INSERCION DEL AT EN LOS NUEVOS DISPOSITIVOS DE LA SALUD MENTAL

LASCANO, B., LOSS A. (2020)

El presente texto tiene la intención de conceptualizar el campo de la Salud Mental a
partir de la Ley Nacional N°26.657 y Provincial de Salud Mental N°9.848, de Argentina
y
Córdoba respectivamente. A partir de dicha conceptualización se pretende describir los
Nuevos Dispositivos de Atención en Salud Mental, para luego, adentrarse
específicamente
en la Casa de Medio Camino y el rol del acompañante terapéutico en dicho ámbito.
La Ley Nacional N°26.657, en su artículo tercero, reconoce a la Salud Mental (SM)
como “un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos,
culturales,
biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de
construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de
toda
persona”. Dicha ley introduce el concepto de Padecimiento Mental, proponiendo así un
reemplazo del concepto de Enfermedad Mental. Este nueva noción “Permite ampliar el
campo de comprensión de las problemáticas actuales en el campo de la SM,
descentrándolas
de la ontologización psicopatologizante” (…) “Se asienta en una concepción de
transitoriedad más que de estado, que acentúa no sólo laidea de proceso, sino que nos
permite
pensarnos como padecientes potenciales, lo que relativiza la estigmatización del que
sufre
como enfermo o loco” (Costa, M. 2017). De esta manera, el diagnóstico que puede
darse a
una persona en un momento de su vida se considera determinado por un contexto y un
momento particular, dicho diagnóstico puede mantenerse en el tiempo o puede
modificarse.
Se intenta romper con la rotulación y el consecuente estigma social en relación a la
locura.
Todos/as somos posibles sujetos padecientes.
La Ley Provincial de Salud Mental N°9.848 define, en su artículo 3º, al campo de la
SM como “la organización integral e integrada, dentro del sistema general de salud, de
los
servicios de salud mental públicos o privados y demás recursos compatibles con los
objetivos
sanitarios que esta Ley tutela, en el marco de un proceso continuo de construcción
intersectorial, interinstitucional e interdisciplinaria”.
Según la Ley N°26.657, en su artículo 9°, “El proceso de atención debe realizarse
preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un
abordaje
interdisciplinario e intersectorial, basado enlos principios de laatención primaria de
lasalud.
Seorientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales” (…) “Se
debe
promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de
inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención
domiciliaria
supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la
promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas
de
convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-
laboral,
emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas” (Artículo 11°).
Lalegislación provincial determina que el proceso de atención en SM debe funcionar
progresivamente a modo de “Servicios locales, descentralizados, integrados en el
segmento
de atención primaria delasalud, articulados con laprestación de otros bienes públicos
locales
(desarrollo social, educación formal o no formal, etcétera). Instituciones, servicios y
dispositivos alternativos en salud mental, tales como hospitales de día, casas de medio
camino, residencias compartidas, residencias protegidas, talleres de capacitación socio-
laborales, talleres artístico-culturales, programas de reinserción familiar y comunitaria y
acompañamiento terapéutico” (Artículo 14°). La idea de proponer servicios locales y
descentralizados está ligada a la posibilidad de brindar tratamiento considerando el
contexto
social del sujeto, en su barrio por ejemplo. Implica comprender a la salud como un
derecho
social básico y universal, y a su vez, un proceso de empoderamiento del sujeto con
respecto
al mundo y a sí mismo. De aquí se desprende la idea de pensarlo como protagonista
determinante de la realidad en la que está inmerso, es decir, de sus condiciones
materiales,
simbólicas, culturales y vinculares.
Respecto a los hospitales monovalentes y/o neuropsiquiátricos, según la Ley
N°26.657, “Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios,
neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En
el
caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta
su
sustitución definitiva por los dispositivos alternativos” (Artículo 27°). Citando a la Ley
N°9.848 “Loshospitales generales, que cuenten con servicios de salud mental, deben
admitir
personas con padecimiento mental en situación de crisis, por períodos breves, en las
mismas
condiciones que cualquier otro paciente del hospital, hasta tanto el equipo
interdisciplinario
de salud mental evalúe que corresponde la externación y reinserción sociofamiliar y/o la
derivación a otra alternativa de tratamiento dentro de la red prestacional de salud
mental”
(Artículo 28°).
