República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la Educ. Superior.

Universidad nacional experimental Rómulo Gallegos
Núcleo valle de la pascua Estado Guárico
3er Año de Enfermería, Sección “C”

APLICAR EL PROCESO ENFERMERO A USUARIO MASCULINO

DE 63 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA (ERC) ESTADIO V BASÁNDOSE EN LA TEORÍA DE
VIRGINIA HENDERSON.

Bachiller:
Ríos José Manuel.

Facilitadores:
Licda. Escarly Corona.
Licda. Yulimar Corona.

Marzo; 2016
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INTRODUCCION

El Proceso de Atención de Enfermería es un sistema práctico, ya que

proporciona un mecanismo por el cual el personal de enfermería, utiliza sus
opiniones, conocimientos, habilidades y destrezas para identificar
necesidades en la persona enferma, realizar diagnósticos de enfermería,
planificar y ejecutar acciones y tratar de dar respuesta a los usuarios, a sus
problemas reales que están interfiriendo en su proceso salud enfermedad.
El objetivo es proporcionar, un sistema dentro del cual se puedan cubrir
necesidades individuales al usuario, familia y entorno psicosocial, tomando
en cuenta las cinco fases de manera organizada, teniendo en cuenta un
enfoque holístico y amplio. Todo esto bajo el enfoque, que le dará la
sustentación de una teoría de enfermería, la cual permitirá que los cuidados
sean brindados de manera óptima y oportuna.
Este estudio permitirá tener un conocimiento sobre la Enfermedad
Renal Crónica Estadio V en diálisis peritoneal, causas, fisiopatología,
tratamiento, ya que se fue asignado un usuario con esta patología, al cual se
le brindarán cuidados de enfermería para de esta manera ayudar al reintegro
del usuario a sus actividades diarias.
El mismo está estructurado por capítulos donde se desarrollaran los
parámetros de la siguiente manera:
Capítulo I: Enfoca la parte introductoria, los objetivos, general y
específicos de acuerdo a los problemas reales y potenciales que tenga la
usuaria y que serán la guía, a donde queremos llegar
Capítulo II: Se expondrá la parte teórica y el resumen anatomo-
fisiológico de órganos afectados y fisiopatología de la enfermedad, además
se aplicará la teoría de Virginia Henderson, como base para la ejecución de
las acciones planificadas.
Capítulo III: Se realizara la identificación de los datos del usuario (siglas
de nombre, sexo, edad, lugar de nacimiento, grado de instrucción ,
dirección , numero de historia) el resumen de ingreso, donde describiremos
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los antecedentes personales, la evolución de la enfermedad, tratamiento,

éxamenes de laboratorio, datos subjetivos, objetivos, proporcionados por el
usuario a través de las diferentes técnicas de recolección de datos.
Capítulo IV: Se efectuará en base a el análisis de interpretación de los
datos donde debemos jerarquizar las necesidades y/o problemas, luego
elaboraremos diagnósticos de enfermería, en base a los problemas que
afectan al usuario, esquematizados en un cuadro sinóptico, al igual que el
plan de acción, conclusiones y revisión de bibliografía referentes al mismo
con el fin de obtener los objetivos propuestos.
Capítulo V: enfocado en las conclusiones, recomendaciones y
referentes bibliográficos.
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CAPITULO I

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso enfermero a usuario masculino de 63 años de edad,

hospitalizado en la unidad de atención de medicina interna del Hospital
General “Dr. Rafael Zamora Arévalo” de Valle de la Pascua Estado Guárico,
con diagnostico medico de Enfermedad Renal Crónica (ERC) Estadio V
basándose en la teoría de Virginia Henderson.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar las condiciones de salud del enfermo para detectar

enfermedades y/o problemas mediante examen físico y patrones
funcionales e historia clínica.

 Formular diagnóstico de enfermería de acuerdo a las necesidades

identificadas.

 Planificar acciones de cuidado para resolver los problemas del

enfermo.

 Ejecutar las acciones de cuidado de enfermería para satisfacer las

necesidades del paciente.

 Evaluar acciones tomando en cuenta los resultados obtenidos.

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CAPITULO II

MARCO TEORICO

Resumen Anatomo-fisiológico
El sistema urinario. es un conjunto de órganos encargados de la
producción de orina mediante la cual se eliminan los desechos nitrogenados
del metabolismo (urea, creatinina y ácido úrico), y de la osmorregulación. Su
arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales
(líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica
de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o
nefrón. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos
partes que son: Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y
desempeñan otras funciones. La vía excretora, que recoge la orina y la
expulsa al exterior.

