Guía Didáctica 4-GCS

Gestión de la Calidad en
Salud
GUÍA DIDÁCTICA N°4
M2-DV05-GU04
MÓDULO 4: AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN
SALUD
DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2020

Medellín, Colombia
Proceso: Gestión Académica

Realización del texto: Comité de Diseño
Revisión del texto: Comité de Revisión
Diseño: Cristian Quintero, Diseñador Gráfico
Editado por el Politécnico de Colombia
DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 2

| GUÍA DIDÁCTICA 4 – AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN SALUD
Índice
Presentación ..................................................................................4
Contenidos temáticos ......................................................................6
Tema 1 .........................................................................................7
Conceptos básicos ..........................................................................7
Tema 2 ....................................................................................... 14
Problemas de calidad en salud como oportunidades de mejora ........... 14
Tema 3 ....................................................................................... 15
Niveles de Operación .................................................................... 15
Tema 4 ....................................................................................... 19
Tipos de acciones ......................................................................... 19
Tema 5 ....................................................................................... 24
Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud
(PAMEC) ...................................................................................... 24
Recursos disponibles para el aprendizaje ......................................... 32
Ejercicio ...................................................................................... 33
Aspectos clave ............................................................................. 34
Referencias bibliográficas .............................................................. 35

CALIDAD EN SALUD
Presentación
El propósito de la auditoría es convertirse en un instrumento de

evaluación y monitorización permanente para lograr calidad dentro de los
principios del mejoramiento continuo, siendo conocedora de los procesos
prioritarios que la organización debe definir a partir del seguimiento a
riesgos en la prestación de servicios, cuya finalidad es proteger a los
usuarios de los principales riesgos que se presentan durante el proceso
de atención en salud y orientándose al logro de los estándares de
acreditación.
El propósito de esta guía es explicar los principios y los elementos

constitutivos del modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad
de acuerdo la normativa establecida por el Ministerio de Salud y
Protección Social. Los temas a desarrollar en la guía didáctica son:
a) Conceptos básicos
b) Problemas de calidad
c) Niveles de operación
d) Tipos de acciones
e) Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud
(PAMEC)

CALIDAD EN SALUD
Competencia específica
Se espera que con los temas abordados en la Guía Didáctica del

MÓDULO 4: AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN
SALUD, el estudiante logre la siguiente competencia específica:
Elaborar un plan de Mejoramiento para un proceso priorizado

según lineamientos del componente auditoría para el
mejoramiento de la calidad en salud.
De igual manera se espera que el participante logre los siguientes

resultados de aprendizaje:
 Conoce los principios sobre los cuales se desarrolla la Auditora

para el Mejoramiento de calidad en salud.
 Identifica los diferentes niveles de Auditoria según normativa
vigente.
 Comprende el concepto de Acciones preventivas y de Seguimiento
en Salud.
 Conoce la estructura del PAMEC según lineamientos definidos por
el Ministerio de Salud y Protección Social.

CALIDAD EN SALUD
Contenidos temáticos
Auditoría para
el
Conceptos básicos
mejoramiento
de la calidad
en salud
Problemas de calidad
Niveles de operación
Tipos de acciones
Programa de auditoría para el mejoramiento

de la calidad en salud (PAMEC)
Ilustración 1: Contenidos temáticos.

Fuente: Autor

CALIDAD EN SALUD
Tema 1
Conceptos básicos
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en

salud es un componente del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
en Salud, es definido en el Decreto 780 de 2016 como el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que
reciben los usuarios (dec. 780, 2016). La evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad es concordante con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como
básicos en el Sistema Único de Habilitación.
Elementos conceptuales
Atención en salud.
La auditoría en particular y el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en general
de nuestro país apuntan específicamente hacia
la atención en salud definida como “el conjunto
de servicios que se prestan al usuario en el
marco de los procesos propios del
aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población” (dec. 780, 2016).
El propósito común de garantizar la calidad de la atención en salud,
concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, todos los
actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

CALIDAD EN SALUD
Calidad de la atención en salud.
La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud se define como: “la provisión
de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera
accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo
en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito
de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios” (dec. 780, 2016).
Mejoramiento continuo de la calidad (MCC).

