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    Historia Clinica - Neurodesarrollo

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    Andy Polar Maceda
    Este documento presenta una historia clínica de diagnóstico integral del desarrollo de un paciente. Contiene secciones para datos generales, familiares, antecedentes pre y perinatales, hitos de desarrollo, antecedentes médicos importantes, motivo de consulta, examen físico, exámenes complementarios, diagnóstico presuntivo y recomendaciones. El propósito es evaluar el estado de salud y desarrollo del paciente.

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    Descripción original:

    Neurodesarrollo

    Título original

    HISTORIA CLINICA - NEURODESARROLLO

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    FECHA: / /

    CODIGO:
    HISTORIA CLINICA - DIAGNOSTICO INTEGRAL DEL DESARROLLO
    1. DATOS GENERALES
    APELLIDOS Y NOMBRE:_______________________________________________________
    EDAD:_________
    FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/___
    DIRECCION:_____________________________________________
    TELEFONO/CELULAR:_______________________________
    REFERENCIA:_____________________________
    COLEGIO:_________________________________________
    CURSO:_________________________________

    2. DATOS FAMILIARES
    NOMBRE DE LA MADRE:________________________ EDAD:_____
    OCUPACION:____________________
    NOMBRE DEL PADRE:___________________________ EDAD:_____
    OCUPACION:____________________
    HERMANOS: ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE LOS HERMANOS:

    3. ANTECEDENTES PRE-PERIPOST NATALES


    EMBARAZO PLANIFICADO:____ CONTROL PRENATAL:____
    DONDE:_____________________________
    EMBARAZO NORMAL:____ CONDIFICULTADES:____
    CUALES:____________________________________
    TIEMPO DE GESTACION: ____________ PRETERMINO:______ A TERMINO:______
    POSTERMINO:______
    SANGRADO:_____ EN QUE MES:___________
    PARTO: EUTOCICO:_________ CESAREA:_________ PROGRAMADA:________
    EMERGENCIA:________
    PORQUE?:_________________________________________________________________________________
    _
    PESO AL NACER:_________________TALLA AL NACER:__________________
    PC:_____________________
    LLORO ENSEGUIDA AL NACER:_____ SUFRIMIENTO FETAL:_____ INCUBADORA:_____
    TIEMPO:______
    ICTERICIA:_____
    TRATAMIENTO:______________________________________________________________
    LACTANCIA MATERNA:_____ TIEMPO:_______ SUEÑO TRANQUILO:_____

    4. HITOS DEL DESARROLLO


    SOCIOAFECTIVO SONRIO SONRIO MOSTRABA MOSTRABA
    CUANDO TE VEIA ALEGRIA Y MIEDO MIEDO Y SORPRESA
    MOTOR LEVANTO CABEZA SE APOYO CON SE VOLTEO SE PARO
    BOCA ABAJO TALONES DE MANOS
    GATEO CAMINO

    MOTOR FINO AGARRO CON ALCANZO LOS EXPLORA HIZO PINZA


    DER. E IZQ. OBJETOS OBJETOS
    COGNITIVO SEGUIA OBJETOS BUSCA UN BUSCABA METE Y SACA
    CON MIRADA SONIDO OBJETOS CAIDOS OBJETOS
    LENGUAJE DIJO AGU HIZO SONIDOS HIZO BISILABOS CUANTAS
    AAHH - AAEE MA MA – PA PA PALABRAS TIENE

    5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTANTE


    ____________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________

    6. MOTIVO DE LA CONSULTA
    ____________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________

    7. EXAMEN FISICO
    PESO:_____ TALLA:______ PC:_____ ANEMIA:_______ ENFLAQUECIMIENTO:_______
    SOCIO AFECTIVO PESO/EDAD EDEMA:_______
    MOTOR TALLA/EDAD
    MOTOR FINO
    COGNITIVO
    PESO/TALLA
    IMC/E TOTAL /20
    LENGUAJE PC/E
    TOTAL /10 TOTAL /10

    NIÑO SANO 20/20


    NIÑO EN OBSERVACION POR DESARROLLO 16-18/20
    NIÑO EN OBSERVACION POR NUTRICION 16-18/20
    NIÑO EN OBSERVACION DE ALTO RIESGO <14/20

    8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    9. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________

    10. RECOMENDACIONES
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________

    FIRMA FIRMA Y NOMBRE DEL


    MEDICO EVALUADOR

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