El Riñón
Los Riñones son dos órganos situados a ambos lados de la columna
vertebral, a la altura de las ultimas vertebras dorsales y de las primeras
lumbares. El riñón derecho está colocado algo más bajo que el izquierdo y
ambos se localizan en la cavidad abdominal, por detrás del peritoneo y
protegido por las últimas costillas, la grasa renal y los potentes músculos que
descienden a lo largo de la columna vertebral (músculos paravertebrales).
Por delante, se relaciona con la cara posterior del estómago y con las asas
intestinales. El riñón tiene forma de habichuela que mira hacia la línea media
vertical del cuerpo.
El riñón tiene tres tipos de funciones: depuradora, de regulación
hidroelectrolítica y del equilibrio ácido base, y también hormonales y
metabólicas. El riñón juega un papel preeminente en la regulación del medio
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interno. Los productos de desecho del metabolismo son excretados por la

orina. Asimismo, gran parte de medicamentos se metabolizan por vía renal.

Conductos Excretores
Uréter
En la zona interna de ambos riñones se forma el uréter. Es un tubo
cilíndrico de unos 5 a 6 milímetros de diámetro y de 26 a 30 centímetros de
largo que se extiende desde el riñón a la vejiga urinaria, q está situada en el
interior de la pelvis. Los uréteres no entran en la pared de la vejiga urinaria
en ángulo recto, sino siguiendo un trayecto por el interior de su pared. De
esta forma, cuando la vejiga se contrae, se cierra la entrada a los uréteres y
la orina no vuelve atrás hacia los riñones
.
Vejiga Urinaria
Es una bolsa muscular elástica, cuya función es almacenar la orina. Se
halla en la parte inferior del abdomen y tiene una capacidad superior a los
300 centímetros cúbicos. Cuando está llena presenta forma esférica, pero se
halla vacía se aplana por arriba y toma la forma de una copa. Los uréteres
entran en ella por su parte baja y por su extremo inferior sale la orina, que
pasa a un tubo único, la uretra. Si bien la entrada a la vejiga es libre, la salida
de la orina por la uretra está controlada por los esfínteres. Uno de ellos, el
superior, se encuentra en el interior de la vejiga, mientras que el otro se halla
2 centímetros más abajo, en la misma uretra. Este último es el que podemos
abrir a nuestra voluntad.

Uretra
Es el conducto a través del cual la orina, después de una estancia más o
menos prolongada en la vejiga, es expulsada hacia el exterior. Su situación,
longitud y relaciones son distintas en el hombre y en la mujer. En el hombre
tiene unos 20 centímetros de longitud y discurre primero por el interior de una
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glándula llamada próstata, que vierte sus secreciones al interior de la uretra,

junto con las procedentes del testículo y de las vesículas seminales.
Finalmente, la uretra masculina circula rodeada por los cuerpos esponjosos y
cavernosos del pene hasta llegar al meato urinario, situado en el extremo del
pene (glande). En la mujer, la uretra solo tiene 4 o 5 centímetros y desciende
recta hasta desembocar en la vulva, junto por encima y por delante del
orificio de entrada a la vagina.

Anatomía Renal

En la estructura interna del riñón se distingue 3 zonas:

 Una zona exterior oscura, denominada corteza renal.

 Una zona central de color más claro, llamada medula renal.
 Una zona interna de un tono blanquecino formada por unas cavidades
llamadas cálices renales que recogen la orina y confluyen en un
espacio mayor, la pelvis renal, en la que se origina el uréter.

