PDF Manual Anestesiologia - Compress PDF
PDF Manual Anestesiologia - Compress PDF
PDF Manual Anestesiologia - Compress PDF
MA NU A L DEDE
ANE
A NE S TE S IO L O G I A .
JUAN MANUEL
VALLADOLID ALZAMORA
1
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
DEDICADO A:
2
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
Los médicos anestesiólogos nacieron para evitar el dolor de los pacientes durante la
cirugía, proporcionar amnesia, facilitar buenas condiciones en el campo operatorio y
producir un bloqueo neurovegativo que evite la aparición de respuestas reflejas
indeseables; actuando siempre dentro del margen de la seguridad para el paciente.
Inicie preparando todos estos capítulos como un modesto aficionado, con la idea de
compendiar en un volumen pequeño lo que debe conocer un estudiante que se inicia en
el est
estuudio de la anestesia.
anestesia. Fue algo así, como seguir
seguir el ejemplo de mi
mi maestro, el Dr.
Manuel Segura De la Cruz, de quien aprendí los primeros “Secretos” de la anestesia
durante los estudios del residentado en la especialidad. Mi esposa Ruby, y mis hijos Juan
Manuel, Ruby
Ruby Matilde y Fátima Fiorella, apoyaron y estimularo
estimularon
n la gesta
gesta y nacimiento de
éste manual con gran vehemencia, alentándome siempre en su perfeccionamiento.
PRESENTACI
PRESENT ACION
ON A LA SEGUNDA
SEGUND A EDICION
ED ICION
Aproximadamente durante 1 año he revisado todos los capít ulos de la primera edición; lo
cual me ha ha permitido corregir, ampliar, y actualizar toda lala información
informació n. La segunda
edición representa para
para el autor un esfuerzo cuyo principal
principal objetivo es entregar a los
estudia
estudianntes de
de medicina los conocimientos
conocimientos básicos
básicos y actualizados de la anestesiología.
anestesiologí a.
He agregado
agregado los capítulos sobre Centro quirú
quirúrgico
rgico y Principios
Principios de asepsia. Y se
incluyen diagramas
diagramas y dibujos que hacen
hacen más didáctico su contenido.
3
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Nos alienta la esperanza, de haber superado nuestros propios errores, gracias a la crítica
sincera recibida sobre las ediciones anteriores. Espero seguir alcanzando la aceptación
de los jovenes iniciados en ésta especialidad y en los medicos ya forjados, seguir siendo
tan solo un breve recordatorio en la inmensidad de la literatura existente.
4
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
Vencer el dolor físico, es uno de los mayores esfuerzos del hombre en su lucha por
sobrevivir. En el Genesis Dios lle dice a Eva"multiplicaré tus sufrimientos en los embarazos.
Con dolor darás a luz a tus hijos. Necesitarás de tu marido y él te dominará" (Génesis 3:
16). Esta condena hizo que los primeros cristianos aceptasen el dolor como una
consecuencia normal del pecado de Eva. Así pues que cualquier intento de disminuir el
dolor del parto y del alumbramiento era desaprobado automáticamente, hasta que en 1847
John Snow, administró Cloroformo a la Reyna Victoria durante el parto del Principe
Leopoldo, puesto que se considerba una herejia favorecer el parto sin dolor como parte de
la atención obstetrica. Pio XII, resolvió ésta controversia cuando escribio: “El paciente que
desee evitar o aliviar el dolor puede usar sin ninguna inquietud de conciencia los medios
descubiertos por la ciencia, que en si mismos no son inmorales.”
LA ANESTESIA EN LA ANTIGÜEDAD
El documento más antiguo que existe hasta el
momento, que hace referencia a un
procedimiento quirúrgico bajo analgesia
regional, se encontró en Saqqarah, en Egipto
2,500 a.C. la figura está documentada sobre
piedra y muestra dos escenas diferentes. En
el lado izquierdo se está realizando una
circuncisión sin utilización de analgesia. Al
lado derecho, se observa al adolescente
sosteniéndose sobre la cabeza del cirujano,
mientras este utiliza una mezcla local para
lograr analgesia, la mezcla producía liberación
de óxido de carbono, que al ser colocados
sobre la incisión quirúrgica, producía analgesia del área. Se encontró en la ciudad de
Karnak otro documento perteneciente a la XVIII dinastía, que muestra a un niño de 6 - 8
años de edad, al cual se le practica una circuncisión previo "un bloqueo de pene", indicando
que la anestesia regional era un procedimiento común en el antiguo Egipto, por lo menos
para la prevención del dolor durante las circuncisiones rituales. En Egipto, en el papiro de
5
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Hearst, 1550 a.C. se recomendaba el uso de una mescla de cerveza, levadura y enebro,
durante 4 días para el tratamiento del dolor. El Papiro de Ebers, un antiguo manuscrito
Egipcio, describe el uso del Opio para tratar el dolor en los niños.
En la Odisea de Homero (1,149 a.C.) Se refiere que Helena de Troya, colocó en el vino de
los combatientes, un antídoto contra la pena y el dolor ("Nephente") que “inducía al olvido
de todo mal y el que bebía tal poción, no derramaba lagrima alguna, en el día sagrado en
que la muerte tomaba a su señor, o a su padre, o cuando se hundía la espada en el pecho
de su hermano o hermana, y entonces, ninguna lagrima mojaba sus mejillas."
Aristóteles consideraba que el dolor era una sensación central originada por una
estimulación de la carne, ubicada en el corazón. Platon por su lado consideraba que el
encéfalo era era el destino de todos los estimulos periféricos. Galeno resaltó el modelo del
sistema nervioso central en la participación del dolor.
En Charaka y Susruta, (1000 a.C.) sugieren el uso del vino para insensibilizar contra el
dolor.
Herodoto (Padre de los historiadores): 400-500 a.C.) Escribió sobre el uso del Cannabis
Indica. El médico Chino Pien Chiao (225 a.C.) Practicó operaciones mayores en
pacientes anestesiados con vino al que agregaba Cannabis o alguna droga semejante.
Los chinos fueron probablemente quienes indujeron, por primera vez anestesia en los
pacientes. Una leyenda de 300 años a.C. menciona una intervención quirúrgica, en la
que el cirujano previamente administra una bebida soporífera, con la cual el paciente
permaneció inconsciente durante 3 días.
En el año 2,000 a.C., los sumerios y médicos árabes conocían el uso del opio y fueron los
mercaderes árabes quienes llevaron la droga hasta el Oriente. En el año 1,100 a. c .,
Nicolás de Salerno usó las denominadas "esponjas soporíferas" (jugo de opio, mandrágora
y hyoscyamus) como anestésico en procedimientos quirúrgicos. Dicha esponja también fue
empleada por Hipócrates y Galeno. Pero variaciones en las concentraciones y dosis de las
esponjas, reportaron resultados que fluctuaban desde anestesia inadecuada, coma y
muerte. Hoy se conoce que esta esponja no puede dormir ni a un ratón y que básicamente
el error radicó en la ruta de administración.
Pedacius Discorides (54-58 d.C.) Cirujano de los ejércitos del Emperador Romano Nerón
recomendaba el vino de Mandrágora para evitar el dolor durante la cirugía. Plinio (79
d.C.) Naturista Romano describe los efectos del vino de Mandrágora por sus efectos
soporíferos contra el veneno de serpientes, cortaduras y punturas sin que se sienta dolor.
La electricidad fue empleda por los Griegos, quienes aprovecharon la potencia del pez
torpedo electrogénico (Scribonius longus) para tratar el dolor artrítico y la cefalea.
Entre 1,493 a 1,541, Paracelso popularizó el uso del opio en Europa, donde estaba
desacreditado debido a su toxicidad.
6
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
7
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Los odontólogos fueron los responsables de la introducción del éter dietílico y del óxido
nitroso. Ellos más que los médicos estaban en contacto diario con personas que sentían
dolor y a menudo por su propio trabajo, ellos producían el dolor. En una función teatral
Horace Wells, un dentista notó que uno de los participantes bajo la influencia del óxido
nitroso se hirió sin sentir dolor. Al día siguiente Wells, mientras respiraba óxido nitroso, se
hizo extraer sin dolor uno de sus dientes por un colega. Poco después en 1,845, Wells trató
de demostrar su descubrimiento en el Massachusetts General Hospital de Boston.
Lamentablemente el paciente gritó durante la operación y la demostración se consideró un
fracaso.
8
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Fue Oliver Wendell Holmes, profesor de anatomía quien eligió el nombre de Anestesia,
procedente del griego, para denominar el proceso. La vida de quienes participaron en la
introducción de la anestesia quirúrgica, no fueron tan felices. Morton trató de patentar el uso
del éter, para producir anestesia y al no poder hacerlo patentó en cambio su aparato de
administración. Surgieron agrias disputas sobre quien era el verdadero descubridor de la
anestesia y Morton, a quien nunca se le hizo la debida justicia, murió amargado.
Un monumento erigido en la ciudad de Boston, sobre su tumba, en el Cementerio de Mande
Auburn, cerca de Boston, lleva la siguiente inscripción escrita por el Dr. Jacob Bigelow:
William Thomas Green Morton
Inventor y revelador de la inhalación anestésica
Antes de él, la cirugía fue siempre dolorosa,
gracias a él, se evitó y se suprimió el dolor quirúrgico,
desde él, la Ciencia controla el dolor.
PATRIARCAS DE LA ANESTESIA
Además de los mencionadas líneas arriba, considero como tales a los siguientes:
1. Sir Thomas Boedoes (1,760 - 1,800). Estudio la acción de los gases en el hombre.
9
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
En Trujillo, Don Juan Sandoval, mediante escritura publica firmada el 11 de Mayo de 1551 donó
la mitad de los solares que tenia junto a la ermita de Santa Ana, a fin de que allí se edifique el
Hospital para los pobres que sufran de cualquier dolencia para curar a españoles y naturales
dándole por nombre Apóstol Santiago, patrón de España. Posteriormente tomaría el nombre de
Hospital de San Sebastián en 1619. En 1625 llegaron los religiosos de la orden de San Juan
de Dios a tomar a su cargo el Hospital de San Sebastián. En 1680 la administración fue
encargada a los religiosos de la orden Belenistas quienes además edificaron su propia
Iglesia”De Nuestra Señora de Belén” , nombre que también se le dió al Hospital.
Los padres Belenistas administraron el Hospital hasta mediados del siglo XIX. El 11 de
Noviembre de 1847 se fundó la sociedad de Beneficencia Pública de Trujillo y por disposición
legal tomó posesión del Hospital Belén en sus aspectos técnicos y administrativos. En 1877
vinieron a Trujillo las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl” y administraron los Hospitales
de Belén” (Uno de hombres y otro de mujeres, éste último funcionó donde actualmente es el
Colegio Belén). Destaca como enfermera anestesista la Hermana Sor Apolina Carpio a la
que nos referiremos suscintamente:
Nació el 13 de Julio de 1914, en Mollendo - Arequipa.
Ingresó al Seminario de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl el 20 de abril de
1932. Brindó sus servicios en el Hospital 2 de Mayo en 1932, Hospital Militar – Lima en
1932; sanatorio Olavegoya – Jauja en 1,948; Hospital Belén de Trujillo desde 1949;
Hospital 2 de Mayo en 1961. Desde el año 2000 a la fecha, brinda sus serviciosen el
10
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
En el Hospital Belén de trujillo destacó de gran manera el Sr. Doctor Don Antenor Seijas
Rodriguez, primer médico Anestesiólogo de quien tenemos registro según la tradición verbal
trasmitida por los médicos y las personas que le conocieron.
Especial recuerdo guardamos los médicos anestesiólogos Belenistas del Sr. Dr. Don Enrique
Mejía Saldaña, quien gano el premio Ruossel en 1963 por su contribución como pionero en la
primera anestesia para cirugía cardiaca en el Perú efectuada en el antiguo centro quirúrgico
del Hospital Belén de Trujillo, hecho sin precedentes en la historia de la anestesia en Trujillo y
el Perú. Además, destaco como un pionero y maestro en la docencia de la Universidad
Nacional de Trujillo.
Especial relevancia tiene el Sr. Dr. Don Manuel Segura De La Cruz, sabio Maestro de la
Anestesiología de quien muchos hemos heredado sus enseñanzas, durante el Residentado en
el Hospital Regional Docente de Trujillo. Otro pionero de ésta Especialidad, es el Sr. Dr. Don
Alvaro Trujillo Vento, quien hasta la fecha contribuye desde el lejano coloso del Norte de
América con nosotros.
Debo reconocer además, al Sr. Dr. Don Manuel Lí Villalva ex-Jefe del Departamento de
Anestesiología del Hospital Belén de Trujillo y gran amigo nuestro, quien con su esfuerzo
fortaleció con un mayor número de profesionales de la Especialidad a éste Departamento, e
impulsó su desarrollo tecnológico y científico.
En Lima, un jueves 29 de abril de 1847, el Dr. Julian Sandoval y Bravo administra la primera
anestesia en el Perú, sólo el diario "El Comercio"
registra ese acontecimiento bajo el título de
"PRIMER ENSAYO DE ETERIZACION EN ESTA
CAPITAL" El 20 de Abril, o sea días antes, el
articulista de "Aspiración del éter" ensaya en sí
mismo y dice que para administrar el éter se debe
emplear un aspirador graduado, para que de esa
manera, la dosis se acomode a la persona. El 3 de
marzo se publica la "Operación practicada el 29 de
Abril por el Dr. Don Julián Sandoval en la Botica de
Mr. Remy, en un criado del Teniente Coronel D.
