MECANISMO DE PARTO CEFÁLICO DE VÉRTICE

CONCEPTOS GENERALES

 Motor de parto: Son las fuerzas que impulsan al objeto del parto a través del canal del parto. Nos
referimos a las contracciones uterinas y a la prensa muscular abdominal.
o Contracciones uterinas: Cada contracción se puede dividir en una fase de ascenso o sístole, una
fase breve de meseta en la que se mantiene la presión máxima y una fase de diástole o de
relajación, en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 10 mmHg
(tono basal del útero). La contracción o sístole tiene unas características definidas de:
 Intensidad: La intensidad viene dada por la presión máxima alcanzada en el acmé de la
contracción, sin restarle el tono basal. En la práctica, la intensidad es la amplitud, y en
este sentido se entiende como la altura de la presión intrauterina sobre el tono basal.
Rara vez supera los 40-50mmHg. El aumento excesivo de intensidad se denomina
hipersistolia y su disminución, hiposistolia. La intensidad de las contracciones uterinas se
puede medir en unidades Montevideo (UM). Una UM resulta del producto de la
intensidad en mmHg (desde la línea de base) y del número de contracciones en 10 min.
Se ha visto que la actividad uterina en la semana 36 es de aproximadamente 30 UM y va
aumentando progresivamente hasta que a partir de unas 85-100 UM, generalmente se
desencadena el parto.
 Frecuencia: La frecuencia de las contracciones varía según el caso y el momento del
parto, pero suelen repetirse cada 2 o 4 minutos, contando desde el acmé de una
contracción al de la siguiente. El aumento de la frecuencia se denomina polisistolia y la
disminución, bradisistolia.
 Duración: La duración real de una contracción se cuenta desde que comienza a ascender
la onda hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal, alrededor de 3 minutos.
Hay que distinguir la duración real de la clínica. Esta viene determinada por el período en
que la contracción es externamente palpable, lo que suele suceder a partir de los 20
mmHg, de forma que la duración clínica oscila sobre los 60-70 segundos y es el período
verdaderamente efectivo. El punto en que la contracción se hace dolorosa recibe el
nombre de umbral de Polaillon y depende de la sensibilidad individual de cada mujer. La
onda contráctil comienza en uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tubárico en
condiciones normales y se propaga en dirección descendente al resto del órgano.
o La prensa muscular abdominal: Durante el expulsivo (segundo período del parto), no son
suficientes las contracciones uterinas, siendo necesarios esfuerzos voluntarios de empuje por
parte de la paciente, sincrónicos con la contracción, que emplean el diafragma y la musculatura
de la pared abdominal. Estas contracciones ocurren por la sensación de distensión perineal. Son
por tanto, voluntarias y reflejas.
 Objeto de parto: Feto, de este nos interesa desde el punto de vista mecánico, el tamaño y la estática. En
cuanto al tamaño el aspecto más importante resulta ser la cabeza durante la expulsión de la cabeza fetal
se producen fenómenos de acabalgamiento y de desalineamiento entre los huesos que conforman la
bóveda craneal del feto (fenómenos plásticos). Estática fetal
o Canal de parto: Se define como el conducto por donde circula el objeto de parto hasta que se
desprende totalmente. Se deben tener en cuenta los planos radiológicos de la pelvis.
o Estrecho superior. En este plano, el diámetro más importante es el conjugado obstétrico o
antero-posterior del estrecho superior, ya que va a ser el plano más estrecho de todos.
Los otros dos diámetros incluyen  transversal y oblicuos.
o Estrecho medio. En este plano, el diámetro más importante es el biciático o transverso del
estrecho medio que une las espinas ciáticas.
 o Estrecho inferior. Está formado por dos áreas triangulares que comparten una base común que
es la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas.

De los planos de Hodge el primero coincide con el estrecho

superior, el segundo pasa por el punto inferior de la sínfisis del
púbis y a la altura de la S-2/S-3, el tercero: a la altura de las espinas
ciáticas. El cuarto por la punta del cóccix.

1. Mecanismo de Parto en General: El pasaje del feto a través del

conducto genital se cumple debido a una sucesión progresiva
de movimientos que constituyen como tal el mecanismo de parto. Para que esto ocurra, el feto (móvil
fetal) debe adaptarse a la forma y a las dimensiones del conducto genital, por lo que adopta la forma de
un CILINDRO EN ACTITUD FORZADA, dotado de movimientos de flexibilidad desiguales, los cuales realiza
en sentido anteroposterior (En la región cervical – Articulación atloideo-axoidea) y en sentido lateral
(región de los hombros y de la cadera).

FINALIDAD  colocar los diámetros fetales menores, en correspondencia con los más pequeños de la pelvis. El
mecanismo de parto, en general, consta de tres tiempos fundamentales:
I. MECANISMO DE ENTRADA A LA PELVIS: para atravesar el área del estrecho superior.
II. MECANISMO DE PASAJE: para atravesar la excavación (acodadura)
III. MECANISMO DE SALIDA DE LA PELVIS : atraviesa el estrecho inferior

Cada uno de estos tiempos principales, está formado por tiempos secundarios, constituyéndose de esta forma:
I. MECANISMO DE ENTRADA :
a. Acomodación de la presentación al estrecho superior: FLEXIÓN Y ORIENTACIÓN. Esto ocurre por la
orientación del eje mayor de la presentación (feto) en coincidencia con el diámetro pelviano más
favorable.
II. MECANISMO DE PASAJE:
a. Descenso profundo
b. Rotación Interna
III. MECANISMO DE SALIDA DE LA PELVIS:
a. Desprendimiento
 b. Rotación Externa

