CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO

CHURCAMPA

HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO N° H. CLINICA

FECHA DE
APERTURA
DNI DE HISTORIA D M A

DPTO PROVINCIA DISTRITO D M A

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD
SEXO
M F TELEFONO
Nº
CARNET DE
DNI PASAPORTE
EXTRANJERIA S C V D
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

Nº ESSALUD Nº SIS
ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR

NIVEL DE INSTITUCIÒN RELIGION

GRADO ALCANZADO PROFESION

OCUPACIÒN NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE

MZ LT Nº

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE

DIRECCION DOMICILIARIA
AV CALL PSJE :

REFERENCIA DOMICILIARIA
OBSERVACIONES:

RESUMEN DE LAS ATENCIONES RECIBIDAS

FECHA DE CONSULTORIO FIRMA DEL
ATENCIÒN Y/O SERVICIO DIAGNOSTICO PROFESIONAL
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CHURCAMPA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
La ley de derechos y deberes de las personas que se atienden en salud (29889), para el
diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental y más específicamente en relación a los
objetivos comprometidos en el campo clínico de este centro de Salud Mental Comunitario
ambulatorio, es que:

Yo, …………………………………………………… Identificado con DNI……………………….

Padre (madre) y/o apoderado del usuario...........................................………………………………

Identificado con DNI………………………………………………

En calidad de tutor y habiendo recibido la información previa del trabajo que realizan en equipo,
autorizo en este Centro de Salud Mental Comunitario y al equipo multidisciplinario que lo
conforma; compro metiéndome a participar de las evaluaciones e intervenciones, acudiendo con
regularidad y dedicación en el conjunto to de intervenciones que este Centro de Salud ofrece.
Además:
Acepto Si No
Ser atendido por los profesionales de
este C.S.M.C. y/o por estudiantes de
las universidades en convenios.
Que se tomen registros audiovisuales,
explicando específicamente el uso de
estos, previo a ser tomados.
Que los registros de mis atenciones
sean utilizados en estudios clínicos
resguardando mi identidad.

El rechazar algunos de los ítems anteriores no significara de ninguna manera que se niegue la
atención que corresponda.

Fecha: ………………………………………….

………………………………………………
FIRMA DEL CONSENTIMIENTO
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CHURCAMPA
EVALUACION INTEGRAL SERVICIO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
NOMBRE: ……………………………………………………….
EDAD: ………. Gº. INSTRUCCIÓN: …………………………

HORA: ……...… ORIGEN DE LA REFERENCIA: ……………… DX. DE REFERENCIA: …………RAM: ………….......

ANTECEDENTES PERSONALES: …………………………………… QX: ………………………………TEC: ……………
CONVULSIONES: ……………………… ENF. CARDIACAS: ……………………MEDICACION HABITUAL:
……………
TTO. PSQ/PSC: ………………………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES FAMILIARES: ………………………………………………………………………………………………
ESTRESORES PSICOSOCIALES: ……………………………SOPORTE FAMILIAR ADECUADO/INADECUADO
ANTECEDENTES PRE Y POST NATALES: EMB. PLANIF: ………...CPN: …………PARTO INST: …….
………………
COMPLICAC. EMB: ………………… COMPLICAC. PARTO: ……………… LLANTO INMEDIATO: ………………….
HOSP/IMCUB: …............... VAC: …….…… CRED: ………… LME: ……… PREMATURIDAD: …………….... CONS.
SUSTANC: ……………………… OTROS:
……………………………………………………………………………………….
DESARROLLO PSICOMOTOR: SEDSTACION: …………GATEO: …………PRIMEROS PASOS: ………………….
PRIMERAS PALABRAS: ………………CONTROL DE ESFINTERES: ………………ENEURESIS:
…………………….
HABITOS ALIMENTARIOS: ………………………………………………………BERRINCHES: ……………….
DUERME
SOLO: ………………………………PESADILLAS: …………………SE MUERDE LAS UÑAS:
……………………………

MOTIVO DE CONSULTA Y/O RELATO: ……………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
TE:………………………………………………EPIS. ACTUAL: ………………………………………………………………
EX. FISICO: …………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
EX.MENTAL:……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PLAN/IMP./DX:…………………………………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………...……………………………………….
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
………………………….....................................................................................................................................................
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CHURCAMPA

………………………………………
Firma del Padre/Madre o apoderado
CONTRAREFERENCIA O REFERENCIA: …………………………………………………………………
SELLO Y FIRMA DE LOS PROFESIONALES EVALUADORES: ………………………………………...

PLAN DE ATENCION INDIVIDUALIZADO

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………..
EDAD: ………………………. Gestora: …………………………………………………..
HISTORIA CLINICA: ………………………………….
PSIQUIATRIA Nº Ses.
Entrevista psiquiátrica de diagnostico
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar
Terapia de pareja
Psicoterapia de grupo
Evaluación psiquiátrica de la historia clínica
PSICOLOGIA Nº Ses.
Evaluación psicológica
Psicoterapia individual
Terapia psicológica grupal
MEDICINA FAMILIAR Nº Ses.
Evaluación salud física individual
Aplicación de ficha familiar
Evaluación de la salud familiar
Entrevista familiar
Intervención familiar
ENFERMERIA Nº Ses.
Consejería sobre adherencia al tratamiento
Visita domiciliaria
Seguimiento PCC
Llamadas telefónicas
Psicoeducación

SERVICIO SOCIAL Nº Ses.

Aplicación ficha de estudio social
Ficha socioeconómica
Trabajo con redes de soporte social para usuario
Derivación y orientación social

FARMACIA Nº Ses.
Farmacovigilancia
Educación uso de psicofármacos

TERAPIA DE LENGUAJE Nº Ses.

Rehabilitación de lenguaje comprensivo expresivo en usuarios con TGD
Rehabilitación de lenguaje comprensivo expresivo en usuarios con
hiperactividad
Talleres de rehabilitación psicolingüística en usuarios con retraso mental
Rehabilitación de lenguaje oral en usuarios niños
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
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TERAPIA OCUPACIONAL Nº Ses.
Habilidad en coordinación funcional visual manual
Seguimiento de actividades de quehaceres de casa
Visita domiciliaria para seguimiento de actividades básicas de vida diaria
Entrenamiento en habilidades funcionales de su desempeño ocupacional

TALLERES Nº Ses.

EVALUACIÒN INTEGRAL DE LA UNIDAD

DE ADULTOS Y ADULTOS MAYORES

HORA: ………………………

Nombre: ……………………………………………… Edad: ……. Sexo: ……. Estado Civil …………

Grado instrucción…………………. Religión………………Ocupación…………………HC………….
Vive con………………………………………………………………………………………………………
Nombre del acompañante………………………………………………Parentesco…………………….
Referido por………………………………………………………………Asegurado…………………….
Antecedentes Personales y Familiares
Físico: ……………………………………………………………… Alergia………………………………
Psiquiátricos………………………………………………………………………………………………….
Tto. Anterior………………………………………………………………………………………………….
Tto.
Actual…………………………………………………………………………………………………….
Sueño……………………………………………………Apetito…………………………………………...
Estresores psicosociales……………………………………. Soporte familiar adecuado /
inadecuado
Motivo de consulta Tiempo de enfermedad………………….... Episodio
actual………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
…..….
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Examen mental: …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Plan de tratamiento………………………………………………………………………………………….
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CHURCAMPA
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...

……………………… ..………………………
Firma de familiar Firma de usuario

Nombre y Apellidos……………………………………………………………………HC……………….
PLAN DE ATENCION INDIVIDUALIZADO

NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………

EDAD: …………………….. Gestora: …………………………………………………………
HISTORIA CLINICA: ………………………………….
PSIQUIATRIA Nº Ses.
Entrevista psiquiátrica de diagnostico
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar
Terapia de pareja
Psicoterapia de grupo
Evaluación psiquiátrica de la historia clínica
PSICOLOGIA Nº Ses.
Evaluación psicológica
Psicoterapia individual
Terapia psicológica grupal
MEDICINA FAMILIAR Nº Ses.
Evaluación salud física individual
Aplicación de ficha familiar
Evaluación de la salud familiar
Entrevista familiar
Intervención familiar
ENFERMERIA Nº Ses.
Consejería sobre adherencia al tratamiento
Visita domiciliaria
Seguimiento PCC
Llamadas telefónicas
Psicoeducación

SERVICIO SOCIAL Nº Ses.

