando se hace esta búsqueda en Pubmed se puede
entidades patológicas que afectan a la especie humana. En ver que en el ángulo inferior derecho aparecen los términos
todo caso, la generalizabilidad de esas circunstancias propias de búsqueda, una expresión así:
del paciente no es lo que interesa; la atipicidad, en cambio “Tuberculosis, Multidrug-Resistant”[Mesh] AND
es lo que prima (7). (“2012/10/15”[PDat] : “2017/10/13”[PDat])
Al introducir esta frase en GoPubmed, y hacer clic en
Cómo seleccionar el caso clínico “statistics” se puede consultar qué revistas han publicado
¿Qué es lo que hace que un caso clínico sea publicable? casos clínicos sobre ese tema en los últimos cinco años.
Todavía hay personas que sueñan con tener su apellido ligado Este método es gratuito. Si se tiene acceso a Scopus, la
a una nueva enfermedad, y son muchos los que consideran base de datos de Elsevier, que incluye un mayor número de
que el principal rasgo de un caso debe ser su rareza, o revistas colombianas, se puede ver que en los años 2013 a
su espectacularidad. De hecho, aunque los casos que se 2017 las que más publicaron casos clínicos fueron, en su
publican por lo general incluyen algún elemento inusual, lo orden Revista Colombiana de Cardiología, Iatreia, Revista
importante de un caso clínico debe ser el mensaje que deja. Colombiana de Gastroenterología, Infectio, Revista Colom-
El caso publicable es el caso “interesante”, aquel que cuando biana de Anestesiología, Urología Colombiana, Revista Co-
se discute entre colegas genera controversia, aquel que lleva lombiana de Obstetricia y Ginecología, Revista Colombiana
a dilemas o debates sobre su diagnóstico o su terapéutica. de Reumatología, Biomédica, Colombia Médica, Revista
Las presentaciones atípicas de enfermedades comunes, o Facultad de Medicina, Revista Colombiana de Psiquiatría
los errores –normalmente no los de negligencia, impericia o y Salud Uninorte.
imprudencia– de interpretación cometidos por profesionales
de buena fe y que llevaron a situaciones inesperadas. De La estructura del caso clínico
todas maneras, el caso debe hacer algún aporte novedoso Aunque se han publicado unos lineamientos generales de
al conocimiento de la enfermedad (8, 9). cómo debe ser la estructura de un reporte de caso (conocidos
La mejor manera de ver cuáles son los casos publicables como la Declaración CARE (11)), no hay un formato único
es mirar directamente la revista objetivo y ver cómo son los para la presentación de los casos clínicos que sea común a
casos que publican. Ello también nos ayudará a estructurar todas las revistas. Algunas, por ejemplo, incluyen un resu-
luego el manuscrito de acuerdo con las preferencias de men (o abstract), otras no. Algunas revistas aceptan casos
cada revista. en formato de “cartas al editor”, otras tienen una sección
especial para los reportes de caso. Algunas comienzan des-
Aspectos éticos cribiendo brevemente la enfermedad, con su epidemiología,
El principal problema ético que enfrenta la publicación fisiopatología, criterios diagnósticos y esquemas terapéuti-
de un caso cínico es la confidencialidad de la información. cos, antes de la presentación del caso, siempre limitándose a
El consentimiento informado, por escrito, es una condición los aspectos más relevantes (11). A otras les gusta el formato
esencial. No es suficiente con el consentimiento usual que de presentación de caso y revisión de la literatura. Lo más
otorga el paciente al ser admitido al hospital; este documento común es que se haga tan solo la presentación del caso y
firmado debe ser específicamente autorizando la publicación. en uno o dos párrafos adicionales se revisen los aspectos
Se le puede ofrecer al paciente, en particular si el caso tiene clínicos más pertinentes a este paciente en particular.
componentes de carácter muy confidencial o si se tiene el Aunque una publicación de caso tiene sus similitudes
riesgo de que pudiese ser identificado, la posibilidad de re- con una historia clínica, también tiene sus diferencias. El
visar el manuscrito antes de ser enviado a publicación. Debe lenguaje que se emplea, sin ser coloquial ni dejar de ser
quedar claro que ese consentimiento no podrá ser retirado científico, trata de evitar esa redacción rígida que caracteriza
más adelante. En todo caso deben evitarse fotografías que a nuestras historia clínicas (12). Es común que en la frase
permitan identificación del paciente, datos como el nombre, inicial se tenga un ancla temporal, que servirá de base para la
las iniciales o el número de la historia clínica en imágenes cronología del caso (En febrero de 2018…) seguido de unos
diagnósticas o de patología (10). rasgos generales del paciente (una arquitecta de 32 años) y