El feto atraviesa el conducto genital describiendo una curva de concavidad anterior y rota sobre su eje, a manera
de espiral, de esta forma coloca las partes de mayor flexibilidad en coincidencia con el eje anteroposterior del
estrecho inferior (llamado eje de desprendimiento). Existen diversas teorías que tratan explicar esto:

a. Selheim: El feto se aproxima a la forma cilíndrica como consecuencia de las diferentes fuerzas que actúan
sobre él (contracciones uterinas, constricción y resistencia del conducto genital). Como consecuencia de
dicha tensión se halla dotado de fuerza (energía potencial) la que transforma poco a poco en la ejecución
de diferentes movimientos (energía cinética). Los movimientos que realiza la presentación durante el
transito pelviano, como la sustitución de diámetros mayores por otros menores y los movimientos de
lateralización (Asinclitismo), no son otra cosa que la ADAPATACION.

 Los puntos de mayor flexibilidad o “facilimum de flexión” varían según las presentaciones. Estos son:
 Nunca: En presentaciones cefálicas de vértice.
 Región Subnasal: En presentaciones cefálicas de frente.
 Raíz de la Nariz: En presentaciones cefálicas de Bregma.
 Mentón: En presentaciones cefálicas de cara.
 Diámetro Bitrocantereo: En presentaciones pelvianas o podálicas.
 Diámetro Biacromial: En el desprendimiento de los hombros

ROTACIÓN INTERNA SEGÚN LEY DE SELLHEIM: “Un cilindro dotado de flexibilidad desigual y puesto a modo que
pueda girar sobres su eje, al ser sometido a una fuerza que determine su encorvamiento, realizara un movimiento
rotatorio hasta colocar su plano más flexible en la dirección en que ha de producirse dicho encorvamiento”.
OTRAS TEORIAS
b. Teoría de Dubots: los músculos elevadores del ano y los isquiococcigeos están dispuestos en ángulo
diedro, cuya arista es anteroposterior. El occipital rotaria hacia adelante atraído por el lugar de menor
resistencia (el hiato de los haces pubianos de los músculos elevadores) y coloca su eje máximo en
correspondencia con la arista del ángulo diedro.
c. Teoría de Wer y Uritz: La rotación interna de la presentación se haría porque la longitud del segmento
pubiano es menor (4 cm) que la del segmento sacro (16 cm).
d. Teoría de Oshausen: El istmo durante las contracciones lleva el dorso del feto hacia adelante para
conservar la adaptación de la convexidad del contenido, a la concavidad de la cara anterior del
continente.
e. Ley de Pajot: Las diversas regiones fetales adaptan sus mayores dimensiones a las mayores dimensiones
del conducto pelvicogenital.
 El desprendimiento de la cabeza (DEFLEXION) es producida por la tensión de actitud cuando es obligado a
flexionarse.
 En la rotación externa, la cabeza se desprende en el diámetro anteroposterior, también los hombros
corresponden a este mismo diámetro, por esta razón se produce una torsión sobre el eje fetal, que se
restablecerá en cuanto se venza la primera resistencia.
 El parto está determinado por la potencia uteroabdominal y numerosas fuerzas derivadas de las
resistencias entre el continente (conducto pelvicogenital) y contenido (fetito).

2. PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VÉRTICE: El feto se sitúa longitudinalmente , ofreciéndose al estrecho

superior por la extremidad cefálica bien flexionada, de tal manera que el mentón se pone en contacto con
el esternón, correspondiendo la fontanela posterior al centro de la pelvis.
o Frecuencia: Por ser la más eutócica, es la más frecuente de las presentaciones (95%), y también lo es
dentro de las propias presentaciones cefálicas (99%).
De las variedades de posición, predominan las correspondientes al diámetro oblicuo izquierdo de la pelvis
materna:
 O.L.I.A 66%
 O.I.D.P 25%
 O.I.D.A 7%
 O.I.I.P 2%
o Etiología: La situación fetal, corresponde a exigencias de acomodación (Ley de Pajot). De tal manera, los
factores que favorecen la disposición intrauterina son los determinantes de la presentación cefálica de
vértice. Estas causas son múltiples:
 Maternas: Forma normal del útero, tonicidad suficiente de la pared abdominal, buena
configuración pelviana.
 Fetales: Desarrollo normal de forma y tamaño
 Ovulares: Cantidad normal de líquido amniótico, inserción normal de placenta y longitud normal
del cordón umbilical.
o Diagnóstico:
 Interrogatorio: Los únicos datos que nos ofrecen presunción son los movimientos fetales a nivel del
fondo uterino y la sensación de peso en el hipogastrio, así como deseos frecuentes de orinar.
 Inspección: Útero en forma ovoide dispuesto verticalmente (situación longitudinal), aunque no
permite diferenciar si la presentación es cefálica o pelviana.
 Palpación: Permite confirmar la situación fetal y diagnosticar la presentación, posición, grado de
encaje, variedad de posición y armonía pelvicofetal.