El Decreto Reglamentario 1022-11 de la Ley N°9.848 nombra y define los siguientes
dispositivos alternativos de atención en SM:
-
“Hospitales de Día: Establecimiento de naturaleza intermedia, en el que
concurren la condición abierta de los tratamientos ambulatorios individuales
y familiares, con las posibilidades de contención más compleja a través de la
internación del paciente, requiriendo de la estructura suficiente a tal efecto.
-
Casas de Medio Camino: Establecimiento que suministra servicios supletorios
al de hogar familiar para pacientes o ex-pacientes mentales que no puedan
convivir en su grupo familiar ni en forma individual o independiente.
Requieren de una estructura mínima para un mejor y adecuado sostenimiento.
Implican alojamiento más no internación.
-
Residencias Compartidas: Destinado al alojamiento de pacientes con
deterioro de sus facultades mentales, que necesitan un ambiente asistido
profesionalmente.
-
Residencias Protegidas: Establecimiento que suministra servicios
residenciales para personas compensadas clínicamente pero con un
padecimiento mental severo, por ello un ambiente terapéutico con un alto
nivel de protección y de cuidado de enfermería.
-
Talleres de Capacitación Sociolaborales: Establecimiento destinado a la
rehabilitación de pacientes a través de su inclusión en una labor productiva.
Pueden ser intra hospitalarios o extrahospitalarios.
-
Programas de Reinserción Familiar y Comunitaria: Intervenciones
institucionales organizadas, cuyo propósito es la rehabilitación de pacientes a
través de su inclusión en el ámbito familiar y social. Pueden ser
intrahospitalarios o extrahospitalarios.
-
Acompañamiento Terapéutico: herramienta cuya finalidad es la recuperación
del enfermo mental mediante la creación de un ambiente participativo que
permita desarrollar las normas adaptativas necesarias para el logro de un rol
destinado a facilitar su reinserción en la sociedad. Equipo terapéutico,
pacientes y familia interactúan en forma activa en la toma de decisiones,
produciéndose un cambio dinámico en la redistribución del poder, la
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reordenación de la autoridad y en el mecanismo de la toma de decisiones y
proyectos”.En este sentido, lapersona con padecimiento mental tiene derecho
a participar de las decisiones que atañen a su tratamiento y a sus condiciones
de vida en general. Yano esun paciente pasivo sino un sujeto activo capaz de
decidir por sí mismo.
A partir de tales definiciones, se puede plantear que estos dispositivos alternativos
comparten las siguientes características: proponen estrategias de tratamiento
ambulatorio;
plantean un abordaje interdisciplinario, intersectorial e interinstitucional basado en los
principios de laAtención Primaria de la Salud, es decir Prevención, Promoción y
Asistencia.
Se apoyan en el Enfoque de Derechos. Promueven lazos sociales y prácticas
subjetivantes al
funcionar como servicios inmersos en la comunidad.
Casa de Medio Camino
Según el Anexo XXVII de la Reglamentación de la Ley N°9.848, se entiende por
Casa de Medio Camino a una institución “que tiene por objetivo responder a las
necesidades
de las personas que han estado internadas en instituciones monovalentes de SM o en
hospitales generales, y que se encuentran en proceso de externación, rehabilitación e
integración social. El propósito de este establecimiento y el de las actividades que en él
se
desarrollan es el lograr que estas personas puedan desenvolverse en la sociedad, de
forma
autónoma, autogestiva y participativa, mediante un proyecto de vida personal”.
Dicho Anexo determina actividades específicas que deben ofrecerse dentro de las
Casas de Medio Camino:
-
“Apoyo profesional y acompañamiento en la organización de la actividad
cotidiana.
-
Apoyo a la recuperación y/o logro de hábitos propios de la vida cotidiana:
horarios, higiene personal, vestimenta, comidas, compras, etc.
-
Abordaje a los aspectos subjetivos e intersubjetivos propios de laconvivencia.
-
Apoyo al restablecimiento de vínculos sociales.
-
Estímulo a la participación y acompañamiento en actividades en la
comunidad”.