El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un
conjunto de principios a tener cuenta por parte de las organizaciones del
sector salud, para ir más allá en la evaluación de la calidad, o del
establecimiento de guías o protocolos de seguimiento que sirven
únicamente para la inspección, este debe ser visto como un proceso de
autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades (Ministerio de la
Protección Social, 2007).
Las acciones de mejoramiento deben involucrar a todas las
personas en la organización.
El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña,
comparativamente inferior a la de otros enfoques o métodos y procura
convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos: hace
esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la
comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso
y la disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el
pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos deben
perfeccionarse para que mejoren los resultados y el hecho de no lograr
los resultados indica que hay una falla en el proceso (Ministerio de la

CALIDAD EN SALUD
Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento
Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA. En este método gerencial
básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de atención en salud. En forma gráfica, el ciclo se presenta en la
ilustración 2.
Ilustración 2: Ciclo PHVA.

Fuente: (Ministerio de la Protección Social, 2007)
La implementación del ciclo PHVA es continua, a continuación, se

describen cada una de sus fases a partir del documento Pautas para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud publicado por el
Ministerio de Protección Social en el año 2007:
Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera
tiene por objeto identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la

CALIDAD EN SALUD
definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las
metas.
Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos
en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la
formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos para
cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución
de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de
los datos.
Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí,
sobre la base de la evaluación del comportamiento de los indicadores que
se han construido o de la aplicación de los métodos de evaluación de la
calidad, incluidos aquellos que forman parte de la auditoría para el
mejoramiento de la calidad, se valida la ejecución de la etapa anterior
gracias a los hechos y datos recogidos.
Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con
todo el proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso de que
la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con
el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que
no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir
y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea
alcanzada.
Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las
oportunidades de mejora, priorizando, haciendo análisis causal,
implantando las acciones de mejora y reevaluando, lo cual quiere decir
que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en el
cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite
cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario

CALIDAD EN SALUD
la prestación de servicios con calidad. Esta es su relación con el ciclo
PHVA.
Atención centrada en el cliente.
La atención centrada en el cliente es otro pilar del Sistema de
Garantía de Calidad; la norma entiende como cliente al usuario, es decir,
al cliente externo. No significa esto que a la luz del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud no sea importante la
satisfacción del cliente interno, lo es y mucho, sobre todo en la medida
en que su satisfacción es un prerrequisito para obtener los resultados
centrados en el usuario (Ministerio de la Protección Social, 2007) .
Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el
cliente son:
 Las instituciones, sus programas y sus servicios deben
identificar con precisión quiénes son sus clientes y cuáles son
sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.
 La evaluación de los procesos no se realiza por dependencias,
sino de manera transversal, con los equipos de trabajo que
participan en el resultado de los procesos, de tal forma que se
reflejen todos los niveles y áreas de la organización involucradas
en cada proceso.
El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito

de los procesos de mejoramiento de la calidad. Así, los directivos de las
instituciones juegan un papel preponderante en el desarrollo de esta
cultura.
La seguridad del paciente.
Es importante reconocer que los sistemas de atención en salud son
sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse
permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales han sido los
errores que se han cometido y han culminado en un daño al paciente

CALIDAD EN SALUD
(eventos adversos) o que podrían haberlo hecho (incidentes o casi -
evento adverso), como de manera proactiva ¿cuáles son las fases en los
procesos de atención en las cuales se podrían presentar fallas para
prevenirlas de manera sistemática a través del establecimiento de
barreras de seguridad (modo de falla)? (Ministerio de la Protección Social,
2007).
La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente
y la familia en los temas de información cuando ocurre un evento adverso
y de apoyo durante el despliegue de las acciones requeridas para
remediar o mitigar sus consecuencias. La auditoría para el mejoramiento
de la calidad de la atención en salud debe constituir una de las
herramientas clave para proteger la seguridad del paciente: elegir
prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar
metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas
para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes (Ministerio
de la Protección Social, 2007).
Incentivos.
Un incentivo se define como un estímulo que, al aplicarse a nivel de
un individuo, organización o sector, mueve, incita o provoca una acción.
Este estímulo puede ser de carácter material (dinero), simbólico
(reconocimiento), social (aceptación por los demás), de poder o posición
(prestigio), etc. Puede significar un beneficio o recompensa o un costo o
castigo. Dado lo anterior, debe ser claro que los incentivos pueden tener
un carácter positivo cuando premian a quien muestra el comportamiento
deseado, o negativo cuando castigan a quien se desvía de dicho
comportamiento.