 Técnica: Colocada la embarazada en decúbito dorsal, se procede a la realización de las MANIOBRAS DE

LEOPOLD.
 1ra maniobra: Diagnóstico de Presentación fetal. A 2da maniobra: Diagnóstico de Posición y Situación
la palpación del fondo uterino, se reconoce un fetal. Recorriendo los bordes laterales del útero se
polo voluminoso de contornos irregulares y reconoce el dorso fetal (punto de reparo de la
consistencia blanda, no doloroso a la presión, que posición por palpación) como una superficie
parece ser el polo pelviano. convexa, lisa y resistente, dirigida a derecha o
izquierda.
3ra y 4ta maniobra: Diagnóstico de Presentación fetal (Peloteo cefálico) y Diagnóstico de Actitud fetal y
relación con la pelvis.
Por deducción llegaremos a la conclusión de que estamos en presencia de un polo cefálico, por ende, se
trata de una presentación cefálica.

Palpación Mensuradora de Pinard: Debe realizarse en todos los casos pues precisa la armonía pelvicofetal.
Consiste en insinuar la presentación, tratando de introducirla en el área del estrecho superior, mientras que
la otra mano, aplicada de plano sobre el pubis, comprueba si el parietal rebasa o no el mismo. Su valor es
exclusivo de la presentación cefálica (no posee valor en presentaciones pelvianas). La mano se desliza por
encima del ovoide cefálico hasta apreciar si existe realce de este con respecto al borde superior del pubis.

o Auscultación: El foco de auscultación máxima se encuentra habitualmente a nivel del hombro fetal más
anterior, ubicado en la región infraumbilical.
En las otras variedades de posición se ubican a los lados de la línea media, sobre el trayecto de una
línea que une el ombligo con la espina iliaca anteroposterior, en las variedades transversas se ubica por
dentro del anterior y en las posteriores por fuera.
o Tacto:
Durante el embarazo: su utilidad es restringida, solo nos permite efectuar el diagnostico de
presentación, mediante la comprobación de un polo redondeado, regular y de consistencia ósea a
través del istmo uterino.
Durante el trabajo de Parto: tiene indicación precisa. Con una dilatación cervical suficiente, los dedos
del explorador se ponen en contacto directo con el Polo que se presenta, encontrando una sutura que
corresponde a la unión de los bordes superiores de los parietales (Sutura Sagital). Siguiendo el trayecto
de dicha sutura, en su terminación encontramos dos fontanelas (Anterior y Posterior). Se diferencian
porque la Anterior es un espacio membranoso losangico cuyos ángulos se continúan con una sutura
(sagital, metópica, frontoparietal) mientras que la Posterior es una depresión triangular constituida por
los parietales y el occipital (punto de referencia de la posición).

El occipital permite hacer el diagnostico de las variedades de posición en relación con los extremos de los
diámetros principales de la pelvis.
 Variedad Occipitoiliaca Izquierda Ant (O.L.I.A) y Occipitoiliaca Derecha Ant (O.I.D.A).
 Variedad Occipitoiliaca izquierda Trans y Variedad Occipitoiliaca derecha Trans.
 Variedad Occipitoiliaca Izquierda Post y Occipitoiliaca Derecha Post (O.I.I.P y O.I.D.O)
 Variedad Occipitopubica y Occcipitosacra.

En los mecanismos de parto que se desarrollan con armonía pelvicofetal se considera que:
 Las variedades orientadas en los diámetros oblicuos corresponden de preferencia a los tiempos de
acomodación al estrecho superior, al descenso y encaje.
 Las variedades orientadas en el diámetro transverso representan fases transitorias en el curso de la
rotación intrapelviana de la cabeza encajada en variedad posterior.
 Las variedades orientadas en el diámetro anteroposterior representan modalidades habituales de
desprendimiento.
  El tacto permite además reconocer el grado de flexión de la presentación, de manera que cuando se
encuentra la fontanela posterior en el centro de la pelvis, la cabeza se halla flexionada al máximo,
mientras que en los otros grados de flexión, la fontanela anterior y posterior están equidistantes del
centro de la pelvis.
 Salvo raras excepciones, las variedades anteriores están bien flexionadas, las transversas
insuficientemente y las posteriores mal flexionadas. Por tanto debemos valorar la altura de la
presentación, lo cual se verifica relacionando la circunferencia máxima de la cabeza fetal con los Planos
de Hodge. Tendremos así la presentación cefálica de vértice móvil, insinuada, fija, encajada y
profundamente encajada.
 Otro dato importante que nos suministra el tacto es la relación de distancia entre la sutura sagital y el
pubis o sacro. Esto nos permite considerar dos eventualidades:

1. Sutura sagital equidistante del pubis y sacro , se dice que la cabeza esta SINCLITICA
2. Cuando se encuentra más cerca o más lejos de ambos, se dice que la cabeza esta ASINCLITICA.

o Radiografía: Aporta datos útiles que complementan el examen clínico y se indica en especial en las
eventualidades de diagnóstico dudoso de presentación, ya sea durante el embarazo o en el parto,
cuando las maniobras semiológicas están dificultadas

MECANISMO DE PARTO DE VÉRTICE:

Los distintos movimientos que ejecuta la presentación Cefálica de Vértice, desde el momento en que es
sorprendida en actitud indiferente por las primeras contracciones del trabajo de parto hasta el instante de su
total desprendimiento, se conocen como “Fenómenos Mecánicos” del parto, los cuales se estudian en 6 tiempos:
1) Acomodación al Estrecho Superior
2) Encaje y descenso
3) Acomodación al Estrecho Inferior : Rotación interna
4) Desprendimiento
5) Rotación externa de la Cabeza
6) Desprendimiento total del Feto

1. ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR: Para adaptarse al estrecho superior, la cabeza ejecuta dos
movimientos fundamentales:
 FLEXION: con el objeto de reducir sus dimensiones.
 ORIENTACION: para elegir un diámetro que sea útil para franquear o traspasar dicho estrecho.

