Hepatitis B

HEPATITIS B
DR. CHUMBES PEREZ JORGE LUIS

MEDICO INFECTOLOGO-TROPICALISTA
HOSPITAL NACIONAL “RAMIRO PRIALE PRIALE”
Etiología
El VHB es un virus ADN de la

familia Hepadnaviridae de
pequeño tamaño, 42 nm, y que
contiene un ADN circular de
doble cadena no completa.
Hepatitis. Concepto y clasificación. Hepatitis por el virus B.Otras hepatitis víricas

Medicine. 2016;12(9):473-83
El ciclo de vida viral
 En el huésped, el virus se replica en los hepatocitos, y los viriones se liberan de forma

no citopática a través de la vía de secreción celular.
 La integración del genoma viral en el genoma del huésped puede ocurrir al azar; no
es necesario para la replicación viral.
Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398

Variabilidad genética del VHB
 La falta de actividad de corrección de la transcriptasa inversa conduce a frecuentes

mutaciones del genoma viral.
 Esto da lugar a la coexistencia de especies virales genéticamente distintas llamados
quasiespecies víricas.

Inmunopatogénesis
 La inducción de células B producen anticuerpos neutralizantes previenen la

propagación del virus.
 Cuando la infección aguda se convierte en crónica, hay un deterioro progresivo en
la función de células T específicas de VHB.
 En niños y adultos jóvenes con infección crónica por VHB tienen un perfil inmunitario
menos comprometido que pacientes mayores, desafiando el concepto de
"tolerancia inmune".

Genotipos del virus hepatitis b
Gastroenterool.latinoam.2010; vol 21, Nº 2 148-164

Hepatitis víricas

Medicine. 2016;12(9):473-83
Hepatitis aguda
 Se caracteriza por la existencia de necrosis hepatocelular e inflamación que

condicionan elevación de transaminasas.
 El diagnóstico de infección aguda se establece cuando el antígeno de superficie del
VHB (HBsAg) se encuentra < 6 meses.

Medicine. 2016;12(9):473-83
Hepatitis crónica
 Una enfermedad se producen inflamación y destrucción de células hepáticas.

 El diagnóstico: persistencia > 6 meses del (HBsAg) ó positividad del antígeno “e”
después que resuelven los síntomas; usualmente son asintomáticos.
 En estados tempranos de infección crónica, hay presencia de antígeno de
superficie, antígeno “e” y DNA del virus.
 El anticuerpo que encontramos será el anticore IgG.
Hepatitis. Concepto y clasificación. Hepatitis por el virus B.Otras hepatitis víricas Rev Col Gastroenterol / Suplemento 24 (1) 2009
Medicine. 2016;12(9):473-83
Hepatitis crónica
 La probabilidad de cronicidad depende de la edad del paciente, del sexo y estado

inmunológico del individuo afectado.
 Cuando la infección ocurre por vía vertical o perinatal, el riesgo de cronicidad llega a
valores hasta de un 90%.
 Estos niños se convierten en replicadores activos y diseminadores de infección.
 Niños de madres que son HBsAg y HBeAg positivos, el riesgo de transmisión perinatal es
de 70 a 90%, pero disminuye a 5-20% de niños de madres anti HBe positivo.
Diagnóstico serológico de la Hepatitis B. AMC, vol 50, (Supl. 3) 2008

Antígeno de superficie
 El HBsAg es el primer marcador serológico que se detecta. Aparece de 1 a 6

meses luego de la exposición al virus y desaparece con la recuperación clínica.
 En paralelo aparece el antígeno “e y cae en paralelo con HBsAg.
 A 4-6 meses suele desaparecer HBsAg y aparece Anti-HBs el cual se manifiesta
durante la fase de convalecencia.
 En un 10% de pacientes nunca hay seroconversión, no se detecta anti-HBs y esta
presente > 6 meses.
 En la infección crónica, el título puede disminuir un poco, pero se mantiene
durante toda la vida.

Anticuerpo core VHB
 El primer anticuerpo en aparecer anti-HBc tipo IgM. La IgM desaparece +/- 6 meses
pero puede persistir años.
 Cuando el HBsAg ha desaparecido, la IgM anti-HBc es el marcador de infección
aguda por HBV.
 Los anticuerpos anti-HBc totales pueden detectarse, en infección aguda, crónica y
en casos resuelto.
 La disminución del anticore IgM condiciona el aumento anticore IgG, que
permanece detectable toda la vida.