En el riñón penetra la altera renal, que se divide varias veces hasta

formar unos pequeños vasos capilares que dan origen a la formación de
pequeñas estructuras filtrantes denominadas nefronas, que son las
auténticas unidades estructurales y funcionales del riñón. La nefrona se
forma sucesivamente por una agrupación de capilares, a modo de ovillo,
rodeado por una capsula. Esta agrupación de capilares es el glomérulo. A
continuación, sigue una serie de tubos (túbulos renales) por donde circula la
orina y en los que tienen lugar proceso de absorción, de trasporte y de
excreción de sustancias, sobre todo agua y sale minerales.
Los túbulos colectores desembocan en los cálices y en la pelvis renal,
desde donde la orina es conducida por el uréter hasta la vejiga urinaria. En la
pared del uréter se producen movimientos ondulantes que ayudan al
descenso de la orina.
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FISIOLOGÍA RENAL
Los riñones filtran aproximadamente 175 litros de sangre al día,
formándose entre 1 y 1,5 litros de orina cada día.En el riñón tienen lugar dos
procesos diferentes, en zonas distintas de la nefrona: el filtrado y la
reabsorción. Todos los componentes de la sangre son filtrados en el
glomérulo de la nefrona, excepto las células y las proteínas debido a su gran
volumen.
A partir de aquí, en los túbulos tienen lugar la reabsorción de algunas de
las sustancias que se han filtrado, como agua, electrolitos, acido grasos,
hormonas, algunas vitaminas y glucosa, que de esta manera son
recuperadas. Este proceso de reabsorción tiene lugar a la vez que se elimina
sustancias toxicas, por ejemplo, residuos nitrogenados procedentes del
metabolismo de las proteínas.
Justo por encima de ambos riñones se encuentran las glándulas
suprarrenales, dos órganos endocrinos con importantes funciones
hormonales. Los riñones también producen algunas hormonas como la
eritropoyetina, que es la responsable de la producción de los glóbulos rojos
en la medula ósea, y la renina y la angiotensina, que intervienen en la
regulación de la tensión arterial.
Una vez formada la orina, esta se acumula en la vejiga urinaria; su
capacidad depende de la edad: en un adulto, por ejemplo, cabe medio litro
de orina. La orina está formada en más de un 95% por agua, en un 2% por
sales minerales y en un 3% por sustancias orgánicas como la urea. Además
puede contener algunas células procedentes de la mucosa que tapiza el
sistema urinario y las sustancias toxicas que se excretan por filtración en el
riñón.
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Resumen Fisiopatológico

Enfermedad Renal Crónica (ERC)

La enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia renal crónica (IRC).
Es una pérdida progresiva (por tres meses o más) e irreversible de las
funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado
glomerular (fg) < 60ml/min/1.73 m2. Como consecuencia, los niños pierden su
capacidad para eliminar desechos, conectar la orina y conservar los
electrolitos en la sangre.

Etiología
Las causas más comunes de (ERC) son la nefropatía diabética,
hipertensión arterial y glomérulonefritis, juntas causan aproximadamente el
75% de todos los casos en adultos. Ciertas aéreas geográficas tienen una
alta incidencia de nefropatía HIV.En la práctica clínica la mayoría de las
nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función
renal. Históricamente las enfermedades del riñón han sido clasificadas
según la parte de la anatomía renal que está implicada:
 Vascular, incluye enfermedades de los grandes vasos sanguíneos
como estenosis de la arteria renal bilateral, y enfermedades de los
vasos sanguíneos pequeños, retropatia isquémica, síndrome urémico
hemolítico y vasculitis.
 Glomerular, abarcando a un grupo diverso y subclasificado en:
- Enfermedades glomerular primaria, como glomeruloesclerosis focal y
segmentaria y nefropatía por IgA.
- Enfermedad glomerular secundaria como nefropatía diabética y nefritis
lupus.
 Tubulointersticial incluyendo enfermedad poliquistica renal, nefritis
tubuloinsterticial crónica inducida por drogas o toxinas, y nefropatía de
reflujo.
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 Obstructiva, por ejemplo con piedras del riñón bilaterales y

enfermedades de la próstata.

Fisiopatología
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un síndrome con
manifestaciones clínicas muy variadas que afecta a la mayor parte de
órganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones
que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas, así como de las severas
consecuencias que comporta la disfunción renal.
La (ERC) es un proceso que expresa la pérdida de capacidad funcional
de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible. En este artículo
se revisan sucintamente los mecanismos involucrados en su progresión y las
principales alteraciones fisiopatológicas que produce la pérdida de la función
renal.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de un deterioro de la función renal son:
o Sensación de malestar general

