ANEXO II

(Sello y Firma)

Municipalidad de
FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente
EDIFICACIÓN - FUE

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

X LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO

1.2 TIPO DE OBRA:

X EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO X Nº de Etapas: Etapa:

por Autorizar
AMPLIACIÓN CERCADO
REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

X A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS

B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

POR: PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

x A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI X NO

2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

GARCÍA MOGOLLÓN JUAN SEGUNDO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

02616023 ---- ----

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

- ---- ----

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

---- ----
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
 FUE-Edificaciones (Pág. 2 de 12)
2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

---------------------. --------------
Razón Social o Denominación Nº RUC
Domicilio

-------- --------- ---------

Departamento ----
Provincia --
Distrito
------------ - - - ---------- ----
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lot Av. / Jr. / Calle / Pasaje N°Int

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

---------- ------------ -----------

-
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
---------- --------- --------------
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio:
--------- -------- -----
Departamento Provincia Distrito
-------------- - - - --------------- ---- ----
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

3. TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

PIURA SULLANA SULLANA

Departamento Provincia Distrito
-------
- CALLE BOLIVAR ---- ----
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s) Int. (s)

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe

81.117 6.26 12.958 12.958 6.26

Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m Por el fondo (m)

4. EDIFICACION:

4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de :

Edificación Nº ----
Certificado de Conformidad de Obra / de :
Edificación / de Finalización de Obra N° ----
Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :
----
Inscrita en el Registro de Predios: (**) :
---- ----
Código del Predio

O en: ---- ---- ---- o en: ---- ----

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
 FUE-Edificaciones (Pág. 3 de 12)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

X Documento que acredite el derecho a edificar X Copia documento y ( ) planos que

acreditan la declaratoria de fábrica o de edificación de ser el caso( )
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independización
Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) del inmueble materia de solicitud( ) ( )
X Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno ( ) ( )
X ( 1) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalización de obra o de
Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso ( )

( ) Plano de seguridad y evacuación Copia de la Licencia de obra o de Edificación, de ser caso ( )

X
( 2) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios ( )
X
( 1) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) ( )
X ( 1) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
( ) Plano de cerramiento, para demolición total Copia del comprobante de pago de la multa por construir
en Modalidad C y D sin licencia, para tramite de Licencia de Regularización
de Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecución de la Obra para el
trámite de Licencia de Regularización de Edificaciones.
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ),
Otros (de corresponder)
X (1 ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecánica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto
Certificación Ambiental Archivo digital
Estudio de Impacto Vial ( )
Carta de Seguridad de Obra
Otros:

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como máximo el día hábil anterior al inicio de la obra, incluye póliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)

Fecha:

……………………………………………………………………………
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE-Edificaciones (Pág. 4 de 12)
6. PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):

PISOS Nueva (*) Existente Demolición Ampliación Remodelación SUB-TOTAL

(**) (***)
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m)
1°PISO(Losa Alig.) 56.26 ------ ---- ----- ---- 56.28
---- ---- ---- ----
---- ---- ---- ----

Otros (****)

A. TECH. PARCIAL ---- ---- -----

ÁREA TECHADA TOTAL 56.28 m2

ÁREA LIBRE 30.62 % 24.84 m2

(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.

7. VALOR DE OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m² 56.28 733.24 41 266,75

AMPLIACIÓN m² ----- --- -----

REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde) ----

REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde) ----
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde) ----

CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde) ----
DEMOLICIÓN (**) m² ---- ---- ----
OTROS m² ---- ---- 14 995,05
VALOR DE OBRA TOTAL (*) 56 261,80
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
 FUE-Edificaciones (Pág. 5 de 12)

9. PROYECTISTAS:

9.1 ARQUITECTURA

JOSE LUIS ROSILLO HERRERA 21195 1

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos

9.2 ESTRUCTURAS

LUIS MARTÍN GUTIERREZ MORENO 82270 2

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

CESAR AUGUSTO QUINTANILLA CACHA 127631 1

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

WILLIAM ARMANDO HUAMAN HERNANDEZ 49594 1

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.5 OTRAS : (*)

---- ----
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

---- ----
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

---- ----
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

---- ----
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

---- ----
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

---- ----
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.

10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA 20 MES 01 AÑO 2021

1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y

verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).

Firma del Administrado

 FUE -Edificaciones (Pág. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

PIURA PIURA PIURA

Departamento Provincia Distrito

- - - - - ---- ----
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: ---- ---- ---- o en: ---- -

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representación vigente según la información consignada en la presente

Declaración Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me
aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la
nulidad de la autorización sustentada en dicha información y de interposición de la
correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE -Edificaciones (Pág. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

X

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL x PERSONA JURÍDICA

GARCÍA MOGOLLÓN JUAN SEGUNDO 02616023

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

- ---- ----
Urbanización / A.H. / Otro Mz. LoteSub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.

Propiedad X Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: PIURA

05001736
Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la

presente Declaración Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización
sustentada en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUE -Edificaciones (Pág. 10 de 12)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

PIURA SULLANA SULLANA

Departamento Provincia Distrito

----- - CALLE BOLIVAR ---- ----

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

Así mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son
verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración,
para lo cual sello y firmo el presente documento.

JOSE LUIS ROSILLO HERRERA CAP 21195

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
URB. LA ALBORADA MZ G LTE35 PIURA
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
[email protected]

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

CIP 82270
LUIS MARTÍN GUTIERREZ MORENO
N° CAP/CIP
Nombre(s) y Apellidos Sello y Firma

Resid. Monterrico Block C Dpto 406 Urb. Miraflores - Castilla CASTILLA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
[email protected]

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

CESAR AUGUSTO QUINTANILLA CACHA CIP 127631

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Av. Circunvalación 1014 Piura PIURA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
[email protected]
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

WILLIAM ARMANDO HUAMAN HERNANDEZ 49594

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

CALLE AYACUCHO 417 CASTILLA

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

 FUE -Edificaciones (Pág. 11 de 12)

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

GARCÍA MOGOLLÓN JUAN SEGUNDO 02616023

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Ubicación del inmueble

PIURA SULLANA SULLANA

Departamento Provincia Distrito
-----------
---- CALLE BOLIVAR ---- ----
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av./ Jr./ Calle / Pasaje Nº Int.

Inscripción en el Registro de Predios como:

Propiedad X Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: SULLANA

05001736
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en
la presente Declaración Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la información

consignada en la presente declaración.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la información

consignada en la presente declaración.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO