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F Solicitud

Este documento es un formulario de solicitud de licencia de conducir para la Municipalidad Provincial de Huamanga. Contiene secciones para solicitar el tipo de servicio requerido, la categoría de licencia solicitada, y los datos personales del solicitante como nombre, apellidos, dirección, DNI y firma. El solicitante declara conocer las consecuencias de obtener una licencia de manera fraudulenta o con una licencia suspendida.

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W Carlos Pozo Huaycha
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FORMULARIO Nº 01

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAMANGA


GERENCIA DE TRANSPORTES
SUB GERENCIA DE TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA DE CONDUCIR

(Con carácter de declaración jurada)


SEÑOR: ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAMANGA
A. SERVICIO SOLICITADO:
1. SERVICIOS 2. CANJE

NUEVO REVALIDACIÓN DUPLICADO MILITAR O POLICIAL

Indicar que categoría de licencia de conducir solicita: CATEGORÍAS

LICENCIA DE CONDUCIR CLASE "B" II B II C

B. DATOS DEL SOLICITANTE:


Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: DISTRITO:

DIRECCIÓN: PROVINCIA:

Avenida/Calle/Jr. Nº Departamento
DNI/C.E. REGIÓN:

CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL): TELÉFONO:

C. LUGAR DE ENTREGA DE LA LICENCIA DE CONDUCIR: SUB GERENCIA DE TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL

Declaro bajo juramento conocer que, la tramitación y obtención de una licencia de Conducir por parte del infractor cuya licencia se encuentra suspendida, cancelada o se encuentra
inhabilitada para obtenerla motivará ser sancionado hasta con la inhabilitación definitiva para obtener una licencia de conducir (Art. 317 del D.S. 025-2009-MTC)

Y conocer que, en caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la autoridad administrativa podrá declarar
la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento así como imponer una multa de entre dos a cinco unidades impositivas tributarias, sin
perjuicio del inicio de la acción penal en caso corresponda. (Art. 32 de la Ley N° 27444)

Firma del Postulante Huella Dactilar

1. SERVICIOS 2. CANJE

MILITAR O
NUEVO REVALIDACIÓN DUPLICADO
POLICIAL
DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno:

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