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Varios actores pueden solicitar el dispositivo de Casa de Medio Camino. La
derivación puede llegar de parte del equipo de una Clínica u Hospital Neuropsiquiátrico,
de
parte de un equipo de tratamiento ambulatorio (Ej. Psiquiatra/psicólogo/a),
profesionales de
Hospitales de Día, Centros de Día, Centros Educativos Terapéuticos, etc. El mismo
sujeto
con padecimiento psíquico puede demandar tal dispositivo y/o sus familiares/tutores a
cargo.
Elpedido de Casa de Medio Camino ocurre ante laexistencia de un sujeto ensituación
de alta médica y tratamiento ambulatorio, que presenta dificultades para convivir con su
grupo familiar o en forma individual e independiente.
El equipo dentro de dicha institución puede estar constituido por acompañantes
terapéuticos/as, coordinador/res, director técnico, supervisor, Lic. en nutrición y otros/as
profesionales de la salud o afín. La conformación de un equipo de acompañamiento
interdisciplinario fundamentado en un trabajo entre varios, es el que habilita la
pluralización
de las relaciones posibles, puntos de referencialidad múltiple enmarcados en los
espacios de
la cotidianeidad, con el objetivo de dar lugar desde las singularidades a posibles
condiciones
de subjetivación.
Los/as ATs se insertan en la cotidianeidad de la casa. “La presencia del AT en la
cotidianeidad del sujeto, favorece el reconocimiento de su voz y su palabra como
protagonista en la gestión de su proceso de cuidado, promueve el sostén de su
vinculación
con el entorno al que pertenece y procura prevenir su exclusión de la comunidad que
tiende
a signarlo como portador de una locura potencialmente peligrosa” (Costa, M. 2017).
El/la
AT trabaja con el sujeto a partir del encuadre de los objetivos propuestos junto al equipo
de
coordinación y al equipo tratante. La modalidad de trabajo es grupal. “El acompañante
en un
grupo más allá de estar atento a la actividad o al proceso del grupo tiene una mirada en
los
sujetos que conforman este grupo y promueve un espacio enelcual el sujeto pueda
desplegar
su subjetividad dentro de un grupo” (Frank, L. 2011).
El/la coordinador/a o coordinadores mantienen la comunicación intra e
interinstitucional. Trabajan con familiares y equipos de tratamiento ambulatorio.
Proponen
reuniones periódicas. Realizan entrevistas de admisión.
El/la director/a técnico/a debe ser un profesional de la SM y estar matriculado.
El/la supervisor/a suele ser un profesional externo a la institución. Se acude a
supervisión para la revisión de los casos y de las estrategias de acompañamiento.
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El/la Lic. en nutrición está a cargo del plan de comidas. Puede brindar talleres de
nutrición a quienes residen enlaCasa con el fin de promover hábitos alimentarios
saludables.
El/la ATseinserta enlavida diaria del sujeto con laintención de favorecer una nueva
organización, reconociendo sus necesidades y potenciando sus habilidades, dando lugar
al
surgimiento de su subjetividad. “El AT se interna con su tarea tanto allí donde el sujeto
ha
perdido su orientación temporo-espacial, en un momento de desborde afectivo, como
para
ofrecerse como mediador, guía, o amistoso componedor enese encuentro/desencuentro,
entre
alguien aquejado por lalocura (que essingular) y suprójimo, subarrio, suciudad, los
lugares
donde podría estudiar, trabajar o divertirse” (…) “El AT opera como un apoyopara
intentar
restaurar aquello deteriorado enelsujeto, aunque sea un pequeño punto que sirva de
anclaje,
de referencia. A manera de puente, o como una vía de entrada ante tantos lugares que el
paciente percibe cerrados, y de los que trata de mantenerse alejado, en la soledad que
funciona como barrera. Con el eco del algún texto de Winnicott, diría que puede hacer
de
facilitador del vínculo con el medio ambiente, cuando esto encuentra sus grietas, no ha
sido
facilitado, necesitando de otro que ponga en escena algún espacio que funcione como
transicional y amortigue efectos que pueden resultar devastadores” (Rossi G.).
Considerando que quienes presentan un padecimiento subjetivo se encuentran
afectados/as tanto por dificultades ensuorganización psíquica como por contextos
familiares
y vinculares conflictivos, el dispositivo de Casa de Medio Camino tiende a posibilitar
líneas
de subjetivación a través de la habilitación de espacios para la emergencia de discursos
singulares, espacios del decir en términos de Oury J. (2017). Es así que como práctica
en
relación a la vida cotidiana, se propone como un lugar intermedio hacia la adquisición
de la
autonomía e inclusión social que permita la elaboración de un proyecto de vida en el
afuera,
adquirir o fortalecer hábitos y fomentar el autocuidado.