CALIDAD EN SALUD
Los incentivos para el mejoramiento de la calidad disponibles como
instrumentos de política pública se clasificaron de la siguiente manera:
 Incentivos económicos “puros”: el mejoramiento de la calidad
es motivado por la posibilidad de obtener ganancias económicas,
ya sea porque la calidad genera mayores ventas y/o aumenta
los márgenes de rentabilidad.
 Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con
el fin de mantener o mejorar la imagen o reputación.
 Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la
calidad por medio de sanciones.
 Incentivos de carácter ético y profesional: en el caso particular
de la prestación de servicios de salud, existen incentivos para el
mejoramiento de la calidad propios del sector: la calidad se
mantiene o se mejora en aras de cumplir con una
responsabilidad por representar los intereses del paciente.
Principios que orientan la auditoría para el mejoramiento de

la calidad de la atención.
Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud son:
 Promoción del Autocontrol
 Enfoque Preventivo
 Confianza
 Respeto
 Sencillez
 Confiabilidad
 Validez

CALIDAD EN SALUD
Tema 2
Problemas de calidad en salud como oportunidades de mejora
Los problemas de calidad en la atención en salud son el resultado

no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que
está relacionado con la atención ofrecida al usuario.
La baja calidad percibida en los servicios de salud es uno de los
mayores obstáculos a enfrentar por los prestadores, lo cual debe conllevar
a la realización de evaluaciones periódicas y al planteamiento de planes
de mejoramiento.
El primer paso para que el prestador de servicios de salud debe
llevar a cabo para desarrollar un programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud es la identificación de
problemas o fallas de calidad que afectan la prestación del servicio por
cuanto impactan la percepción del usuario, lo cual permitirá la
construcción de un inventario de problemas de calidad.
Posteriormente debe priorizar y preguntarse ¿qué es lo que puede
mejorarse? Y ¿cómo?
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad afianza
el camino para que la adopción de acciones preventivas encaminadas a
prevenir la ocurrencia de los problemas de calidad identificados,
igualmente acciones de seguimiento para evidenciar brechas de
desempeño y para constatar la aplicación de guías, normas y
procedimientos de acuerdo con referentes legales y de calidad adoptados
por la organización, y además las acciones coyunturales retrospectivas
(Ministerio de la Protección Social, 2007).

CALIDAD EN SALUD
Tema 3
Niveles de Operación
El decreto 780 de 2016 establece que los programas de auditoría

deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de
acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el
Sistema único de Habilitación. Los procesos de auditoría serán
obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales
de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB
(dec. 780, 2016).
El artículo 2.5.1.4.1 del decreto 780 de 2016, establece que la

auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y

mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad

esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías
y normas técnicas, científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes

a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos y a mantener las
condiciones de mejora realizadas.
Niveles de Operación (artículo 2.5.1.4.2 dec 780, 2016)
Las entidades obligadas a desarrollar proceso de auditoría de la

calidad en salud, el modelo a aplicar debe operar en tres niveles:

CALIDAD EN SALUD
Auditoría Auditoría
Autocontrol
interna externa
Los dos primeros niveles operan en el nivel de microgestión, y el

tercer nivel, en el de mesogestión.
De esta forma, el nivel óptimo en que actúa la auditoría es el

autocontrol, que establece que “cada miembro de la entidad planea,
ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para
que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad
definidos por la normativa vigente y por la organización” (dec 780, 2016).
El autocontrol será posible en la medida en que la organización:
1. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa,

2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada
uno de sus miembros en las tareas del día a día y en los resultados
que de ellos se esperan, y
3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los
cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales
participan.
El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad

frente a la confianza que la organización deposita en cada uno de sus
miembros.
El segundo nivel de operación es el de auditoría interna, “es una

evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una
instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a
que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede

CALIDAD EN SALUD
estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado
de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad
de las acciones que debe realizar la auditoría interna” (dec 780, 2016).
La auditoría interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse

como el nivel que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:
1. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los

resultados esperados en los procesos seleccionados como
prioritarios.
2. La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el
nivel de calidad esperado.
3. El acompañamiento a los responsables de los procesos en el
seguimiento y mejoramiento de los mismos.
La auditoría interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos

centrados exclusivamente en la supervisión o inspección, cuyo propósito
fundamental es la búsqueda de culpables para sancionar. Estos modelos
generalmente conducen a un falso autocontrol, caracterizado por la
simulación de calidad durante las inspecciones.
El tercer nivel de operación es la auditoría externa, “es la

evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución
evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de
auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de
segundo orden” (dec 780, 2016). Para los efectos de este modelo, el nivel
de auditoría externa tiene su razón de ser en el ámbito de la mesogestión,
con base en acuerdos previamente pactados.
Estos acuerdos podrán realizarse preferiblemente con base en los

indicadores definidos por el sistema de información para la calidad En la
medida en que las Entidades Territoriales de Salud se comporten como

CALIDAD EN SALUD
compradores de servicios de salud para la población pobre no afiliada, se
incluyen en este ámbito.
En síntesis, las EPS y entes que se les asimilan, las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y las Direcciones
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deben diseñar e
implantar un Programa de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud, que implica el desarrollo de acciones de
autocontrol y auditoría interna.
En el caso de las EPS y entes que se les asimilen, el programa de

auditoría debe incluir, además, el componente de auditoría externa sobre
los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de sus redes de
servicios. Esta misma consideración se aplica a las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, en tanto se
comporten como compradoras de servicios para la población pobre no
afiliada.

CALIDAD EN SALUD
Tema 4
Tipos de acciones
El modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud,

opera en tres niveles detallados en el apartado anterior y con un enfoque
de promoción de acciones y mecanismos para el fortalecimiento de una
cultura de mejoramiento continuo y de autocontrol (Ministerio de la
Las acciones definidas para el modelo de auditoría en la calidad en
salud son definidas como:
los mecanismos, procedimientos y/o actividades que
deberán ser establecidos en las organizaciones que
promuevan el logro del mejoramiento de los procesos
establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no
ocurrencia de las fallas en forma posterior a su detección e
intervención (Ministerio de la Protección Social, 2007, p. 36).
La norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad: Decreto 780 de 2016, reconoce tres tipos de acciones de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud de
acuerdo con el ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos en que
actúan.
Acciones Acciones de Acciones

preventivas seguimiento coyunturales
El primer grupo son las acciones preventivas, entendidas como el

“conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría
sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar

CALIDAD EN SALUD
las personas y la organización, en forma previa a la atención de los
usuarios para garantizar la calidad de la misma” (dec. 780, 2016).
El propósito de las acciones preventivas es establecer criterios

explícitos de calidad, sobre los cuales se llevarán a cabo los niveles de
operación de la auditoría: el autocontrol, la auditoría interna y la auditoría
externa. Las acciones preventivas tienen en consideración los resultados
identificados en la calidad observada y la calidad esperada, y de este
modo adoptar acciones encaminadas a prevenir la recurrencia de los
problemas de calidad identificados.
Ejemplos de acciones preventivas:
1. Ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes

de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud.
2. Adopción de estándares de calidad por parte de las
organizaciones de salud en la negociación precontractual entre
las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la ejecución de
la auditoría externa.
El segundo grupo son las acciones de seguimiento, las cuales son

definidas como el “conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la
organización a la prestación de sus servicios de salud para garantizar su
calidad” (dec. 780, 2016).
Las acciones de seguimiento se realizan en tiempo presente o real,

durante la ejecución de los procesos, tienen como objetivo conocer el
desempeño de los procesos.
Las acciones de seguimiento se relacionan con los niveles de

operación de auditoría, por definición, la aplicación de las acciones de
seguimiento en el día a día es una responsabilidad del nivel de

CALIDAD EN SALUD
autocontrol, las cuales se corresponden en acciones de control de primer
orden.
En el segundo nivel de operación: la auditoría interna. Las acciones

de seguimiento son segundo orden, es decir, velan por el control del
autocontrol y no debe conducir a la recomendación o imposición de
conductas. De esta manera, se evitarán los riesgos y los costos derivados
de una auditoría que interfiere con los procesos evaluados. En este
sentido, debe recordarse que el enfoque de auditoría es el de
mejoramiento continuo; por lo tanto, el sentido de los estándares de
calidad es servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las
diferentes actividades para fortalecer el autocontrol (Ministerio de la
Las acciones de seguimiento permiten verificar la aplicación de las