Manuel Forcelledo": La Historia narra el
acontecimiento de la siguiente manera: "Un mozo
robusto recibió un golpe que le fracturó el brazo
derecho en dos partes: En el cuello
del húmero y en su tercio inferior; de manera que la
parte media del hueso tomó una dirección oblicua. Esta fractura doble, que, además,
presentaba varias esquirlas, le ocasionaba grandes padecimientos, por fortuna se ha hecho
la operación sin haber causado la menor mortificación del enfermo - sentado éste en una
silleta, aspiraba el éter de una botella, que tenía en el fondo una esponja empapada de éter
sulfúrico: Dicha botella estaba armada de dos tubos adaptados a dos aberturas de la parte
superior, uno curvo de 2 pies de longitud, y otro recto el doble de largo; el primero puesto en
11
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
la boca servía para la inhalación, y el segundo al que se le aplica un fuelle en acción, para
formar una corriente de vapor etéreo que saliese por tubo opuesto. A los doce minutos tenía
el enfermo la cabeza pesada; los párpados se le cerraban, y sin embargo no dormía; se
había apoderado de él como una especie de embriaguez. Preguntado si le dolía contestó
que sí; igualmente expresaba su sensibilidad cuantas veces se le pellizcaba o hincaba con
una tijera: Mas fue grande la sorpresa al notar que el brazo fracturado podía moverse sin
ningún quejido del enfermo, cuando poco antes el menor contacto despertaba un fuerte
dolor. Se creyó entonces llegado el momento preciso; se redujo la fractura, manejando el
brazo como si se hallase bueno, se colocó el vendaje, las tablillas, todo en 2 minutos…
Durante la operación continuó aspirando; luego que se terminó, se le reconvino que como no
la había sentido y decía por el contrario que hasta las hincadas con la tijera las notaba; mas
estaba entonces muy narcotizado, balbucía algunas palabras y no podía pararse; de cuyo
estado no salió sino después de haberlo sacado al patio para que respirase el aire libre.
Vuelto en sí no sabía lo que le había pasado. (César Cortez Román)
BIBLIOGRAFIA
12
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A. Edad
Niños e infantes: la anestesia general es el método de elección.
Adultos: en procedimientos cortos y cirugía superficial pueden elegirse los
anestésicos locales.
B. Estado físico del paciente
Debemos considerar:
Enfermedades previas. Son ejemplos:
- Poliomielitis : No toleran relajantes musculares.
- Miastenia gravis : No toleran relajantes musculares.
- Neuropatía diabética : No toleran anestesia regional.
- Sífilis del SNC : No toleran anestesia raquídea.
- Terapia con anticoagulantes: se contraindica anestesia espinal.
Severo daño de funciones vitales
- Reducción de la reserva pulmonar.
- Reducción de la reserva cardiaca.
- Insuficiencia renal.
- Insuficiencia hepática.
Enfermedad emocional o mental: No cooperación, pacientes ancianos y
desorientados. Son candidatos para anestesia general.
Pacientes obesos: generalmente presentan cuello pequeño y corto, difíciles de
intubar Las anestesias regional o espinal, pueden ser buenas alternativas.
C. Tipo de cirugía
Operaciones mayores requieren de anestesia general. Procedimientos que re-
quieren de posiciones especiales como: decúbito ventral, lateral, etc., requieren
de intubación endotraqueal y, en consecuencia de anestesia general.
D. Habilidad y requerimientos del Cirujano
La destreza del cirujano (habilidad y experiencia) impone tipos de anestesia
general o bloqueos según el caso. Algunos cirujanos requieren relajación
profunda del paciente para cirugía abdominal. Otros, requieren de uso de
13
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
adrenalina para cirugía de oído, plástica o superficial; que hay que tener en
cuenta con ciertos anestésicos, como el halothane por ejemplo.
E. Habilidad y experiencia del Anestesiólogo. Permite decidir
adecuadamente el tipo de anestesia que requiere un paciente, de acuerdo a
sus características de diagnóstico. Importante en pacientes con shock séptico,
hipovolémico, politraumatizado, insuficiencia renal, pulmón de shock, etc.
F. Solicitud del paciente
Existen pacientes que prefieren determinado tipo de anestesia y se niegan a
recibir otra. El anestesiólogo puede intentar persuadirlo, de no lograrlo y de
acuerdo a las características de la operación, tomar una decisión conveniente.
G. Presencia y Riesgo de explosiones
Evitar el uso de agentes explosivos potencialmente en quirófanos con alto ries-
go de incendio.
H. Objetivos de enseñanza o docencia
En las instituciones donde las operaciones se prolongan por propósitos de
enseñanza (presencia de Residentes, Internos, alumnos de Medicina,
Enfermería, Obstetricia, etc.) se elige frecuentemente anestesia general. Cuando
se elige anestesia raquídea o epidural, frecuentemente estos pacientes requieren
de suplemento anestésico.
I. Costos.
Es parte de la adminisración y política hospitalaria. El anestesiólogo debe
considerar sobre todo los beneficios y seguridaf del paciente.
J. Principios de la selección de la Anestesia
Seguridad del paciente
Conveniencia del cirujano
Comodidad del paciente
Capacidad del anestesiólogo.
14
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Se han hecho intentos de clasificar el estado, pronóstico y riesgos de los pacientes. Sin
embargo, ninguna asociación o sociedad ha logrado hacer una clasificación lo
suficientemente completa.
La clasificación más común es la de la American Society of Anesthesiologysts (ASA) del
estado físico de todo paciente que va a ser operado, se refiere sólo al estado físico de
ninguna manera al riesgo anestésico y mucho menos quirúrgico fue elaborada por SAKLAD
en 1941. Posteriormente Dripps 1961 efectúo un estudio comparativo del estado físico
relacionado con la mortalidad quirúrgica denominándolo sistema de puntuación del Estado
Físico. Estas modificaciones fueron adaptadas por la ASA en 1962 y son el sistema que
se utiliza en la actualidad.
Considera los siguientes factores esenciales:
El paciente es un factor constante, quien se presenta al personal quirúrgico en forma
original.
Tanto cirujano como anestesiólogo trabajan con el paciente.
El paciente no interviene en la práctica adecuada o inadecuada de lacirugia o de la
anestesia.
Cirujano y anestesiólogo son responsables de los eventos.
FACTORES ANESTÉSICOS:
15
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
16
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
17
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Dejar de fumar: cuatro semanas antes de cirugía por el peligro de sufrir atelectasia e
hipoxemia en post-operatorio.
ANESTESIA
Depresión descendente, irregular y reversible del sistema nervioso. El orden descendente de
la depresión es el siguiente: En primer lugar, centros corticales y psíquicos; en segundo lugar,
ganglios básales y cerebelo; en tercer lugar, médula espinal; y finalmente, centros bulbares.
El concepto de anestesia moderna se resume a: “Crear un estado confortable reversible,
inmovilidad, y estabilidad fisiológica en el paciente, antes, duramte y una vez finalizado el
proceso que de lo contrario sería doloroso, aterrorizante y riesgoso.”
COMPONENTES DE LA ANESTESIA:
1. Bloqueo sensorial: anulación del dolor
2. Bloqueo motor: Relajación muscular progresiva de músculos estriados
3. Bloqueo de reflejos: Respiratorio, Circulatorio y Gastrointestinal
4. Bloqueo mental: perdida de la conciencia
ANALGESIA
Ausencia de sensibilidad al dolor en forma selectiva los agentes empleados disminuyen el
dolor sin causar perdida de la conciencia.
Los agentes bloquean la percepción dolorosa central y, en varios grados, las formas de
respuesta a la sensación.
HIPNOSIS
Estado de sueño regular o semi-inconciencia que producen los sedantes y fármacos no
narcóticos y del cual puede despertar el paciente si se le aplica un estimulo doloroso o nocivo.
Hay depresión subcortical y cortical. Pueden llevarse a cabo por grandes dosis de barbitúricos
aunque también son eficaces los tranquilizantes.
SEDACIÓN
Estado moderado de depresión cortical en el cual el paciente está en calma y tranquilo, pero
despierto.
INTRODUCCION
El tratamiento anestésico comienza con la preparación psicológica pre-operatoria del paciente y
la administración del fármaco o los fármacos seleccionados, para producir una respuesta
farmacológica específica previa a la introducción anestésica. Tradicionalmente este componente
inicial psicológico y farmacológico del tratamiento anestésico se denomina premedicación
anestésica. Lo ideal, es que la premedicación anestésica aumente la probabilidad de que los
pacientes comiencen el período pre-operatorio libre de ansiedad, sedado pero que puedan
despertar fácilmente y que posean total capacidad de cooperación.
18
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
19
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
20
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
NO INDICACIONES SI INDICACIONES
Patología intracraneal.
Hipovolemia.
21
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Cirugía de urgencia 4
Estenosis aórtica 3
BIBLIOGRAFIA
1. Collins. Anestesiología. Interamericana. México 1981.
2. Frost Elizabeth. Preanesthetic assessmaent. Anesthesia Clinics of North America . 8, 1991
3. Lebowitz Philip. Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital.
Litle, Brown and Company, Boston 1981.
4. Miller R D. Anestesia. Harcourt Brace. España. 1,998.
5. Pastor Luna. Anestesia en Cardiología. Interamericana. México. 1989.
6. Sanders L D. The impact of the appearance of the Anaesthesica on the patients perception
of the operative visit. Anaesthesia 46: 1056, 1991.
7. Jáuregui Luis A, Tamariz – cruz Orlando, Zaragoza Julio. Manual de anestesiología. Manual
moderno. Mexico. 2001.
8. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Mc Graw Hill. Mexico.
2001.
22
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
1. Requisitos:
Conocimientos de anatomía.
Aplicación de principios fisiológicos.
Familiaridad con el equipo necesario.
2. Depende de:
Procedimiento a efectuarse.
Vía de acceso quirúrgico.
Técnica de administración de anestesia.
3. Tener en cuenta:
Edad
Estatura
Peso
Estado cardiopulmonar
Enfermedades anteriores.
4. Responsabilidad:
Cirujano
Anestesiólogo
Enfermera circulante
23
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
MEDIDAS DE SEGURIDAD:
1. Identificación del paciente.
2. Mesa quirúrgica segura.
3. Protección cefálica por Anestesiólogo: No movilizar paciente sin su autorización.
4. Protección por Cirujano de fracturas del resto del cuerpo.
5. Evitar hiperextensión.
6. Pacientes anestesiados y anciano, suave traslado.
7. Evitar compresión de vasos y nervios.
8. Evitar presión en tórax.
9. Monitorización continúa.
10. Evitar obstrucción de vías, catéteres, monitores, etc.
11. No movilizar sin permiso del Anestesiólogo.
24
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Todo el cuerpo en el mismo plano; el paciente yace sobre su espalda, con los brazos
asegurados a los lados y las palmas hacia abajo..Alternativamente los brazos también
pueden descansar sobre el apoyabrazos en un ángulo de 90 grados con respecto al
cuerpo. La abrazadera de seguridad previene la caída del brazo y su consiguiente luxación.
Esta última alternativa es la que se usa rutinariamente en los quirófanos de nuestro medio.
Las piernas están rectas, paralelas y alineadas con la cabeza y la columna vertebral. Los
pies descansan sobre la mesa y no colgando del borde, además no deben estar cruzados
a fin de evitar la lesión del nervio peróneo.
Las caderas están paralelas a la columna.
La faja de seguridad previene la caída del brazo y su consiguiente luxación.
La faja de sujeción se ajusta pero no se aprieta. Esta (la faja) se coloca y ajusta por encima
de las rodillas, dejando un espacio de tres traveses de dedo por debajo de ella, los pies
descansan sobre la mesa, no colgando del borde y no deben estar cruzados.
Usos: Se utiliza para los procedimientos de la superficie anterior del cuerpo: Cara, frente,
cuello, región abdominales y abdominotorácicos, extremidades inferiores: pies y piernas
(osteomielitis, amputaciones) y cirugía vascular.
Posición 2:
Es para el procedimiento del hombro o anterolaterales. El paciente esta en decúbito dorsal con el
lado afectado elevado, se coloca un pequeño saco de arena, rollo o cojín bajo el hombro para
elevarlo de la mesa. Se estabilizará la longitud del cuerpo para evitar que ruede o gira con
respecto a la columna. Las caderas y hombros deberán mantenerse en un plano.
Posición 3:
Dorsal Recostado. Se utiliza para examen vaginal, La paciente esta en decúbito dorsal excepto
que sus rodillas están flexionadas y los muslos en rotación externa. Las plantas de los pies
descansan sobre la mesa; se colocan almohadas bajo las rodillas y se necesita soporte.
Posición 4:
Recumbente modificada (de rana). Se utiliza en la ligadura de la safena o en operaciones de la
ingle. El paciente esta en decúbito dorsal excepto que sus rodillas están ligeramente flexionadas
con una almohada debajo de cada una. Los muslos están en rotación externa.
Posición 5:
Extensión del brazo. Se utiliza en la mastectomía radical, disección axilar, y operaciones de la
extremidad superior o de la mano. El paciente esta en decúbito dorsal con el brazo afectado
sobre un soporte, que lo mantiene en ángulo recto en relación con el cuerpo. El lado afectado del
cuerpo debe estar cerca del borde de la mesa para facilitar el acceso a la zona quirúrgica. Si la
intervención es en axila, el brazo estará igual que el extremo inferior del soporte para mejor
acceso. El soporte para brazo deberá estar bien acojinado.
25
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
1. DECUBITO VENTRAL
El enfermo se coloca boca abajo en mesa horizontal, para facilitar la respiración y dar
comodidad, conviene colocar un cojín plano mullido debajo del tórax e ingle y darle apoyo a
la frente o a la parte lateral de la cabeza si prefiere ladearla. Los miembros inferiores aquí
se fijan a nivel de las pantorrillas para evitar la flexión.
Al paciente se le anestesia e intuba en decúbito dorsal previo a la colocación en esta
posición.
La cabeza se voltea hacia un lado.
Se colocan almohadillas debajo de hombros, axilas, tórax y tobillos.
Usos: En esta posición se opera cuero cabelludo (quistes etc.), nuca, nalgas, columna
vertebral, y se pueden efectuar amputaciones del tercio inferior de pierna o a nivel de la
rodilla.
3. DECUBITO LATERAL
26
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
4. TRENDELENBURG CLÁSICA.
27
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
4. POSICIÓN DE FOWLER.
5. Paciente de decúbito dorsal, con las rodillas sobre la articulación más baja de la
mesa.
6. La tabla para los pies se eleva y acojina.
7. La sección correspondiente a los pies se baja ligeramente, flexionando las
rodillas.
8. La sección del cuerpo se eleva 45 grados, con lo que se confiere en respaldo.
9. Los brazos descansan en una almohada grande y suave en el regazo.
10. El cinturón de seguridad pasa sobre las rodillas.
11. La mesa completa se inclina ligeramente en dirección de la cabeza para evitar
que el enfermo resbale hacia abajo.