Aplicación ficha de estudio social
Ficha socioeconómica
Trabajo con redes de soporte social para usuario
Derivación y orientación social

FARMACIA Nº Ses.
Farmacovigilancia
Educación uso de psicofármacos
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
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TERAPIA DE LENGUAJE Nº Ses.

Rehabilitación de lenguaje comprensivo expresivo en usuarios con TGD
Rehabilitación de lenguaje comprensivo expresivo en usuarios con
hiperactividad
Talleres de rehabilitación psicolingüística en usuarios con retraso mental
Rehabilitación de lenguaje oral en usuarios niños

TERAPIA OCUPACIONAL Nº Ses.

Habilidad en coordinación funcional visual manual
Seguimiento de actividades de quehaceres de casa
Visita domiciliaria para seguimiento de actividades básicas de vida diaria
Entrenamiento en habilidades funcionales de su desempeño ocupacional

TALLERES Nº Ses.

EVALUACION INTEGRAL
UNIDAD DE ADICCIONES
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres:………………………………..…..HC:….…....….Hora:………….Edad:
………..
G. de instrucción:…………………..Estado Civil:…………….Ocupación:………….Relig.:
…………..
Vive con:…………………………Nombre del acompañante:…………………….
………………………
Parentesco:…………...…..Origen de Referencia:……………..Dx. de Referencia:……..AUS( )
Otro
Seguro ( ).
II. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
Enfermedad física:………………………………………….TEC:…….Convulsiones:………..RAM:….
Enfermedad Psiquiátrica:
…………………………………………………………………………………...
Tratamiento anterior:………………………………………………………………………………………..
Tratamiento actual:………………………………………………………………………………………….
Antecedentes Judiciales:…………………………………………………………………………………...
Hospitalizaciones:……………………………Internamientos en centros de rehabilitación:
……..........
……………………..Antecedentes familiares:…………………………………………………………….
Estresores psicosociales:………………………………...……soporte familiar
adecuada/inadecuado
III. HABITOS NOCIVOS:
Consumo de sustancias psicoactivas ( ) Juego Patológico ( ) Especificar:
Alcohol:….….(Tipo…………….…..) Tabaco:…….….. Cannabis:……. PBC……..Cocaína:………LSD:
…….
Éxtasis:……..........Inhalantes:…………....Otros:………………………………………………………...
Edad de inicio de consumo:……………….Frecuencia:…………….Ultimo consumo:
…………..........
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Lugar y personas de consumo:
…………………………………………………………………………….
Perjuicios y/malos hábitos:
………………………………………………………………………………….
IV. FUNCIONES BIOLOGICAS: Sueño:………………….Apetito:………………Libido:……………..
V. ENTREVISTA:
Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad…………….. Episodio actual:
………….
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
……….………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Examen mental:
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
VI. RESULTADOS:
Impresión diagnostica: ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
Plan de intervención:
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………….. ….……………………………..
Firma de familiar Firma de usuario
PLAN DE ATENCION INDIVIDUALIZADO

NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………

EDAD: …………………….. Gestora: …………………………………………………………
HISTORIA CLINICA: ………………………………….
PSIQUIATRIA Nº Ses.
Entrevista psiquiátrica de diagnostico
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar
Terapia de pareja
Psicoterapia de grupo
Evaluación psiquiátrica de la historia clínica
PSICOLOGIA Nº Ses.
Evaluación psicológica
Psicoterapia individual
Terapia psicológica grupal
MEDICINA FAMILIAR Nº Ses.
Evaluación salud física individual
Aplicación de ficha familiar
Evaluación de la salud familiar
Entrevista familiar
Intervención familiar
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA
ENFERMERIA Nº Ses.
Consejería sobre adherencia al tratamiento
Visita domiciliaria
Seguimiento PCC
Llamadas telefónicas
Psicoeducación

SERVICIO SOCIAL Nº Ses.

Aplicación ficha de estudio social
Ficha socioeconómica
Trabajo con redes de soporte social para usuario
Derivación y orientación social

FARMACIA Nº Ses.
Farmacovigilancia
Educación uso de psicofármacos

TERAPIA DE LENGUAJE Nº Ses.

Rehabilitación de lenguaje comprensivo expresivo en usuarios con TGD
Rehabilitación de lenguaje comprensivo expresivo en usuarios con
hiperactividad
Talleres de rehabilitación psicolingüística en usuarios con retraso mental
Rehabilitación de lenguaje oral en usuarios niños

TERAPIA OCUPACIONAL Nº Ses.

Habilidad en coordinación funcional visual manual
Seguimiento de actividades de quehaceres de casa
Visita domiciliaria para seguimiento de actividades básicas de vida diaria
Entrenamiento en habilidades funcionales de su desempeño ocupacional

TALLERES Nº Ses.

FICHA DE INTERVENCION PSICOLOGICA EN

PACIENTES CON TBC
FECHA DE ATENCION:

Nombres y Apellidos: ……………….................................................. Edad:

………………………….
Sexo: (F) (M) Lugar y fecha de nacimiento:
………………………………………………………………
Tiempo de residencia: …………………………………….. Grado de instrucción:
…………………….
Ocupación: …………………………………………………… Estado civil: (S) (C) (Conv.) (Viudo/a)
Religión:…………………......... Dirección: ………………………………………………………………..
Fecha de consulta: ………………………………………………..
Esquema de tratamiento: TB sensible ( ) MDR ( ) XDR ( )
Fecha de ingreso al tratamiento:
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Consulta psicológica:
1ra vez ( ) Continuador ( ) Reingreso ( ) Referido por:
………………………………
ASPECTOS A TRATAR
1. CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD.
¿Qué sabe usted de la enfermedad?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. ASPECTO AFECTIVO:
a. ¿Al tener conocimiento de su enfermedad, como se sintió usted?
……………………………………………………………………………………………………………
b. ¿A raíz de la enfermedad ha observado cambios en su persona?
Carácter ( ) Alimentación ( ) Sueño ( ) Vida sexual ( ) Otros
( )
3. ASPECTO SOCIO-FAMILIAR:
a. ¿Con quién o quiénes vive? Solo ( ) Fam. Directo ( ) No familiares
( )
b. ¿Cuenta con el apoyo de su familia? Si ( ) No ( )
¿Cómo?
4. ASPECTO SOCIAL – RELACIONES INTERPERSONALES:
¿Cree usted que ha cambiado su relación con los demás?
Padres ( ) Hermanos ( ) Pareja ( ) Hijos ( ) Amigos ( ) Compañeros ( ) Otros ( )
¿Cómo?
…………………………………………………………………………………………………………..
5. HÀBITOS:
a. ¿Fuma? SI ( ) NO ( )
¿Con qué frecuencia?: ………………………………………………………………………………
¿Desde cuándo?
……………………………………………………………………………………………………………
b. ¿Consume bebidas alcohólicas? SI ( ) NO ( )
¿Con qué frecuencia?: ………………………………………………………………………………..
¿Desde cuándo?
…………………………………..…………………………………………………………………………
c. ¿Consume drogas? SI ( ) NO ( )
¿Con qué frecuencia?: ………………………………………………………………………………
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¿Desde cuándo?
…………………………………………………………………………………………………………….
d. Internamiento en Centro de Rehabilitación: SI ( ) NO ( )
Tiempo de internamiento:
……………………………………………………………………………………………………………..
e. Internamiento en Penal: SI ( ) NO ( )
6. ASPECTO LABORAL y/o ESTUDIO
Trabaja ( ) Estudia ( ) Ambos ( ) Ninguno ( )
a. Están informados en su centro de trabajo y/o estudio sobre su enfermedad?
SI ( ) NO ( )
7. RESPONSABILIDAD FRENTE A LA ENFERMEDAD:
a. ¿Está comprometido a seguir con su tratamiento? SI ( ) NO ( )
b. ¿Cuáles son las dificultades que tiene para seguir el tratamiento?
Económicos ( ) Familiares ( ) Laborales ( ) Creencias ( ) RAMA ( ) Ninguno
( )

8. CONCLUSIONES:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
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PLAN DE ATENCION INDIVIDUALIZADA

Apellidos y Nombre del Paciente:………………………………………………………………………… Historia Clínica:………………..

Periodo de recogida del PCCR: ………………………………………………………………………. Tutor: …………………………..

PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDAD AGENTE EVALUACION

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PLAN DE CUIDADOS

CONTINUOS (PCC)

Establecimiento de salud:………………………….....................

Fecha:………/….…./……...

Yo, ……………………………………………………………………………identificado con DNI

(carne de extranjería o pasaporte para extranjeros Nº ………………………….... he sido
informado por el
Dr.………………………………………………………………………………………………..acerca de
mi enfermedad, los estudios y tratamientos que ella requiere.

Padezco de………………………………………………………………………………………………y
el tratamiento o procedimiento propuesto consiste en (descripción en términos
sencillos) ……………………….
…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
..
Me ha informado de los riesgos, ventajas beneficios del procedimiento, así como sobre la
posibilidad de tratamientos alternativos…………………………………………………………….y se
ha referido a las consecuencias del no tratamiento……………………………………………………
He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
respuestas que considero suficientes y aceptables

Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me

realice………………………………………………………………………………………………………
teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían
desprenderse de dicho acto.

_______________________________ ______________________
Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional
DNI_________________ DNI_________________

_______________________________
Firma de un testigo
DNI_________________

REVOCATORIA
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_______________________________
Firma del paciente o responsable legal
DNI_________________
FICHA DE ESTUDIO SOCIAL
N° H.C: ……………………………..

I. DATOS SOCIO DEMOGRAFICOS DEL USUARIO.

I.1. Nombres y Apellidos: …………………………………………………………..…………..….…………….. 1.2. Edad: ………….…. 1.3. DNI. …………………..………
1.4. Fecha de nacimiento: ……………….…. 1.5. Lugar Nacimiento: Distritos:…………………..…… Provincia: ………..…….…….. Dpto:……….………….
1.6. Sexo 1.7. Estado civil: …………………………………………………………..………………………………………………………….
1.8. Nivel educativo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.9. Tipo de seguro…………………………………………….………………1.10. Religión……………………………..……………………………………………………..………..
1.11. Domicilio actual……………………………………..…………………………….…Dist./Prov./Dpto…………….…………..…….………………………………………….
Referencia de Ubicación………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………..
1.12. N° de Celular y/o teléfono fijo:………………………………………………………….…………………

II. PERSONA RESPONSABLE (Si es menor de edad, indigente, adulto mayor, etc.):
II.1. Nombres y Apellidos………………………………………………………………..……………………………………………………………………….………………….………….
II.2. Relación con la persona sintomática………………………………………………………….…………………………………………………….………………….………..
II.3. N° de Celular y/o teléfono fijo……………………………………………….…………Correo electrónico………………………….…………….……….……………

III. COMPOSICION FAMILIAR

A. NUCLEO DE CONVIVENCIA Estado Grado de Ocupación Enfermedad Antecedentes
Edad Parentesco
Nombre y Apellidos civil Instrucción Principal Actual Psiquiátricos

B. EXTRA FAMILIAR Estado Grado de Ocupación Enfermedad Antecedentes

Edad Parentesco
Nombres y Apellidos civil Instrucción Principal Actual Psiquiátricos

IV. DINAMICA FAMILIAR:

IV.1. Estructura:
Padre ( ) Madre ( ) Padre y Madre ( ) Hermano mayor ( ) Abuela ( )
JERARQUIA
Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…………
ROLES Asignado ( ) Asumido ( ) Complementario ( ) Otros:……………………………………………………..…….……..
LIMITES Claros ( ) Difusos ( ) Rígidos ( ) Otro:………………………………………………………………………………………..
IV.2. Dinámica familiar (Relación del paciente entre los miembros de la familia, los amigos y vecinos):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. VIVIENDA.
5.1 Tenencia: Propia Alquilada Alojado/a Otros especificar:………………………………………………………………
5.2. Material de la vivienda:
Ubicación: Urbano ( ) Urbano Marginal ( ) Rural ( )
Paredes material predominante:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………….
Tipo de Techo:…………………………………………………………..……… Piso de la vivienda:………………………………………………….…………………………
N° de ambientes:………………..……..…de estos cuantos dormitorios?...................................Persona por habitación:…………….…………….
Personas que comparten el dormitorio con el paciente:…………………………………….………………………………..……………………….
5.3. Servicios Básicos:
Agua: Si ( ) No ( ) Otro: ………………………………………………..….………….…………..……………
Desagüe: Si ( ) No ( ) Sanitarios ( ) Letrinas ( )
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Servicio eléctrico: Si ( ) No ( ) Otro:……………………………………………….…………………………….….…………….
Observaciones: …………………………………………………………………………………….…………………………………………………..………..………