o Reducción de apetito

o Presión arterial alta

o Nicturia, poliuria u oliguria

o Edema

o Debilidad

o Fatiga

o Anorexia

o Nauseas

o Vomito

o Insomnio
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o Calambres

o Picazón

o Palidez cutánea

o Xerosis

o Miopatía proximal

o Dismenorrea y/o amenorrea

o Atrofia testicular

o Impotencia

o Déficit cognitivo o de atención

o Confusión

o Somnolencia

Complicaciones
A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las
funciones excretoras y reguladoras de los riñones de lugar a complicaciones
que afectan prácticamente a todos los sistemas orgánicos. Las
complicaciones más frecuentes asociadas a la (ERC), son hipertensión,
anemia, dislipidemia, osteopatía, malnutrición, neuropatía, mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, trastornos funcionales y una reducción del
bienestar del paciente.
La prevalencia y la gravedad de las complicaciones normalmente
aumentan con una TFG <60ml/min/1.73m2 es decir a partir de la (ERC) etapa
3. No obstante, algunas complicaciones, incluyendo la hipertensión arterial y
la anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el curso de la
enfermedad renal. La prevención y el tratamiento de las complicaciones es
esencial para garantizar la progresión de la (ERC) y mantener la calidad de
vida de los pacientes.
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Diagnóstico
Examen físico y examen de orina
Tratamiento
La meta de la terapia es retrasar o parar la progresión, de otra manera
implacable, de ERC a IRCT. El control de la presión arterial y el tratamiento
de la enfermedad original, siempre que sea factible, son los amplios
principios de dirección. Generalmente, son usados los Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECAs), o el antagonista de los
receptores de angiotensina II (ARA II), dado que se ha encontrado que ellos
retardan la progresión a IRCT.9 10.
La dieta hipoproteica (0,8g de proteínas/kg de peso del paciente/día)
retrasa la aparición de los síntomas de uremia, un efecto especialmente útil
ante tfg<25 ml/min, sin embargo, son terapias que deben ser manejadas por
nutricionistas capacitados, pues dietas con un aporte menor de proteínas
pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuye a una
desnutrición. Igualmente importante para prevenir la malnutrición en
pacientes con ERC es el manejo de las calorías, con un aporte aproximado
de 35 kcal/kg/día. Usualmente es necesario el reemplazo de la eritropoyetina
y la vitamina d3, dos hormonas procesadas por el riñón, al igual que el calcio.
Los quelantes de fosfato son usados para controlar los niveles de fosfato en
el suero, que usualmente están elevados en la insuficiencia renal crónica.
después de que ocurra el irct, se requiere la terapia de reemplazo renal, en la
forma de diálisis o de un trasplante.
Estadio I: los pacientes en el estado i suelen ser asintomáticos. El plan
de acción clínica se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la causa
subyacente de la nefropatía crónica, por ejemplo, diabetes o hipertensión
arterial, el tratamiento de las enfermedades concomitantes, las
intervenciones para ralentizar la progresión y la reducción del riesgo de
enfermedad cardiovascular.
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Estadio II: los síntomas clínicos relativos a la disfunción renal siguen

siendo poco habituales durante la etapa ii. el plan de acción clínica se centra
en la evaluación y la prevención de la progresión de la enfermedad. la tasa
de progresión de la IRC es variable y depende de la causa subyacente del
daño renal. Generalmente, la reducción de la TFG se produce durante un
período de varios años.
Estadio III: a partir de la etapa iii, los pacientes pueden presentar signos
y síntomas clínicos relacionados con las complicaciones de la insuficiencia
renal (por ejemplo, anemia y trastornos en el metabolismo mineral); en esta
fase, el plan de acción comprende la evaluación y el tratamiento de las
complicaciones causadas por la IRC.
Estadio IV Y V: los pacientes de la etapa iv pueden presentar anomalías
de laboratorio y clínicas significativas relacionadas con la disfunción renal. el
plan de acción de la fase iv comprende la preparación del paciente para el
tratamiento de sustitución renal, es decir, diálisis o trasplante renal.“las
personas que requieren diálisis se consideran pacientes con nefropatía en
fase terminal”.
Consideraciones De Enfermería
 Cumplir con las normas de higiene al realizarse el autocuidado.
 Medir signos vitales.
 Cumplir con el tratamiento indicado.
 Control de líquidos.
 Respeto a la dieta.
 Mantener reposo.
 Control médico.

Fundamentos Y Bases Teóricas

Virginia Henderson
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La teoría de Henderson se basa en asistir al individuo, sano o enfermo,

en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su
recuperación (o la muerte en paz), actividades que la persona realizaría sin
ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario; todo esto
debe hacerse de manera que se ayude a la persona a ganar independencia
lo más rápido posible. Además, el concepto de cuidados enfermeros gira
alrededor de una visión humanista de la persona, que Henderson concibe
como ser biológico, psicológico y social. (Su modelo invoca a los principales
conceptos y describe el servicio específico de la enfermería). Se puede
resumir con los elementos siguientes:
 Valores: La persona quiere y desea la independencia en la satisfacción
de sus necesidades fundamentales. La enfermera tiene confianza en la
persona en sus capacidades y esfuerzos para conservar y reconquistar
su independencia en la satisfacción de sus necesidades.
 Persona: La persona es todo complejo, tanto como en situación de salud
como de enfermedad, con varias dimensiones: biológica, psicológica y
social. Estas partes del ser humano son indisociables, forman un todo y
no se puede tocar una dimensión sin tocar las otras.

