OPTOMETRIA GERIÁTRICA

VÁLVULA DE
AHMED EN
PACIENTES CON
GLAUCOMA
4º Ó ptica y Optometría – Curso 2020/21

LAURA PÉREZ, MARINA GÓMEZ Y NURIA TRALLERO

pág. 1
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN AL GLAUCOMA 3

2. TIPOS DE GLAUCOMA 4
GLAUCOMA NEOVASCULAR 5
GLAUCOMA INFLAMATORIO 6

3. VÁLVULA AHMED 7
EFICACIA Y SEGURIDAD 6
COMPLICACIONES 8
COMPARACIÓN CON TRABECULECTOMÍA 9

4. ESTUDIOS 10

5. CONCLUSIÓN 21

6. REFERENCIAS 22
WEBS 22
IMAGENES 24

pág. 2
 1. INTRODUCCIÓN AL GLAUCOMA
Esta patología es una de las principales causas de ceguera a nivel mundial, se
trata de una enfermedad ocular que forma parte de un problema de la salud
pública a causa de su morbilidad y prevalencia en la población.
El glaucoma consiste en un conjunto de neuropatías ópticas multifactoriales
progresivas e irreversibles, las cuales, pueden ocasionar una perdida grave de
campimetría y ceguera permanente. Esta alteración de la visión es causada por
el daño de las fibras nerviosas del nervio óptico (NO), que normalmente suele
estar asociado a una presión intraocular (PIO) elevada, aunque existen
excepciones como el glaucoma normotensivo. Por lo general, el glaucoma es
una enfermedad silenciosa, es decir, hasta estadios muy avanzados no suele
aparecer ningun tipo de sintomatología, excepto cuando hablamos de un
ataque agudo1.
El 2% de las personas mayores de 45 años y el 3.5% de los mayores de 70
años padecen esta condición. Diversos estudios predijeron que en el año 2020
el número de afectados ascendería hasta casi los 80 millones de personas en
todo el mundo, siendo la segunda causa de ceguera según los datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)2.

A parte de la PIO elevada y la edad existen otros factores de riesgo como son 3:

 Genética, los antecedentes familiares en cuanto a el desarrollo de

glaucoma son muy importantes
 Alteraciones vasculares, presión sanguínea elevada.
 Pacientes con lesiones o sometidos a cirugías oculares.
 Etnia, dependiendo de la raza el desarrollo de glaucoma puede ser más
severo y precoz, por ejemplo, los africanos tienen mayor prevalencia
ante un ataque de glaucoma de ángulo abierto (GPAA), mientras que los
asiáticos y esquimales es más frecuente la aparición de un glaucoma de
ángulo cerrado (GPAC).
 Espesor corneal central fino, es fundamental el estudio de la
paquimetrías antes del diagnóstico ya que, al medir el PIO hay que tener
en cuenta que en las corneas delgadas la PIO real es mayor que la PIO
medida

Imagen 1. Glaucoma

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 2. TIPOS DE GLAUCOMA
Existen diversos tipos de glaucoma, la principal clasificación que se puede
hacer del glaucoma es dependiendo del ángulo iridocorneal, donde
encontramos4 :

 GPAA: conocido como glaucoma crónico simple, es el más frecuente

(90%). En presencia de un ángulo abierto y sin existir patología que lo
identifique. La evolución es lenta, produciendo daños a nivel del NO e
inicialmente perdida del campo visual (CV) periférico.
 GPAC: donde el ángulo iridocorneal es estrecho, los daños causados
son propios de un bloqueo anatómico parcial o total del ángulo por parte
del iris, produciendo un fallo en el drenaje de HA y por tanto daños en el
NO. La PIO aumenta de forma rápida, causando dolor intenso, visión
borrosa, enrojecimiento e incluso nauseas y vómitos, ya que este
glaucoma se presenta de forma aguda.
Otro tipo de clasificaciones pueden ser:
 Según el momento de aparición. Congénito / Adquirido.
 Según la existencia de factores asociados: Glaucoma primario /
Secundario, este último es consecuencia de la evolución de otras
patologías, tanto oculares como sistemáticas (traumatismos,
enfermedades oculares y en raras ocasiones relacionado a una cirugía
ocular que causa aumento de PIO).
Dentro de los glaucomas secundarios se pueden encontrar diversos tipos como
los glaucomas pseudo-exfoliativos, pigmentario, uveíticos, traumáticos,
neovasculares e inflamatorios, haremos hincapié para nuestro estudio en los
dos últimos nombrados5.

pág. 4
 Imagen 2. Drenaje Glaucoma

GLAUCOMA NEOVASCULAR
El glaucoma neovascular (NVG) es una condición patológica ocular secundaria
que se caracteriza por un aumento de PIO debió a la neovascularización que
se produce en el ángulo camerular y el iris, resulta de una gran variedad de
condiciones oculares y sistémicas, es la complicación más común de la retina
isquémica en etapa terminal (95% de los casos). La NVG es causada por el
crecimiento de una membrana fibrovascular secundaria a un estímulo
angiogénico local sobre la red trabecular que obstruye la salida del HA 6.