VI. INGRESO ECONOMICO FAMILIAR

Ingreso Familiar efectivo: S/. …..……………………………… Egreso Familiar S /. .…………………..….…… Capacidad de ahorro:………..……..…………..
…………
Lugar de trabajo:…………………………………………………….…………………..….Actividad principal: …………………………………….….……………..………….……..
Situación laboral: ………………………………………………………………………………………………………………..……………..……..…………Carga familiar:

VII. SITUACION DE SALUD

 ¿Algún familiar esta enferma?...........................................................................................................................................
 ¿Alguno padece de limitaciones física o menta?...............................................................................................................
 ¿Recibe tratamiento?.........................................................................................................................................................
OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..….
………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
VIII. RIESGO SOCIAL
VIII.1. Factores que inciden en el problema (Riego social y de salud)
Estresores y acontecimientos vitales:………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
Desde cuando se presente este problema:……………………………….….…………………………………………………………….……………….……………….

VIII.2. Red de Soporte Socio familiar (COMO FACTORES PROTECTORES).

Tipo de Red: Familiar del núcleo de convivencia Familiares extensos del núcleo de convivencia
Amigos/vecinos Instituciones Otros especificar:……………………………………….………………………….…………..…………….….
TIPO DE AYUDA RECIBIDA:……………………………………………………………………………….…………..…………………………………………….…………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IX. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA:
Comité Vecinal ( ) Programa VL ( ) Club de madres ( ) Programa P65 ( ) Programa Juntos ( )
Comedor popular ( ) Comunero activo en su comunidad ( )
Otros especificar:……….……………………………………….…………………………………………………………….……………………………..……………….

X. DIAGNOSTICO SOCIAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. EVALUACION DE RIESGO SOCIAL- CUALITATIVO: ARS ( ) MRS ( ) BRS ( )
ARS: Alto Riesgo Social
MRS: Mediano Riesgo Social
BRS: Bajo Riesgo Social

XII. PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROXIMA CITA:……………………………………………..…
SESION:………………………………. VD:…….………..…….

CHURCAMPA, ..….……..… de…………….………..……… del 2020

CONSULTA
FECHA: HORA: EDAD:
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA
Motivo de Consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de Animo:

Orina: Deposiciones:
Ex. Físico: T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC.

DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO

Exámenes auxiliares:

Referencia (lugar y motivo):

Próxima cita: Firma y sello:

Atendido por: (Colegio Profesional):
Observaciones:

CONSULTA
FECHA: HORA: EDAD:
Motivo de Consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de Animo:

Orina: Deposiciones:
Ex. Físico: T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC.

DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO

Exámenes auxiliares:

Referencia (lugar y motivo):

Próxima cita: Firma y sello:

Atendido por: (Colegio Profesional):
Observaciones:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL USUARIO:
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

Y así sucesivamente

Pegue el 4er. Resultado en la parte superior de esta línea

Pegue el 3er. Resultado en la parte superior de esta línea

Pegue el 2er. Resultado en la parte superior de esta línea

Pegue el 1er. Resultado en la parte superior de esta línea

APELLIDOS Y NOMBRES DEL USUARIO:

 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

Trastornos Mentales y del Comportamiento y/o Problemas Psicosociales (de 3 - 17 años)

Consulta
Medica

Intervención
Individual

Psicoterapia
Individual

Intervención
Familiar

Visita
Domiciliaria
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

Tratamiento de Personas con Problemas Psicosociales

Consulta
Medica

Intervención
Individual

Psicoterapia
Individual

Intervención
Familiar

Visita
Domiciliaria
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

Trastornos Afectivos (Depresión y Conducta Suicida) y de Ansiedad

Consulta
Medica

Intervención
Individual

Psicoterapia
Individual

Intervención
Familiar

Visita
Domiciliaria
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

Personas con Trastornos y Síndrome Psicóticos Tratados

Consulta
Medica

Intervención
Individual

Psicoterapia
Individual

Intervención
Familiar

Visita
Domiciliaria
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

Trastornos Mentales y del Comportamiento Debido al Consumo de Alcohol

Consulta
Medica

Intervención
Individual

Psicoterapia
Individual

Intervención
Familiar

Visita
Domiciliaria
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

TERAPIA FARMACOLOGICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL USUARIO: …………………………………………………..……..…… H. CLINICA: ……………….…………………