guías, normas y procedimientos, según referentes legales y criterios de
calidad establecidos por la organización. A partir de los resultados de las
acciones de seguimiento se identifican brechas de desempeño, sobre las
cuales se podrán formular y definir recomendaciones de mejoramiento
pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y
a la auditoría interna; en el campo de la auditoría externa se refieren al
seguimiento de los acuerdos previamente establecidos.
Ejemplos de acciones de seguimiento:
1. Las evaluaciones que realizan los miembros de una organización

sobre los resultados de su propio trabajo.
2. Los estudios de adherencia a normas técnicas y guías de
atención.
3. Las revisiones de utilización, las encuestas de satisfacción
realizadas internamente por la organización o externamente por
la EPS sobre los usuarios atendidos por la IPS.

CALIDAD EN SALUD
4. Las evaluaciones de la efectividad, la eficiencia y la continuidad
de los procesos de atención con base en el análisis de historias
clínicas y las evaluaciones realizadas por los comités
institucionales.
Sin embargo, aunque las organizaciones realicen de manera

periódica, se fortalezca una cultura de mejoramiento continuo a través de
la estandarización de procedimientos y procesos, se capacite al personal,
muy difícilmente se podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o
errores inesperados. Frente a tal circunstancia las entidades y
organizaciones del sector salud, deben estar preparadas para manejar
tales situaciones, de manera que se puedan detectar, corregir
oportunamente y prevenir su recurrencia. A partir de esta última reflexión
surge un último grupo de acciones, denominadas conyunturales.
Las acciones coyunturales son definidas como el “conjunto de

procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben
realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud
y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución
inmediata de los problemas detectados y la prevención de su recurrencia”
(dec. 780, 2016).
Las acciones coyunturales son aquellas definidas por la aparición de

eventos adversos o centinelas, por cuanto se constituyen en alertas que
indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, resultados no
esperados y que requieren atención e intervención inmediata.
Ejemplo de acciones coyunturales:
1. Aumento en la demanda de prestación de servicios de salud

no esperada

CALIDAD EN SALUD
2. Aumento en la frecuencia de casos de alto costo.
3. Reducción repentina de la oferta de servicios.
Las acciones son un continuo en el tiempo; así, las acciones

preventivas deberán generar acciones de seguimiento y estas a su
vez pueden desencadenar acciones coyunturales o preventivas, y
las acciones coyunturales generan la planeación de acciones
preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre
(Ministerio de la Protección Social, 2007, p. 38).

CALIDAD EN SALUD
Tema 5
Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en
salud (PAMEC)
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en

Salud, PAMEC.
Es una herramienta que permite el seguimiento y medición del

Sistema de Gestión de la Calidad en desarrollo del Sistema Único de
habilitación, Sistema Único de Acreditación y sistemas de información, ya
que está articulado de manera que se maximicen de manera eficiente los
recursos empleados para que se alcancen los resultados esperados, con
un enfoque centrado en el usuario y el mejoramiento de los procesos
institucionales.
Implementación de un programa de auditoría para el

mejoramiento de la calidad en salud.
La implementación de un PAMEC inicia con la lectura de las normas

y documentos técnicos:
 Decreto 780 de 2016 Parte 5, Título I y capítulo 4.

 Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud. MPS Versión 2007
 Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS
Versión 2007
 Formato de Verificación PAMEC
Frente al diseño del PAMEC es importante aclarar:
1. Los documentos relacionados constituyen el principal marco

normativo y técnico, a tener en cuenta por parte de la o las personas
encargadas de la IPS para la formulación del PAMEC.

CALIDAD EN SALUD
2. La Autoevaluación incluida en los pasos de la ruta crítica es una
actividad diferente al proceso de autoevaluación para la
habilitación.
Después de conocer el marco normativo y técnico asociado con el

programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud, se
procede a identificar:
¿Qué puede mejorarse a nivel institucional?
Este interrogante obtiene respuesta en el proceso de diagnóstico y

autoevaluación institucional, a través del cual se identifican los problemas
y fallas de calidad que impactan al usuario.
Ilustración 3: Ruta crítica, PAMEC

Fuente: (Aplisalud, 2016)

CALIDAD EN SALUD
A través de la metodología de la ruta crítica se inicia todo el proceso
de diseño e implementación y aprendizaje organizacional del PAMEC y
partiendo de las etapas del ciclo de mejoramiento continuo PHVA.
Planear: Diseño y Formulación del PAMEC
El diseño y formulación del PAMEC que corresponde a la etapa de

Planear, en la ilustración 3 presentada en la página anterior corresponde
a las actividades en color azul y tiene como producto o resultado, un
documento que registra en detalle lo que la Institución va a implementar
como programa de mejoramiento continuo.
Introducción
Marco Operativo
Objetivos
Ilustración 4: Etapa: Planear el PAMEC.