12. Usos: Cirugía de cabeza y cuello. Puede ser también de ayuda en cirugía que
comprometan diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que permite que el
contenido abdominal descienda en dirección caudal (Hacia los pies.).
28
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
El paciente está en posición supina, durante la inducción. Con los glúteos cerca del doblez
inferior de la mesa de operaciones. Las nalgas no deben sobresalir más de tres centímetros
del borde de la mesa ya que se origina tensión en los músculos y ligamentos lumbosacros
cuando el peso del cuerpo reposa sobre el sacro.
Cuando el Anestesiólogo lo autoriza, dos personas (cada una moviendo una pierna)
levantan las piernas del enfermo al mismo tiempo. Si el procedimiento es corto, pueden
usarse con precaución sólo estribos con correas para los pies aunque el pie o la pierna de
la enferma deben estar adecuadamente protegidos del sostén.
29
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Se usan estribos acojinados con soportes en rodilla y pies para operaciones más
prolongadas. Para prevenir la lesión del nervio peroneo, las correas de los estribos se
acolchan con toallas mullidas. Como las manos del enfermo cuelgan del borde de la porción
doblada de la mesa de operaciones, se colocan sobre su tórax o en tablero para brazos.
Cuidando de la presión que causa estos, los glúteos del paciente deben estar en el borde
de la mesa de operaciones o el peso del enfermo se desplazará hacia su dorso inferior. La
posición de las piernas debe revisarse nuevamente antes que principie la preparación de la
piel, las piernas del paciente deben colocarse en estribos al mismo tiempo lentamente y con
precaución.
USOS: Operaciones perineales, vaginales o rectales y también durante el parto y
alumbramiento.
30
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
POSICIÓN DE LAMINECTOMIA.
31
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
8. POSICIÓN SEDENTE.
El paciente se coloca en posición de Fowler excepto que el torso está en posición
vertical. Tanto el torso como los hombros deben estar sostenidos con correas para el
cuerpo, pero no tan ceñidas que impidan la respiración ni la circ ulación.
Los puntos de presión deben estar bien acojinados. Los brazos flexionados descansan en
una gran almohada sobre el regazo o en una almohada colocada en una mesa ajustable
enfrente del paciente.
La cabeza estará sobre un soporte cefálico de los utilizados en procedimientos Neuro
quirúrgicos.
La embolia gaseosa es una posible complicación.
USOS: Otorrinolaringología, columna cervical, craneotomíA posterior y procedimientos
de cara y boca.
OTRAS COMPLICACIONES
a. La posición de Trendelemburg puede interferir algunas veces con el intercambio
respiratorio debido al peso agregado a los órganos internos que empujan al
diafragma.
b. La posición de Litotomía puede causar presión en el hueco plopiteo del enfermo que
están sujetas por los soportes (parálisis del ciático popliteo externo)
32
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
c. En diferentes posiciones hay que cuidar que los brazos del paciente no estén sobre el
tórax porque puede causar presión.
d. Si en la posición de Litotomía se fuerzan las piernas bruscamente puede provocar
luxación de las caderas.
e. La lesión del nervio facial puede presentarse por el esfuerzo manual dema siado
vigoroso para elevar el maxilar inferior al tratar de mantener las vías aéreas
permeables, o por alguna correa de la cabeza que esté demasiado ceñida.
f. El estiramiento de los músculos da como resultados lesiones o incomodidad
postoperatoria innecesaria. El paciente anestesiado carece del tono muscular que lo
protege, si la cabeza se extiende durante un tiempo prolongado, puede sufrir más
dolor como resultado de la tracción del cuello, que de la herida quirúrgica.
g. En la posición de decúbito dorsal, frecuentemente los pacientes que aguardan la
anestesia, cruzan sus pies por lo que se puede lesionar el nervio peroneo que se
encuentra cerca del tendón de Aquiles. Y también puede haber presión de vasos
sanguíneos.
h. La posición de Kraske debido a que es una posición dependiente produce el
estancamiento venoso que ocurre en sentido cefálico (hacia la cabeza) y caudal
(pies).
i. En la posición de laminectomía cuando no es acolchado debidamente el codo se
produce la lesión del nervio cubital de la misma manera sucede en la región axilar con
los plexos braquial.
BIBLIOGRAFÍA:
33
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Equipo Necesario
Guantes
Solución antiséptica (alcohol yodado)
Cánulas intravenosas: N° 16, 18, 20, 22, 24 de acuerdo a edad
Soluciones intravenosas: Dextrosa 5%, 10%. Cloruro de Sodio 9%.solución de Hartman,
Geles, etc.
Equipo de venoclisis
Torniquete venoso
Esparadrapo
Torunda de algodón
Alcohol.
Portasuero
Procedimiento
1. Calzado de guantes según técnica aséptica
2. Preparar la solución intravenosa: retirar el precinto de seguridad del frasco de la
solución e insertar el equipo de venoclisis en el punto prefijado para tal fin. Luego
colocan la aguja de ventilación en el frasco. (Nota: algunos envases son
autocolapsibles, y no requiere aguja de ventilación, y algunos equipos de venoclisis
traen incorporado un orificio de ventilación). Acto seguido colgar el frasco preparado
en el Portasuero, abrir la llave cuenta gotas, retirar el aire del conducto del equipo,
llenándolo del contenido de la solución intravenosa.
3. Cortar cintas de esparadrapo de aproximadamente 5 a 8 cm de largo por 1 a 3 cm de
ancho en un total de 3 a 4.
4. Elegir la vena ideal (dorso de la mano izquierda).
5. Colocar torniquete venoso en el brazo y luego proporcionar leves golpes con los dedos
de la mano sobre el dorso de la mano o vena elegida.
6. Embeber la Torunda de algodón con alcohol yodado y limpiar la piel sobre la vena
visible elegida.
7. Insertar la cánula intravenosa y la aguja a través de la piel, y con cuidado avance la
punta de ésta dentro (pero no a través) de la vena; cuando la sangre fluya al centro de
la aguja, con cuidado avance sobre ella la cánula, dentro del vaso y retire la aguja de
la cánula. Inmediatamente colocar la venoclisis a la cánula y luego el esparadrapo o
tela adhesiva en la piel. A fin de dejar fijado la vía insertada.
8. Si el intento inicial de canulación no es exitoso y tiene que practicarse un intento
adicional en el mismo miembro, no retirar la cánula antes de reemplazar el torniquete
en el brazo; si la cánula venosa del primer intento fallido se retira, puede aparecer un
hematoma mientras está en progreso el segundo intento de canulación
9. Los lugares seguros donde por lo general pueden encontrarse venas (además del
dorso de la mano) incluyen también las llamadas venas internas en la base del pulgar,
a lo largo de la superficie lateral del radio y en las venas basílicas y cefálicas
34
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Bibliografía.
1. Miller Ronald D. Anestesia. Harcourt Brace. Madrid. 1998.
2. Collins. Anestesiología. Interamericana. 1980.
ANTES DE LA ANESTESIA
A. Encuentro pre-anestésico: entre el paciente y el anestesiólogo, cumple tres funciones:
1. Informar al paciente acerca de la anestesia, para disminuir de esta forma la
ansiedad.
2. Recabar la información pertinente acerca de la historia médica y del estado físico
y mental del paciente.
3. Obtener la autorización firmada por escrito del paciente y/o familiares.
C. Cuidados de Enfermería
1. Cumplir órdenes médicas.
2. Baño, rasurado y preparación de zona operatoria del paciente.
3. Enema evacuante, cuando es indicado.
4. Otros.
35
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Como ayudantes proporcionan una información muy útil; como sustitutos son peligrosos,
debido a que tienden a favorecer el despego entre el Anestesiólogo y el paciente. Los
monitores no deben reemplazar al juicio clínico cabal ni a la observación.
MONITORIZACIÓN
A. ESTETOSCOPIO
Antes de la inducción se coloca un estetoscopio precordial que monitorice continuamente la
frecuencia cardiaca y la cualidad de los tonos del corazón y de los ruidos respiratorios. Se
coloca sobre el hemitórax izquierdo para captar lo mejor posible los tonos cardíacos y
ayudar a detectar la intubación endotraqueal.
B. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Aunque no es específicamente un monitor del gasto cardíaco, el ECG se ha utilizado
siempre para valorar aproximadamente la función cardiaca o gasto cardíaco, es decir, el
producto del volumen sistólico por la frecuencia cardiaca. La presencia de isquemia en el
adulto compromete la contractilidad y por consiguiente el volumen sistólico, convirtiendo la
detección de la isquemia en un indicador valioso del gasto cardíaco. En el lactante, el
volumen sistólico es constante y el gasto cardíaco viene determinado sobre todo por la
frecuencia.
La monitorización continua del ECG permite la detección de las anomalías de la frecuencia
y el ritmo cardíaco y de las alteraciones de la configuración del complejo QRS.
Generalmente los electrodos tienen un código de colores para su rápida identificación:
blanco = brazo derecho; negro = brazo izquierdo; y rojo = pierna izquierda o apex.
Derivación II
Esta derivación es la utilizada. Detecta trastornos del ritmo de conducción e isquemia en la
cara inferior del corazón.
Derivación V5
Esta Derivación érmite observar nítidamente la pared anterior del corazón.
C. TENSIÓN ARTERIAL
1. Monitorización no invasiva, puede obtenerse mediante:
36
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
2. MONITORIZACIÓN INVASIVA
D. TEMPERATURA
El control de la temperatura es decisiva en los niños porque son más susceptibles que los
adultos a la pérdida del calor, son mayores las consecuencias de la hipotermia y tienen
mayor incidencia de hipertermia maligna (1 x 15,000).
37
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA
Disminución del consumo de O2 en 80 % por cada grado centígrado por debajo de 36
°C.
Disminución de la actividad plaquetaria y secuestro de las plaquetas por el hígado por
debajo de 35 °C.
Aumento de la incidencia de isquemia miocárdica.
Disminución de la cicatrización y aumento de infecciones postoperatorias.
Arritmias cardiacas.
Importancia en Pediatría.
Mayor tendencia del niño pequeño a desarrollar una derivación con rápida
desaturación e hipoxemia (por su baja capacidad funcional residual, alta capacidad de
oclusión y mayor consumo de oxígeno).
Características:
La oximetría de pulso solamente mide la hemoglobina funcional
Oxihemoglobina (oxiHg b
Oxi H b + desoí Hb b
Los oxímetros no pueden medir hemoglobina fraccionaria.
OxiHg b_____________
OxiH b + deoxiH b + disH b
38
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
F. Monitorización de gases.
Capnografia: técnicas para medir CO2. Elemento esencial en el monitoreo
anestésico para incrementar la seguridad del paciente. El Monitoreo de CO 2 al final de
la expiración (ETCO2) es efectivo en la detección temprana de accidentes
intraoperatorios relacionados con la anestesia, y es de vital ayuda en su corrección
inmediata. La ETCO2 usualmente es la medición más alta en la espiración.
USOS:
Confirmación de intubación endotraqueal.
Valoración de una ventilación adecuada.
Detectar condiciones patológicas: Hipertermia maligna, Embolismo pulmonar.
39
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Análisis de infrarrojos.
Espectometría de masas.
Dispersión de Raman.
G. ELECTROCARDIOGRAMA
La monitorización electrocardiográfica del corazón es de gran ayuda para
conocer las arritmias, los defectos de conducción, la isquemia miocárdica y el
infarto de miocardio y para estimar los efectos de los anestésicos, de los
fármacos cardíacos (digital) y los electrólitos (potasio y calcio).
Ventajas
Representa visualmente en forma continua al ECG.
Reconocimiento inmediato de alteraciones cardíacas.
Trazado electrocardiográfico permanente.
El diagnóstico de paro cardíaco entre asistolia ventricular y/o fibrilación ventricular se
obtiene en cuestión de segundos.
40
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Microhematocritos seriados.
Determinación de sangre de la botella del aspirador.
K. CROMATOGRAFÍA DE GASES
Se usa para análisis cuantitativo de los compuestos anestésicos en las mezclas respiradas
y en la sangre.
M. MONITORIZACIÓN FETAL:
Para el diagnóstico precoz del sufrimiento fetal.
41
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
42
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
SCORE DE BROMAGGE
Útil para evaluar el estado del paciente en la Unidad de Recuperación en los bloqueos
regionales (anestesia Raquídea y Epidural)
43
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
SCORE DE ALDRETTE.
PUNTUACIÓN POST ANESTESICA.
(MODIFICADA DE ALDRETTE J.A.)
ESTADO DE VIGILIA.
2 Vigilia completa.
1 Despierta al llamado.
0 No hay respuesta.
COLOR.
2 Rosado.
1 Palido, pardo, cianotico.
0. Cianótico.
CIRCULACIÓN (Cambios
respecto a nivel pre
anestesico)
2 PA. > O < 20% sin cambios en
EKG ni ritmo.
1 PA > o < 20-50 % y cambio
leve en EKG y ritmo.
PA > 50% cambio en EKG y
0 ritmo.
BIBLIOGRAFIA
44
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
45
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
HOMEOSTASIA
Claude Bernard, en 1,865 puso de relieve la notable constancia del medio en el cual
viven las células de los organismos complejos, le milieu i nterieur (El medio interno). B.
Cannon, en 1929 desarrolló la palabra Homeostasia para representar el estado
constante de la matriz líquida de la economía, sostenido por "reacciones fisiológicas
coordinadas",y que proporcionan equilibrio dínámico en los líquidos corporales.
La homeostasis, conservación de la composición del medio interno que es esencial para
la salud Incluye considerar la distribución del agua en el cuerpo y la preservación del pH
así como las concentraciones electrolíticas apropiadas.
Dos terceras partes del agua corporal total (55 - 65 % del peso corporal en varones y
alrededor del 10% menos en mujeres) es el líquido intracelular .Del líquido extracelular
remanente, el plasma sanguíneo constituye cerca de 25%.
La regulación del equilibrio hídrico depende de mecanismos hipotalámicos para
controlar la sed, de la hormona antidiurética y de la retención o excreción de agua por
los riñones.
Los estados de depleción de agua y exceso de líquido corporal son bastante comunes
.en muchos casos se acompañan de deficiencia o exceso de sodio.