MEDICAMENTOS DIA TARDE NOCHE

Aplicar los 5 Correctos de Administración de Medicamentos:

PACIENTE, MEDICAMENTO, DOSIS, HORA, Y VIA DE ADMINISTRACION.

SERVICIO DE ENFERMERIA
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

PLAN DE ATENCIONN INDIVIDUALIZADA

Apellidos y Nombres del Usuario: ………………………………………………………………………………............. H. Clínica: …………………….………………………………………
Periodo de recogida del PCCR: …………………………………………………….………………………………………….. Tutor: …………………………………………………………………..

PROBLEMA OBJETIVO ACTIVIDAD AGENTE EVALUACION

 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

EVALUACION INTEGRAL
UNIDAD DE ADICCIONES
DATOS DE FILIACION:

Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………… HC: ……………………………………….

Hora: ………………………. Edad: ………………………. G. de Instrucción: ………………………………… Estado Civil: ……………………………

Ocupacion: ……………………………………………………………. Religion: ………………………………. Vive con: …………………………………….

Nombre del Acompañante: …………………………………………………….. Parentesco: ……………………………………………………………….

Origen de Referencia: ………………………………………… Dx. De Referencia: …………….………………. AUS ( ) Otro seguro ( )

ANTECEDENTES PENALES Y FAMILIARES:

Enfermedad física: ……………………………………………….. TEC: ……………………. Convulsiones: …………………… RAM: ………………

Enfermedad psiquiátrica: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tratamiento anterior: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tratamiento actual. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes judiciales: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Hospitalizaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Internamientos en centro de rehabilitación: …………………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes familiares: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Estresores Psicosociales:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Soporte familiar adecuado o / inadecuado: ………………………………………………………………………………………………………………….

HABITOS NOCIVOS:

Consumo de sustancias psicoactivas ( ) Juego Patológico ( ) Especificar:

Alcohol: ………. (Tipo: …………….……) Tabaco: ……..…… Cannabis: …….……. PBC: …………. Cocaína: ……………. LSD: ……………

Éxtasis: ………………..……….. Inhalantes: …………………….. Otros: ………………………………………………………………………………………

Edad de inicio de consumo: ………………….………… Frecuencia: …………………………………. Ultimo consumo: ……………………….

Lugar y personas de consumo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Perjuicios y malos Hábitos: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Sueño: ……………………………..……………….. Apetito: …………………….…………………………. Libido: ………………………..………………….

ENTREVISTA:

Motivo de consulta:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA
Tiempo de enfermedad.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Episodio actual:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Examen mental:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RESULTADOS:

Impresión Diagnostica:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Plan de intervención:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Firma del familiar firma del usuario

 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

PROFESIONAL PROGRAMACION DE CITAS

Psiquiatría

Médico Familiar

Psicología

T. de Lenguaje

T. Ocupacional

Enfermería
Trabajador
Social
Psicoterapia
Visita
Domiciliaria
Terapia Grupal
Sesiones de
Rehabilitación
Otros…

PROFESIONAL PROGRAMACION DE CITAS

Psiquiatría

Médico Familiar

Psicología

T. de Lenguaje

T. Ocupacional

Enfermería
Trabajador
Social
Psicoterapia
Visita
Domiciliaria
Terapia Grupal
Sesiones de
Rehabilitación
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

Otros…

PROGRAMACION DE CITAS CENTRO DE SALUD MENTAL

COMUNITARIO CHURCAMPA
FECHA DE CITA UNIDAD DE PROFESIONAL
ATENCION
 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
CHURCAMPA

NOMBRE Y APELLIDOS
EDAD
DNI
HISTORIA CLINICA
TIPO DE SEGURO

DIRECCION: JIRON APURIMAC N° 625

(6 CUADRA)

PROV. CHURCAMPA – DIST. CHURCAMPA

TELF.: ……………………………………