Las causas más frecuentes de parición de NVG por isquemia son: trombosis de
la vena central de la retina (36%), diabetes Mellitus (enfermedad metabólica) y
desprendimientos de retina repetidos

Podemos distinguir dos tipos de NVG dependiendo de la amplitud del ángulo

camerular:

 Ante un NVG de ángulo abierto, es frecuente encontrar signos propios

como neovascularización en el reborde pupilar (en dirección al ángulo
camerular), obstruyendo de esta forma el trabéculo.

 Si el ángulo es estrecho, el tejido fibrovascular con el tiempo se contrae

produciendo un cierre angular y en ocasiones sinequias anteriores
permanentes.

El diagnóstico y el tratamiento precoz de esta enfermedad son fundamentales,

ya que el pronóstico funcional es reservado. La evaluación correcta de la
neovascularización del iris seguida de un tratamiento adecuado es lo mas
importante en un caso de NVG6.

Imagen 3. Neovascularización iris

pág. 5
 Imagen 4. Neovascularización angular

GLAUCOMA INFLAMATORIO
Se trata de un glaucoma secundario, en el cual el PIO se encuentra elevado,
suele estar desencadenado por uveítis o traumatismo, y tienen mecanismo
fisiopatológicos complejos, existiendo casos de ángulo abierto o cerrado.

Las uveítis pertenecen al grupo de enfermedades más comunes que se

presentan con inflamación ocular y suponen una importante disminución visual,
se implican al iris, cuerpo ciliar y coroides. Pueden desencadenarse en el
segmento anterior, posterior o ambos. Las uveítis tienen un origen
multifactorial, por lo general se relacionan fundamentalmente con las
infecciones e inflamaciones, pero también pueden ser el resultado de un
trauma, cirugía o fármacos. 
Existe una asociación frecuente entre uveítis y glaucoma, la uveítis
glaucomatosa (UG), es una de las complicaciones más serias de la inflamación
intraocular, los pacientes que la poseen tienen un riesgo incrementado de
desarrollar glaucoma, no solo por la uveítis sino también por los corticoides
empleados en el tratamiento de esta.
Se plantea que la incidencia de glaucoma secundario a uveítis se encuentra
sobre el 10%, pero existen fluctuaciones relacionadas con la edad del paciente
y con la causa de inflamación7.

Imagen 5 .GS uveítico

Por otra parte, cuando un ojo sufre un traumatismo puede incrementar la PIO
debido a diferentes causas post-traumaticas, como un daño producido a las
estructuras internas del ángulo iridocorneal, hipema (sangrado de la cámara
anterior), inflamaciones y otras causas. Existe mayor probabilidad de
desarrollar glaucoma secundario por traumatismo cuando estos son severos,
aunque en ocasiones, el aumento de PIO se produce a lo largo de los años
debido al daño trabeculado8.
Los principales síntomas de este tipo de glaucoma son: dolor (puede ocurrir
inmediatamente después del daño), sensibilidad liviana, hipema…
Es fundamental evaluar a las personas que hayan padecido a lo largo de la
vida alguna lesión ocular y se mantenga un seguimiento regular para evitar
posibles complicaciones.

pág. 6
 Imagen 6. GS traumático8

3. VÁLVULA AHMED
El implante de válvula Ahmed es una opción para disminuir la PIO, y su
mecanismo consiste en un dispositivo artificial para drenar el HA hacia el
espacio subconjuntival a través de un tubo de propileno o silicona que se
encuentra unido a un “plato” (mecanismo valvular), en el borde de este se
encuentran dos orificios para la inserción de las suturas esclerales de fijación. 
La derivación acuosa ha surgido como una técnica alternativa a la
trabeculotomia, considerada el estándar para la cirugía de glaucoma 9,10.

Actualmente, estos dispositivos valvulares están principalmente indicados para

llevar a cabo un control adecuado de las tensiones oculares en casos de
glaucomas complejos donde han fracasado otras cirugías convencionales
empleadas anteriormente o bien en otros glaucomas como el neovascular o
inflamatorio9, donde se ha comprobado que ofrece mejores resultados que
otras técnicas. La válvula Ahmed es una de las derivaciones acuosas mas
empleadas junto con el implante Baerveldt.

El dispositivo de drenaje Ahmed, presenta un menor riesgo de hipotonía

profunda o aplanamiento de la CA en el postoperatorio inmediato comparado
con la trabeculotomia o dispositivos de drenaje no valvulados. La técnica
quirúrgica se basa en realizar una peritomía de 120º en el cuadrante temporal
superior, en el que situaremos preferentemente la válvula, con un corte de
descarga temporal9.