Antígeno épsilon VHB
 El HBe Ag es reemplazado con Anti-HBe, durante la recuperación clínica, persiste 1-2

años tras desaparecer la infección aguda.
 Se pueden detectar HBeAg, anti HBe y ADN del HBV en individuos infectados
(mutaciones en la proteína viral pre core/core).

Epidemiologia hepatitis b
Epidemiologia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4):378-97.

Concentración de HBV en fluidos corporales
Riesgo de infección VHB vs VIH/SIDA
Fases de la infección crónica VHB

Medicine. 2016;12(9):473-83
Interpretación serológico VHB
Diagnostico serológico VHB

Medicine. 2016;12(9):473-83
Algoritmo
serológico VHB
Diagnóstico serológico de la Hepatitis B. AMC,

vol 50, (Supl. 3) 2008
Historia natural
 La infección crónica por VHB es un proceso dinámico de interacción entre la

replicación del VHB y la respuesta inmune del huésped y NO todos los pacientes con
infección crónica por VHB tienen hepatitis crónica.
 La historia natural se ha dividido en cinco fases.
 La nueva nomenclatura se basa en la descripción de dos características principales de
cronicidad: infección vs. hepatitis.

Fase 1
 HBeAg-positivo (“fase inmune tolerante), niveles muy altos ADN de HBV y ALT normal,
ninguna necroinflamación hepática o fibrosis.
 Esta fase es más frecuente en infectados perinatalmente.
 La tasa de pérdida espontánea de HBeAg es muy baja.
 Estos pacientes son altamente contagiosos debido a los altos niveles de ADN del VHB.

Fase 2
 Hepatitis B crónica: HBeAg-positiva, altos niveles ADN de HBV y ALT elevada.

 En hígado hay necroinflamación hepática moderada o severa y progresión a fibrosis.
 La mayoría sero-convierten HBeAg y suprimen el ADN del VHB.
 Otros NO controlan el VHB y progresa a carcinoma hepático durante muchos años.

Fase 3
 Infección crónica: HBeAg-negativa "portador inactivo", con presencia de anti-HBe,

carga viral indetectables o bajos (<2,000 UI /ml) y transaminasa normal.
 Otros, ADN VHB> 2.000 UI/ml (<20.000 UI/ml) y ALT persistentemente normal y actividad
necroinflamatoria hepática mínima y fibrosis baja.
 Tienen bajo riesgo de cirrosis o HCC, pero puede progresar a hepatocarcinoma.
 La seroconversión de HBsAg puede ocurrir en 1-3%/año, con niveles bajos de HBsAg
en suero (<1.000 UI / ml).

Fase 4
 HBeAg negativo, anti-HBe detectable y niveles persistentes o fluctuantes moderados a

altos de ADN de HBV y fluctuación persistente de ALT y fibrosis.
 Esta fase se asocia con bajas tasas de remisión espontánea de la enfermedad.

Fase 5
 HBsAg-negativa, anti-HBc positivos, con o sin anti-HBs; fase llamada "infección oculta por
HBV“, valores normales de ALT y ADN del VHB indetectable.
 La pérdida de HBsAg antes del inicio de la cirrosis se asocia con un riesgo mínimo de
cirrosis, descompensación y hepatocarcinoma, y mejora la supervivencia.
 Si la cirrosis se ha desarrollado antes de la pérdida de HBsAg, los pacientes siguen en
riesgo de carcinoma hepatocelular.
 La inmunosupresión puede conducir a la reactivación del VHB en estos pacientes.

Hepatitis aguda vs crónica

Factores relacionados con la progresión a
cirrosis y HCC
 El riesgo de desarrollar HCC es mayor (cirrosis, necroinflamación hepática crónica,

edad avanzada, sexo masculino, origen africano, abuso de alcohol, coinfecciones
con otros virus, VIH o síndrome metabólico, fumar activamente, antecedentes
familiares positivos); y/o las propiedades del VHB (altos niveles de ADN del HBV y/o
HBsAg, genotipo B del HBV, mutaciones específicas).

Objetivos de la terapia
 Mejorar la supervivencia, calidad de vida y evitar hepatocarcinoma.

 Otros objetivos: transmisión de madre-hijo, reactivación hepatitis B, prevención y
tratamiento de las manifestaciones extrahepáticas asociadas con el VHB.
 La regresión de la fibrosis y cirrosis un objetivo adicional del tratamiento.
 En pacientes con CHC: suprimir replicación VHB y prevenir progresión de enfermedad.
 En hepatitis B aguda: prevenir el riesgo de insuficiencia hepática aguda o subaguda;
así como reducir el riesgo de cronicidad.

