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RELACIÓN DE PASAJEROS
Nº DE
FECHA:__________ PROCEDENCIA:__________________ DESTINO:____________ PÓLIZA:_______________
VEHÍCULO CONDUCTOR
Tipo:___________
_ Marca:________________________ Nombre: __________________________________________
Modelo:_________ Año:__________________________ Domicilio:______________________ F. Nac:_____________
Color:___________ Chasis:________________________ SC/DNI:_______________ Brevete:___________________
Plaza:___________ País:__________________________ Nacionalidad:___________ Profesión:__________________
Nº DE DOC.
NOMBRE Y APELLIDOS NACIONALIDAD EST. CIVIL PROFESIÓN IDENTIDAD F.NACIMIENTO
DE ARICA A TACNA
RELACIÓN DE PASAJEROS
Nº DE
FECHA:__________ PROCEDENCIA:__________________ DESTINO:____________ PÓLIZA:_______________
VEHÍCULO CONDUCTOR
Tipo:___________
_ Marca:________________________ Nombre: __________________________________________
Modelo:_________ Año:__________________________ Domicilio:______________________ F. Nac:_____________
Color:___________ Chasis:________________________ SC/DNI:_______________ Brevete:___________________
Plaza:___________ País:__________________________ Nacionalidad:___________ Profesión:__________________
Nº DE DOC.
NOMBRE Y APELLIDOS NACIONALIDAD EST. CIVIL PROFESIÓN IDENTIDAD F.NACIMIENTO
CONTROL CHACALLUTA