Fuente: (DADIS, 2020)
En la Introducción debe registrar información clara y resumida de

las principales características de la Institución: Nombre, Ubicación,
Servicios que presta y complejidad de los mismos, zona de influencia,
población que atiende, antecedentes en el desarrollo del Sistema de
Gestión de Calidad, etc.

CALIDAD EN SALUD
El Marco operativo incluye la relación de la normatividad aplicable
al diseño, elaboración e implementación del PAMEC; así como las políticas,
directrices, documentos técnicos, etc., que inciden de manera directa en
el desarrollo del PAMEC propuesto.
Objetivos: Los objetivos tanto generales como específicos de la

Institución con relación a la implementación del PAMEC; generalmente
corresponden a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo
del proceso de la atención en salud.
Actividad 1: Autoevaluación.
La autoevaluación es la descripción específica del diagnóstico y/o

evaluación realizada en la institución frente a estándares de calidad del
Sistema Único de Acreditación.
Ejemplos:
- Seguimiento a eventos adversos

- Política de seguridad del paciente
- Fortalezas de la institución
- Fallas de calidad evidenciadas,
- Oportunidades de mejora identificadas,
- Problemas en la atención en salud, etc.
Actividad 2 y 3: Selección de procesos a mejorar y priorización

de procesos.
Una vez se realice la autoevaluación se procede a realizar la selección

de procesos a mejorar. Para documentar esta etapa se debe describir el
método elegido por la institución para seleccionar los procesos que
requieren mejora y que fueron identificados como resultado del paso
anterior.

CALIDAD EN SALUD
Algunos ejemplos de posibles métodos, son:
- A partir de las oportunidades de mejora resultado de la

autoevaluación y confrontación con el mapa de procesos de la
Institución o con la estructura organizacional.
- Procesos que presentan no conformidades.
- Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas
y/o investigaciones).
Es importante registrar en un listado todos procesos a mejorar en la

Institución, partiendo de:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad

establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos
de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento
de las características de calidad: accesibilidad, oportunidad,
seguridad, pertinencia y continuidad.
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la

satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos
y a la calidad de los servicios recibidos.
Actividad 4: Definición de la calidad esperada.
Para cada uno de los procesos priorizados en el paso anterior, se

debe determinar el estándar o meta a alcanzar, esto es la calidad
esperada, debe indicar de forma adicional la metodología utilizada para
definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado.
Algunos métodos posibles para definir la calidad esperada, son:
1. Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de:

Estándares Internacionales, Estándares nacionales, Estándares
de Acreditación, Metas acordadas con la EPS o pagadores de
servicios de salud.

CALIDAD EN SALUD
2. Establecer sus propios estándares: Desdoblamiento de la
Calidad, Investigación de Mercado, Referenciación competitiva.
3. También se pueden apoyar en la definición de indicadores (ficha
técnica de los indicadores y niveles de referencia) incluyendo
metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de
Auditoria.
Los resultados de la aplicación de los anteriores cuatro pasos de la

Ruta Crítica del componente de Auditoria para el mejoramiento, deben
aparecer claramente consignados en el documento del PAMEC.
Hacer: PAMEC
Las actividades asociadas al Hacer están identificadas en la

ilustración 3 con el color verde e inicia con la medición inicial del
desempeño de los procesos y finaliza con la ejecución del plan.
Actividad 1. Medición inicial de desempeño de procesos.
La medición implica el registro del desempeño de los procesos

definidos como prioritarios según los Niveles de Auditoria aplicables a IPS
– Auditoria Interna y Autocontrol.
Algunos ejemplos de métodos posibles para la medición del

desempeño de los procesos son:
- Aplicación de Fichas técnicas de Indicadores.