La persona presenta 14 necesidades fundamentales de orden

biopsicosocial. Estas necesidades, comunes a toda persona son las
siguientes:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los residuos corporales.
4. Moverse y mantener una postura adecuada.
5. Dormir y reposar.
6. Seleccionar la indumentaria adecuada: vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
adaptando el vestido y modificando el ambiente.
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8. Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos.

9. Evitar peligros ambientales e impedir que estos perjudiquen a los
demás.
10. Comunicarse para expresar emociones, necesidades, miedos y
opiniones.
11. Observar el culto de acuerdo con la propia fe. Actuar según las
propias creencias y valores.
12. Trabajar de manera que exista un sentido de autorelacion.
13. Participar en diferentes actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al
desarrollo normal y a la salud.
 Salud: La salud es la capacidad de funcionar de forma independiente en
relación con la satisfacción de las 14 necesidades fundamentales. El
concepto de “necesidad” es clave en el modelo de Henderson. Es decir,
se entiende q la persona es todo complejo y que la salud es la
satisfacción de las necesidades fundamentales del ser humano en toda
su complejidad. En su obra (1966), Virginia Henderson, al equiparar la
salud con la independencia, explica que para ella “la calidad de la salud
más q la vida en si misma, es esta reserva de energía mental y física que
permite la persona trabajar de una forma más efectiva y conseguir su
mayor nivel potencial de satisfacción en la vida”.

Coherentemente con este planteamiento, el concepto de salud va más

allá de la clásica definición de la salud como ausencia de enfermedad: la
salud es aquel estado que permite a la persona satisfacer sus necesidades
de forma independiente.
 Entorno: El entorno integra los factores externos que influencian positiva
o negativamente en la satisfacción de las necesidades fundamentales de
la persona. Existe también una influencia del entorno sobre los factores
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internos de la persona, en relación con los estrechos lazos entre lo

psíquico y lo físico.
 Cuidados: Los cuidados consisten en suplir a la persona en situación de
salud o enfermedad en la ejecución de las actividades relacionadas con la
satisfacción de sus necesidades fundamentales. Suplir, para Henderson,
significa hacer para la persona aquello que ella misma podría hacer si
tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos. El objetivo de los
cuidados de enfermería es, pues, conservar y conducir a la persona hacia
la independencia los más rápido posible, de manera que pueda satisfacer
por si misma sus necesidades fundamentales. Aprendiendo a conocer a
la persona la enfermera podrá ayudarla a comprender su estado y los
tratamientos que le son prescritos. La enfermera es, por un cierto tiempo,
la consciencia de lo inconsciente, el deseo de vivir del que desea
suicidarse, el miembro del amputado, los ojos del nuevo ciego el medio
de locomoción del niño, el saber y la confianza de la madre, el intérprete
de los que no pueden expresarse.
 Rol profesional de la enfermera:

- Dar apoyo a la persona que vive una experiencia de salud y que pide
la intervención de la enfermera
- Vigilancia del estado de la salud de la persona
- Aplicación de técnicas especiales de cuidados de enfermeros
- Aplicación de órdenes médicas.

 Relación con el paciente en el proceso de cuidar:

1. Nivel sustitución: la enfermera sustituye totalmente al paciente.

2. Nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo sólo aquellas acciones que el

paciente no puede realizar.
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3. Nivel de acompañamiento: la enfermera permanece al lado del paciente

desempeñado tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de
independecia del sujeto y como consecuencia su capacidad de autonomía.

 Relación de la enfermera con el equipo de salud:Será una relación de

respeto y nunca de subordinación, puede ocurrir la solapación de las
funciones de todos ellos.

 Equipo de atención incluye al paciente y a su familia:Ambos participan en

el proceso de cuidar modificando su participación en función de las
condiciones que se den en cada momento concreto. Siempre se tratara
de que ambos alcancen e máximo nivel de independencia en el menor
tiempo posible.

