HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Ingreso: 19/11/2020 Hora de Ingreso: 08:35 Número de Ingreso: 36555649

Fecha Inicio Atención: 19/11/2020 Hora de Atención: 15:42 Número de Historia: 35850461
Fecha Fin de Atención: 19/11/2020 Hora Fin Atención: 16:05 Ámbito Realización: AMBULATORIO
Tipo de Consulta: Evolucion Historia Clinica Ambulatoria Código Ministerio: 110010731811
Nombre IPS: Corvesalud S.A.S Chico Convenio: MEDIMAS EPS S.A.S.
IPS Primaria: CORVESALUD IPS SEDE CHICO Ciudad: Bogotá D.C.
Grupo Atención: Ninguno de los anteriores Zona: URBANA

Datos del Paciente

Nombre: CESAR AUGUSTO VASQUEZ LEON Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 79263149
Tipo de Afiliado: CABEZA FAMILIA SUBSIDIADO Fecha Nacimiento : 1962-11-17 Edad: 58 años 0 meses 1 dias
Causa Externa: OTRA Estado Civil: SOLTERO Sexo: MASCULINO
Finalidad: NO APLICA Grupo Sanguineo y RH: A + Dirección: CALLE 88 95 76 bachue-
Ocupación: NINGUNA Teléfono: 2404727
Acompañante: . Teléfono: 3204543112 Parentesco: OTRO
Responsable: Teléfono: Parentesco:

Anamnesis

Referencia y Contrareferencia:
Motivo de Consulta : Teleconsulta

Motivo de consulta: Seguimiento de paciente con patologías crónicas.

Se realiza apertura de historia clínica para registrar nota de seguimiento de llamada telefónica de paciente con consulta programada, de acuerdo con la emergencia
sanitaria de COVID -19 Decreto 412 del 16 de marzo de 2020 y el Decreto 417 del 17 de marzo de 2020 “Por el cual se declara un Estado de Emergencia Económica,
Social y Ecológica en todo el territorio Nacional” expedido por la Presidencia de la República, la Resolución 0385 del 11 de Marzo de 2020 expedida por el Ministerio de
Salud “ Por el cual se declara la emergencia sanitaria por causa del coronavirus COVID-19, Decreto 457 mediante el cual se imparten instrucciones para el cumplimiento
del Aislamiento Preventivo Obligatorio con el fin de evitar que las personas que presentan patologías de alto riesgo para desarrollar complicaciones por contagio de
COVID -19 se queden en casa cumpliendo con las medidas de aislamiento, que no tienen necesidad de asistir a un centro médico y reciban asesoría.

Realizo teleconsulta con uso de EPP reglamentarios.

Enfermedad Actual : Enfermedad Actual: Paciente de 58 años de edad con diagnósticos de hipertensión arterial, lumbago con ciatalgia bilateral en estudio tiene
pendiente toma de electomiografía de miembros inferiores quien se realiza teleconsulta para seguimiento de patologías crónicas y formulación de medicación. paciente
refiere actualmente no se encuentra en manejo analgésico de ciatalgia y aún no ha iniciado terapia física.
Además refiere hospitalización el 10 de octubre del 2020 por sobre anticoagulación con warfarina por trombo intramural, tiene pendiente toma de ecocardiograma de
control, ya está autorizado, tiene pendiente programación para la toma.

-Niega síntomas respiratorios como tos, disnea, odinofagia y congestión nasal.

-Niega adinamia, niega fiebre, niega cefalea, niega episodios de alteración del estado de conciencia.
-Niega síntomas urinarios irritativos, almacenamiento o vaciamiento
-Niega síntomas gastrointestinales como alteraciones en las deposiciones.
-Niega síntomas cardiovasculares como dolor torácico, disnea, palpitaciones y otros equivalentes anginosos. Niega ortopnea, niega disnea paroxística nocturna.

Antecedentes:
- Patológicos: Hipertensión arterial, lumbago con ciatalgia bilateral.
- Farmacológicos: Amlodpino 5 mg via oral cada 24 horas, esomeprazol 20 mg via oral cada 24 horas, ASA 100 mg vía oral dia, lovastatina 20 mg via oral noche,
carvedilol 6.25 mg vía oral cada 12 horas.

Escala del Dolor: Sin Dolor

Discapacidades :

Revisión por Sistemas

Sistema Variable Estado Observación

Otros Sistemas El paciente no refiere síntomas en ningún otro sistema

Examen Físico - Signos Vitales

Frecuencia Cardíaca: 1 Sístole: 1 Talla: 1 Glucometría:

Frecuencia Respiratoria: 1 Diástole: 1 Peso: 1.0 Saturación O2:
Temperatura: 1.0 T.A.M. : 1 Índice de Masa Corporal: 10000 Perímetro Abdominal:
Perímetro cefálico:
Examen Físico

Parte del Cuerpo Nombre Variable: Observación:

Aspecto General Normal No se realiza por motivo de teleconsulta.