FLEXION: Las contracciones uterinas durante el trabajo de parto sorprenden a la presentación cefálica en una
actitud indiferenciada, con la frente y el occipital al mismo nivel, ofreciendo el diámetro occipitofrontal (12 cm) al
transverso medio del estrecho superior (12 cm). La fuerza que transmiten las contracciones se prolongan por la
columna vertebral, de manera que al penetrar por el agujero occipital se encuentra con dos brazos de palanca de
desigual resistencia por ser de distinta longitud, el más corto se extiende desde el agujero occipital al occipital y el
más largo desde el macizo facial al agujero occipital. El brazo de palanca posterior ofrece menor resistencia,
dejándose vencer, y permite la flexión de la cabeza al aproximar el mentón al esternón.

Como consecuencia del movimiento de flexión se sustituye el diámetro occipitofrontal (12 cm) por otro más
pequeño (el suboccipitofrontal de 10,5 cm) que se adapta mejor a los diámetros pelvianos. Con ello la
presentación cefálica ha reducido su volumen, lijando la cabeza flexionada sobre el tórax y formando un todo
solido con este, lo cual facilita la progresión.
 Diagnóstico de la flexión: se hace principalmente por tacto vaginal. Se comprueba como la fontanela
posterior, que se encontraba cerca del área del estrecho superior, se ha centralizado en la pelvis,
mientras que la anterior se hace inalcanzable.
  La flexión máxima no se hace en el estrecho superior, sino que se acentúa a medida que progresa el
descenso en la excavación. Sustituyéndose el diámetro suboccipitofrontal por el Suboccipitobregmatico
(9,5 cm).

ORIENTACION: Para vencer la resistencia que le ofrece el conducto pelviano, la presentación se orienta según el
diámetro de la pelvis que le es más fácil de traspasar, haciendo coincidir (la mayoría de veces) el
suboccipitofrontal con unos de los diámetros oblicuos del estrecho superior pelviano, de preferencia el oblicuo
izquierdo (12,5 cm) Otras veces utiliza el diámetro transverso (12 cm).

2. ENCAJE Y DESCENSO: La presentación cefálica de vértice (impulsada por el motor uterino) se encaja siguiendo
el eje del estrecho superior, en Sincretismo o Asinclitismo y acentuando la flexión.
 Sinclitismo: Pasaje simultaneo por el estrecho superior de los dos parietales, al mismo tiempo y nivel. En
el Sinclitismo, el tacto revela igualdad de distancia de la sutura sagital con el promontorio y el pubis. Pero
lo que se comprueba por común es que la presentación cefálica de vértice desciende inclinando sus
parietales, es decir, por Asinclitismo.
 Asinclitismo Posterior de Litzmann: La sutura sagital se encuentra más cerca del pubis y el parietal
palpable es el posterior.
 Asinclitismo Anterior: La sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio y el parietal palpable es
el posterior.
Conclusión: Primero desciende el parietal posterior, para luego hacerlo el anterior.

La presentación va descendiendo gracias a estos movimientos, denominados también “en bajo de campana”
hasta llegar a un plano en el que se dice que esta encajada (aquella en la cual el diámetro biparietal y la
circunferencia Suboccipitobregmatica alcanzan y sobrepasan el llamado Plano de Angustia, que va del
promontorio al culmen -culmen = punto mas alto- retropubiano).
Consecuencias del encaje y descenso: La presentación desciende hasta la excavación, llegando al codo del canal
de parto, siempre en el mismo diámetro. Una vez producido el encaje es imposible el rechazo espontaneo de
la cabeza hacia el estrecho superior.
Diagnóstico del grado de Encaje y Descenso: Se efectúa por palpación y tacto. Su conocimiento exacto es de
gran importancia práctica, puesto que sobre la base de estos se determinaran, en los casos de intervención
quirúrgica, la via y conducta en la terminación artificial del parto.
 Se dice que la presentación esta Móvil cuando la palpación abdominal y el tacto vaginal indican que se
encuentra por encima del Estrecho Superior, sin ponerse ni siquiera en contacto con este.

 La presentación esta Insinuada cuando los mismos métodos indican que se ha puesto en contacto con el
estrecho superior, palpando toda la extensión parietal y con tactando la presentación en el primer plano
de Hodge.
 La presentación esta Fija cuando la palpación revela menor cantidad de parietal y el tacto comprueba a la
circunferencia Suboccipitobregmatica franqueando el estrecho superior y al punto más declive de la
presentación en contacto con el segundo plano de Hodge.
 El encaje se produce al llegar la cabeza al tercer plano de Hodge, mientras que su circunferencia máxima
sobrepasa el llamado plano de angustia. O sea, el diámetro promontopubiano mínimo.
 La palpación detecta escasa proporción de parietal anterior cuando esta encajada y ninguna si está
profundamente encajada.

3. ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR: ROTACION INTERNA: Al proseguir el descenso, la cabeza fetal

alcanza el codo del canal de parto, sitio en que este cambia de dirección, dirigiéndose primero hacia adelante y
luego hacia arriba. Cuando la presentación se ubica en el codo del conducto, rota hasta colocar su occipital por
debajo del pubis, es decir, rota a una posición Occipitopubica, desde cualquier variedad de posición primitiva en
la que se encuentre.
  A medida que la cabeza efectúa su rotación, progresa también en su descenso, y realiza un movimiento
en espiral (Movimiento en Turbina de Olshausen)

El cilindro fetal presenta capacidad variable para efectuar los movimientos de flexión y deflexión en sus diferentes
segmentos (los llamados “Facilimum de Flexión y Extension”) en contraposición con otros segmentos con
dificultad para hacerlo “Dificilimum”. En la presentación cefálica de vértice, el Facilimum de flexión está en la
nuca, motivo por el cual, la presentación cefálica debe rotar para colocar la nuca (occipital) en el mismo sentido
de la curvatura del canal de parto, para poder atravesarlo, ejecutando su deflexión.
 Comprobamos la rotación interna mediante el tacto vaginal, al encontrar la fontanela posterior colocada
debajo de la sínfisis del pubis, la sutura sagital, en correspondencia con el diámetro anteroposterior y la
fontanela anterior en la cavidad sacroperineal.
 La exploración comprueba, además, el descenso profundo de la cabeza fetal.

4. DESPRENDIMIENTO: Durante todo el tránsito a través del canal pelviano, la cabeza ha permanecido
flexionada, pero para atravesar la última resistencia, representada por el cóccix y el plano musculoaponeurótico,
la cabeza debe modificar su actitud.
- Tomando el occipital como punto de apoyo a la sínfisis pubiana (Hipomoclion), se desliza alrededor de ella
en forma de arco, realizando un movimiento de extensión (Deflexión)

Dicha Deflexión, distiende el plano musculoaponeurótico perineal. Realiza la retropulsión del cóccix, aparecen
sucesivamente por la comisura posterior de la vulva: El bregma, la frente, la cara y el mentón (diámetros
Suboccipitobregmatico, suboccipitofrontal y suboccipitomentoniano, respectivamente) El desprendimiento de la
cabeza en la presentación cefálica de vértice es un simple movimiento de deflexión (Extension)

Consecuencias de la Deflexión: Amplia el orificio de salida del canal de parto, al sustituir por retropulsión del
cóccix, el diámetro subcoccixsubpubiano (8,5 a 9 cm) por el subsacrosubpubiano (11 cm), ampliándose al mismo
tiempo, todos los planos musculares del perineo, la vagina y el anillo vulvar, se permite el paso de la cabeza por su
circunferencia suboccipitofrontal y suboccipitomentoniana. El diagnostico de desprendimiento cefálico, se realiza
por inspección.

5. ROTACION EXTERNA DE LA CABEZA: Una vez fuera de los genitales, la cabeza ejecuta un movimiento de
rotación externa, que conduce el occipital hacia el lado primitivo del mecanismo de parto. De tal manera que si
la posición era izquierda, rotara a la izquierda y en caso de haber sido derecha, a la derecha. Consecuencia: Este
movimiento, denominado “de Restitución” indica la acomodación del diámetro Biacromial al
subsacrosubpubiano del estrecho inferior, situando un hombro debajo de la sínfisis del pubis y el otro en la
excavación sacra, para, a continuación, efectuar el desprendimiento de los mismos. El diagnostico también es
mediante inspección.

6. DESPRENDIMIENTO TOTAL DEL FETO: Por un movimiento lateral de inflexión, y luego de recorrer el plano
perineal, se desprende el hombro posterior en primer término y a continuación el anterior. El tronco se expulsa
con rapidez, colocándose el diámetro Bitrocantereo en el diámetro Anteroposterior pelviano, se desprenden las
nalgas.

PRONOSTICO
- La presentación cefálica de vértice constituye el parto fisiológico por excelencia, tanto para la madre
como para el niño, y presenta los porcentajes de mortalidad más bajos, en comparación con el resto de
las presentaciones.
- De las variedades de posición, las posteriores son las menos favorables por mayor duración del trabajo de
parto, el mayor índice operatorio y las lesiones perineales derivadas.
- El pronóstico particular de cada caso dependerá de factores y condiciones determinadas como:
 Edad de la parturienta
  Paridad
 Tamaño del feto
 Amplitud pelvicoperineal

VARIEDADES ANÓMALAS DEL PARTO DE VÉRTICE

Son más infrecuentes. La cabeza está discretamente deflexionada, por lo tanto ofrece diámetros mayores y el
descenso es más lento y la rotación también.
- En el encajamiento: Menor flexión. El occipucio choca antes con la rama posterior de la pelvis (seno
sacroilíaco), que la frente con la rama anterior (ramas pubianas). La lordosis del raquis materno
presionando sobre el dorso del feto, condiciona menor grado de flexión. Se encaja con el diámetro SOF de
aproximadamente 10 a 10,5 cm no el SO-bregmático de 9,5 cm.
- En el descenso y rotación: Al descender, la presión de la rama anterior de la pelvis sobre la frente facilita
algo la flexión. La rotación que tiene que hacer para colocarse en occipito-púbica es de 135°, frente a los
45° de las presentaciones anteriores. En raras ocasiones rota 45° y se sitúa occipito-sacra (2%). Si el
diámetro biparietal es de 9,5 cm, se ajusta al diámetro biespinoso en el estrecho medio (10cm),
condicionará un paso inevitable en occipito-sacra y casi siempre distócico.
- En el desprendimiento (en occipitosacra): Ahora la región que apoya sobre el pubis haciendo de pivote es
la frente y no el occipucio. El desprendimiento precisa de un movimiento de flexión y no de extensión, el
occipucio barre así la cara anterior del sacro y del periné. El descenso del occipucio requiere el descenso
del tronco simultáneamente, cosa que no ocurre en las anteriores. Hay mayor riesgo en el periné, que es
atravesado por el diámetro OF de 12 cm y no el SOF de 11cm. Episiotomía por norma.

FENÓMENOS PLÁSTICOS DE LA CABEZA FETAL: La cabeza fetal puede ser afectada en el transcurso del parto y
presentar dos clases de deformaciones, por la influencia de las presiones que actúan sobre ella:
a. Modificaciones en la forma y volumen de la caja ósea del cráneo: Las modificaciones óseas traducen
un alargamiento del diámetro perpendicular a la circunferencia de la presentación y un acortamiento
de los diámetros paralelos a esta. Se alarga, en consecuencia, el diámetro
suboccipitalpitomentoniano y se estrechan el Suboccipitobregmatico y el suboccipitofrontal.
b. Modificaciones de las partes blandas: La reducción craneal es relativa, acortándose los diámetros
reducidos y alargándose, por compensación, los demás. Se efectúa por cabalgamiento de los huesos
de cráneo a nivel de las suturas y fontanelas.

 La acentuación de la deformación esta en relación directa con la mayor duración del parto. La
desaparición es total y completa a los pocos dias
 Las modificaciones de las partes blandas se refieren al tumor serosanguíneo y al cefalohematoma.

1. PARTO DE VÉRTICE OCCIPITOPOSTERIOR (OP) Y OCCIPITOSACRA (OS)

Es un 4% de los partos de vértice. Se puede producir por varias causas: Feto pequeño, pelvis con un estrecho
inferior amplio, con la sínfisis alta y el arco pubiano estrecho, por anomalías de la cabeza fetal (dolicocefalia,
braquicefalia), por abdomen péndulo con asinclitismo permanente, o cabeza en deflexión (extensión) poco
acentuada que acaba en esta posición.
Una vez alcanzado el 3er plano por la parte más baja de la presentación se produce una rotación de la cabeza
desde OIIP u OIDP a OS, el bregma se apoya debajo del pubis y la cabeza debe flexionarse más para que asome la
fontanela menor. Lentamente va saliendo todo el occipucio hasta que la nuca queda comprimida por el periné
posterior. Entonces la cabeza se extiende y sale poco a poco. El parto de los hombros es normal. Es más largo por
ser la expulsión más difícil; además son mayores las posibilidades de desgarro por lo que casi siempre se recurre a
una amplia episiotomía.
Episiotomía: Puede ser medial o lateral. La tendencia es que sea mediolateral derecha debido a la situación del
recto. Indicaciones:
 - Primípara.
- Tejidos infectados, edematizados o cicatriciales.
- Periné hipoplásico, distancia puboanal menor a 6 cm.
- OP.
- Parto de nalgas.
- Pretérmino.
- Sufrimiento fetal.
- Parto instrumental.

2. POSICIÓN TRANSVERSA BAJA

En el parto se produce una falta de rotación interna, y este queda detenido con la cabeza en el suelo de la pelvis
en posición transversa baja (OIDT u OIIT). Se observa durante 20 minutos a ver como evoluciona vigilando las
contracciones y la hipodinamia. Puede recurrirse a un tratamiento postural, colocando a la parturienta acostada
hacia el lado en que se encuentre la frente fetal. Muchas veces será necesario recurrir a la extracción fetal con el
fórceps. La causa de esta distocia es por debilidad de las contracciones uterinas, por anomalías de la pelvis o por
factores del feto (escasa capacidad de tensión en la columna cervical: fetos pequeños o muertos).

3. PRESENTACIÓN ANTEROPOSTERIOR ALTA

La cabeza está desde el principio AP (con la sutura sagital en el diámetro AP del ES), pudiendo ser OU y OS. Es un
parto imposible, pero en casos de pelvis amplia o fetos pequeños se pueden resolver con 2 movimientos: Flexión
forzada y extensión (deflexión) consecutivas. Su causa suele deberse a alteraciones pélvicas o a que el feto es muy
pequeño.

4. PRESENTACIÓN DE ROEDERER
La cabeza está en flexión forzada desde antes del encajamiento. Se produce en pelvis pequeñas reducidas
uniformemente.

