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    Formulario Reembolso Gastos Medicos

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    Luis Alvarado
    Este documento proporciona instrucciones para la presentación de solicitudes de reembolso de gastos médicos a Seguros de Vida SURAMERICANA S.A. Se pide que todos los gastos sean reembolsados primero por la Isapre, Fonasa u otras coberturas médicas, y que se adjunten todos los documentos originales y formularios completos. También se especifican los requisitos para diferentes tipos de gastos médicos como recetas, hospitalizaciones y tratamientos.

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    FORMULARIO SOLICITUD DE PARA UNA CORRECTA PRESENTACIÓN DE SU SOLICITUD DE REEMBOLSO, LE AGRADECEREMOS

    CONSIDERAR LAS SIGUIENTES INDICACIONES:


    REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS
    Nº 9800023853 1. Todos los gastos deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa u otras coberturas de salud que
    tuviera contratada.
    SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

    I. Asegurado Titular 2. Para un rápido reembolso, es imprescindible que adjunte todos los documentos originales de los gastos
    Nombre Completo RUT
    presentados y que complete este formulario.

    3. Para reembolsos de recetas, envíe la boleta timbrada por la farmacia con el detalle de los medicamentos. Si
    Nº Póliza Sistema Previsional Fonasa Isapre Nombre Isapre es boleta electrónica detallada, no será necesario el timbre de farmacia.

    Continuación de Tratamiento Si es continuación de tratamiento, Indique diagnóstico 4. Para recetas a permanencia o por tratamientos prolongados, envíe la primera vez el original de la receta y
    Si No luego fotocopia timbrada por la farmacia junto a la boleta. La receta original deberá ser renovada cada seis
    meses.

    II. Declaración Médica En caso de recetas retenidas por la farmacia, envíe fotocopia de ésta timbrada por el establecimiento
    Nombre del Paciente (Asegurado Titular o Dependiente) RUT (Asegurado Titular o Dependiente) indicando que el original queda en su poder.

    5. Para reembolso de hospitalizaciones, debe presentar el Programa Médico timbrado por la Isapre o Fonasa,
    Si no es continuación de tratamiento, complete la siguiente información: Diagnóstico con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos, tales como fotocopia de facturas,
    Fecha de Diagnóstico detalles de medicamentos, días de hospitalización, fotocopias de boletas de honorarios médicos (en caso de
    reembolso), etc.
    dd mm aa

    Tratamiento Médico 6. Usted puede enviar una continuación de tratamiento sólo si ha notificado previamente dicha dolencia y
    deberá indicar el diagnóstico inicial.
    Si es embarazo, indique:
    7. Si su plan incluye reembolso de óptica, envíe la orden médica junto al comprobante original de la Isapre,
    Nº Semanas F.U.R.
    Fonasa o Seguro.
    dd mm aa
    Nombre del Profesional Médico Rut 8. Para gastos de Psicología, Kinesiterapia, Fonoaudiología, envíe la orden médica para estas interconsultas,
    señalando el tipo de tratamiento y/o cantidad de sesiones.
    Especialidad Teléfono Fecha de Atención
    9. Recuerde que las solicitudes de reembolso tienen un plazo máximo de presentación de 60 días a partir de
    la fecha del gasto.

    10. En caso de accidente de vehículo motorizado, deberá hacer uso de la póliza de Seguro Obligatorio de
    Accidentes Personales en la Compañía que esté asegurado el vehículo. Posteriormente deberá recurrir a su
    Isapre o Fonasa. Si aún existe diferencia, deberá enviarnos fotocopia de gastos y liquidaciones efectuadas.

    11. En caso que el Comprobante de Isapre no tenga el nombre del paciente, deberá adjuntar fotocopia de la
    Firma y timbre del Especialista boleta o fotocopia de la credencial de Isapre, donde se indique el nombre del beneficiario y código de éste.
    III. Declaración Asegurado Titular
    › Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y
    autorizo a todos los cirujanos dentistas o cualquier otra persona que me haya examinado y a todos los
    hospitales o cualquier otra institución para que suministre información completa (Adjuntando copias completas
    de sus archivos) en relación con este reclamo a Seguros de Vida SURAMERICANA S.A.

    Fecha Firma de Asegurado

    Casa Matriz: Av. Providencia 1760, Piso 4 / Teléfono: 562 2396 1000 / Atención al cliente: 600 411 1000
    seguros.sura.cl

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