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Fecha de Ingreso: 19/11/2020 Hora de Ingreso: 08:35 Número de Ingreso: 36555649

Fecha Inicio Atención: 19/11/2020 Hora de Atención: 15:42 Número de Historia: 35850461
Fecha Fin de Atención: 19/11/2020 Hora Fin Atención: 16:05 Ámbito Realización: AMBULATORIO
Tipo de Consulta: Evolucion Historia Clinica Ambulatoria Código Ministerio: 110010731811
Nombre IPS: Corvesalud S.A.S Chico Convenio: MEDIMAS EPS S.A.S.
IPS Primaria: CORVESALUD IPS SEDE CHICO Ciudad: Bogotá D.C.
Grupo Atención: Ninguno de los anteriores Zona: URBANA

Impresión Diagnóstica

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Hipertension esencial (primaria)

Código CIE10: I10X
Tipo de Diagnóstico: CONFIRMADO REPETIDO
Observación:

DIAGNOSTICO SECUNDARIO: Lumbago con ciatica

Código CIE10: M544
Tipo de Diagnóstico: CONFIRMADO REPETIDO
Observación:

Recomendaciones

Recomendaciones generales: Mantenga una alimentación balanceada, baja en grasas, sal, carbohidratos almidonados y azúcares refinados. Aumente su consumo
de vegetales en cada una de sus comidas acompañado con una porción de proteína como carne, pollo, pescado. Aumente la ingesta de agua. Evite las bebidas
azucaradas, paquetes, comidas rápidas. Realice actividad física de forma regular y de intensidad moderada al menos 150 minutos por semana. Evite el consumo de
cigarrillo, alcohol y otras sustancias nocivas. Evite la automedicación, de esta forma disminuirá el riesgo de presentar efectos secundarios.

Recomendaciones prevención IRA:

- Evitar el contacto directo con las personas que tienen una infección respiratoria aguda.
- Higienizarse frecuentemente las manos por lo menos durante 20 segundos, sobre todo después de estar en contacto directo con personas enfermas o su entorno.
- Las personas con síntomas de infección respiratoria aguda deben adoptar medidas de higiene respiratoria, usar una mascarilla quirúrgica y buscar atención médica
en caso de dificultad respiratoria.
- En caso de presentar algún síntoma de enfermedad respiratoria aguda, ya sea durante o después del viaje, se recomienda a los viajeros que busquen atención
médica y comuniquen sus antecedentes de viajes al prestador de atención de salud.
- Evitar lugares concurridos.

Signos de alarma: Dolor en el pecho intenso irradiado a miembros superiores o mandíbula, dificultad para respirar, cefalea intensa que no mejore con la analgesia
común, alteraciones neurológicas (pérdida de la consciencia, adormecimiento del hemicuerpo, sensación de hormigueo, asimetría de la cara, pérdida de la fuerza en
extremidades, dificultad para caminar).

Procedimientos Ejecutados

Nombre Finalidad Observaciones

EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD POR MEDICINA GENERAL DIAGNOSTICO

Ayudas Diagnósticas

Procedimiento: ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Lateralidad: No Aplica Cantidad: 1

Observación: Finalidad: DIAGNOSTICO

Procedimiento: ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Lateralidad: No Aplica Cantidad: 1

Observación: Finalidad: DIAGNOSTICO

Procedimiento: ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD Lateralidad: No Aplica Cantidad: 1

Observación: Finalidad: DIAGNOSTICO

Procedimiento: PROMOCION Y PREVENCION CREATININA EN SANGRE Lateralidad: No Aplica Cantidad: 1

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Fecha de Ingreso: 19/11/2020 Hora de Ingreso: 08:35 Número de Ingreso: 36555649

Fecha Inicio Atención: 19/11/2020 Hora de Atención: 15:42 Número de Historia: 35850461
Fecha Fin de Atención: 19/11/2020 Hora Fin Atención: 16:05 Ámbito Realización: AMBULATORIO
Tipo de Consulta: Evolucion Historia Clinica Ambulatoria Código Ministerio: 110010731811
Nombre IPS: Corvesalud S.A.S Chico Convenio: MEDIMAS EPS S.A.S.
IPS Primaria: CORVESALUD IPS SEDE CHICO Ciudad: Bogotá D.C.
Grupo Atención: Ninguno de los anteriores Zona: URBANA

Observación: Finalidad: DIAGNOSTICO

Procedimiento: PROMOCION Y PREVENCION MICROALBUMINURIA POR TURBIDIMETRIA Lateralidad: No Aplica Cantidad: 1

Observación: Finalidad: DIAGNOSTICO

Procedimiento: PRUEBA RAPIDA PARA MEDICION DE PERFIL LIPIDICO Y GLUCOSA Lateralidad: No Aplica Cantidad: 1

Observación: Finalidad: DIAGNOSTICO

Procedimiento: UROANALISIS Lateralidad: No Aplica Cantidad: 1

Observación: Finalidad: DIAGNOSTICO

Análisis
Paciente de 58 años de edad con diagnósticos de hipertensión arterial, lumbago con ciatalgia bilateral en estudio tiene pendiente toma de electomiografía de
miembros inferiores quien se realiza teleconsulta para seguimiento de patologías crónicas y formulación de medicación. Por cuadro clínico descrito indico manejo
analgésico con gabapentin y acetaminofén además por cuadro cardiovascular no claro solicito electrocardiograma y paraclínicos de seguimiento metabólico ya que no
encuentro registros recientes en el sistema. Le explico a paciente que refiere entender y aceptar.