Relación De La Teoría Con El Caso

La teoría de Virginia Henderson dice que la función de la enfermera es
asistir al individuo sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades
que contribuyen a su salud o a su recuperación (o la muerte en paz),
actividades que la persona realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la
voluntad o el conocimiento necesario. En tal sentido, es evidente la
necesidad de este paciente de recibir asistencia en el cumplimiento de las
necesidades de: Comer y beber adecuadamente, moverse y mantener una
postura adecuada, dormir y reposar.
Así mismo se relaciona con la fase de ayudar al paciente a ganar su
independencia lo más rápido posible permitiéndole a la familia del enfermo
reconocer, entender sus problemas y determinar qué tipo de ayuda necesitan
para el paciente.
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CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

Valoración

Datos De Identificación Del Paciente

• Nombre y apellido: R.B.D.M

• Edad: 66años.
• Lugar de nacimiento: Valle de la Pascua.
• Dirección: Valle de la pascua.
• Sexo: Masculino.
• Estado civil: Casado.
• Grado de instrucción: 3er Año.
• Ocupación: Albañil
• Religión: Católico
• Fecha de Ingreso: 30/11/2015
• Ubicación: Unidad de Atención de Medicina Interna, piso 6
• Cama: N° 6
• Historia: N° 21.38.15
• Diagnóstico: Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Motivo de consulta
Se trata de usuario masculino de 63 años de edad natural y procedente
del Socorro, quien inicia enfermedad actual hace un mes, con Idx: (ERC)
estadio V en diálisis peritoneal. Cuando presenta un cuadro de agitaciones
psicomotor constantemente, debilidad general fiebre y edema en miembros
inferiores y concomitantes, astenia funcional, hiporexia, nauseas, mareo, por
tal motivo acude al hospital general “Dr. Rafael ZamoraArévalo” de la ciudad
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de valle de la pascua donde se evalúa por el médico de guardia quien decide

su ingreso el día 30/11/2015 a la unidad de atención de medicina interna. Al
momento de la entrevista se observa con edema en miembros inferiores,
manifiesta retención urinaria, ansioso, preocupado, con sufrimiento espiritual
y signos vitales T/A: 200/120mmhg, FC: 88x´, R: 24x´y T: 39°C.

Antecedentes Personales
 Hipertensión arterial desde hace 10 años tratada con carvedilol
6,25mg.

 DMT2 desde hace 10 años.

 Cardiopatía mixta en fase dilatada desde hace 10 años.

Datos Objetivos
Signos Vitales:
T/A= 210/120 mmHg´.
F/C= 65x´
F/R= 18x´
Temperatura= 39°C

Examen Físico (Céfalo – Caudal)

 Piel: Moreno palidez cutánea acentuada.

 Cabeza: Normal.

 Cabello: Negro.

 Ojos: (Derecho, pupila isocoricanormoreactiva a la luz), (Izquierdo,

catarata post-traumática).

 Oídos: Pabellón auricular normoimplantado sin puntos dolorosos.

 Nariz: Tabique nasal centrado y alineado.

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 Boca: Tamaño normal y dentadura completa.

 Cuello: Con buena movilidad.

 Ganglios linfáticos: No palpables.

 Tórax: Simétrico, normoexpansible

 Pulmones: Murmullo vesicular presente sin agregados.

 Corazón: Ruidos cardiacos sin soplos.

 Abdomen: Globoso a expensas de pedículo adiposo, (Rs Hs)

presentes. Presencia de cáteter peritoneal tipo ten.

 Genitales: No explorados. Úlcera por decúbito en región sacra

 Recto: No explorados.

 Extremidades: Simétricas, con presencia de edema en miembros

inferiores y úlcera por decúbito maleolar derecha.

 Psiquismo: Orientado en tiempo, persona y espacio

 Sensoriales: Sin alteraciones, excepto afaquia izquierda (pérdida total

de la visión por ojo izquierdo)

Patrones Funcionales:

1.- Patrón de Percepción y mantenimiento de la salud: “conozco muy bien mi

enfermedad y se cuándo tengo que dializarme, porque me hincho y me
canso”.

2.- Patrón Nutricional-Metabólico: “no puedo tragar bien, me tomo la sopa

con pitillo o una inyectadora poco a poco porque no puedo masticar”.

3.- Patrón de Eliminación: “no orino bien, y no he ido al baño desde hace 5
días”.
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4.- Patrón de Actividad-Ejercicio: “no me puedo parar, no camino por eso

tengo úlceras, tengo las piernas hinchadas”.

5.- Patrón Reposo-sueño: “no duermo en toda la noche por la bulla y en el

día tampoco por los visitantes, aquí hay mucha gente”.

6.- Patrón Cognoscitivo-Perceptual: “no imaginé que esta enfermedad fuera

tan terrible, solo pido a Dios que me sane”.