Las causas de depresión hídrica son una disminución de la ingestión (Ejm. Estados de
coma.) e incremento de la pérdida (Ejm. pérdida renal en la diabetes sacarina, cutánea
por sudación intensa y gastrointestinal en diarrea intensa en lactantes y en el cólera.) Las
causas de exceso de agua corporal se deben al incremento de la ingestión (Ejm.
Excesiva administración de líquidos intravenosos) y excreción escasa. (Ejm. en
insuficiencia renal grave).
Ciertos mecanismos osmóticos y no osmóticos protegen el agua y la homeostasis
osmótica del líquido extracelular .Tanto la conservación del agua por la antidiuresis
como la ingestión de líquido por la sed, sirven para mantener la homeostasis.
Incrementos tan pequeños como 2 % en la osmolaridad del líquido extracelular pueden
provocar sed y liberación de hormona antidiurética (ADH) en la hipófisis. Un mecanismo
algo menos sensible desencadena la liberación no osmótica de ADH y la sed, cuando
disminuye 10 % el volumen de líquido circulante extracelular.
La conservación del líquido extracelular dentro de un pH entre 7.35 y 7.45 en donde el
sistema amortiguador de bicarbonato tiene una función importante, es esencial para la
salud. Las alteraciones del equilibrio Ácido-Básico se diagnostican en el laboratorio
clínico por medición del pH de la sangre arterial y el contenido de CO2 de la sangre
venosa. Las causas de la acidosis (pH sanguíneo < 7.35) incluyen cetoacidosis diabética
y acidosis láctica; mientras que las de alcalosis (pH sanguíneo > 7.45) comprenden el
vómito de contenido ácido gástrico o el tratamiento con ciertos diuréticos. El termino pH
introducido en 1909 por Sorensen se define como el logaritmo negativo de la
concentración de iones de hidrógeno: pH= - log [ H ]
46
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
ACIDOS NO VOLATILES
47
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
TERMINOLOGIA:
1. pH normal = 7.37-7.43
Acidosis y Alcalosis:
pH inferior o superior al normal Exceso de Ácido o base primario respiratorio o
metabólico, independiente del pH.
2. pCO2 = 37 a 43 m m Hg a nivel del mar
Hipercapnia = pCO2 superior a lo normal secundaria a hipoventilación. (mayor a 43
m m Hg)
Hipocapnia = PCO2 debajo de los valores normales secundario a hiperventilación
(menor de 37 m m Hg).
3. Acidosis y alcalosis respiratoria:
Acidosis respiratoria (Hipercápnia) = pCO2 mayor a lo normal
Alcalosis respiratoria (Hipocápnica) = pCO2 menor a lo normal.
4. Acidosis y alcalosis metabólica. (No carbónica).
Acidosis metabólica: Reducción del bicarbonato plasmático, secundariamente
estimula a La hiperventilación por tanto se produce hipocapnia secundaria.
CAUSAS:
Pérdidas de bicarbonato: Gastrointestinal-renal:
48
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
ALCALOSIS METABÓLICA.
1. Hígado y Anestesia:
49
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
2. Cerebro y Anestesia:
Pa CO2 tiene efectos profundos sobre flujo sanguíneo cerebral por su efecto sobre
el pH del líquido extracelular cerebral:
Pa CO2 Alta: Aumenta flujo sanguíneo cerebral: Edema
Pa C02 baja aumenta resistencias vasculares cerebrales y reduce volumen
sanguíneo cerebral. Disminuyendo así la masa cerebral y la presión intracraneal y
esto se logra mediante la hiperventilación.
La hipoxia es un potente vasodilatador cerebral.
La hiperventilación produce vasoconstricción cerebral.
Aumentan la presión intracraneal:
Encefalopatía hipertensiva.
Ictus.
Desequilibrio osmolar.
Tumor y Seudotomor.
Infecciones.
Hidrocefalia.
Lesión cerebral
Enfermedad pulmonar crónica/aguda.
Encefalopatía metabólica.
Hipoxia /post- isquemia.
3. Riñón y Anestesia:
50
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
6. Pulmones y Anestesia:
BIBLIOGRAFÍA.
51
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
1. El laringoscopio
En anestesia, el laringoscopio se usa para la exposición y visión directa de la laringe y
de las estructuras que la rodean, con el propósito principal de la inserción de un tubo a
través de la glotis hacia la tráquea.
El laringoscopio suele tener la forma de una L, de manera que el mango, con las pilas,
está en ángulo recto con la pala.
La pala, que se inserta en la boca, consta de la espátula, el reborde y la punta.
También tiene una fuente luminosa.
El eje largo de la espátula puede ser recto o curvado.
La punta de la pala contacta con la epiglotis o fosita epiglótica (El ángulo que le
hacen la lengua y la epiglotis) y directa o indirectamente levanta la epiglotis.
Hay variantes anatómicas y condiciones patológicas que hacen difícil la laringoscopía.
Esto ha conducido al desarrollo de gran variedad de palas de laringoscopio, cada una
con supuestas ventajas sobre los demás (Macintosh, Fink, Bizarri Guiffrida, Polio,
Miller, Wisconsin, Snow, Flagg, Guedel, Bennett Eversole, Siker, Huffman, Hipple y
Whitehead).
El avance reciente más significativo consiste en el laringoscopio fibróptico flexible.
Antes de la Intubación de desliza el tubo endotraqueal sobre la parte flexible del
laringoscopio. Durante la inserción del tubo el laringoscopio actúa como introductor.
2. Laringoscopía
a. Laringe
La laringe consta de cuatro cartílagos principales: dos aritenoides, uno
tiroides y uno cricoides; y cinco cartílagos accesorios: dos corniculados,
dos cuneiformes y la epiglotis.
El nervio laringeo superior es el nervio sensitivo de la laringe, funcionando
también como nervio motor del músculo cricotiroideo. Está localizado a
cada lado de la faringe, bajo el suelo del seno piriforme.
El nervio laríngeo inferior es el nervio motor de la laringe. Los nervios
laringeo superior e inferior pertenecen al nervio vago.
b. Laringoscopía
La exploración de la laringe se lleva a cabo mediante:
Las estructuras que hay que visualizar son la fosita epiglótica, la epiglotis, las
cuerdas vocales verdaderas y las falsas, la glotis y la comisura anterior, la
comisura posterior, los senos piriformes y la pared faringea posterior por
debajo del introito esofágico.
52
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
1. La colocación de la cabeza:
La cabeza descansa sobre una almohada. La mano derecha se coloca sobre la
frente del paciente para extender la cabeza.
53
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A. Durante la Laringoscopía
El laringoscopio debe ser desplazado hacia arriba y hacia delante. No debe ser
usado como palanca, usando los dientes superiores a modo de fulcro.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
CONCEPTO:
La intubación endotraqueal es la colocación de un tubo dentro de la tráquea a través de
la laringe, ya sea por la nariz (intubación nasotraqueal) o por la boca (intubación
orotraqueal)
54
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
55
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
56
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
57
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
INTUBACIÓN DIFÍCIL:
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI:
(Grados según estructuras observables)
Se coloca al paciente frente al evaluador y se le solicita que abra la boca lo más amplia
posible y saque la lengua; se le asigna un grado dependiendo de las características
observadas. Clínicamente los grados I y II predicen intubación fácil y los grados III y IV
sugieren intubación difícil. Los resultados de ésta´prueba pueden estar influenciados por
la capacidad del paciente de abrir la boca, el tamaño y movilidad de la lengua y otras
estructuras de la cavidad oral, y la movilidad de la unión cráneo – cervical.
Es una distancia tomada del cartílago Tiroides a la punta de la barba con la cabeza
extendida. La distancia normal es 6.5 cm o mayor y depende de un número de factores
anatómicos como la posición de la laringe. Si la distancia es mayor de 6.5, la intubación
convencional es posible; si es menor de 6 cm, la intubación puede ser imposible .
BIBLIOGRAFÍA.
58
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
59
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
PARO CARDIORESPIRATORIO
Una de las situaciones de urgencia dramáticas mas comunes en el Hospital y fuera de él,
es el paro cardiorespiratorio con una interrupción del sistema de oxigenación. La meta
inmediata que se busca es, restaurar la función de ése sistema y obtener un aporte de
oxígeno adecuado a los tejidos.
Se define el paro cardiorespiratorio como el cese súbito e inesperado de la res-
piración y de la circulación funcional. Durante él, la reanimación cardiopulmonar
puede tener éxito si se realiza antes de la muerte biológica de los tejidos vitales.
Las referencias mas antiguas al alcance del autor están en la Biblia. En el Antiguo
Testamento en 1 Reyes 17:17-22 nos narra, como el Profeta Elías resucita al hijo de la
viuda de Sarepata ("Yavé escuchó la voz de Elías y el alma del niño volvió a él y revivió).
En Marcos (5: 21-43) y Juan (11:43) del Nuevo Testamento, los apóstoles narran como
Jesús resucitó a la hija de Jairo muerta, diciendo " Talita kum" que quiere decir "Niña a ti te
lo digo, levántate". Y la niña se levanto y se puso a jugar. La escena mas conocida es
aquella soberana orden que el Mesías dio a Lázaro “... Lázaro sal fuera. Y salió el muerto.
Tenía las manos y los pies vendados y la cabeza cubierta con un velo, por lo que Jesús
dijo: Desátenlo y déjenlo caminar"
A. Asistolia Cardiaca: Ausencia total de actividad eléctrica. El ECG muestra una línea
recta. El tratamiento requiere de agente inotrópico positivo.
B. Fibrilación ventricular : Es el responsable del 75% de los paros cardíacos y es la forma
mas frecuente de paro cardíaco, después del infarto de miocardio. El ECG muestra
actividad ondulada, irregular y caótica. El tratamiento requiere de desfibrilador eléctrico.
C. Disociación electromecánica: Provocada por anestésicos, Hipoxia y arritmias. El ECG
es normal, el gasto cardíaco es inadecuado y el pulso periférico no es palpable.
60
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
ETIOLOGIA
A. Insuficiencia respiratoria
1. Obstrucción de vías aéreas por:
Vómitos, cuerpos extraños, sangre, secreciones, materias sólidas, tapones
mucosos, espasmo laríngeo o bronquial o un tumor.
2. Depresión del SNC provocado por:
Ictus, traumatismo craneal, hipercapnia, barbitúricos, narcóticos, tranquilizantes y
anestésicos.
3. Insuficiencia neuromuscular secundaria a:
Poliomielitis, distrofia muscular progresiva de Duchene, miastenia gravis o
fármacos relajantes musculares.
NOTA IMPORTANTE
Durante la inducción anestésica, cirugía y el período de recuperación postanestésica
(una de cada 10000 anestesias sufre paro cardiorespiratorio) Jean Fracois Pittet
refiere, que la incidencia de paro cardiaco durante la anestesia general es de 6
– 10 casos por 10,000 anestesias. Las causas más importantes incluyen
sobredosis de anestésicos, ventilación inadecuada, periodos largos de
hipotensión, o alguna reacción anafilactoide a anestésicos o a otros fármacos.
61
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
PREVENCION
A. Identificación de pacientes de riesgo elevado: historia clínica minuciosa
B. Prestar especial atención a:
1. Volemia adecuada
2. Medicación pre-anestésica
3. Evitar estímulo vagal
4. Reponer pérdidas de sangre
5. Monitorización de gases, pH, electrólitos, PaO2, Pa CO2 etc.
6. Anticiparse a la Insuficiencia Respiratoria en la inducción, mantenimiento y
recuperación post-anestésica.
DIAGNOSTICO
A. Síntomas y signos precoces de Hipoxia y de Insuficiencia cardíaca
1. SNC : inquietud, ansiedad y desorientación
2. Respiratorios : disnea, taquipnea, jadeo, estridor laríngeo, palidez y cianosis
3. Cardiovascular: cianosis, distensión venosa, pulso irregular, hipotensión y diaforesis
profusa.
62
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
REANIMACIÓN CARDIORRESPIRATORIA:
PRINCIPIOS:
A. Aéreas vías.
B. Respiración ( Breathing )
C. Circulación.
D. Diagnóstico definitivo:
o D = Diagnostico.
o D = Desfibrilación
o D = Drogas.
o D = Disposición ( ENVIO)
REANIMACION PULMONAR
63
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
B. Circulación Artificial
64
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A. Ahogamiento
Aplicar las medidas básicas de reanimación y sostén de la vida. Tener en cuenta además
las siguientes consideraciones especiales:
1. Actuar rápidamente
2. Iniciar maniobras fuera del agua. Es inútil hacerlo en el agua misma, excepto
ventilación boca a boca o boca a nariz.
3. Los ahogados degluten grandes volúmenes de agua y, por esta razón, tienen
distensión gástrica, lo cual altera y dificulta la ventilación y la circulación y hay que
corregir este problema inmediatamente.
4. Ahogamiento en agua dulce:
Grandes cantidades de agua entran en los pulmones, debido a que el agua dulce es
circulatoria, produciendo un violento aumento en el volumen sanguíneo con
hemodilución e hipervolemia y hemolisis. Se diluyen sodio, cloro, calcio, proteínas y
hemoglobina; y el nivel de potasio se eleva. La fibrilación ventricular es una
característica del Ahogamiento en agua dulce
5. Ahogamiento en agua de mar:
El agua marina es muy hipertónica. La concentración salina de cloruro de sodio es
mayor al 3%. La sumersión en agua marina provoca rápida difusión de sales dentro
de la corriente sanguínea. Las concentraciones de sodio, cloro, magnesio, etc. en el
plasma, se elevan en forma importante, mientras que se desplaza agua de la
circulación hacia los alvéolos pulmonares, restableciéndose el equilibrio osmótico.
Las consecuencias son hemoconcentración acentuada y edema pulmonar fulminante.
Se desarrollan hipotensión e Hipovolemia, acompañadas de bradicardia y la muerte
se presenta en unos cuantos minutos.
B. Choque eléctrico
Produce
1. Quemaduras y lesiones por caída.
2. Tetania de los músculos respiratorios.
3. Parálisis prolongada de la respiración
4. Convulsiones
5. Fibrilación ventricular u otras arritmias cardíacas graves.
6. Paro cardio respiratorio
C. Asfixia
Etiología:
Fragmentos de alimentos en la tráquea, monedas, "chapas", botones, globos (niños).
