Carta Aval

Fecha
Solicitud de Tramitación de Siniestros 15/3/2021
de Personas
INSTRUCCIONES:
1. MARQUE EL SERVICIO A SOLICITAR Y COMPLETE CORRECTAMENTE TODOS LOS CAMPOS SOLICITADOS.
2. SUMINISTRE O ADJUNTE LOS DOCUMENTOS SEÑALADOS SEGÚN SEA EL SERVICIO SOLICITADO.
3. EN CASO DE TRAUMATISMO O EMERGENCIA POR ACCIDENTE UD. DEBERÁ LLENAR EL FORMULARIO CARTA NARRATIVA.
SERVICIO A SOLICITAR
Emergencia Carta Aval Reembolso
Tipo de Póliza
Individual Colectivo Indique nombre del Contratante: CONSORCIO CREDICARD
DATOS DEL TITULAR/BENEFICIARIO

Asegurado Nombres y Apellidos Cédula de identidad Teléfono/ Celular Correo Electrónico
Titular LUIS MARTINEZ V - 10346673 212 - 6722698 YBRAHIMMARTINEZ09@GMAIL.
Beneficiario LUIS MARTINEZ V - 10346673 212 - 6722698 YBRAHIMMARTINEZ09@GMAIL.
DATOS PARA EL SERVICIO DE EMERGENCIA
Indique el Centro de Salud Hora del ingreso al Centro de Salud

Datos del Acompañante/Familiar
Nombres y Apellidos Teléfono Contacto
-
¿La emergencia es a causa de un accidente? No Si (En caso de ser afirmativo complete los datos referidos al accidente)
Indique el motivo de la consulta

Solo para ser llenado en caso de Accidente

Fecha del Accidente Hora del Accidente Lugar de Ocurrencia
dd/mm/aaaaa
Causa del Accidente

Para la atención de la emergencia Usted, deberá consignar Cédula de Identidad del Titular de la póliza y del Beneficiario (en caso de ser el afectado )
DATOS DEL REEMBOLSO
Tipo de Siniestro por:
Póliza HCM Póliza Accidentes Personales Póliza Accidentes Escolares Póliza Funerario/Vida
Monto del Reclamo Diagnóstico Fecha de ocurrencia (evento o servicio recibido)
dd/mm/aaaa
Documentos consignados: Informe Médico Resultados de estudios que corroboren diagnóstico Facturas originales
¿Siniestro complemento anterior por la misma causa? Si No
En caso de reembolso por Medicinas o Fármacos anexar los siguientes documentos Récipes Indicaciones
En caso de solicitar Reembolso por Funerario/Vida anexar los siguientes documentos
Cédula de Identidad Beneficiario - Fallecido Acta de Defunción

Le recordamos: La compañía se reserva el derecho de solicitar cualquier otro documento que pueda requerir para la tramitación
DATOS DE LA CARTA AVAL

Monto del Presupuesto Fecha del Presupuesto Centro de Salud
942.322.080,00 Bs d15/03/2021 GRUPO CEFEMI, C.A.
Marque los Documentos consignados (obligatorios) Informe Médico Resultados de estudios que corroboren diagnóstico Presupuesto
Observaciones
FOR02-07-04-02 (08/2020 )
POR FAVOR PROCESAR LO ANTES POSIBLE YA QUE LA VALIDACIÓN DEL PRESUPUESTO ES CORTA
DATOS BANCARIOS DEL TITULAR DE LA PÓLIZA PARA EL REEMBOLSO

Suministre a continuación los datos de información financiera del Titular de la Póliza para la transferencia del monto a indemnizar
Nombre del Banco Tipo de Cuenta Nro. Cuenta Bancaria (20 dígitos)
Ahorro Corriente - - -
AUTORIZACIÓN
Declaro que las información y documentos suministrados a la Compañía Aseguradora, son verdaderas, completa y servirán de base para el cálculo de la
indemnización aquí solicitada, siempre que los gastos ocasionados estén cubiertos por la Póliza.
En caso de indemnización por reembolso donde sea efectuado el pago, Oceánica de Seguros, C. A., quedará liberado de la obligación a su cargo hasta por el monto
indemnizado, otorgándole el Finiquito de Ley. Autorizo a los médicos y a la institución hospitalaria a proporcionar sin reservas la información solicitada en esta
planilla, así como cualquier información adicional que el Asegurador estime conveniente solicitar.
FIRMAS (SOLO PARA SER LLENADO POR LA OFICINA RECEPTORA)

Asegurado/Beneficiario Datos de la Recepción
Nombre de la Oficina Receptora Fecha y Sello
dd/mm/aaaa
Firma
OCEÁNICA DE SEGUROS C.A. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL NO. 117.CAPITAL SUSCRITO Y PAGADO BS. 2.650.050,00
RIF. J-30620632-9 / DIRECCIÓN: AV. FRANCISCO DE MIRANDA, CENTRO LIDO, TORRE B, PISO 5, OFICINA 51-B. EL ROSAL, CARACAS - VENEZUELA.
TELF. (0212) 952.5189 / 3135 / 1334 / 2743 Web: www.oceanicadeseguros.com | Instagram: @oceanicadesegurosve
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE PROVIDENCIA FSAA-1-1-000003 DE FECHA 22 DE ENERO DE 2020
FOR02-07-04-02 (08/2020 )

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Solicitud de Tramitación de Siniestros 15/3/2021

DATOS DEL TITULAR/BENEFICIARIO

Solo para ser llenado en caso de Accidente

¿Siniestro complemento anterior por la misma causa? Si No

En caso de solicitar Reembolso por Funerario/Vida anexar los siguientes documentos

Cédula de Identidad Beneficiario - Fallecido Acta de Defunción

DATOS DE LA CARTA AVAL

DATOS BANCARIOS DEL TITULAR DE LA PÓLIZA PARA EL REEMBOLSO

FIRMAS (SOLO PARA SER LLENADO POR LA OFICINA RECEPTORA)

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