7.- Patrón Autopercepción-Autoconcepto: “desde que estoy enfermo cambio

mi humor, vivo desesperado y a veces pienso cuando es que voy a morir,
soy un muerto en vida”.

8.- Patrón Rol-Relación: “sé que me voy a morir con esta enfermedad”.

9.- Patrón Sexualidad-Reproducción: “tengo 2 hijos y no tengo relaciones con

mi esposa desde hace 4 años”.

10.- Patrón Afrontamiento y tolerancia al stress: “vivo estresado”.

11.- Patrón Valores-Creencias: “que su enfermedad es un castigo, que no

quiere saber nada de la iglesia…Dios como que se olvidó de mi”.

LISTA DE PROBLEMAS

 Limitación para la deambulación

 Retención urinaria.
 Deterioro de la deglución.
 Ansiedad.
 Sufrimiento espiritual
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 Alteración del Patrón Actividad-Ejercicio (Limitación para la marcha)

r/c edema en miembros inferiores e/p dificultad para caminar.
 Alteración del patrón de Eliminación (Retención urinaria) r/c con la
incapacidad del riñón para producir orina e/p edema
 Alteración del Patrón Nutricional-Metabólico (Deterioro de la
deglución) r/c disminución de saliva e/p manifestación verbal del
usuario
 Alteración del Patrón Rol-Relaciones (Duelo anticipado) r/c sensación
de amenaza de muerte e/p manifestación verbal del usuario.
 Alteración del Patrón Valores-Creencias (Sufrimiento Espiritual) r/c
separación de lazos religiosos por enfermedad evidenciado por
manifestación de sensación de vacío espiritual.
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CUADRO ANALITICO

Nombre y apellidos: R.B.D.M EDAD: 66años. Servicio: 6to Piso. Nº Cama: 6. IDX: Enfermedad Renal Crònica (ERC) Estadio V.

DATOS DATOS OBJETIVOS PROBLEMA PATRON DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

SUBJETIVOS ALTERADO

Usuario refiere…mi Se observa: Sufrimiento Valores-Creencias Alteración del Patrón Valores-

enfermedad es un Espiritual Creencias (Sufrimiento Espiritual)
castigo, que no  Preocupación. r/c separación de lazos religiosos
quiero saber nada  Muestra desaliento y desesperación por enfermedad e/p manifestación
de la iglesia…Dios  Lenguaje con rabia. de sensación de vacío espiritual
como que se olvidó
de mi…

Usuario refiere… Se observa: Limitación Actividad-Ejercicio Alteración del Patrón Actividad-

tengo los pies para la marcha Ejercicio (Limitación para la
hinchados y los  Edema en miembros inferiores. marcha) r/c edema en miembros
siento con un  A la palpación edema inferiores e/p dificultad para
hormigueo…no me  Dificultad para caminar. caminar.
puedo parar y
camino poco..

Usuario refiere: Se observa usuario: Duelo Rol-relaciones Alteración del Patrón Rol-
siento que esta  Intranquilo Anticipado Relaciones (Duelo anticipado) r/c
enfermedad me va a  Ansioso sensación de amenaza de muerte
llevar a la muerte  Irritable e/p manifestación verbal del
 Manifestación verbal usuario.

Usuario refiere…no Se observa: Retención Eliminación Alteración del Patrón

orino mucho..  Edema en miembros inferiores. Urinaria Eliminación(Retención Urinaria)
 Presencia de sonda vesical conectada a r/c incapacidad del riñón para
bolsa recolectora. producir orina e/p edema
 Orina concentrada
 Control de líquidos: ingiere 330cc y elimina
280cc= BH=50cc en 6h.
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Diagnóstico de Enfermería: Alteración del Patrón Valores-Creencias (Sufrimiento Espiritual) r/c separación de
lazos religiosos por enfermedad evidenciado por manifestación de sensación de vacío espiritual.
PLAN DE CUIDADO

TEORIA PROBLEMA CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

EVALUACION

Virginia Sufrimiento En un lapso de 1. Interrelación enfermero-paciente. Luego de aplicar