- Procedimientos de Auditoria operativa (Revisión documental,
Inspección y/o verificación ocular, Análisis de datos, etc.).
- Proceso de Auditoria Interna tipo ISO.
Actividad 2 y 3: Plan de acción y ejecución de los procesos

seleccionados.

CALIDAD EN SALUD
Esta actividad corresponde a la descripción sobre cómo la institución
va a llevar a cabo el plan de mejora de acuerdo a los hallazgos de la
medición del paso anterior.
Puede adjuntar el formato de Plan de Mejora a aplicar si la

institución cuenta ya con un instrumento para este efecto.
La metodología, mecanismos o proceso (COMO) para la formulación

de planes de acción y/o planes de mejoramiento debe incluir un análisis
de la causa raíz de los hallazgos, fallas, problemas o no conformidades
evidenciadas, así como el responsable de esta actividad.
Algunas opciones para análisis de causa raíz son:
- Diagrama de afinidades
- Diagrama de Pareto
- Diagrama de Ishikawa
- Método de Análisis Causal y solución de Problemas
La matriz de 5W 1H es un ejemplo de instrumento guía para la

formulación de planes de acción o de mejora (DADIS, 2020).
Tabla 1: Matriz 5WH1. Fuente: (Centrolab, 2015)

CALIDAD EN SALUD
Verificar: PAMEC
Actividad 1: Hacer seguimiento el plan de acción.
En el documento de PAMEC debe incluir los procesos, métodos o

mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los planes de mejora;
así como el responsable de esta actividad (quien) que puede incluir a los
diferentes comités de la entidad.
Puede adjuntar en este ítem el formato de Seguimiento y/o

evaluación institucional a aplicar si la institución cuenta ya con un
instrumento para este efecto.
Algunas opciones y ejemplos para realizar seguimiento a los planes

de acción, corresponden a:
- Medición de los Indicadores previamente definidos Inspección

o verificación ocular
- Verificación documental: Historia Clínica, Registros, planillas
de asistencia, actas, etc.
Actuar: PAMEC
Actividad 1: Aprendizaje organizacional.
Es la descripción de los diferentes mecanismos que piensa

implementar la institución para generar un aprendizaje organizacional a
partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.
Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar

y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la Institución son:
- Retroalimentación de los resultados

- Estandarización y ajuste de procesos Divulgación de
experiencias exitosas Capacitación y reentrenamiento del
personal.

CALIDAD EN SALUD
Recursos disponibles para el aprendizaje
Para desarrollar las habilidades y destrezas necesarias en cada

competencia, es muy importante que tengas acceso a los recursos
didácticos adecuados.
Entonces, si quieres ampliar la información que hemos presentado
aquí, te sugerimos:
1. La lectura y estudio de los siguientes documentos:

 Pauta de Auditoría para el Mejoramiento de
la calidad en salud
 Circular 012
 Formato para planes de mejoramiento
2. Visualización del video:

Introducción al PAMEC, disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=8MzMFJonYo4

CALIDAD EN SALUD
Ejercicio
Ahora que has revisado los contenidos de la guía didáctica, te

invitamos a desarrollar la evidencia de producto para el módulo 1 a partir
del siguiente caso:
El comité de calidad de la IPS POLICOL identificó entre los principales

problemas de calidad de la institución los siguientes:
1) Seguimiento a riesgos:
a) Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias.
b) Infecciones derivadas de los procedimientos realizados en odontología
general.
c) Complicaciones propias de las intervenciones de prevención:
Reacciones pos-vacunales.
2) Estándares de acreditación:
a) No existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes.
b) La organización No cuenta con un programa de mejoramiento
continuo de la calidad (PMCC) del proceso asistencial.
c) La organización No tiene establecido un proceso sistemático y
periódico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes
personales, felicitaciones y quejas de los usuarios.
3) Sistema de información:
a) Oportunidad en la asignación de citas en la consulta médica general:
08 días
b) Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados: 26%
c) Tasa de satisfacción global: 74%
Como integrante del comité de calidad de la IPS POLICOL, debe

priorizar los procesos que se van a incluir en el plan de mejoramiento
(Formato suministrado en el campus).
1. ¿Cuáles de los problemas de calidad identificados en el enunciado
anterior puede priorizar?
2. Elaborar el plan de mejoramiento de la IPS, teniendo en cuenta el
formato “Plan de Mejoramiento” para los procesos priorizados con
anterioridad.