Puntos finales de la terapia
 La pérdida de HBeAg y seroconversión a anti-HBe caracterizan un control inmune

parcial que conduce a una fase replicativa baja.
 La pérdida de HBsAg se considera como el punto final del tratamiento óptimo,
denominado "curación funcional", pero rara vez se logra.
 La pérdida de HBsAg permite interrupción segura de la terapia antiviral.

Indicaciones para el tratamiento
 Se debe tratar a todos los pacientes:

1. HBeAg-positiva o negativa
2. Hepatitis B crónica: ADN del VHB> 2.000 UI/ml, ALT > valor normal y/o
necroinflamación o fibrosis hepática moderada.
 En cirrosis compensada o descompensada necesitan tratamiento, con cualquier nivel
de ADN detectable del VHB y sin tener en cuenta los niveles de ALT.

Indicaciones para el tratamiento
 Los pacientes sin cirrosis considerar tratamiento: ADN del VHB > 2.000 UI/ml, ALT por
encima del valor normal y fibrosis moderada.
 Elastografía > 9 kPa se puede considerar tratamiento si tienen fibrosis.
 También tener en cuenta: edad, el estado de salud, el riesgo de transmisión del VHB, los
antecedentes familiares de HCC o cirrosis y las manifestaciones extrahepáticas.

Fibroscan y Elastografia
 Fibroscan, técnica ultrasonográfica

basada en la elastografía, mide la
velocidad de propagación de
ondas elásticas a través del hígado y
sirve para evaluar el grado de
fibrosis.
 Elastografía mide el estado de
rigidez o elasticidad de un tejido
utilizando una onda de ultrasonidos
(5 MHz) y un pulso mecánico de
vibración de baja frecuencia (50 Hz).
Estrategias de tratamiento
 Dos opciones de tratamiento: Análogos Nucleosidos ó PegIFNα.

 Las NA: lamivudina (LAM), adefovir (ADV), entecavir (ETV), telbivudina (TBV),
tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y tenofovir alafenamide (TAF).
 Baja barrera frente a la resistencia al VHB (LAM, ADV, TBV)
 Alta barrera a la resistencia al VHB (ETV, TDF, TAF).
 La justificación para uso PegIFNα es inducir un control inmunológico a largo plazo
con un tratamiento finito. Las desventaja: alta variabilidad de respuesta y
desfavorable perfil de seguridad.

Definiciones de respuesta
 Las respuestas se pueden dividir en virológica, serológica, bioquímica e histológica.

RESPUESTAS VIROLÓGICAS: TERAPIA ANALOGOS NUCLEOSIDOS
 Carga viral indetectable.
 La falta de respuesta primaria: disminución < 1 log de CV VHB después de 3 meses de terapia.
 Respuesta virológica parcial: disminución CV > 1 log UI/ml, pero detectable >12 meses Tx.
 Avance virológico: aumento CV > 1 log UI / ml en comparación con el nadir (valor más bajo).
 La resistencia del VHB a AN(s): sustituciones de aminoácidos que confieren susceptibilidad
reducida a los AN administradas.
 En pacientes que interrumpen los AN: niveles séricos de CV VHB <2.000 UI/ml durante al menos
12 meses después del final del tratamiento.

Definiciones de respuesta
RESPUESTAS VIROLÓGICAS: TERAPIA CON PEGIFNa

 Carga viral VHB <2.000 UI/ml a los 6 meses y final del tratamiento.
 La respuesta virológica sostenida fuera de la terapia: carga viral VHB <2.000 UI/ml durante
al menos 12 meses después del final del tratamiento.
 LA RESPUESTA SEROLÓGICA: seroconversión de HBeAg (anti-Hbe) y (anti-HBs), para todos
los pacientes.
 LA RESPUESTA BIOQUÍMICA: normalización de los niveles de ALT.
 LA RESPUESTA HISTOLÓGICA: disminución necroinflamatoria.

Analogos nucleosidos para pacientes CHB
naïve
 La administración a largo plazo de un AN con alta barrera es el tratamiento de

elección independientemente de la gravedad de la enfermedad hepática.
 Los regímenes preferidos son ETV, TDF y TAF como monoterapias.
 LAM, ADV y TBV no se recomiendan en el tratamiento de hepatitis crónica.

Indicaciones para la selección
de ETV o TAF sobre TDF.
 Edad > 60 años.