PRESENTACIONES DEFLEJADAS:
En las presentaciones deflexionadas falta la actitud fisiológica de flexión de la cabeza y el tronco fetal, que es
sustituida por una extensión más o menos completa. De esta forma, en vez del occipital, que en la flexión normal
de la cabeza es el punto más inferior del feto, se presenta al canal del parto otro punto de referencia de la cabeza
fetal. Estas presentaciones ofrecen a la pelvis materna un polo fetal con diámetros de mayor longitud que la
presentación cefálica flexionada. Dentro de éstos se distinguen las presentaciones Bregmática, de cara y de
frente.

a. PRESENTACIÓN DE CARA: cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma completamente

deflexionada y el punto de referencia es el mentón. Con esta presen-tación, el diámetro mayor que se
pone en contacto con la pelvis es el submento-bregmático, que mide como promedio 10 cm.

a.1 FRECUENCIA a.2 ETIOLOGÍA

- Representa el 0,1-0,3 Causas maternas Causas fetales Causas ovulares
% de todos los partos. Multiparidad. Malformaciones: Polihidramnios.
- Casi siempre es el Distocias óseas (pelvis - Cefálicas (anencefalia, Circular de cordón.
resultado de una platipeloide o plana, acrania) Gemelaridad.
presentación de frente es 3 veces más - TU cervicales (bocio Inserción baja de la
que se ha deflexionado frecuente). congénito, higroma placenta.
completamente en el Malformaciones y TU quístico)
curso del parto. uterinos. Peso fetal: Macrosómicos.
a.3 VARIEDADES DE POSICIÓN: Punto de referencia: el mentón.
Mento-ilíaca derecha anterior (MIDA) -Más común-
Mento-ilíaca derecha posterior (MIDP)
Mento-ilíaca izquierda anterior (MIIA)
Mento-ilíaca izquierda posterior (MIIP)
Mento-ilíaca derecha transversa (MIDT)
Mento-ilíaca izquierda transversa (MIIT)

a.4 MECANISMO DEL PARTO DE CARA: El descenso y encajamiento se realiza tomando en consideración
la variedad de posición más frecuente (MIDA). Cuando el mentón alcanza el suelo de la pelvis produce la
rotación interna, debido a que el diámetro mayor de la pelvis ósea a ese nivel es el antero-posterior y,
además, porque la posición de los elevadores del ano es en forma de V invertida y la de los ileo-coxígeos
en V, lo que le confiere una forma romboidal al canal del parto en la cual el diámetro mayor es el antero-
posterior, esta rotación produce que se desarrolle un giro hacia adelante 45º y se sitúa debajo de la
sínfisis del pubis, el cual utilizará posteriormente como punto de apoyo o palanca para impulsar su salida
al exterior.
El descenso de la presentación continúa hasta que el mentón se desprende por debajo del pubis: por
un movimiento de flexión de la cabeza se desprende la boca, la nariz, la frente, el sincipucio y el
occipucio. Por último, la rotación externa y el desprendimiento de los hombros se realiza de la forma
habitual.

a.5 CONDUCTA OBSTÉTRICA:

- Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto vaginal atraumático, se debe realizar una
cesárea.
- Si se estima que las dimensiones pélvicas son adecuadas para el paso fetal, se debe adoptar una
conducta expectante con control del estado maternofetal y del progreso del parto.
- Una posición mentoposterior o mentotransversa durante el período de dilatación no es indicación
de cesárea.
- Se aconseja practicar una episiotomía amplia para evitar desgarros vaginales y vulvoperineales.

NOTA: Signo del hachazo: A la palpar el dorso del feto y el occipital saliente se puede percibir una
depresión o surco entre estas dos estructuras. Es una variedad de posición mentoposterior que
imposibilita el parto.
b. PRESENTACIÓN DE FRENTE: la cabeza se presenta en el estrecho superior en forma parcialmente
deflexionada y el punto de referencia es la nariz. Con esta presentación, el diámetro mayor que se pone
en contacto con la pelvis es el occípito-mentoniano, que mide como promedio 13,5 cm.

b.1 FRECUENCIA b.2 ETIOLOGÍA

Es la variedad más rara de las presentaciones cefálicas deflexionadas. Misma que en el caso de la
La frecuencia de la presentación de frente persistente es del 0,05-0,1 presentación de cara.
% de todos los partos.

b.3 VARIEDADES DE POSICIÓN: Punto de referencia: Nariz.

Naso-ilíaca izquierda anterior (NIIA). -más frecuente-
Naso-ilíaca izquierda posterior (NIIP).
Naso-ilíaca derecha posterior (NIDP).
Naso-ilíaca derecha anterior (NIDA).
Naso-ilíaca izquierda transversa (NIIT).
Naso-ilíaca derecha transversa (NIDT).

c.4 MECANISMO DE PARTO DE FRENTE: El diámetro de la presentación es el occipitomentoniano y su

longitud es mayor que la de cualquier diámetro de la pelvis, debido a esto, el parto no es posible, al no
poder introducirse la cabeza fetal en la pelvis. El parto será viable siempre y cuando ocurra una flexión
hacia una presentación de vértice o extensión hacia una presentación de cara. NOTA: Algunas literaturas
describen que el parto con ésta presentación solo puede ser viable en casos de feto pequeño o pelvis
amplia. Con tamaño fetal normal o grande el parto puede ser difícil, aunque el moldeamiento excesivo de
la presentación puede permitir el parto.

c.5. CONDUCTA OBSTÉTRICA:

- El parto depende de la relación entre las dimensiones de la pelvis y del feto.
- Se debe realizar una evaluación de la capacidad de la pelvis y de las posibilidades de una
conversión espontánea a una actitud más favorable
- Si se estima que la pelvis es capaz de permitir el paso del feto, se debe adoptar una conducta
expectante, valorando la progresión del parto.
- El progreso del parto, si ocurre, es lento, a pesar de una buena actividad contráctil uterina.
- Si se produce una detención secundaria de la dilatación o una prolongación de la fase de
dilatación es muy posible que exista una desproporción por lo que se debe realizar una cesárea.

