I.

MORFOLOGIA Y CICLO BIOLÓGICO

El organismo que produce el paludismo es un protozoario del género Plasmodium perteneciente al

phylum Apicomplexa.
Presenta complejo apical, formado principalmente por roptrias y micronemas, las cuales participan en la
entrada del parásito a su célula blanco y desaparecen en las etapas que no son invasivas.
Hasta la fecha se conocen más de 100 especies de Plasmodium que infectan a mamíferos, aves y reptiles

Ciclo de vida de Plasmodium falciparum.

A) Cuando un mosquito infectado pica a una persona e inyecta esporozoitos a través de su saliva, estos
migran hacia el higado, donde se reproducen asexualmente, para dar origen a miles de merozoitos que
se liberan al torrente sanguineo. En la sangre, los merozoitos infectan a los eritrocitos, dentro de los
cuales se desarrollan de manera sucesiva en las formas de anillo y trofozoito. A continuacion, el parasito
multiplica sus nucleos y produce una forma multinucleada llamada esquizonte. A partir de ella se liberan
de 8 - 32 merozoitos capaces de invadir nuevos globulos rojos. Una pequena proporcion de merozoitos
se diferencia en gametocitos.
B) El mosquito hembra adquiere los gametocitos durante la ingestion sanguinea al picar a un individuo
infectado. En el intestino del mosquito, los gametocitos se diferencian en gametos femeninos y
masculinos, los cuales se fusionan para formar un cigoto. El cigoto da origen a una forma movil: el
oocineto (tambien llamado ooquineto), el cual es capaz de atravesar la pared del intestino del mosco
para formar el ooquiste. En el interior del ooquiste se generan miles de esporozoitos que migran a las
glandulas salivales del mosquito para terminar su diferenciacion y adquirir la capacidad de invadir a su
nuevo huesped: el humano.

II. MECANISMO DE INFECCIÓN

Los eritrocitos infectados son capaces de unirse a las células endoteliales que recubren los vasos
sanguíneos mediante la citoadherencia.
Unas pequeñas protuberancias, conocidas como knobs, median esta adhesión y se encuentran en la
superficie de los eritrocitos infectados por trofozoítos y esquizontes.
La citoadherencia de los eritrocitos infectados a la célula endotelial confiere dos ventajas de
supervivencia del parásito:
a) un ambiente microaerofílico ideal para su maduración
b) elusión de la acción del bazo para no ser destruido.
Los eritrocitos infectados pueden adherirse a través de los knobs con eritrocitos no infectados para
formar rosetas, o unirse a otros eritrocitos infectados y constituir complejos de autoaglutinación.
El secuestro de los eritrocitos infectados, el de las rosetas y el de los complejos de autoaglutinación a los
receptores presentes en las células endoteliales de los capilares que irrigan ciertos órganos conducen a
trombos que ocasionan la alteración del flujo sanguíneo, lo que promueve las disfunciones metabólicas
que producen las principales manifestaciones de la enfermedad.

III. PATOGENIA
…

IV. MANIFESTACIONES CLINICAS

Infecciones por Plasmodium inducen un amplio espectro de síntomas en el humano, desde parasitemias
asintomáticas hasta enfermedades graves con resultados fatales.
P. vivax, P. ovale y P. malariae causan con frecuencia las enfermedades menos peligrosas.
Prácticamente toda la mortalidad en el mundo se vincula a P. falciparum.

Las manifestaciones clínicas que se producen primera vez la infección son: fiebre, malestar general,
cefalea, náuseas y vómito, por lo que difícilmente en esta etapa el médico sospecha de una infección
producida por Plasmodium.

Después de algunos días empiezan los accesos palúdicos durante un determinado momento del día y
tienen una duración de aproximadamente 60 minutos:
En un inicio, el paciente siente:
1) una sensación de frío intenso que le provoca escalofríos,
2) adopta una posición fetal,
3) castañetea los dientes y necesita abrigo.
Este periodo dura pocas horas, se acompaña de: caída de la presión, aceleración del pulso, cefalea,
náuseas y vómito.
A esto le sigue una sensación de calor se presenta:
1) temperaturas de más de 38 °C;
2) el enfermo puede delirar
3) presentar sed intensa.
4) aparece el sudor generalizado
5) sensación de alivio
La orina se torna amarilla cetrina y el paciente queda con una sensación de debilidad.
Todo el acceso puede extenderse de 8 a 12 horas.
Cada acceso palúdico ocurre en tiempos variables, según las especies;
P. vivax, P. falciparum y P. ovale fiebres tercianas cada 48 horas
P. malaria fiebre cuartana cada 72 horas.

El hecho de que los eritrocitos infectados tienden a adherirse al endotelio presente en los vasos
sanguíneos conduce a que, además de los accesos palúdicos, ocurran manifestaciones cerebrales,
renales, anemia grave y otras, por lo que ya presenta un cuadro de paludismo grave o complicado y
requiere de un manejo terapéutico apropiado. Esto se presenta en las infecciones por Plasmodium
falciparum, por lo que a la fiebre producida por esta especie se le conoce como fiebre maligna, a
diferencia por la producida por las otras tres especies, a la cual se denomina fiebre benigna.