Casi todas las partículas de alimentos se alojan en la región supraglotica o en la
hendidura glotica.
La asfixia por alimentos, ocurre durante la inspiración lo que hace que el bolo
alimenticio sea aspirado en la laringe.
65
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Maniobra de Heimlich
A. Fundamento
La compresión con puño cerrado sobre el epigastrio, eleva al diafragma, quien comprimirá
el pulmón dentro de la cavidad torácica o aumentara la presión aérea y generara un
incremento en la presión de la tráquea en grado suficiente para expulsar el bolo de
alimento.
B. Métodos
1. El auxiliador de pie
El auxiliador se coloca de pie detrás de la víctima y con sus brazos le rodea
la cintura.
Tomará una mano empuñada con la otra y con el pulgar de la mano
empuñada comprimirá el abdomen de la víctima en un punto medio entre el
ombligo y el apéndice xifoides.
Comprimirá con el puño, el abdomen de la víctima, con un impulso rápido
ascendente y repetirá esta maniobra varias veces si es necesario.
2. Con el auxiliador arrodillado:
El paciente está en decúbito dorsal, el auxiliador se coloca a horcajadas de
éste, arrodillado y frente a él.
Con una de sus manos sobre la otra, colocara base de la mano inferior en el
abdomen, en el espacio que media entre el ombligo y el apéndice xifoides,
comprimirá el abdomen con un movimiento rápido ascendente y repetirá
varias veces la maniobra, si es necesario.
C. Utilidad
1. Expulsión de cuerpos extraños de la traquea.
2. Expulsión de agua en pacientes ahogados.
COMPRENDE:
66
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A. DIAGNOSTICO.
B. DROGAS.
1. Adrenalina : 0.5 - 1.0 ml. (1:1000)
- Mejora presión arterial
- Mejora tono cardíaco
2. Bicarbonato de sodio: 3.75 g. en 50 ml
- Combate la Acidosis
- Mejora la corriente cerebral
3. Gluconato de calcio: 10 ml de solución al 10%
- Aumenta el tono del miocardio
- Aumenta el gasto cardíaco
4. Vasopresores : según están indicados después de reanudarse el latido cardíaco
5. Quinidina o Procainamida: 100 mg. según sea necesario (disminuir la irritabilidad del
miocardio)
6. oxígeno: hiperventilación para reducir edema cerebral.
7. Lidocaína.
C. DESFIBRILACIÓN.
1. Emplear choques externos según sea necesario, con presión de unos 13.5
kg. sobre los electrodos, sobre cojincillos humedecidos con solución salina
en la posición estándar: un electrodo a la derecha de la zona superior del
esternón, por debajo de la clavícula y el otro a la izquierda del vértice del
corazón o tetilla izquierda.
Corriente alterna = 440 - 880 voltios.
Corriente continua = 100 - 200 vatios/segundo
3. Repetir los choques según sea necesario
67
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
MUERTE CEREBRAL
A. Principios Generales
En los niños la principal causa de paro cardiorespiratorio, es la hipoxemia consecutiva a
obstrucción respiratoria y depresión respiratoria. Por tanto, en el paro cardiopulmonar en un
68
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
69
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
o dando golpecitos suaves en las plantas de los pies del neonato. El oxígeno se
puede administrar mediante una bolsa de reanimación del tipo Khun o Mapleson.
Apgar de 3 - 4: debe iniciarse la ventilación con bolsa y mascarilla, cuando la
estimulación no establece la respiración adecuada o cuando la frecuencia
cardíaca disminuye a menos
De 100 latidos por minuto. Si dicha frecuencia disminuye a menos de 60 u 80
latidos por minuto, se inicia de inmediato las compresiones cardíacas.
Apgar de 0 - 2 : el neonato requiere el inicio de inmediato de reanimación
cardiopulmonar.
3. Permeabilidad Respiratoria
Aspiración nasofaríngea o bucofaríngea para extraer sangre, moco o meconio.
Un dispositivo con perilla y jeringa es el más adecuado.
Intubación endotraqueal: a fin de aspirar líquido amniótico espeso y teñido de
meconio a través de Cánula insertada en el tubo endotraqueal. La aspiración no
debe producir bradicardia intensa o paro cardíaco.
4. Ventilación
Cuando no se obtiene una respiración espontanea adecuada se inicia la
ventilación con bolsa y mascarilla. Una frecuencia ventilatoria de 30 - 40
insuflaciones por minuto, con una presión respiratoria de 20 - 30 cm. de agua,
proporcionara una ventilación-minuto adecuada.
Si el neonato no responde a esta medida, será necesario efectuar la intubacion
endotraqueal.
5. Circulación (perfusión)
Si la frecuencia cardíaca disminuye a menos de 80 latidos por minuto y no
responde a la ventilación con oxígeno al 100% se inicia las compresiones
cardíacas externa. El método preferido es la técnica de circundar el tórax con los
pulgares y comprimir en la línea media a un nivel de 1 ancho de dedo por debajo
de la línea del pezón. Se deprime el esternón 1- 2 cm. con una frecuencia de 120
compresiones por minuto, mientras se lleva a cabo las insuflaciones pulmonares
a una frecuencia de 40/minuto para obtener una buena relación compresión:
ventilación de 3:1.
6. Medicamentos y líquidos
Pueden administrarse a través de la vena umbilical, las venas periféricas o en la
Cánula endotraqueal. Se puede administrar adrenalina, atropina, Lidocaína a
través de la Cánula endotraqueal con solución salina (1 ml.)
Adrenalina: hasta 200 μ/kg.Mejora la circulación coronaria y cerebral y
circulación espontanea.
Atropina: esta indicada en el tratamiento de la bradicardia aunada a
hipotensión.
Bicarbonato de sodio: indicado en Acidosis metabólica documentada.
Calcio: indicado en paro cardíaco hipocalémico demostrado, arritmias
cardíacas graves, sobredosis de antagonistas del calcio y posiblemente en
disociación electromecanica con QRS amplio.
Glucosa: es discutible la utilidad de la glucosa en la reanimación
cardiopulmonar, ya que se ha observado mayor daño isquémico cerebral
cuando hay hiperglicemia (200 mg./100 ml. o más). Esta indicada en casos
de hipoglucemia neonatal común en lactantes de bajo peso o en los hijos de
diabéticos.
Naloxona : este antagonista competitivo de los narcóticos a nivel de los
receptores morfínicos mu ( ), esta indicado en neonatos con depresión
respiratoria después que se administran Opiáceos a la madre (0.01 - 0.1
mg./kg./IV)
70
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
7. Desfibrilación Eléctrica
La fibrilación ventricular es rara en neonatos, y debe ser motivo para considerar
causas metabólicas como hipoxemia, hipotermia, hipoglucemia o anormalidades en el
calcio y en el potasio, así como causas relacionadas con medicamentos. Las
bradiarritmias y no la fibrilación ventricular, suelen ser la causa del paro cardíaco
neonatal. Por esta razón la Desfibrilación sólo debe realizarse cuando la vigilancia
electrocardiografica demuestra fibrilación ventricular. En tales casos, se usan
colchoncitos de electrodos apropiados y se recomienda iniciar la Desfibrilación con una
dosis de 2 joules/kg. (2 vatio-s/kg.). Si no es eficaz duplicar y repetir dos veces.
DIAGNÓSTICO:
Retracción de la pared del tórax (músculo intercostales)
Movimiento abdominal paradójico “alternante”
Ruidos en “gruñidos” (“ronquidos”) en la respiración
Aleteo en alas de la nariz
Esfuerzo Ventilatorios irregulares, interrumpidos y superficiales
Cianosis
Sangrado oscuro
Saturación de oxigeno baja (pulsooximetro)
71
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
TRATAMIENTO
1. Extensión del cuello y desplazamiento anterior del maxilar inferior
2. Tubo de mayo
3. Intubación endotraqueal-trapuostomia-critotirotomia
4. Edema: Hidrocortisona o dexametasona
5. Aspiración cuidadosa
6. Ventilación suave a presión positiva
7. Relajación muscular: succinilcolina
HIPERCARBIA E HIPOVENTILACIÓN
HIPOCAPNIA
Los mecanismos son contrarios a la hipercapnia. Son causas: La hiperventilación mecánica
pasiva, reducción de la producción de CO2, hipotermia, anestesia profunda, .hipotensión, etc.
72
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
PROCEDIMIENTOS DE OXIGENOTERAPIA
1. Catéteres nasofaringeo
Catéter suave de plástico o goma N° 10-12 con numerosos orificios laterales que se
introduce por la narina luego de lubricarlo con una jalea hidrosoluble; y que debe ser
retirado y limpiado cada 12 Horas. La concentración de oxigeno que se obtiene es la
siguiente:
Flujo de 2 litros por minuto de O2 al 100% = 28%
Flujo de 4 litros por minuto de O2 al 100% = 33%.
Flujo de 6-8 litros por minuto de O2 al 100% = 40%
VENTILACIÓN MECÁNICA
Un ventilador mecánico es un aparato para cambiar la presión dentro de las vías aéreas del
paciente, de manera cíclica, de forma que el gas entre y abandone los pulmones. Prolonga la
respiración de un paciente que necesita respiración asistida o controlada.
CLASES DE VENTILADORES
1. A presión negativa: crean presión negativa extratorácico: ventiladores de cabina, de
coraza (alrededor de tórax y abdomen).
El aparato es engorroso, el cuidado de enfermería es difícil y no es fácil obtener un ajuste
hermético alrededor del cuello.
HUMIDIFICACIÓN
73
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
BIBLIOGRAFIA
74
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
DEFINICIONES OPERACIONALES.
VAPORIZACIÓN
Paso de un cuerpo del estado líquido al gaseoso. Este fenómeno se puede producir de
cuatro formas diferentes:
1. Vaporización en el vació: cuando el líquido se encuentra en un ambiente libre de cualquier
gas. En tal caso, la vaporización es instantánea y concluye cuando el vapor se sutura. La
presión del vapor saturado es superior a la del vapor seco, siempre y cuando la temperatura
permanezca constante.
2. Vaporización en una atmósfera gaseosa: se produce en líquidos inmersos en un
ambiente cerrado, pero que contiene otro gas. A diferencia de la vaporización en el vació,
cuando se trata de una atmósfera el proceso no es instantáneo, y será más lento cuanto
mayor sea la presión del gas contenido en el ambiente. La mezcla del gas del ambiente,
más la mezcla del vapor saturado posee una presión global equivalente a la presión inicial
del gas más la presión máxima del vapor.
3. Evaporización: Cambio de estado de líquido a vapor producido en la superficie de un
líquido al dejarlo al aire libre en una atmósfera ilimitada. Es el tipo de vaporización más lento
de los existentes.
Tiene los siguientes Principios:
A mayor temperatura ambiente, mayor evaporización
Cuanto mayor es el movimiento del aire en contacto con el líquido, mayor será la
evaporización.
El ritmo de la evaporización es proporcional a la superficie del líquido.
4. Ebullición: Es el paso a estado de vapor de un líquido formado en toda su masa por
burbujas gaseosas. Al calentar un líquido aparece burbujas en su base que, por su menor
densidad, se elevan rápidamente. Este proceso produce en el líquido una agitación irregular
de sus partículas. El punto de ebullición es la temperatura que debe tener un líquido para
empezar a hervir, es decir, comenzar a convertirse en vapor. La temperatura de ebullición
depende directamente de la presión atmosférica a que se encuentra el líquido, y aumenta al
hacerlo esta presión. En un ambiente a presión constante, la ebullición de un líquido puro se
produce siempre a la misma temperatura, que permanece constante mientras dura la
ebullición. Los líquidos puros comienzan su proceso de ebullición a la temperatura para la
cual la presión que soporta el líquido. El proceso inverso a la vaporización se denomina
LICUACION o paso de un gas al estado líquido.
MECANISMOS DE LA VAPORIZACION
El requisito principal para la vaporización es la presencia de calor y de una fuente calórica. Para
precisar la cantidad de calor necesario para vaporizar una sustancia hay que calcular en primer
término, las calorías que se necesitan para alcanzar el punto de ebullición y, en segundo lugar
agregar el calor en calorías necesarias para el cambio de estado. Puede aplicarse la siguiente
fórmula:
Calor necesario para elevación de la temperatura =
Peso de la sustancia x calor especifico x elevación
de la temperatura ( ºC).
75
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Compuesto T°(°C)
FÍSICA DE LA VAPORIZACIÓN
El cambio de estado de fase líquida a fase gaseosa constituye el fenómeno de vaporización. Lo
cual se produce por:
1. Fuerzas de Vander Waals: Fuerzas de atracción molecularmente polos positivo y negativo.
2. Fuerzas de dispersión: Depende del movimiento molecular y del vapor de la energía
cinética de cada molécula.
PRESIÓN DE VAPOR
Las moléculas de una substancia que se encuentra por arriba de la fase líquida se designan
colectivamente como vapor y se denomina vaporización al fenómeno por el cual se forma Vapor.
Las moléculas de vapor se encuentran en movimiento violento. Al chocar con las paredes del
recipiente que las contiene ejercen presión. A determinada temperatura, cuando un líquido y su
vapor están en equilibrio, la presión que ejerce el vapor se llama PRESION DE VAPOR DEL
LIQUIDO.
76
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
PUNTO DE EBULLICIÓN
Contenido de vapor de agua de los gases. Varia con la temperatura.se clasifica en:
a. Humedad Absoluta
Es la masa real de vapor de agua por unidad de volumen a determinada temperatura. Se
expresa en gramos de agua por litro.
b. Humedad Relativa
Es la proporción entre la masa de vapor de agua presente en un momento en el aire y la
que este puede retener si se satura a la misma temperatura. Se expresa en % de
saturación.
TEMPERATURA CRÍTICA
Temperatura por arriba de la cual no puede ser licuada una sustancia sea cual sea la presión
que se ejerza sobre ella.
La presión suficiente para que la fase líquida se forme a la temperatura crítica se llama presión
crítica.
LEY DE CHARLES
El volumen de un gas es directamente proporcional a su temperatura absoluta cuando su presión
permanece constante: V=KT T = K. Donde: V = Volumen; T= temperatura absoluta en
grados Kelvin y K: una constante.