Medicamentos / Insumos

Medicamento / Insumo: ACETIL SALICILICO ACIDO X100MG (TAB)

Posología: Administrar vía ORAL, 1 TABLETA(s) cada 24 Hora(s) durante 30 dia(s)
Vía acceso: ORAL Cantidad: 30 Unidad de medida: Tabletas
Observaciones: Formula válida para transcripción por 3 meses.
Ips: Corvesalud S.A.S Chico Teléfono: 0 Dirección: Avenida Carrera AK 45 # 100 - 90

Medicamento / Insumo: AMLODIPINO BESILATO X5MG (TAB)

Posología: Administrar vía ORAL, 1 TABLETA(s) cada 24 Hora(s) durante 30 dia(s)
Vía acceso: ORAL Cantidad: 30 Unidad de medida: Tabletas
Observaciones: Formula válida para transcripción por 3 meses.
Ips: Corvesalud S.A.S Chico Teléfono: 0 Dirección: Avenida Carrera AK 45 # 100 - 90

Medicamento / Insumo: ESOMEPRAZOL MAGNESICO TAB. LIB. RETARDADA x20mg (TAB)

Posología: Administrar vía ORAL, 1 TABLETA(s) cada 24 Hora(s) durante 30 dia(s)
Vía acceso: ORAL Cantidad: 30 Unidad de medida: Tabletas
Observaciones: Formula válida para transcripción por 3 meses.
Ips: Corvesalud S.A.S Chico Teléfono: 0 Dirección: Avenida Carrera AK 45 # 100 - 90

Medicamento / Insumo: LOVASTATINA X20MG (TAB)

Posología: Administrar vía ORAL, 1 TABLETA(s) cada 24 Hora(s) durante 30 dia(s)
Vía acceso: ORAL Cantidad: 30 Unidad de medida: Tabletas
Observaciones: Formula válida para transcripción por 3 meses.
Ips: Corvesalud S.A.S Chico Teléfono: 0 Dirección: Avenida Carrera AK 45 # 100 - 90

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Fecha de Ingreso: 19/11/2020 Hora de Ingreso: 08:35 Número de Ingreso: 36555649

Fecha Inicio Atención: 19/11/2020 Hora de Atención: 15:42 Número de Historia: 35850461
Fecha Fin de Atención: 19/11/2020 Hora Fin Atención: 16:05 Ámbito Realización: AMBULATORIO
Tipo de Consulta: Evolucion Historia Clinica Ambulatoria Código Ministerio: 110010731811
Nombre IPS: Corvesalud S.A.S Chico Convenio: MEDIMAS EPS S.A.S.
IPS Primaria: CORVESALUD IPS SEDE CHICO Ciudad: Bogotá D.C.
Grupo Atención: Ninguno de los anteriores Zona: URBANA

Medicamento / Insumo: CARVEDILOL X6.25MG (TAB)

Posología: Administrar vía Seleccione, 1 TABLETA(s) cada 12 Hora(s) durante 30 dia(s)
Vía acceso: ORAL Cantidad: 60 Unidad de medida: Tabletas
Observaciones: Formula válida para transcripción por 3 meses.
Ips: Corvesalud S.A.S Chico Teléfono: 0 Dirección: Avenida Carrera AK 45 # 100 - 90

Medicamento / Insumo: ACETAMINOFEN X500MG (TAB)

Posología: Administrar vía ORAL, 1 TABLETA(s) cada 8 Hora(s) durante 30 dia(s)
Vía acceso: ORAL Cantidad: 90 Unidad de medida: Tabletas
Observaciones: Formula válida para transcripción por 3 meses.
Ips: Corvesalud S.A.S Chico Teléfono: 0 Dirección: Avenida Carrera AK 45 # 100 - 90

Plan de Manejo

- Formulación
- Laboratorios de seguimiento anual.
- Cita control por crónicos dentro de 1 mes con laboratorios.
- Gabapentin 300 mg cada 8 horas por 3 meses. MIPRES: 20201119165024432134
- Recomendaciones y signos de alarma.

Las tecnologías listadas a continuación generan solicitud de concepto a la especialidad pertinente para definir la utilidad en la evolución y/o manejo de su caso clínico. El
concepto quedará registrado en su historia clínica dentro de las 72 horas siguientes.
PROMOCION Y PREVENCION MICROALBUMINURIA POR TURBIDIMETRIA (903028)

Profesional: Daniela Duran Daza

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Registro Médico:
Identificación : 1020814744

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