COMPLICACIONES

Anemia grave
Se debe a la destrucción del eritrocito infectado en las fases tardías del ciclo asexual y las afecciones en
bazo o médula ósea, o ambas cosas.
De esta forma la lisis masiva eritrocitos infectados conduce a la disminución de los eritrocitos.
Paludismo cerebral
Surge como efecto de la unión de los eritrocitos infectados a las células endoteliales del cerebro.
Pacientes con paludismo cerebral muestran cantidades elevadas de icam-1, receptor de trombina y
cd36, a los que se unen los eritrocitos infectados y ello ocasiona hipoxia local, convulsiones, estupor y
coma.
Complicaciones metabólicas
Las complicaciones metabólicas producidas por infección con P. falciparum son la acidosis respiratoria y
la hipoglucemia, sobre todo en pacientes tratados con quinina.
En la mayoría de los casos la acidosis metabólica se acompaña de altos niveles de lactato. Los factores
que parecen ser importantes en esta afección son la reducción de volumen de eritrocitos circulantes y,
por tanto, menor capacidad de transportar oxígeno.
Insuficiencia renal
Los cambios patológicos de la insuficiencia renal en infecciones producidas por P.falciparum provocan
necrosis tubular aguda; esto es más común en personas tratadas con quinina.
Edema pulmonar
El edema pulmonar semeja el cuadro observado por una sepsis consecutiva a bacterias gramnegativas.
Paludismo maternal
Dado por la infección en la placenta, dado que los eritrocitos infectados quedan secuestrados en ella a
través del receptor condroitín sulfato A, muy enriquecido en este órgano.
La consecuencia de este secuestro es:
-Pobre crecimiento fetal
-Bebés con bajo peso corporal al nacer o abortos espontáneos.
Se ha señalado parasitemia elevada en gestantes, sobre todo en primíparas, en el tercer trimestre del
embarazo.
El aborto y el parto prematuros suelen estar relacionados con los accesos palúdicos.
 V. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Diagnóstico
El método más utilizado es frotis de sangre; se coloca una gota de sangre en un portaobjetos, Con otra
lámina se esparce, debe dejarse secar, fijarse, colorearse con Giemsa y observarla al microscopio.
Este método permite conocer el grado de parasitemia del individuo y mediante análisis morfológico de
los parásitos presentes en las muestras se puede diagnosticar la especie.
Dicha información importante en el momento de diagnóstico e indicar el tratamiento.
Una desventaja es su escasa sensibilidad, xq se requiere una parasitemia mínima de 50 parásitos/μl de
sangre.

Las técnicas de inmunofluorescencia, se le añaden al frotis colorantes fluorescentes que tienen afinidad
por los ácidos nucleicos; como el naranja de acridina y la purina de benzocarboxilo.
Este método funciona muy bien para P. falciparum, pero no para las otras especies que infectan al
humano.

La (pcr) no es un método rápido, xq consume más de una hora en comparación con el frotis, que sólo
requiere de 20 minutos. su ventaja radica en su sensibilidad xq se pueden detectar cinco o menos
parásitos/μl de sangre. Otra ventaja de esta técnica es que modificaciones de ésta, como la pcr anidada
o la pcr múltiple, permiten determinar la especie de Plasmodium al amplificar la subunidad grande del
rna ribosómico y el gen de la proteína del circunesporozoíto.

En fechas recientes salieron al mercado técnicas de diagnóstico rápidas (pdr) no microscópicas, como los
Dipstick (tira reactiva). Entre ellas se incluyen las inmunocromatografías ict-Malaria, Optimal y
Determine.
Todas estas pruebas se basan en la detección de la proteína rica en histidina (hrp) específicas de las
infecciones producidas por P. falciparum o la enzima deshidrogenasa láctica o aldolasa, las cuales están
presentes en las cuatro especies que causan el paludismo en el humano.

Tratamiento
Fármacos antipalúdicos incluyen doxiciclina, proguanilo, pirimetamina y primaquina, que destruyen a los
parásitos que se encuentran en el hígado.
Por su parte, cloroquina (cq), quinina, sulfadoxipirimetamina (sp) y mefloquina (mfq) actúan sobre los
parásitos que infectan a los glóbulos rojos.
Sin embargo, Plasmodium ha desarrollado resistencia a estos agentes químicos.
La consecuencia una nueva elevación en los índices de morbilidad y mortalidad de la enfermedad a nivel
mundial.
La oms recomienda que cualquier país que enfrente la resistencia a su terapia antipalúdica de primera
línea de un solo fármaco, la cambie por la terapia combinada, de preferencia usando

La artemisinina q ha mostrado una eliminación más rápida de las formas parasitarias en sangre; este
compuesto es una lactona sesquiterpénica que se cree que produce daños mediados por radicales libres
al microorganismo que causa el paludismo.
Algunos derivados de la art son el artemeter (atm, artemether), el artesunato (as) o la dihidroartemisina
(dha) y, en el humano, todas estas sustancias alcanzan rápidamente un nivel plasmático elevado que
conduce a la eliminación del parásito en un periodo de una a tres horas.
es necesarioque el efecto antimalárico se conserve por más tiempo en los pacientes por lo que
actualmente se ha implementado una terapia que combina el uso de art o alguno de sus derivados con
fármacos que presentan un efecto de mayor duración, aunque menos efectivo contra el parásito en el
organismo.