También puese expresarse de la siguiente manera:
Vi / Ti = Vf / Tf . Donde i = inicio y f = final del volumen y temperatura.)
77
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
LEY DE DALTON
A volumen y temperatura constante, la presión total de una mezcla de gases es igual a la suma
de las presiones parciales de sus componentes.
Presión Total (Pt) = P1 + P2 +P3...
78
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
HIPÓTESIS DE AVOGADRO
DIFUSIÓN DE GASES
El paso de un gas de un lugar a otro depende del movimiento de sus moléculas. Este paso o
movimiento se llama difusión, su sentido depende de las diferencias en la presión parcial y no en
la cantidad de gas.
Un gas difunde de un lugar donde se halla a presión parcial elevada a otro donde esta a presión
parcial menor. Este fenómeno ocurre aun cuando en el lugar de presión menor haya mayor
volumen de gas. Obedece a la ley de Graham.
79
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
PRESIÓN DE VAPOR
“Una sustancia en estado gaseoso a un T° inferior a su T° crítica se dice corrientemente que se
halla en ESTADO DE VAPOR. (Es un vapor y no un gas verdadero). Cuando se evapora un
líquido, su vapor ejerce más presión. Cuando se alcanza el equilibrio entre el líquido y su vapor
en un sistema cerrado, tal como en cusa campana, es presión parcial del vapor sobre el líquido
tiene un valor máximo para la T° dada. Es la tensión de vapor del líquido a la presión de las
moléculas que escapan de él; esta presión máxima del vapor de un líquido a cualquier T° se
denomina presión de vapor del líquido a dicha T°” se mide en columnas de Hg (m m Hg).
“Peso de un átomo corporal con el peso del O2 que se considera como unidad” es la más
pequeña cantidad de un elemento que puede estar contenido en el peso molecular de sus
diversos compuestos.
80
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
RESISTENCIA AL FLUJO
Esta resistencia es causada por la fricción interna del flujo líquido como función de la
velocidad del flujo y también por la fricción del líquido contra las paredes del sistema que lo
contiene. Depende de:
1. Volumen del líquido que fluye en un tiempo dado
2. Longitud del tubo
3. Diámetro interno.
EL EQUIPO DE ANESTESIA
1. Máquina de Anestesia
Los aparatos o máquinas de anestesia son instrumentos de precisión, dotados de finos
detalles de mecánica e ingeniería, para asegurar que el anestesiólogo disponga con
exactitud de cantidades fijas de gas, para satisfacer la prescripción que se necesita en ése
momento. Co nstan de c ua tr o car acte r ístic as impo r tant es: U na f uent e d e O2 y una f or ma
de eli mi nació n de CO2, una f ue nt e de lí quidos o gases anestésico s, y un sist em a de
81
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
inhalaci ó n par a lo q ue r equi er en ci li ndr os, y ugos, v á lv ulas d e a juste , f lu jo metr os,
medi do r es d
de p
p r esió n, y
y ssis tem a d
de iinhalaci ón. Los aparatos de anestesia dpaciente.
CARACTERÍSTICAS
Los diferentes circuitos de anestesia eliminan el CO2 con diferentes grados de eficacia. Las
características deseables en los mecanismos de absorción del CO2 son la ausencia de toxicidad
con los anestésicos habituales, la resistencia escasa al flujo de aire, el coste bajo, la sencillez de
manejo y la eficacia. En la actualidad se utilizan en forma habitual dos compuestos:
ABSORVEDORES DE CO2
CAL SODADA. COMPONETES:
Hidróxido de calcio = 94 %
Hidróxido sódico = 05 %
Hidróxido potásico = 01%
1 activador.
Sílice en pequeñas cantidades.
BARALIME. COMPONENTES
( Es más estable que Cal sodada y no Hidróxido de calcio = 80%.
requiere sílice) Hidróxido de bario = 20%.
La absorción del C02 por la cal sodada es un proceso químico. El CO2 se combina con agua.
Para formar ácido carbónico, que reacciona con los hidróxidos para formar carbonato cálcico o
potásico y agua. El hidróxido cálcico acepta el carbonato para formar carbonato cálcico e
hidróxido sódico o potásico.
El violeta de etilo es un indicador del pH en ambos y permite el cambio del color a azul violeta
durante su uso.
El BARALIME O CAL DE BARIO, es menos eficiente que la cal sodada, pues tiene menor
capacidad de absorción y libera mayor cantidad de moléculas de agua por molécula de CO2
absorvido
Dispositivo en la máquina de anestesia que permite convertir los líquidos anestésicos en gases
inhalatorios. Los más modernos son termo compensados y de cortocircuito variable. Los
vaporizadores actuales, regulan la concentración de anestésico volátil a través de regular la
proporción de flujo de gases que ingresa a la cámara de vaporiz ación y se saturan del anestésico
y posteriormente se unirá de nuevo al flujo de gases frescos.
Con la introducción del Desfluorane se ha ideado un vaporizador electrónico calentado por
electricidad, presurizado y más sofisticado (New Tec 6) Los anestésicos inhalatorios volátiles
actuales se encuentran en estado líquido por debajo de los 20ºC. En el vaporizador se cumplen
los siguientes principios físicos:
82
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
SISTEMA DE INHALACIÓN
MANOMETROS DE PRESIÓN.
Mecanismo movible para abrir o cerrar el paso de un fluido, para poner en marcha o mantener el
flujo de un gas y para regular la cantidad del flujo.
Existen válvulas para control de flujo y válvulas direccionales Erróneamente se le llama válvulas
reductoras, pues su finalidad principal no es reducir la presión del gas del cilindro. Función que
lleva a cabo el regulador.
Clasificación: a. De diafragma.
b. De empaquetadura.
c. De espiga o aguja.
83
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Aparatos para medir la cantidad de gas en movimiento. El mecanismo de acción depende de las
leyes físicas del paso de líquidos en tubos (Carácter del flujo). Los más comunes son los
rotámetros.
Cada flujómetro está calibrado para un determinado gas. El conjunto de flujómetros controla y
determina de forma precisa el flujo de gas hacia la salida común de gases. La válvula de control
de flujo regula la cantidad de flujo que entra en un tubo de flujo transparente cilíndrico llamado
Tubo de Thorpe. Un indicador móvil flota en el interior del tubo e indica la cantidad de flujo que
pasa a través de la válvula de control. La cantidad de flujo queda indicada por una escala que
lleva el tubo de flujo. (Litros o fracciones de litros por minuto.) Están calibrados a 760 Torr y a 25
º C.
VENTILADORES DE ANESTESIA
84
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
85
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
86
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
87
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
BIBLIOGRAFÍA
88
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
1. Definición y técnica
Puede describirse la anestesia general, como la depresión reversible, descendente e
irregular del sistema
sis tema nervioso central. También
Tambi én puede definirse
def inirse como el hecho
hecho en que
ciertos estados fisiológicos orgánicos son llevados a una condición de regulación externa,
por acción de varios agentes químicos. Se realiza llevando al encéfalo suficiente cantidad
de anestésico por el torrente circulatorio, hasta producir la pérdida del conocimiento. Los
agentes
agentes pueden administrarse principalmente por vía inhalatoria o inyección intravenosa o
intramuscular.
La depresión descendente del SNC es irregular, porque los centros bulbares escapan
temporalmente al efecto anestésico, cuya acción se ejerce de preferencia sobre la médula
espinal. El
espinal. E l orden descendente
descendente de depresión es el siguiente:
1. Centros corticales y psíquicos.
2. Ganglios basales y cerebelo
3. Médula espinal
4. Centros bulbares
bulbares
Los elementos de la anestesia general incluyen cuatro componentes:
1. Bloqueo sensorial: Los estímulos provocados a los órganos terminales son
bloqueados
bloqueados centralmente y no llegan al nivel de conciencia o apreciación cortical.
2. Bloqueo motor: Depresión de las zonas motoras del encéfalo y bloqueo de
impulsos eferentes.
3. Bloqueo de reflejos: Se inhiben los reflejos respiratorios, circulatorios y
gastrointestinales.
4. Bloqueo mental: Producción de sueño e inconsciencia.
2. Indicaciones
Infantes y niños pequeños.
pequeños.
Adultos que prefieren anestesia general
general
Procedimien
Pro cedimientos
tos quirúrgico
quirúrgicoss extensos
extensos
Pacientes con enfermedad mental
Cirugía muy prolongada
Cirugía en la que los anestésico
anestésicoss locales no son satisfactorios
Pacientes con historia de toxicidad alérgica a los anestésicos
anestésicos locales
Pacientes con tratamiento con anticoagulantes
anticoagulantes
Pre-eclampsia severa y eclampsia
3. Agentes
Agentes inhalatorios
inhalatorios
A. Agente Anestésico
Anestés ico Inhalatorio Ideal
1. Estabilidad molecular
molecular
2. No inflamable
inflamable ni explosivo
3. Razonablemente
Razonablemente potente
4. Baja solubilidad en la sangre
5. Suave inducción y recuperación anestésica
6. No Bio-degradación
7. Mínimo efecto cardiovascular
cardiovascular y respiratorio
8. Acción sobre el sistema nervioso
nervioso central
central reversible y no actividad estimu-
lante
89
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
9. No efectos
efectos de interacción con drogas nini sensibilizar
sensibi lizar el corazón a la acción
de las catecolamin
cateco laminas.
as.
10. Precio no elevado
11. Adecuada relajación de los músculos
músculos esquelético
esqueléticos.s.
12. Amplio margen de seguridad
13. Rápidos cambios
cambios de la profundidad
profundidad de la anestesia.
14. Ausencia de
de efectos tóxicos
tóxicos u otras propiedades adversas a dosis normales.
normales.
B. Agentes
Agentes más usados en el medio:
Oxido nitroso
Halothano
Isofluorane
Sevofluorane.
4. Signos
Signos clínicos de la anestesia general.
(Con uso de anestésicos volátiles, particularmente Dietil éter)
A. Primera
Primera etapa: Analgesia
Analgesia
Comprende
Co mprende desde el comienzo
co mienzo de la inducción de la anestesia
anestes ia hasta la
pérdida de la conciencia
5. Anestesia
Anestesia por Inhalación
Inhalación
Se define como la producción de anestesia general por administración de agen-
tes anestésicos en el aparato respiratorio. Varias teorías explican el mecanismo
de cómo de produce la anestesia general por Inhalación, entre ellos:
90
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A .Teoría coloidal
Bernard en 1,875 pensó que la narcosis era producida por coagulación reversible
de los coloides celulares o se acompañaba de ella.
E .Teoría Bioquímica
En 1921 Warbur demostró que los narcóticos deprimen la oxidación celular por
un efecto reversible y proporcional a la concentración del agente. Los narcóticos
disminuyen la oxidación de los aminoácidos y sustancias semejantes, al ocupar
la superficie de catálisis.
F .Teoría Neurofisiológica
Propuesta en 1,952
G .Teoría Física
Mullins en 1,954 afirmó que se forma una estructura reticulada estable cuando
se expone el tejido nervioso a los narcóticos y que aparece una expansión de la
membrana que altera los procesos normales.
91
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A. Los anestésicos generales más potentes son muy solubles en lípidos.
B. El fármaco debe ser algo soluble en agua para llegar a las células
C. Si es alta la razón lípidos-solubilidad en agua aumenta la potencia, lo que explica la
acumulación preferente en el tejido nervioso.
D. La profundidad de la narcosis depende de la concentración del anestésico en el tejido
nervioso, especialmente en el cerebro.
E. Al eliminar los anestésicos se recuperan los caracteres normales de la célula
F. Los fármacos por Inhalación tienen gran solubilidad en agua y lípidos.
G. Fármacos que pueden disminuir la actividad celular, pueden dar origen a tolerancia
H. Los anestésicos inhalatorios actúan en último termino sobre proteínas específicas de la
membrana.que permiten la translocación de iones durante la excitación de dicha
membrana.
I. Se han identificado con claridad lugares de unión para los anestésicos en varias proteínas
solubles, entre ellas hemoglobina, mioglobina, y albúmina sérica.
1) Fuente de oxigeno.
2) Medio de eliminación de bióxido de carbono
3) Aparato para depósito de gas o vapor anestésico
4) Vaporizador para los anestésicos líquidos volátiles.
Con estas bases, podemos definir cuatro técnicas de Inhalación conforme observamos en el
siguiente cuadro:
92
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Técnicas anestésicas
I. SISTEMAS ABIERTOS
A. Sistemas a goteo abierto
B. Método gravitatorio
C. Método de insuflación
D. Tubo en T de Aire con brazo respiratorio; ganchos de Slocum
(Queiloplastía)
Técnica por la que se administra un agente anestésico al aparato respiratorio del paciente, con
aire atmosférico como vehículo o como diluyente del agente anestésico. El aparato respiratorio
está en relación directa con la atmósfera durante la inspiración y expiración. No hay depósito de
agentes anestésicos y no ocurre reinhalación. Ejemplo:
A. Método abierto gota a gota:
a. Se vierte gota a gota el agente anestésico líquido con una gasa extendida, para
su vaporización, y en esta forma llega el vapor a los pulmones mezclado con aire
atmosférico, a través de la mascarilla. Se utilizaba con Eter, Cloruro de Etilo, Eter
divinilico y Cloroformo. Actualmmente en desuso.
B. Sistemas semiabiertos
a. Son los sistemas de anestesia en el que el aparato respiratorio del paciente está
en relación directa con la atmósfera en la inspiración y expiración. Se cuenta con
un reservorio abierto a la atmósfera. No hay prácticamente reinhalación y el aire
atmosférico lleva o diluye al agente anestésico. Ejemplo
C. Método semiabierto
D. Se tiene un método de este tipo al rodear con una toalla la mascarilla del método abierto, de
manera que quede como un pozo para evitar el escape del vapor y gas anestésico.
Logrando aumentar la concentración de vapor o gas anestésico y, al mismo tiempo
disminuye el ingreso de oxígeno; y aumenta la concentración de bióxido de carbono. En
93
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
consecuencia, hay que cuidar el empleo de toallas, al igual que de capas adicionales de
gasa, se puede producir Hipoxia.