Henderson: Espiritual 72 h el usuario 2. Medir y registrar s/v. las acciones de
expresará la 3. Brindar un ambiente cómodo y seguro. enfermería, el
Observar el disminución de 4. Estimular a que exprese sus creencias usuario expresó
culto de la sensación religiosas, en relación a: prácticas sistemáticas, disminución de la
acuerdo con la de vacío sistema de valores establecidos, si conoce o sensación de
propia fe. espiritual, al sigue un líder espiritual. vacío espiritual
Actuar según aplicar las 5. valorar hasta qué punto su enfermedad ha en el lapso de
las propias acciones de interferido en sus creencias religiosas. 72h.
creencias y enfermería. 6. mostrar una actitud que demuestre interés y
valores sobretodo respeto por las creencias religiosas
del usuario, aún si son contrario a las nuestras.
7. explicar al paciente como el fracaso en las
creencias religiosas es un factor perturbador en
la disminución de la enfermedad.
8. explicar al usuario la importancia de recibir la
visita de un líder religioso, como punto de
apoyo y soporte espiritual.
9. involucrar a la familia y explicar la importancia
de encontrar sentido a la enfermedad.
10. brindar medios de distracción, revistas, radio
según sus creencias.
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Diagnóstico de Enfermería: Alteración del Patrón Rol-Relaciones (Duelo anticipado) r/c sensación de amenaza de
muerte e/p manifestación verbal del usuario.

PLAN DE CUIDADO

TEORIA PROBLEMA CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACION

EVALUACION

Virginia En el 1. Interrelación enfermero-paciente. Luego de

Henderson: transcurso de 2. Animar a la persona a compartir sus aplicar las
su estadía preocupaciones, temores, efectos sobre el acciones de
Comunicarse Duelo hospitalaria el estilo de vida. enfermería, el
Anticipado usuario lograra 3. Favorecer la integridad de la persona y de la usuario expresó
para expresar
expresar su familia reconociendo sus cualidades y la sus emociones y
emociones, duelo, normalidad de las reacciones. temores y logro
necesidades, emociones y 4. Preparar a la persona y a la familia para las aceptar el estado
temores y reacciones de duelo. actual de su
miedos y
aceptara el 5. Favorecer la cohesión de la familia. salud y las
opiniones. estado de su 6. Proporcionar el concepto de esperanza: consecuencias
enfermedad. -Suministrando información exacta. posteriores.
-Resistiendo la tentación de dar falsas
esperanzas.
-Comentar las preocupaciones de buen grado.
7. Fomentar el proceso del duelo con cada
respuesta:
-Negacion:
 Inicialmente ofrecer apoyo y después
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esforzarse por favorecer la aceptación

progresiva (cuando la persona indica estar
preparado para ello).
-Aislamiento:
 Escuchar y dedicar el tiempo designado a la
familia y a la persona.
 Ofrecer a la persona y la familia la
oportunidad de investigar sus emociones.
-Depresion:
 Comenzar con la resolución de problemas
sencillos y avanzar hacia la aceptación.
 Fomentar la autoestima a través del refuerzo
positivo.
-Colera:
 Permitir el llanto para liberar esta energía.
 Instar a los seres queridos y a los
profesionales a mostrar su apoyo con interés.
-Culpa:
 Permitir el llanto.
 Favorecer la expresión mas directa de los
sentimientos.
 Aconsejar la continuación del horario de
actividades habituales para el paciente para
facilitar su confort.
 Apoyar en lo que se requiera.
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CONCLUSION

El profesional de enfermería posee una concepción y aplica un modelo o

método a partir del cual pueda estructurar de una manera eficaz todas las
intervenciones, desde el primer contacto con el usuario, hasta el momento del
egreso satisfactorio o no, llevando a cabo actividades en marcadas dentro de un
ámbito de responsabilidad.
Tomando en cuenta las necesidades de la persona y el medio donde se
desenvuelve, considerando el proceso de atención de enfermería como un
instrumento útil en el estudio de un caso clínico, la enfermería pone en ejercicio
su valor profesional, a través de una serie de valores, fe y esperanza, el cultivo de
la sensibilidad entre otras, cuyo único propósito es la recuperación de la salud y la
pronta reinserción a las actividades diarias.
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REFERENTES BIBLIOGRAFICOS

Atlas de Anatomía Humana (2008) Editorial Mc GrawHill. Barcelona, España.

Diccionario de Medicina Océano Uno (2008)Editorial Océano. Barcelona, España.

Modelos y Teorías de Enfermería (2007)Editorial McGrawHill. Barcelona, España.

Internet:https://www.google.co.ve/search?
newwindow=1&safe=active&biw=1261&bih=591&tbm=vid&q=enfermedad+renal+c
ronica&oq=enfermedad+renal+cronica&gs_l=serp.3...859461.867404.0.867625.42.
20.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1c.1.48.serp..42.0.0.0.U8M2TNRVK8s.