 Enfermedad ósea.
 Uso crónico esteroides o medicamentos que alteran la densidad ósea.
 Historia de fractura.
 Osteoporosis.
 Alteración renal: TFG < 60 ml / min / 1,73 m
 Albuminuria >30 mg/24h o proteinuria moderada en tira reactiva.
 Bajo fosfato (<2,5 mg / dl).
 Hemodiálisis.

Resultado a largo plazo durante A.N.
 Después de los primeros 5 años de ETV o TDF de terapia en hepatitis crónica, los datos
recientes sugieren que la incidencia de HCC está disminuyendo especialmente en
pacientes con cirrosis basal.

Discontinuación de A.N.
 Los A.N. deben interrumpirse después de la pérdida confirmada de HBsAg, con o sin
seroconversión anti-HBs.
 Pueden interrumpirse en hepatitis crónica en NO cirróticos y que logren
seroconversión de HBeAg y carga viral indetectable y que completan al menos 12
meses de tratamiento de consolidación.
 Considerar la interrupción en NO cirróticos negativos para HBeAg con supresión
virológica (⩾3 años) si puede garantizar monitoreo cercano.
 En HBeAg negativos, si alcanzan la pérdida de HBsAg.
 La remisión virológica: carga viral VHB <2.000-20.000 UI/ml si ha permanecido
durante más de dos años.
 La interrupción se desaconseja actualmente en pacientes con cirrosis.

Manejo de
resistencia
antivirales
 El riesgo de resistencia está

asociado con altos niveles
de carga viral VHB, lenta
disminución de carga viral
y un tratamiento subóptimo
previo de NA.
 La combinación de TDF con
ETV se ha evaluado como
terapia de rescate.

Monoterapia PegIFNα para Hepatitis crónica
 Sólo deben considerarse en hepatitis crónica leve a moderado y quizás cirrosis

compensada pero sin hipertensión portal.
 La duración estándar es de 48 semanas.
 PegIFNα fue menos eficaz en HBeAg-negativos con genotipo D o E.
 Se podría extender > 48 semanas en hepatitis crónica negativos para HBeAg.

Seguridad de PegIFNα
 Los efectos secundarios más frecuentes son síndrome gripal, mialgia, dolor de cabeza,
fatiga, pérdida de peso, depresión, pérdida de cabello y reacciones locales en el lugar
de la inyección.
 PegIFNα está contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada.
 Se asocia con mielosupresión leve, pero en neutropenia y trombocitopenia sugiere
reducción de la dosis.
 La combinación de PegIFNα con telbivudina está contraindicada debido a un alto riesgo
de neuropatía.

Terapia combinada para hepatitis crónica
 En pacientes sin tratamiento previo, no hay evidencia sólida de que una combinación
de novo de PegIFNα y NA sea superior en comparación con PegIFNα o NA solo.
 LAM y ADV combinados con PegIFNα no mostró ninguna ventaja.

Tratamiento con cirrosis descompensada
 En cirrosis descompensada tratar inmediatamente con (ETV o TDF), independientemente

de la carga viral y evaluar para trasplante hepático.
 La dosis ETV en cirrosis descompensada es 1 mg (0.5mg en compensados).
 PegIFNα está contraindicado en cirrosis descompensada.
 Monitorizar efectos secundarios como acidosis láctica o disfunción renal.
 El objetivo principal es lograr la compensación clínica y evitar el trasplante hepático.
 El riesgo de desarrollar HCC es alto en estos pacientes, incluso bajo la terapia con NA.

Prevención de la recurrencia del VHB después
del trasplante hepático
 Todos los pacientes para trasplante deben ser tratados con NA.
 Combinar inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) y un NA tras el trasplante de
hígado para prevenir la recurrencia del VHB.
 Cuando se suprime sistema inmune terapéuticamente en trasplante hepático, existe
potencial para la reactivación del VHB con donantes anti-HBc positivo. Estos
pacientes reciben profilaxis de LAM durante toda la vida.

Pacientes co-infectados con VIH
 Todos los pacientes seropositivos con co-infección por VHB deben comenzar TARGA
independientemente del CD4, debido al mayor riesgo de progresión de la fibrosis,
cirrosis y HCC.
 Los pacientes co-infectados por el VIH-VHB deben ser tratados con un régimen de TAR
basado en TDF o TAF.

VHD pacientes co-infectados
 PegIFNα es el único fármaco que ha demostrado eficacia por HDV.

 El PegIFNα se puede continuar hasta la semana 48 independientemente del patrón de
respuesta en el tratamiento si se tolera bien.
 Ni los NA ni la ribavirina mostraron efectos significativos en la carga viral en HDV.
 En pacientes descompensada, NO utilizar PegIFNα, requieren trasplante hepático.
 NA debe considerarse en todos casos descompensada si la carga viral es detectable.