1. Sistema semicerrado
En este sistema el aparato respiratorio del paciente está completamente aislado de la
atmósfera en la inspiración. Se cuenta con un depósito o reservorio cerrado a la atmósfera
que incluye gases que inspira el paciente. Al balón o depósito sale el exceso de gases a la
atmósfera por una válvula de espiración. Si solamente parte de los gases espirados
escapan, se tiene un método de reinhalación parcial. Si todos los gases espirados salieran,
el sistema carecería totalmente de reinhalación.
2. Sistema cerrado
En este sistema no hay salida de la mezcla anestésica a la atmósfera, entraña reinhalación
total y se necesita un reservorio. No hay relación directa con la atmósfera ni en la
inspiración ni espiración. Para que este sistema sea seguro, es necesario contar con
suficiente oxígeno para satisfacer los requerimientos por minuto del paciente y eliminar por
completo el bióxido de carbono producido en el metabolismo.
94
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
1. La edad: Ejemplo: el MAC para el halothano disminuye con la edad, desde una máxima de
1.08 en lactantes a una mínima de 0.64 e n el octavo decenio de vida.
2. Temperatura: al aumentar la temperatura, aumenta el MAC
3. Morfina: la premedicación con morfina disminuye la dosis necesaria de anestésicos y el
MAC disminuye en 7 – 10%
4. Mezclas anestésicas (Halothano + N2O)
95
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Brondilatador.
No emético
Depresor del miocardio
Arritmogenético
Sensibiliza miocardio a catecolaminas.
Soluble en tejido graso. Por lo que se acumula cuando se administra
prolongadamente.
Eliminación pulmonar entre 60 – 80 % en las primetras 24 horas.
Hepatotóxico
Tiene propiedades contra el shock y disminuye el sangrado capilar
En Obstetricia, se emplea para relajación uterina. Con él se logran
condiciones adecuadas para versión cefálica externa, para
manipulaciones intrauterinas o para expulsión de productos retenidos.
Contraindicaciones: Insuficiencia del miocardio, insuficiencia cardíaca reciente,
pacientes digitalizados, Enfermedad hepática y de vías biliares, ictericia reciente
de cualquier causa y como método sistémico para anestesia obstétrica.
Biotransformación: La cantidad no eliminada (20 – 40 %) se metaboliza a nivel
hepático, a bromuros, cloruros y ácido trifluoroacético.
96
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
DESFLUORANE.
97
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
1. Ciclopropano
No se usa en la actualidad por su gran explosividad.
2. Oxido Nitroso
Características generales:
Es el menos potente de los gases anestésicos
Único gas inorgánico usado en anestesia clínica
Se almacena en cilindros de color azul, en forma de líquido.
Gas incoloro. insípido (débil olor dulce)
Es 1 1/2 veces más pesado que el aire
Débil agente anestésico usado como complemento con uno o más
anestésicos (Halothane, Fentanyl + Droperidol, etc.)
Es muy seguro si se administra oxígeno a concentración suficiente
Rápida inducción, conveniente para urgencias.
No sensibiliza miocardio a adrenalina.
No es irritante
Analgésico intenso (analgesia pura)
No emético
No inflamable, ni explosivo.
Relacionado con Aplasia Medular Ósea y Agranulocitosis fatal.
En Obstetricia: no hay modificación durante el embarazo en el trabajo
del parto del tono y contractilidad uterina.
No relajación de musculatura esquelética.
ANESTESIA ENDOVENOSA
Los efectos anestésicos de los agentes endovenosos se reflejan sobre todo en las
concentraciones cerebrales; para lograr la anestesia es necesario obtener una
concentración sanguínea adecuada en el cerebro. Cada fármaco administrado se
redistribuye con rapidez desde las zonas ricamente vascularizadas (Encéfalo, corazón,
riñones) hasta el músculo y por último a las zonas escasamente vascularizadas (hueso,
tejido adiposo).
98
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
99
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
NEUROLEPTOANALGESIA:
INDICACIONES Y TECNICA:
1. DROPERIDOL :
Es una Butirofenona, derivado fluorado de la Fenotiazinas. por lo que es un
tranquilizante mayor.
Produce sueño y separación de la realidad por varias horas. Produce depresión del
SNC caracterizado por una gran tranquilidad aparente e inmovilidad cataléptica.
Es antiemético. Ejerce su acción de forma central en los lugares donde actúan
Dopamina, noradrenalina, y serotónina. . Actúa después de 5 - 10 minutos de su
administración E.V. o I.M.
Es biotransformado en el hígado.
Afecta muy poco el sistema respiratorio cuando se usa solo.
Produce vasodilatación y reducción de la presión arterial como resultado de un
bloqueo alfa adrenérgico moderado.
Parece tener ciertos efectos antiarritmicos similares a la Quinidina.
Amplio margen de seguridad
Dosis: 0.01 – 0.02 mg/kg
Presentación: frascos de 10 ml
1 ml = 2.5 mg.
2. FENTANYL
Opioide sintético relacionado con las fenilpiperidinas.
Poderoso analgésico narcótico.
Actúa después de 3 - 5 minutos de su inyección.
100
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
KETAMINA (KETALAR)
Peso molecular: 238.
Hidrosoluble en forma parcial y forma una sal cristalina blanca cuyo pKa es de 7.5.
Produce un estado denominado anestesia disociativa.
El estado cataléptico inducido por la ketamina se acompaña de nistagmo con
dilatación pupilar, salivación, lagrimeo, y movimientos espontáneos de los miembros
con un incrmento general del tono muscular.
Es un derivado Fenilciclidine. ( Arilciclohexilamina) Sintetizada en 1,962 por Stevens y
empleada por primera vez en humanos por Corssen y Domino en 1965.Su uso clínico
se autorizó en 1,970.
Produce rápida anestesia y profunda analgesia
La anestesia se produce después de 30 segundos por vía intravenosa y después de 5
- 8 minutos por ruta intramuscular.
Se contraindica en cirugía ocular, desordenes psiquiátricos, Hipertensión arterial y
endo-craneana.
Aumenta al metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
Produce reacciones psicológicas indeseables, que tienen lugar durante el despertar
de la anestesia y se denominan reacciones de emergencia que se clasifican como
sueños vividos, experiencias extracorporalaes (sensaciones de flotar fuera del cuerpo)
e ilusiones (Interpretación errónea de una experiencia sensorial externa real .) Estos
sueños e ilusiones se asocian frecuentemente a excitación, confusión, euforia, y
miedo. Se producen en la primera hora de emergencia y generalmente desaparecen
en una a varias horas Los factores que influyen sobre la incidencia de reacciones de
emergencia son edad, dosis, sexo, susceptibilidad psicológica y los fármacos
concomitantes .Estas reacciones se tratan con Benzodiazepinas: Diazepan,
Midazolam.
101
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
PROPOFOL
Agente anestésico general de acción breve con un rápido comienzo (30 segundos).
Su vida media es de 1 - 3 horas.
Hipnótico derivado alquilfenólico (2,6 diiso propilfenol).
Líquido blanco lechoso similar a la leche.
Contiene aceite de soya con fosfatidos de clara de huevo
No es barbitúrico.
Es metabolizado por el hígado mediante conjugación con glucoronidos y sulfatos
produciendo compuestos hidrosolubles que son excretados por el riñón y heces.
Es principalmente un hipnótico que actúa favoreciendo la función del cloro activado por
el GABA.
Acción rápida, no relajante.
Disminuye la presión intracerebral, el flujo sanguineo cerebral y la presión intraocular.
Tiene propiedades antieméticas a dosis subhipnóticas
Afecta el sistema cardiovascular en forma similar a los barbitúricos. Disminuye la
presión arterial dependiente de la dosis
Después de la dosis de inducción se produce apnea, dependiente de la dosis,
velocidad de inyección y premedicación concomitante y que no se prolonga más de 30
segundos.
102
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
RELAJANTES MUSCULARES
ACCIÓN PRINCIPAL:
Interrupción de la trasmisión del impulso nervioso en la unión neuromuscular esquelética.
CLASIFICACION:
103
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
CLASIFICACIÓN:
B. BROMURO DE VECURONIO:
Homólogo monocuaternario del Pancuronio en el cual no existe el grupo metil del
átomo de nitrógeno 2 beta.
pH = 3 – 4.
Produce estabilidad cardiovascular completa, aún en cantidades mayores a las
dosis clínicas recomendadas.
Es metabolizado por el hígado y excretado por la bilis.
En las hepatopatías se puede prolongar el bloqueo neuromuscular y retardar la
recuperación.
Los lactantes menores de un año de edad son más sencibles a la acción del
vecuronio que los niños mayores.
Comparativamente la potencia de Vecuronio: Atracurio es igual a 5: 1. (se requiere
una cantidad de Atracurio cinco veces mayor que de Vecuronio para lograr el mismo
grado de paralisis.)
Su efecto es potenciado por el halothano e Isofluorane.
Duración de acción corta: 45 minutos.
Presentación comercial: Ampollas de 4 mg. (Norcuron®)
Dosis para intubación endotraqueal en niños: 0.08 – 0.12 mg / kg.
Dosis adultos: 0.0025 – 0.10 mg/kg.
104
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Para inducción en secuencia rápida se utiliza n dosis de hasta 0.4 mg/kg, lográndose
con ello duración de su efecto hasta de 138 minutos.
C. BROMURO DE ROCURONIO:
Relajante esteroideo de acción intermedia.
Metabolismo hepático. Su eliminación es hepatobiliar y sólo entre 15 a 25 % de la
dosis total admninistrada se encuentra en orina de 24 horas.
No hay metabolitos medibles.
Su vida media con dosis altas oscila oscila entre 30 a 32 minutos y con dosis bajas
es de 20 minutos.
Usado como sustituto de la succinilcolina cuando esta contraindicada por alguna
razón.
Reacciones Secundarias: No conocidas.
Potencia siete veces menor que el Vecuronio
Dosis de intubación: 0.6 – 1 mg /kg.
Inicio de acción más breve que los otros anteriores: 65 – 80 segundos a dosis de
0.9 a 1.2 mg/kg. Pero su acción es similar al Vecuronio o Atracurio.
A dosis mayores: 2 - 4 mg / kg tiene inicio de acción más breve y mayor duración,
llegando alcanzar incluso los 70 minutos de duración.
Estable perfil hemodinámico.
Libera histamina pero en valores no significativos.
Fácilmente reversible.
Presentación comercial: Viales de 50 mg en 5 ml (1 ml = 10 mg). y de 10 ml con
100 mg.
Características:
A. SUCCINILCOLINA (SCH):
Fármaco sintético de comienzo rápido, acción corta, y degradación rápida.
Único disponible en el medio.
Produce bloqueo de la trasmisi ón de los impulsos nerviosos en la unión
neuromuscular. Evita el acceso de la acetilcolina a los receptores colinérgicos
de la placa terminal.
Es degradado en el plasma por hidrólisis enzimática a causa de la
Butirilcloninoesterasa, seudocolinoesterasa o colinoesterasa plasmática, que
se encuentra en el hígado.
Su vida media es de 2 – 4 minutos.
Eliminación en parte es renal.
105
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
Contraindicaciones:
Hiperpotasemia
Hiperpotasemia inducida:El colapso cardiovascular y el paro cardiaco
cardiaco pueden
pueden
ser las secuelas de la inyección
i nyección Intravenosas de la succinilcolina por liberación
significativa de potasio en pacientes co n diagnóstico
diagnóstico de :
a. Quemaduras
Quemaduras graves.
b. Traumatismos masivos.
c. Tétanos.
d. Lesiones de la medula espinal.
e. Lesiones cerebrales.
f. Lesión de la neuro
neuro na motora superior e inferior.
g. Uremia con elevación del potasio serico.
BIBLIOGRAFIA:
1. Bernal Orlando, Núñez Eloy. Efectos farmacocinéticos de los anestésicos inhalatorios
de importancia en la Anestesia Clínica. Actas Peruanas de Anestesiología 2: 91, 1995.
106
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
3. Brown Burnell R. Sevofluorane breack down in Soda lima. Anesthesia and Analgesia
73 : 670 1991.
4. Brown Burnell R. Metabolism of Sevofluorane. Anesthesia and Analgesia 73: 671,
1991.
9. Kenny Dermot. Isofluorane causes only minimal increases in coronary blood flow
independent of oxigen demand. Anesthesiology 75: 640, 1991.
107
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID
VALLADOLID ALZAMORA
ALZAMORA
PRINCIPIOS
PRINCIPIOS GENERALES
GENERALES
A. QUIMICA:
Son bases débiles cuya estructura consiste en un radical aromático ligado a
una amina
amina sustituida a través de un
un enlace
enlace éster o amida.
El grado de ionización es importante porque la la forma sin carga es más
más
liposoluble y capaz de acceder al axón.
Se clasifican en Esteres y Amida.
B. PREPARADOS COMERCIALES :
COMERCIALES :
Se suministran a pH ácido para aumentar su estabilidad química.
Las solucione
solucio ness simples tienen
ti enen pH = 6.
Las solucione
solucio ness con
co n vasoconstrictor tienen pH = 4 .
La disminución del valor del pH origina tiempo de anestesia de inicio más
lento.
C. MECANISMO
ECANIS MO DE ACCION:
Los anestésicos
anestésicos locales
locales bloquean la conducción nerviosa alterando la
propagación del potencial de acción en los axones. Carecen de efecto en los
potenciales de reposo o umbral, pero disminuyen la tasa de ascenso del
potencial de acción, de modo que no se alcanza al potencial umbral.
Los anestésicos
anestésicos locales interactuan directamen
directame nte con
co n receptores específicos
del canal Na+, inhibiendo el flujo aferente del ion Na+. La molécula de
anestésico debe atravesar la membrana celular mediante una difusión pasiva
no iónica de la molécula sin carga y después unirse al canal sódico en su forma
con carga.
Los anestésicos
anestésicos tradicionales de acción local inhiben las vías del sodio, potasio
y calcio. Esta falta de selectividad disminuye la potencia bloqueadora de
impulsos de tales sustancias; en la medida que un fármaco bloquea las vías de
potasio y sodio, es menos efectivo que si bloqueara solo las del sodio.
E. SECUENCIA DE LA ANESTESIA
ANESTESIA CLINICA
108
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
G. FACTORES FISIOPATOLOGICOS.
Una disminución del gasto cardíaco reduce el volumen de distribución y el
aclaramiento plasmático de los anestésicos locales, incrementando la concentración
plasmática y la posibilidad de toxicidad.