10
 Primera jornada nacional de residentes • Editorial

el motivo de consulta. En ese primer párrafo se hace una Conclusión

breve descripción de la “enfermedad actual”, la “revisión El estudio y análisis de casos individuales es sin duda
por sistemas” y los antecedentes relevantes. Nótese que la forma más antigua de investigación clínica, y una de las
se evitan frases como “paciente de sexo femenino” (usar formas más pedagógicas de transmitir conocimientos. Su
“niña”, “mujer”, “ama de casa”, “pensionada”), “consistente publicación tiene la ventaja de no requerir destrezas meto-
en”, “de siete días de evolución” y se prefieren expresiones dológicas mayores o conocimientos estadísticos profundos.
más fluidas como “no tenía antecedentes familiares ni ocu- Aunque algunas personas no les ven mucho valor, son una
pacionales de importancia”. excelente manera de iniciarse en la carrera académica y
A continuación se mencionan los hallazgos del examen de aprender los procesos inherentes al proceso de revisión
físico, seguidos de las pruebas de laboratorio, imágenes por pares, así como de engrosar las listas de publicaciones
diagnósticas u otras pruebas paraclínicas. No es necesario y contribuir con pequeños detalles a enriquecer el conoci-
decir “se le solicitó un cuadro hemático, el cual fue reportado miento médico.
como normal”; basta decir “el cuadro hemático fue normal”.
Aquí se mencionan los diagnósticos diferenciales, quizás Referencias
cada uno con un comentario. Viene luego la evolución del 1. Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evid Based
Med. 2016;21(4):125-7.
paciente, si es el caso el resultado de la autopsia, o si no, la 2. Rosselli D, Otero A. The case report is far from dead. Lancet. 2002;359(9300):84.
última fecha en la que se vio al paciente y su estado en ese 3. Sayre JW, Toklu HZ, Ye F, Mazza J, Yale S. Case reports, case series:From clini-
momento. Una regla general es que se registran todos los cal practice to evidence-based medicine in graduate medical education. Cureus.
2017;9(8):e1546.
hallazgos que sean positivos, o aquellos que siendo negativos
4. Nguyen JT, Shahid R, Manera R. Writing case reports. Clin Pediatr.
son relevantes para el caso. Se aceptan generalizaciones 2014;53(14):1313-7.
como “el examen neurológico fue normal”. 5. Dueñas VH. El aprendizaje basado en problemas como enfoque pedagógico en
La última sección del reporte de caso, y la más difícil, la educación en salud. Colomb Méd. 2001;32(4):189-96.
6. Ruiz Morales A, Gómez-Restrepo C, Londoño Trujillo D. Investigación clínica:
es la discusión del mensaje que nos deja. El “so what”, que epidemiología clínica aplicada. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana;
dicen los angloparlantes; o el “ajá, y qué”, en lenguaje cos- 2001. 430 p.
teño. Aquí se discute el reto que enfrentaron los terapeutas, 7. Abu Kasim N, Abdullah B, Manikam J. The current status of the case report:
Terminal or viable? Biomed Imaging Interv J. 2009;5(1):e4.
ya fuera para el diagnóstico o para la terapia. Y se señalan 8. Balon R, Beresin E. How to write a case report. In: Roberts L. (eds) The academic
las lecciones que se espera que deje el caso particular. medicine handbook. New York: Springer; 2013.
La publicación de caso y revisión de la literatura 9. Delgado-Noguera M. Nuevas guías para reportes de caso. Rev Fac Ciencias
Salud. 2013;15(3):47-50.
Algunas revistas acostumbran reunir dos metodologías
10. Ohler L. Respecting patients’ rights in manuscripts: confidentiality, informed
en una, y publican casos clínicos con revisiones narrativas consent, and IRB approval. Nurse Author Ed. 2003;13(3):7-9
(13) o sistemáticas de la literatura (14). Esta posibilidad 11. Gagnier J, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D and the CARE
puede ser atractiva, ya que las revisiones suelen recibir más Group. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline
development. J Clin Epidemiol. 2013;67(1):46-51.
citaciones que las simples presentaciones de caso (15) y, en 12. Rosselli D. Phineas Gage, Tan y la importancia de los casos clínicos. Rev Neurol.
el caso de las revistas colombianas, recibir un mejor puntaje. 2005;40(2):122-4.
Esta práctica puede ser una buena idea cuando el número de 13. Barragán C, Rueda JD, Espitia E, Uriza LF, Rosselli D. Perforación intestinal
por espina de pescado, revisión de la literatura científica y presentación de dos
casos publicados no es demasiado grande, cuando el suyo casos. Rev Colomb Cirug. 2012;27(1):79-84.
no haga mayores aportes al conocimiento, y –claro– cuando 14. Casallas A, Castañeda-Cardona C, Rosselli D. Urinothorax: Case report and
nadie se le haya adelantado a hacer una revisión reciente systematic review of the literature. Urol Ann. 2016;8(1):91-4.
del mismo tema. 15. Patsopoulos NA, Analatos AA, Ioannidis JPA. Relative citation impact of various
study designs in the health sciences. JAMA. 2005; 293(19): 2362-6.

Acta Med Colomb Vol. 43 Nº 1 (Suplemento Digital) ~ 2018 11

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