Dentro de la Casa de Medio Camino, se proponen las siguientes funciones de los/las
ATs.: Sostener un espacio de escucha, contención y acompañamiento para los sujetos
con
padecimiento psíquico. Dar lugar a la palabra y al cuerpo como espacios de
construcción de
subjetividad. Hacer hincapié enlas posibilidades y potencialidades de los sujetos,
trabajando
desde la salud. Brindar el acompañamiento profesional necesario potenciando
habilidades y
responsabilidades tendientes a la organización de lacotidianeidad, autonomía y
autocuidado.
Propiciar la recreación, la creatividad y la reflexión como elementos para la promoción
de
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la salud. Habilitar procesos subjetivos de proyección a futuro. Facilitar actividades
ocupacionales tendientes a lapromoción del empleo e inclusión laboral. Fomentar
elvínculo,
la relación social y los espacios de socialización. Impulsar la adherencia al tratamiento
ambulatorio. Acompañar el sostenimiento del tratamiento farmacológico. Colaborar en
la
administración del dinero.
Como ATs podemos enfrentarnos a posibles dificultades en nuestra labor. Al trabajar
inmersos en la cotidianeidad resulta difícil sostener un límite saludable entre nuestra
subjetividad y la de quienes acompañamos, esta situación se vuelve más compleja al
trabajar
con un grupo. Es necesario revisar nuestras prácticas, reflexionando sobre nuestras
propias
miradas, ideologías y resistencias para mantener, al decir de Chayan K. (2003), una
“abstinencia” acorde a la ocasión y no aplastar con nuestro propio deseo, el deseo de los
sujetos con quien trabajamos. Nuestras herramientas indispensables son la supervisión,
terapia personal y formación teórica constante. “Ese cuerpo a cuerpo es el que se
instaura
entre acompañante y acompañado en el encuentro entre dos subjetividades implicadas
en el
proceso de atención. Ese cuerpo a cuerpo que se sostiene en el marco de prácticas
subjetivantes y comprometidas en engranar ética, derechos humanos y salud mental”
(Costa
M., 2017).
Retomando las palabras de la Ley sobre la concepción de la salud mental como un
proceso que relativiza la estigmatización del sujeto que padece, elpilar del trabajo
clínico en
eldispositivo de Casa de Medio Camino toma a la subjetividad como aquello que remite
a la
posición del sujeto en el campo de lo simbólico, en tanto efecto de constitución psíquica
como así también de las condiciones de existencia que posibilitan u obturan los
procesos de
subjetivación. “La subjetivación designa un proceso y no un estado (una situación, un
estatus
o un principio del ser). Pero ese proceso no es simplemente el de un llegar a ser sujeto,
como
sipudiera darse por entendido que sabemos lo que significa ser sujeto: es más bien el
proceso
de un llegar a ser x, proceso que no sabría fijarse, estabilizarse bajo la forma de sujeto…
Y
no sería tampoco la producción de una subjetividad determinada, ni la de un vasallaje.
Así,
por otro lado, la subjetivación no es una asignación (la atribución a alguien de laparte
que le
corresponde) por la cual un ser podría ser determinado, situado (inscrito en ciertas
coordenadas), fijado” (Tassin, E., 2012).
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En este sentido, el trabajo de acompañamiento en el contexto de la Casa de Medio
Camino apunta a facilitar condiciones que permitan procesos de subjetivación en el
devenir
cotidiano. Sosteniendo la posibilidad de los sujetos de una deconstrucción de las
representaciones imaginarias entorno a lalocura, elrol del acompañante terapéutico
propone
líneas de fuga hacia nuevas y singulares producciones de sentido.
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▪Ma. Belén Lascano Congiu
Lic. en Psicología MP. 7906
Acompañante terapéutica
Directora Técnica de Casa de Medio Camino Caleidoscopio
▪Alejandra Loss
Lic. en Psicología MP. 10938
Acompañante terapéutica
Coordinadora de Casa de Medio Camino Caleidoscopio
Bibliografía
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Ley Nacional de Salud Mental N°26.657
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Ley Provincial de Salud Mental N°9.848
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