En áreas donde hay infecciones con P. vivax y éste es resistente a cloroquina, el tratamiento es con
mefloquina o atovaquona/proguanil, seguido de fosfato de primaquina, 30 mg/día por 14 días, y en los
niños 0.6 mg/kg/día por 14 días. Como tratamiento alternativo, cloroquina a 25 mg/kg en tres dosis
durante 48 horas en adultos y en niños; o bien sulfato de quinina a 650 mg c/8 h por tres a siete días, y
en niños es de 30 mg/kg/día en tres dosis, de tres a siete días más doxiciclina a 100 mg/día por siete
días, o en niños
4 mg/kg/día en dos dosis por siete días.
Como tratamiento preventivo se administra atovaquona/proguanil, doxiciclina, mefloquina o fosfato de
primaquina.
En casos de recaídas se administra fosfato de primaquina.

VI. EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL

Profilaxis
El control del paludismo se ha realizado sobre todo a dos niveles:
a) empleo de medicamentos antipalúdicos que actúan de manera directa sobre el parásito para prevenir
el comienzo de la enfermedad, detener su avance en pacientes infectados y atenuar la transmisión de la
enfermedad en las poblaciones
b) aplicación de insecticidas que dañan al vector.

A fin de evitar el riesgo de adquirir el paludismo se han instituido tres medidas:

a) eliminar los cuerpos de agua o los charcos en los cuales se pueden desarrollar las larvas del mosquito
Anopheles;
b) erradicar las larvas mediante el empleo de larvicidas químicos o métodos biológicos, por ejemplo, el
uso de pescados larvívoros, como Gambusia o Lebistes
c) reducir el contacto de las personas con el mosquito mediante la utilización de ropa protectora,
repelentes y uso de mallas de alambre fino o mosquiteros en las camas.

En cuanto a los viajeros a zonas en donde el paludismo es endémico y cuya estancia será prolongada
(meses), se recomienda un régimen profiláctico que debe comenzar una a dos semanas antes de viajar
(un día antes si se trata del proguanil y doxiciclina), y debe continuar durante todo el tiempo que
permanezca en la zona palúdica, además de prolongarlo durante cuatro semanas después de su retorno.
Los viajeros de estancias cortas y muy frecuentes, como los periodistas, negociantes, tripulaciones
aéreas, etc., pueden beneficiarse más de seguir las medidas de protección y autotratamiento que una
profilaxis regulada.

Según el riesgo de aparición de resistencia a los antipalúdicos, la oms ha establecido diversas áreas
geográficas, denominadas A, B y C.
La zona A comprende áreas palúdicas que están libres de resistencia a la cloroquina. La OMS
recomienda cloroquina
La zona B son aquellos donde sí se ha descrito esta resistencia. La OMS recomienda cloroquina-
proguanil
La zona C se refiere a áreas con multirresistencia a los antipalúdicos. La OMS mefloquina, cloroquina-
proguanil o doxiciclina
En cualquiera de las zonas donde el riesgo de transmisión sea muy bajo no se recomienda ninguna
profilaxis.

Distribución geográfica
El paludismo es considerado como la zoonosis más común y grave del mundo; está confi nada a las áreas
tropicales más pobres de África, Asia y América Latina.
El paludismo es endémico en 91 países, con pequeñas áreas de transmisión en ocho países más. De las
cuatro especies de Plasmodium que infectan al humano,
P. vivax es el que posee mayor diseminación y el que se localiza más a menudo en regiones templadas
del mundo.
P. falciparum produce las formas más graves de paludismo y es el más extendido en África, el sur del
Sahara y los trópicos.
P. ovale se localiza casi de manera exclusiva en África tropical;
P. malariae está presente en África, Sudamérica y un área de Nueva Guinea.

De acuerdo con la oms, alrededor de la mitad de la población mundial (3 300 millones de personas) está
en riesgo de contraer la enfermedad. Durante 2006 se registraron 247 millones de casos agudos de
paludismo en el mundo, de los cuales 86% ocurrieron en África. El reporte mundial de esta enfermedad
registró que de todos estos casos que ocurrieron durante 2006, 91% (230 millones) fue ocasionado por
P. falciparum.
Es un parásito que provocó 881 000 muertes, de las cuales 85% correspondieron a niños menores de
cinco años.
Aunque el continente africano es el más afectado, se calcula que más de un tercio de los casos de
paludismo clínico se producen en Asia y un 3% en el continente americano. El costo aproximado para
controlar de manera eficaz este padecimiento en los 109 países endémicos a esta enfermedad es de 3
200 millones de dólares por año.
En el continente americano, aproximadamente tres de cada 10 habitantes presentan algún riesgo de
contraer paludismo y la incidencia de la enfermedad durante 2004 fue de 882 361 casos agudos y 156
defunciones.