Imagen 7. Válvula Ahmed10.

Al paciente que se le realice esta incisión experimentará por lo general, una

sensación de fotofobia o intolerancia a la luz, sensación de cuerpo extraño por

pág. 7
la sutura, visión borrosa, etc. Se trata de una recuperación progresiva y
paulatina

EFICACIA Y SEGURIDAD
La implantación de esta válvula es sencilla y su eficacia es aceptable tanto a
corto como a largo plazo. Además, el efecto reductor de la PIO es
inmediatamente posterior a la cirugía.

La válvula de Ahmed demuestra su utilidad para prevenir la hipotonía en los

postoperatorios precoces, así como su capacidad para minimizar el riesgo de
diplopía, producida normalmente en este tipo de cirugías por la inserción de los
implantes en zonas que limitan la actuación correcta de los músculos
extraoculares. En el caso de los implantes de Baerveldt, a los tres años la tasa
de estrabismo inducido puede llegar al 9.9%. Si a esto le sumamos la mala
tolerancia que tienen los pacientes geriátricos a la diplopía, podrían ver
alterado su estilo de vida, con un mal pronóstico en cuanto a la adaptación.

Las reacciones postoperatorias dependen en parte del material con el que se

fabrique la placa del implante. Si esta se fabrica de propileno, puede causar
una reacción inflamatoria mucho mayor que si se hicieran de silicona 11, a lo que
se le suma una mayor tasa de fracaso comparada con esta última (13-18%
frente a un 4-6% de las placas hechas a partir de silicona 12.

En 2019 se publicó un ensayo13 en el que se estudió el efecto de la válvula de

Ahmed en los pacientes con glaucoma neovascular. Eran 66 pacientes, de
media de edad 50.68±13.73 y su PIO pre-operatoria era de 48.23±8.17mmHg.
A continuación, se adjunta una figura con la evolución de la PIO tras 1 día, una
semana, 1,3,6 meses y un año tras la operación.

Figura 8. Seguimiento de
la evolución de la PIO de los pacientes

Como vemos, un día tras la operación la PIO se reduce hasta 16.70±10.79

mmHg, con lo cual, corroboramos lo mencionado anteriormente y es que la PIO
se reduce automáticamente tras pasar por quirófano. Sin embargo, al año
aumenta casi 5 mmHg. Aun así, no podemos dar por malo este valor ya que

pág. 8
tenemos que tener en cuenta que partimos de una PIO de casi 50 mmHg, con
lo cual, ha mejorado bastante.

Se consideró como éxito de la investigación una PIO post-operatoria entre 6-

21mmHg sin necesidad de aplicar medicación antiglaucomatosa. El fracaso
sería si alcanzamos valores menores a 6 o por encima de los 21mHg tras
suministrar medicación antiglaucomatosa.
En este estudio, la tasa de éxito alcanzada fue de 66.7% tras un año de la
operación. Pasamos de una media de 2.58±0.56 medicaciones pre-operatorias
a 1.03±1.05 tras la cirugía. Esta es una diferencia estadísticamente significante
(P<0.0 01).

Antes de este, Yalvac et al14 lograron un valor de éxito del 63.3% tras un año
de la implantación de la válvula de Ahmed en pacientes con glaucoma
neovascular. Un estudio similar fue el de Netland 15, que tras evaluar 38 ojos,
alcanzaron una tasa de éxito del 73.1%. Estos valores son positivos y nos
pueden orientar a la hora de tomar una determinación sobre un glaucoma no
controlable y su tratamiento. Más adelante, hablaremos de las complicaciones
más frecuentes, que también es necesario tenerlas en cuenta.

COMPLICACIONES16
ENDOFTALMITIS
Por lo general la implantación de la válvula de Ahmed mediante procedimiento
quirúrgico suele tener resultados favorables nada más concluir la operación. La
principal diferencia, es el control sobre la PIO del paciente, que se consigue
reducir (un 80.8% de éxito, según Álvarez-Marín, et al 16).

Sin embargo, existe una complicación que aun siendo infrecuente, puede tener
efectos fatales para la visión. Estamos hablando de la endoftalmitis tardía.
Su incidencia en pacientes con dispositivos de drenaje valvulados está entre 0.9 y
6.3%17.