CALIDAD EN SALUD
Aspectos clave
Recuerda algunos aspectos abordados en el módulo:
1. La auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud es uno

de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad.
2. El decreto 780 de 2016 establece que los programas de auditoría
deberán ser concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los que se determinan
como básicos en el Sistema único de Habilitación. Los procesos
de auditoría serán obligatorios para las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.
3. Los niveles de operación de la auditoría son tres: autocontrol,
auditoria interna y auditoría externa.
4. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de
acciones: acciones preventivas, acciones de seguimiento y
coyunturales.
5. El PAMEC es el plan de mejoramiento de la calidad de la atención
en salud, el cual es desarrollado a través de la integración de dos
metodologías el Ciclo PHVA y la ruta critica.

CALIDAD EN SALUD
Referencias bibliográficas
Aplisalud. (10 de Octubre de 2016). ApliSalud.com. Obtenido de

https://aplisalud.com/noticias/asesoria-y-asistencia-tecnica-en-
sogc?inicio=1
Centrolab. (2015). Obtenido de https://slideplayer.es/slide/2702402/
DADIS. (2020). Departamento Administrativo Distrital de Salud de

Cartagena. Obtenido de
https://www.dadiscartagena.gov.co/index.php/vigilancia-y-
control/pamec
Donabedian, A. (1966). Evaluación de la calidad de la atención médica.

Milbank Mem Fund Q., 166-203.
Ministerio de la Protección Social. (2007). Pautas de Auditoría para el

mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá, D.C.,
Colombia: Imprenta Nacional de Colombia.
Ministerio de Salud y Protección Social. (25 de Noviembre de 2019).

Resolución 3100 de 2019. Bogotá , Colombia: Diario oficial 51.149.
Presidencia de la República de Colombia. (06 de Mayo de 2016). Decreto

Único del Sector Salud y Protección Social, Decreto 780 de 2016.
Bogotá, Colombia: Diario oficial 49865.

CALIDAD EN SALUD
Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos
como material de consulta de los participantes en el Diplomado
Virtual en GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD del Politécnico de
Colombia, y solo podrá ser reproducida con esos fines. Por lo
tanto, se agradece a los usuarios referirla en los escritos donde se
utilice la información que aquí se presenta.
Derechos reservados
POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2020
Medellín, Colombia

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Proceso: Gestión Académica

Editado por el Politécnico de Colombia

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 2

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 3

El propósito de la auditoría es convertirse en un instrumento de

El propósito de esta guía es explicar los principios y los elementos

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 4

Se espera que con los temas abordados en la Guía Didáctica del

Elaborar un plan de Mejoramiento para un proceso priorizado

De igual manera se espera que el participante logre los siguientes

 Conoce los principios sobre los cuales se desarrolla la Auditora

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 5

Programa de auditoría para el mejoramiento

Ilustración 1: Contenidos temáticos.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 6

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 7

Mejoramiento continuo de la calidad (MCC).

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 8

Ilustración 2: Ciclo PHVA.

La implementación del ciclo PHVA es continua, a continuación, se

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 9

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 10

El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 11

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 12

Principios que orientan la auditoría para el mejoramiento de

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 13

Los problemas de calidad en la atención en salud son el resultado

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 14

El decreto 780 de 2016 establece que los programas de auditoría

El artículo 2.5.1.4.1 del decreto 780 de 2016, establece que la

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y

2. La comparación entre la calidad observada y la calidad

3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes

Niveles de Operación (artículo 2.5.1.4.2 dec 780, 2016)

Las entidades obligadas a desarrollar proceso de auditoría de la

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 15

Los dos primeros niveles operan en el nivel de microgestión, y el

De esta forma, el nivel óptimo en que actúa la auditoría es el

El autocontrol será posible en la medida en que la organización:

1. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa,

El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad

El segundo nivel de operación es el de auditoría interna, “es una

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 16

La auditoría interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse

1. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los

La auditoría interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos

El tercer nivel de operación es la auditoría externa, “es la

Estos acuerdos podrán realizarse preferiblemente con base en los

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 17

En síntesis, las EPS y entes que se les asimilan, las Instituciones

En el caso de las EPS y entes que se les asimilen, el programa de

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 18

El modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud,

La norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de

Acciones Acciones de Acciones

El primer grupo son las acciones preventivas, entendidas como el