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    Declaracion Jurada

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    Henry Yapu
    Este documento es una ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo que incluye una declaración jurada, preguntas sobre síntomas, viajes, contactos y condiciones médicas, y una sección de evaluación médica. El trabajador debe responder las preguntas y proporcionar su firma antes de ser evaluado por un médico.

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    Henry Yapu
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    DECLARACION JURADA

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    UNIDAD DE ENFERMERIA

    ANEXO 1
    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

    DECLARACIÓN JURADA
    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad
    EMPRESA: CONSORCIO PILARES
    NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: SEXO: ( ) Masculino ( ) Femenino
    NACIONALIDAD: DNI ( ); CARNÉ DE EXTRANJERIA (); Otro: Especifique: N°
    AREA/PUESTO DE TRABAJO: SEDE:
    DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA: FECHA:
    PROVINCIA DE RESIDENCIA: CORREO ELECTRONICO:
    DISTRITO DE RESIDENCIA: DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA:
    CELULAR: TELEFONO FIJO: DATOS DE ALGÚN FAMILIAR: CELULAR:
    X ................

    AGRADECEMOS RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

    1.Marque con una X ¿Ha presentado algún problema de salud respiratorio en los últimos 14 días? SI NO
    Especificar:

    2. Marque con una X ¿Ha viajado en los úl mos 14 días al interior o exterior del País? SI NO
    Pais/Ciudad:
    Fecha de retorno:
    3. Marque con una X ¿Ha tenido contacto con personas que retornaron del extranjero en los úl mos 14 días? SI NO
    4. ¿En los úl mos 14 días, ha tenido contacto con personas que han presentado sospechas o casos confirmados de COVID-19? SI NO
    Especificar quien:

    5. Marque con una X ¿En su entorno familiar o amical, se han presentado casos de COVID-19? SI NO
    Especificar quien:

    6. ¿En los últimos 14 días se desplazó a diferentes Si la respuesta es si,¿Que distritos visitó?..............................................................
    SI NO
    distrito, distintos a su lugar de residencia?
    7. En cada recuadro marque SI o NO, ¿Padece o padeció usted, de algunas de las siguientes enfermedades o condiciones?
    Diabetes

    reumatoidea, Lupus)

    Asma
    Otros Especificar:
    8. En cada recuadro marque SI o NO, si presenta o ha presentado en los úl mos 14 días los siguientes síntomas y signos siguientes:
    Sintomas:

    Especificar:

    9. Diga usted, si está tomando alguna medicación dentro de las ul mas 24 10. En la casa donde habita ene los siguientes grupos de riesgo:
    horas, ha tomado los siguientes medicamentos:
    Adulto mayor
    Niño
    Gestante
    Familiar con enfermedad cronica

    Otros especificar:

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica,
    asumo sus consecuencias.
    Me comprometo a respetar el estado de aislamiento y distanciamiento social obligatorio, seguir las indicaciones establecidas por la autoridad competente
    y las que establezca la empresa donde trabajo, asimismo reportare a mi Supervisor y al Médico Ocupacional, en caso presente algún síntoma respiratorio.
    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS, EXPRESAN LA VERDAD.
    Y de acuerdo con la Ley General de Salud, doy mi consen miento para que la información
    brindada, sea usada para la vigilancia epidemilógica COVID-19.

    Fecha: Firma del Trabajador Huella Digital

    EVALUACIÓN MÉDICA

    1. Funciones Vitales
    Temperatura: ______________

    2. Ap tud
    SI NO

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