c. PRESENTACIÓN BREGMÁTICA: La cabeza se presenta en el estrecho superior en forma parcialmente

flexionada y el punto de referencia es la fontanela anterior. Con esta presentación, el diámetro mayor
que se pone en contacto con la pelvis es el occípito-frontal, que mide como promedio 11,5 cm.

c.1 FRECUENCIA c.2 ETIOLOGÍA

Aproximadamente se sitúa en un 1%, aunque es muy variable según la Misma que en el caso de la
fuente consultada debido a su difícil Dx. presentación de cara.

c.3 VARIEDAD DE POSICIÓN:

- Sincípito-ilíaca izquierda anterior (SIIA).
- Sincípito-ilíaca izquierda posterior (SIIP).
- Sincípito- ilíaca derecha anterior (SIDA).
- Sincípito-ilíaca derecha posterior (SIDP).
 - Sincípito-ilíaca izquierda transversa (SIIT).
- Sincípito-ilíaca derecha transversa (SIDT).

c.4 MECANISMO DEL PARTO: Cuando la cabeza se encaja encontrándose la sutura sagital dispuesta
transversalmente, tiende a rotar el bregma hacia delante. La rotación se hace completa en el estrecho
inferior por la contraprestación ejercida por el suelo de la pelvis (misma razón explicada en el mecanismo
de cara); Cuando la cabeza aparece por la vulva, se ve primero la región de la fontanela frontal. Tan
pronto como el Sincipucio ha pasado del periné y la cabeza ha recobrado su movilidad, ejecuta un
movimiento de flexión seguido de deflexión y sale por debajo del pubis. El diámetro de paso fetal por el
periné es el frontooccipital, lo que sobrecarga la integridad perineal, favoreciendo los desgarros.

c.5 CONDUCTA OBSTÉTRICA:

- Cuando el progreso es lento, se debe excluir la existencia de una desproporción céfalo-pélvica.

CONDCUTA A SEGUIR EN EL PARTO: de existir algún inconveniente materno o fetal, si se cumplen las condiciones
requeridas se terminara el parto mediante la extracción con Fórceps. De acuerdo a la situación del parto, se
deben considerar una serie de procedimientos a seguir:

1. Episiotomía: Consiste en la ampliación quirúrgica de la porción final del canal blando del parto. Tiene
como objetivo ensanchar el tercio inferior de vagina, anillo vulvar y periné, para de esta manera acortar el
expulsivo y evitar desgarros de III y IV grado. Se realiza con unas tijeras largas de punta roma con las que
se practica una incisión en línea lateral (hoy en desuso), media (menos sangrado, mejor resultado
estético, mayor riesgo de desgarros que afecten al esfínter anal y/o recto), o mediolateral (más sangrado,
pero menor riesgo de desgarros). La episiotomía mediolateral es la de elección en partos instrumentales,
pelvis androides, presentaciones deflexionadas y partos de nalgas. Entre las indicaciones aceptadas
actualmente:

• Maternas:
– Periné poco elástico.
– Periné corto (<4-6 cm de diámetro anopubiano).
– Musculatura atrófica.
• Fetales:
– Prematuridad.
– Macrosomía.
– Distocia de hombros.
– Presentaciones de nalgas, occipito-sacras o deflexionadas.
– Necesidad de extracción rápida fetal.
– Parto instrumental.
La episiotomía se realiza en el acmé de la contracción, cuando la presentación está coronando. Insistimos en
su realización sólo cuando esté indicada.

2. Asistencia a la expulsión fetal: Cuando la presentación está coronando se indicará a la parturienta que realice
pujos de manera controlada. En el momento del desprendimiento de la cabeza, se mantendrá la flexión de la
cabeza presionando el periné sobre la barbilla fetal antes de permitir la extensión de la cabeza. Se protege el
periné con la mano izquierda y con la mano derecha sobre el vértice de la presentación se controla la salida de la
cabeza. Se comprueba la existencia de circulares de cordón y se liberan si es posible o, en caso contrario, se
procede al pinzamiento y sección de las mismas. A continuación se produce una rotación externa espontánea o se
favorece ésta con una ligera presión de la cabeza fetal hacia la horquilla perineal. El parto de los hombros se
facilita mediante el desprendimiento del hombro anterior, traccionando en dirección inferior de la cabeza fetal,
colocando para ello ambas manos alrededor de la cabeza a nivel cervical y parietal. Seguidamente se desprende el
hombro posterior con la misma maniobra, pero en sentido contrario y protegiendo el periné. El resto del cuerpo
sale con facilidad

3. Sección del cordón umbilical: Tras la expulsión fetal se pinza y secciona el cordón a 10 cm del extremo fetal. Se
mantiene una porción suficiente de cordón para obtener el pH fetal. Antes de pinzar el cordón, debe evitarse
situar al neonato por encima del nivel materno a fin de prevenir desplazamiento de volumen sanguíneo del hijo a
la madre.

4. Atención neonatal e identificación: Una vez producido el nacimiento, si el recién nacido se encuentra en
buenas condiciones y la madre está despierta, se procederá a la colocación del neonato sobre el abdomen
materno. De esta manera se favorece el contacto físico piel a piel entre madre e hijo, siendo recomendable la
succión del pezón materno por el recién nacido. En caso de necesitar el neonato cuidados especiales será
entregado sin dilación al personal especializado en la atención neonatal. En la misma sala de paritorio se debe
llevar a cabo la identificación del neonato, de acuerdo con el protocolo establecido en cada centro