Analisis de Caso

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SOLUCIÓN TALLER ANÁLISIS DE CASO

A la farmacia llega un cliente con una formula médica que tiene ilegible la vía de administración, el
farmacéutico que conoce el medicamento le indica que se la aplique subcutánea ya que es la vía mas
frecuente y el efecto es igual que por otra vía , el cliente compra el medicamento y pide que sea
aplicado ahí mismo. El farmacéutica siguiendo el protocolo de administración de medicamentos aplica
el medicamento en el deltoides por vía subcutánea. Cuando el cliente llega a la casa presenta escosor y
calor local en el sitio de punción, espera para ver si pasan los síntomas pero con el paso del tiempo
empeora, 2 horas después decide ir a urgencias de un hospital donde le diagnostican gangrena del
deltoides, debido a la enfermedad crónica de los músculos que padece, lo cual le contraindica
cualquier vía de administración de medicamentos diferente a la intravenosa.

PROTOCOLO DE LONDRES:

Se debe seguir:

1. IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES INSEGURAS:

• Formula médica con vía de administración ilegible


• El farmacéutico no indaga sobre la consulta del paciente, por que le administran ese
medicamento
• El paciente no informa sobre su enfermedad que padece
• El farmacéutico no consulta al medico tratante

2. CONTEXTO INSTITUCIONAL O FACTORES CONTRIBUTIVOS:

PACIENTE:

• Paciente con enfermedad gangrena del deltoides, enfermedad crónica de los músculos

TAREA Y TECNOLOGÍA:

• Ilegible la vía de administración

INDIVIDUOS:

• El farmacéutico toma una decisión sin antes indagar la historia clínica del paciente
• El farmacéutico decide administrar medicamento vía subcutánea ya que es la mas frecuente
con igual efecto que por vía intravenosa
EQUIPO DE TRABAJO:

• Falta de supervisión por parte del lugar del servicio de farmacia


• Comunicación ausente entre el personal de la farmacia

AMBIENTE: No hay

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA:No hay

CONTEXTO INSTITUCIONAL: No hay

3. RECOMENDACIONES Y PLANES DE MEJORAMIENTO:

• Indagar a los pacientes sobre su consulta al medico


• Tener mas conciencia con nuestros compañeros para llegar a una solución mas adecuada para el
paciente
• Tener a la mano el numero del medico tratante para consultar su formula medica
• Asegurarse de que la formula medica tenga todo legible sin ningún inconveniente
• Para el paciente cuando este en el servicio de farmacia, preguntar al farmacéutico porque, para
que le receto el medicamento el medico tratante
• Por parte del farmacéutico si tiene alguna duda de la prescripción preguntar

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