Hepatopatías
Las enfermedades renales tienen un efecto insignificante
Los pacientes con una disminución de la actividad colinesterasa (recién nacidos,
embarazadas) pueden tener una mayor posibilidad de toxicidad.
109
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
110
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
2. APLICACIONES CLINICAS.
La utilización de soluciones simples y la adición de adrenalina (1:200.000) justo
antes de la administración permite utilizar una solución con un pH elevado y
puede acelerar el inicio del bloqueo.
La dosis máxima de adrenalina probablemente no debe superar los 10 g/kg en
pacientes pediátricos o 200-250 g en adultos.
La adrenalina no debe utilizarse en los bloqueos nerviosos periféricos en áreas
con un flujo sanguíneo colateral deficiente (p. Ejemplos:
dedos de la manos, pene, dedos de los pies) o en técnicas regionales IV. Se
aconseja precaución en pacientes con coronariopatía grave, arritmias,
hipertensión no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria.
Se ha demostrado que la fenilefrina tiene efectos similares a la adrenalina sin
ventajas especiales. A las soluciones de anestésicos locales se añaden 5 mg
de fenilefrina para prolongar la anestesia intradural.
Bicarbonato sódico. La adición de bicarbonato sódico a las soluciones
anestésicas locales aumenta el pH e incrementa la concentración de base libre
no ionizada. El porcentaje aumentado de fármaco no ionizado incrementará la
velocidad de difusión y de inicio del bloqueo neural característicamente, a cada
10 ml de lidocaína o de mepivacaína se añade 1 mEq de bicarbonato sódico
para evitar la precipitación.
IV. Toxicidad
Reacciones alergicas:
Las reacciones alérgicas verdaderas a los anestésicos locales son
excepcionales. Es importante diferenciarlas de las respuestas comunes, no
alergias, como un sincope y una reacción vasovagal.
Los anestésicos locales de tipo éster pueden causar reacciones alérgicas
debido al metabólito ácido p-aminobenzoico Además, estos anestésicos
111
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Toxicidad local:
La toxicidad hística es rara. La neurotoxicidad puede producirse secundariamente a la
inyección subaracnoidea inadvertida de grandes volúmenes o concentraciones elevadas
de anestésicos locales o a la contaminación química de una solución.
Toxicidad sistémica:
Toxicidad cardiovascular .
El sistema cardiovascular es más resistente que el SNC a los efectos tóxicos, pero la
toxicidad cardiovascular puede ser grave y difícil de tratar.
Características clínicas. La toxicidad cardiovascular se manifiesta mediante disminución
de la contractilidad ventricular, disminución conducción y pérdida del tono vasomotor
periférico que pueden conducirse al colapso cardiovascular.
112
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Tratamiento de la toxicidad:
Debe administrarse oxígeno y apoyar la circulación con restitución del volumen y
vasopresores, incluyendo inotropos si es necesario. Si está indicado debe efectuarse un
apoyo vital cardíaco avanzada.
La taquicardia ventricular debe tratarse mediante cardioversión. Las arritmias cardiacas
locales inducidas por las anestésicos son difíciles de tratar, pero decrecen con el tiempo
si el paciente puede mantenerse hemodinámicamente estable.
El Bretilio puede ser más eficaz que la lidocaína para las arritmias ventriculares
asociadas con inyecciones IV de bupivacaína. Para una reanimación satisfactoria pueden
ser necesarias dosis muy elevadas de adrenalina.
La reanimación cardiopulmonar prolongada puede ser necesaria hasta que los efectos
cardiotóxicos se reduzcan con la redistribución del fármaco.
A .Definición
La anestesia regional puede considerarse como la que se obtiene en una zona del cuerpo al
aplicar una sustancia química que puede bloquear la conducción de los nervios de dicha
zona. El agente empleado no deberá dañar permanentemente el tejido y los cambios
funcionales deben ser reversibles.
113
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
3. Bloqueo de campo
Indica la técnica que entraña inyección de anestésicos locales a los tejidos en la
periferia de la zona por operar.
ANESTESIA ESPINAL
114
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Consideraciones generales.
A. La valoración preoperatoria del paciente para la anestesia regional es la misma que
para la anestesia general. Deben considerarse los detalles del procedimiento que se
va a efectuar, incluyendo la duración prevista, la posición del paciente, la pérdida
prevista de sangre y el grado de relajación muscular necesaria para seleccionar la
conveniencia de una técnica regional.
B. El examen físico debe documentar cualquier déficit neurológico especifico. Debe
inspeccionarse el área donde tiene que administrarse el bloqueo en busca de
posibles dificultades o patologías.
C. Una historia de hemorragias así como una revisión del régimen farmacológico actual
pueden indicar la necesidad de estudios adicionales de la coagulación.
D. Debe ofrecerse al paciente una explicación detallada de la intervención planificada.
Además, debe tranquilizarse al paciente indicándole que d urante la intervención se
administrará sedación y anestesia adicional, y que la anestesia general es una
opción si el bloqueo es insuficiente o la intervención se prolonga o se extiende más
de lo que originalmente se ha previsto.
E. Para todas las técnicas regionales, los pacientes deben recibir una monitorización
estándar y tener un catéter IV insertado. Además deberán estar disponibles el
oxígeno, el equipo para la ventilación con presión positiva y la intubación y los
fármacos para proporcionar un apoyo hemodinámico.
F. Anatomía.
1. El conducto raquídeo se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato
sacro. Los límites del conducto óseo son, anteriormente el cuerpo vertebral,
lateralmente, los pedículos, y posteriormente, las láminas y apófisis espinosas.
2. Existen tres ligamentos interlaminares que unen las apófisis vertebrales.
3. El ligamiento supraespinoso conecta los vértices de las apófisis espinosas.
4. El ligamento interespinoso conecta la apófisis espinosa.
5. El ligamento amarillo conecta el borde caudal de las vértebras por encima del
borde cefálico de la lámina inferior. Este ligamento está constituido por las
fibras elásticas y se reconoce fácilmente por el aumento de la resistencia al
paso de una aguja.
6. La médula espinal es de mayor longitud que el canal raquídeo durante la vida
fetal: al nacer, termina en L3 y progresivamente asciende de manera cefálica
para alcanzar la posición adulta de L1 a los 2 años de edad. Las raíces
nerviosas lumbares, sacras y coccígeas salen del cono medular para formar la
cola de caballo. En esta área del conducto (inferior a L2) se insertan las agujas
raquídeas, ya que la movilidad de los nervios disminuye el riesgo de
traumatismos debidos a la aguja.
7. La médula espinal está revestida por tres meninges:
8. La piamadre
9. La duramadre, que es una vaina fibrosa, resistente, que recorre
longitudinalmente toda la medula espinal y se une caudalmente a S2.
10. La aracnoides, que yace entre la piamadre y la duramadre.
115
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
4. Efectos Viscerales.
a. Vejiga. El bloqueo sacro provoca una vejiga atónica capaz de retener
grandes volúmenes de orina. El bloqueo simpático aferente (T5-L1) origina
un aumento del tono del esfínter produciendo retención. Si se mantiene la
anestesia o la analgesia durante un período prolongado, debe insertarse un
catéter urinario.
116
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
117
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
118
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
K. Complicaciones.
Agudas.
a La hipotensión es una complicación frecuente de la anestesia raquídea y en
los pacientes hipovolémicos puede ser profunda. La administración intravenosa
de 500-1.000 ml de solución de Ringer lactato antes de efectuar el bloqueo
disminuirá la incidencia de hipotensión. Debe disponerse de oxígeno mediante
119
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Postoperatorias. (Mediatas.)
a La cefalea pospunción dural empeora característicamente con la posición en
sedestación y mejora en decúbito supino. Es una cefalea occipital intensa que
irradia a la región posterior. Con una intensidad creciente, se hace circunsferencial y
puede acompañarse de tinnitus, visión borrosa y diplopía. Suele iniciarse a las 24-48
horas de la intervención. Se debe a la extravasación continua del LCR a través del
agujero de la duramadre, lo que provoca una disminución de la presión del LCR que
causa tracción en los vasos y nervios meníngeos. La incidencia global de cefalea
pospunción dural es de alrededor del 5-10%, pero puede ser más elevada en los
pacientes jóvenes, con la utilización de agujas de mayor calibre y después de
múltiples tentativas. El tratamiento inicialmente es conservador, con reposo en
cama, líquidos IV y analgésicos. En este estadio se ha defendido la utilización de
cafeína (300 mg PO) o benzoato de cafeína (500 mg en 500 ml de suero salino
normal IV durante 2 horas). Si la cefalea es intensa o dura más de 24 horas, puede
aplicarse un parche sanguíneo epidural. Se extrae un total de 50-100 ml de la propia
sangre del paciente de forma estéril a partir de la vena antecubital y se inyecta en el
espacio epidural en el lugar de la punción lumbar previa. La eficacia es del 95% con
el primer tratamiento.
b Dolor de espalda. La incidencia de dolor de espalda después de anestesia
intradural no es diferente de la que se produce tras anestesia general. El
mecanismo sugerido es el aplanamiento de la curva lordótica normal durante la
relajación muscular, con la consiguiente tensión de las cápsulas articulares,
ligamentos y músculos. El tratamiento es conservador con, analgésicos y
procurando tranquilizar al paciente.
120
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
c Retención urinaria. La retención urinaria puede durar más que el bloqueo sensitivo
y motor. El anestesiólogo debe ser consciente de su existencia, sobre todo si el
paciente presentaba síntomas obstructivos urinarios o si durante la cirugía se ha
administrado grandes volúmenes de líquidos IV.
d El deterioro neurológico después de la anestesia intradural es excepcionalmente
raro, a pesar de que a menudo es preponderante en la mente del paciente. Las
lesiones neurológicas pueden ser directas, debido a traumatismos de la aguja;
tóxicas, por la introducción de productos químicos, virus y bacterias, o isquémicas
debido al compromiso vascular a partir de la comprensión por un hematoma
extradural. También pueden producirse traumatismos nerviosos directos por
procedimientos quirúrgicos o a la colocación inadecuada del paciente. El deterioro
neurológico debe ser evaluado por un neurólogo de forma precoz en el periodo
postoperatorio, porque un Diagnóstico y un tratamiento inmediatos son
fundamentales para mejorar la evolución. Se reportan meningismo, aracnoiditis por
adherencias y sindrome de cola de caballo.
e La infección después de la anestesia raquídea es extremadamente rara. Pueden
producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Las posibles etiologías
incluyen la contaminación química y las infecciones viricas o bacterianas. Es
esencial una consulta precoz con un neurólogo para un diagnostico y un tratamiento
inmediato.
INDICACIONES.
1. Cirugía
Procedimientos para las extremidades inferiores que efectan tejidos blandos,
vasos o huesos.
Procedimientos para perineo: ano, recto, vagina y cirugía urológica
Abdomen inferior: hernias, cirugía intraperitoneal, apendicectomías, vejiga, uretra
y procedimientos ginecológicos.
2. Obstetricia
Parto vaginal
Parto por cesárea.
3. Técnicas dolorosas de diagnóstico y tratamiento
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
1. Coagulopatías
2. Septicemia: puede sobrevenir meningitis.
3. Incremento de la presión intracraneal
4. Pacientes que rechazan la técnica
5. Dermatitis crónica o infección de la piel en la zona de punción.
6. Enfermedades sistémicas con secuela neurológica. Ejm.: anemia perniciosa,
neurosífilis, Porfiria.
7. Enfermedades pre-existentes del cordón espinal: esclerosis lateral, amiotrópica y
multiesclerosis.
8. Hipotensión. El bloqueo simpático elimina el principal mecanismo compensador.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.
1. Hemorragia masiva y profusa
2. Problemas espinales: alteraciones en columna, artritis, degeneración del disco.
3. Enfermedad respiratoria
4. Pacientes psicóticos o extremadamente tensos
5. Niños.
121
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
EFECTOS:
A. Bloqueo neural. Los anestésicos locales introducidos en el espacio epidural actúan
directamente sobre las raíces nerviosas raquídeas localizadas en la parte lateral del
espacio. Estas raíces nerviosas están cubiertas por la vaina dural, y los anestésicos
122
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
TECNICA.
123
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
INDICACIONES
124
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
CONTRAINDICACIONES.
1. Pérdida de la resistencia:
Avanzar lentamente con la aguja de punción y simultáneamente intentar introducir
aire con una jeringa de 10 ml. En el momento que el aire ingresa suavemente se
ha identificado el espacio.
2. Técnica de la gota :
Colocar una gota del mismo anestésico local en la "cabeza" de la aguja. Avanzar
lentamente. En el momento que la gota es absorbida se ha identificado el
espacio Epidural.
125
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA
ANESTESIA EPIDURAL.
126
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
disponible para la penetración de los nervios. Esto puede evitarse añadiendo adrenalina a
la solución inmediatamente antes de su utilización.
3. Adición de un opiáceo. La adición de fentanilo, 50-100 µg, a la solución de anestésico
local disminuye el tiempo de inicio, aumenta el nivel y prolonga la duración del bloqueo. Se
cree que el fentanilo produce este efecto a través de una acción selectiva en la sustancia
gelatinosa del asta posterior de la médula espinal para modular la transmisión del dolor.
Esta acción es sinérgica con las acciones del anestésico local.
4. Ajuste del pH de la solución. La adición de bicarbonato de sodio a la solución de
anestésico local en proporción de 1 ml de bicarbonato de sodio al 8.4% por cada 10 ml de
lidocaína (0,1 ml por cada 10 ml de bupivacaína) disminuye el tiempo de inicio del bloqueo.
Se cree que este efecto se debe a un aumento de la cantidad de anestésico local base, por
lo que, una mayor cantidad de fármaco atraviesa las membranas axónicas.
5. Es frecuente en nuestro medio utilizar los siguientes fármacos:
a. Lidocaína al 1-2% asociada o no a adrenalina.
b. Búpivacaina (Búpirop ) al 1-2% asociado o no a adrenalina.
c. Lidocaína o Búpivacaina asociada o no a fentanyl.
BIBLIOGRAFIA
127
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
128