La endoftalmitis es una urgencia médica que consiste en la infección de los

tejidos intraoculares. Puede llegar a causar ceguera si no se trata cuanto antes.
La endoftalmitis exógena es la que nos va a interesar en este caso, ya que es
la que se produce por un agente infeccioso externo que penetra en el ojo tras
una lesión o cirugía. Si los síntomas comienzan unos días después de la lesión,
se conoce como endoftalmitis aguda. Entre los síntomas encontramos: dolor
ocular, enrojecimiento, secreción amarillenta de los ojos y visión borrosa. Los
signos principales son la pérdida de reflejo rojo, hiperemia conjuntival intensa,
edema en los párpados e inflamación de cámara anterior y vítrea.

pág. 9
 Imagen 9. Endoftalmitis

Hipotonía precoz con estrechamiento CA. PIO inferior a 6mmHG. Se suele

resolver tras una semana desde la operación. Es fundamental llevar un
seguimiento para evitar que empeore.

Migraciones del cuerpo de la válvula. Pueden ser tanto anteriores, alargando

la porción del tubo en CA (Figuras), como posteriores, acortando esta porción
intracamerular, sin afectar apenas al control de la PIO .

Imagen 10. Migración anterior de la válvula. El tubo pasa de medir 3mm en CA a medir 5mm.

Bloqueo del tubo. Pueden producirse porque el iris se queda atrapado en esta
estructura (incarceración), cuya solución es someter al paciente a una
iridotomía YAG; o por bloqueo por coágulos, que se resuelven
espontáneamente.

Hipemas. Sangrado de la CA. No tiene por qué obstruir el tubo, pero puede
producir un aumento de la tensión momentáneo.

Hemovítreo. Hemorragia vítrea presente sobre todo en pacientes con

glaucoma neovascular. Los pacientes que además padezcan de trombosis de
la vena central de la retina, suelen asociar hemorragias en CA y sinequias. La
PIO de estos últimos pacientes, no mejora tanto como en otros casos

Descompensaciónes corneales. Si la implantación del tubo es poco profunda,

este puede acercarse a la córnea, pudiendo contactar con el endotelio y por
tanto, perdiendo parte de estas células que no se regeneran.

Extrusiones. Expulsión que puede ser tanto del cuerpo valvular como del tubo.
En ambos casos es fundamental extraer la válvula .

pág. 10
 Imagen 11. Extrusión del tubo valvular

Ptisis bulbi. Atrofia del globo ocular que implica un encogimiento del ojo,
produciendo una visión no funcional, es decir, con poca o nula visión. Entre las
causas más comunes destacan las oclusiones vasculares, el glaucoma en
fases finales y los cuerpos extraños intraoculares. Esta patología se desarola
en años y se caracteriza por una PIO muy baja, microftalmía, enoftalmos,
depósitos de calcio y aparición de cataratas. La ptisis bulbi es muy grave ya
que no tiene recuperación, aunque a algunos pacientes se les implanta una
prótesis para mejorar la estética.

Imágenes 12 y 13. Ptisis bulbi

COMPARACIÓN CON TRABECULECTOMÍA

La trabeculectomía es una intervención quirúrgica que se realiza para tratar el
glaucoma progresivo no controlado. Consiste en crear una incisión que
comunique la cámara anterior del ojo y el espacio subconjuntival y/o
supracoroideo. Con esta fístula se facilita la salida del humor acuoso, dicho de
otra manera, se consigue una consonancia entre producción y drenaje del
humor acuoso. La consecuencia directa es una reducción de la presión
intraocular (PIO).

Imagen 14 y 15. Incisión y resultado de la trabeculectomía

pág. 11
Tras el paso por quirófano, se forma una ampolla de filtración que permite que
el humor acuoso salga a través de la conjuntiva y se mezcle con la película
lagrimal. La existencia de esta ampolla es un indicativo de que la operación ha
tenido éxito18.

Imagen 16. Ampolla de filtración subconjuntival 24h

después de la intervención.

Esfandiari, H; et al19, estudiaron dos grupos de personas para comparar dos

formas distintas de tartar un glaucoma difícil de controlar: la válvula de Ahmed
(VA) y la trabeculectomía (T). Llegaron a las siguientes conclusiones:

En ambos grupos se produjo una reducción de la PIO satisfactoria tras un año

de las intervenciones, en pacientes con la misma gravedad de glaucoma. Sin
embargo, el grupo a los que se les implantó la válvula, tuvieron que ser
sometidos a cirugía de nuevo 1.6 veces más que en el caso del grupo T.
Además, al grupo VA les suministraron más medicaciones, al contrario que con
la trabeculectomía, que entre sus ventajas está el no tener tantas
complicaciones severas como con la VA.

Muchos cirujanos se decantan por la trabeculectomía, ya que tiene los mismos

resultados a largo plazo que la VA, menos complicaciones y un menor uso de
medicamentos. Si a esto se le suma el hecho de que no es necesario implantar
un dispositivo dentro del ojo, la trabeculectomía es una buena opción para un
primer tratamiento quirúrgico del glaucoma.

pág. 12
REFERENCIAS
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