Pacientes co-infectados por el VHC
 La co-infección por HCV acelera la progresión de enfermedad hepática y riesgo HCC.

 El tratamiento del VHC con antivirales de acción directa (DAA) puede provocar la
reactivación del VHB. Los pacientes que cumplan los criterios estándar para el
tratamiento del VHB deben recibir tratamiento con NA.

Hepatitis B aguda
 La principal meta prevenir el riesgo de insuficiencia hepática aguda o subaguda.

 Más del 95% no requieren tratamiento específico, ya que se recuperarán completa y
espontáneamente.
 Sólo en hepatitis B aguda grave: coagulopatía o curso prolongado, deben ser tratados
con NA y trasplante hepático.
 TDF, ETV o LAM pueden ser utilizados con seguridad en hepatitis aguda grave.

Tratamiento en Niños
 La infección crónica tiene un curso asintomático en la mayoría de los niños.

 En los niños, el curso suele ser leve y la mayoría de los niños NO cumplen las
indicaciones de tratamiento estándar.
 En niños o adolescentes puede usarse ETV, TDF, TAF e PegIFNα.

Trabajadores de salud
 Los que realizan procedimientos y con carga viral > 200 UI/ml pueden ser tratados con
NA para reducir el riesgo de transmisión.
 Los trabajadores de la salud, con HBsAg-positiva con CV> 200 UI/ml se puede tratar
con NA (ETV, TDF, TAF) para reducir a <200 UI/ml (recomendación de los CDC: <1000
UI/ml, recomendación en muchos países: <2000 UI/ml).

Tratamiento en Embarazo
 Se recomienda la detección de HBsAg en el primer trimestre del embarazo.

 En mujer sin fibrosis avanzada que planea un embarazo retrasar la terapia hasta que
nazca el niño.
 Las mujeres embarazadas con hepatitis crónica y fibrosis avanzada o cirrosis, la terapia
con TDF se recomienda.
 En gestantes en tratamiento, TDF debe continuar, ETV u otro NA debe cambiarse a TDF.
 En gestantes con carga viral > 200.000 UI/ml o niveles de HBsAg > 4 log UI/ml, la
profilaxis antiviral con TDF debe comenzar a las 24-28 semanas de gestación y
continuar hasta 12 semanas después del parto.
 La lactancia materna no está contraindicada en mujeres no tratadas con HBsAg-
positivas o en tratamiento o profilaxis basados en TDF.

Pacientes sometidos a inmunosupresión o
quimioterapia
 Todos los candidatos para la quimioterapia e inmunosupresión (rituximab) deben

hacerse prueba serológica.
 Todos HBsAg positivo deben recibir ETV o TDF o TAF como tratamiento o profilaxis.

Hepatitis B

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HEPATITIS B

DR. CHUMBES PEREZ JORGE LUIS

El VHB es un virus ADN de la

Hepatitis. Concepto y clasificación. Hepatitis por el virus B.Otras hepatitis víricas

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Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398

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Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398

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 La probabilidad de cronicidad depende de la edad del paciente, del sexo y estado

Diagnóstico serológico de la Hepatitis B. AMC, vol 50, (Supl. 3) 2008

 El HBsAg es el primer marcador serológico que se detecta. Aparece de 1 a 6

Diagnóstico serológico de la Hepatitis B. AMC, vol 50, (Supl. 3) 2008

Diagnóstico serológico de la Hepatitis B. AMC, vol 50, (Supl. 3) 2008

 El HBe Ag es reemplazado con Anti-HBe, durante la recuperación clínica, persiste 1-2

Diagnóstico serológico de la Hepatitis B. AMC, vol 50, (Supl. 3) 2008

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4):378-97.

Hepatitis. Concepto y clasificación. Hepatitis por el virus B.Otras hepatitis víricas

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Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398

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 Mejorar la supervivencia, calidad de vida y evitar hepatocarcinoma.

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 La pérdida de HBeAg y seroconversión a anti-HBe caracterizan un control inmune

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 Se debe tratar a todos los pacientes:

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 Fibroscan, técnica ultrasonográfica

 Dos opciones de tratamiento: Análogos Nucleosidos ó PegIFNα.

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RESPUESTAS VIROLÓGICAS: TERAPIA CON PEGIFNa

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 La administración a largo plazo de un AN con alta barrera es el tratamiento de

Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398

 Edad > 60 años.

Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398

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