Estrabismo y ambliopía

Generalmente es una enfermedad de niños, la importancia de saber detectarlo, conocer los tipos
de estrabismo y como abordarlo.

Visión binocular

Tenemos 2 ojos por ende

tenemos algo llamado
visión binocular. El hecho
de tener 2 ojos implica para
que sean funcionales desde
el punto de vista de cómo
nosotros concebimos la
visión como tal, deben
funcionar en conjunto y es
lo que llamamos visión
binocular. No solo que sea
dada por 2 ojos, sino que
los campos visuales o la
visión que nos da a cada
uno de esos ojos, de alguna
manera se pueda fusionar
para tener un campo visual completo y no vea con un ojo una cosa y con otro ojo otra cosa. Si cada
una de estas bolitas estuviera por su lado, el cerebro estaría confundido porque tendríamos 2
imágenes totalmente diferentes, a la hora de interpretarlo como una imagen sería imposible.

Cada ojo tiene su rango de campo visual que ± es alrededor de unos 120°, pero la posición y la
angulación en la que están colocados los globos oculares dentro de la órbita permite una zona en
donde ambos campos visuales confluyen y es la zona que llamamos de visión binocular, que es la
visión útil, más importante para nosotros. Si vemos campo visual periférico que es el que nos dice
en una esquina si viene un carro, si algo nos va a caer de lado, pero realmente donde gozamos de
esa zona de mayor nitidez y donde realmente se fusionan las imágenes es esta zona central que es
la que llamamos zona de binocularidad.

Pasa cuando perdemos ese equilibrio, cuando tenemos un

ojo que no está alineado con el otro ojo, cuando hay una
pérdida de paralelismo. Ya no están paralelos, no están en la
posición que ambos deberían estar para lograr esa
binocularidad. Cuando tenemos esta situación el cerebro se
enfrenta a un dilema, ahora quiero ver esta manzana, pero
este ojo cuando enfoca la manzana, el otro ojo por estar
fuera de la posición me va a enfocar otra parte de la manzana
y lo que voy a obtener es una imagen muy borrosa o una
visión doble, porque voy a tener 2 imágenes diferentes. Este
es el dilema al que se enfrenta un paciente cuando presenta estrabismo.
 Los protagonistas son los músculos
extraoculares quienes son los que le
van a decir a nuestros ojos hacia donde
moverse, en qué posición cuando
queremos enfocar algo. Es obvio que
para lograr esa binocularidad, hay que
lograr esa sincronía perfecta en lo que
haga mi ojo derecho con lo que va a
hacer mi ojo izquierdo. El cerebro no
solamente debe trabajar la parte
visual, de recibir el estímulo de luz y
convertirlo en una imagen, si no también trabajar en el hecho de que una sola imagen perfecta
tengo que mover ambos ojos de manera muy precisa para lograr esa imagen que me permita esa
binocularidad, por esto es importante comprender los músculos extraoculares. Hay que saberse los
6 músculos extraoculares, las imágenes representan la disposición anatómica de los mismos, los 4
rectos que son los músculos horizontales y verticales por excelencia (superior, inferior, lateral y
medial) y tenemos los dos oblicuos se les llama así por ese tipo de inserción cruzada que tienen uno
superior y uno inferior.

Desde el punto de vista de la semiología y de entender en este caso el estrabismo, debemos saber
qué hace cada uno de esos músculos. Los rectos son muy fáciles porque cada uno hala para la
dirección donde está, los recto superior e inferior hacia arriba y hacia abajo y los rectos mediales y
laterales hacia adentro y hacia afuera. Los oblicuos son un poco engañosos, en algunos libros
encontraran que hacen una cosa y en otros libros que hacen otra, pero es porque cada músculo
hace más de una función, a veces un autor se concentrara en más en una que en otra y puede decirle
diferentes cosas. Pero vamos a mantenernos con lo que hace la versión clásica de los músculos
extraoculares, el oblicuo superior va a hacer hacia abajo y hacia adentro y el oblicuo inferior hacia
arriba y hacia adentro. Van a encontrar ciertos libros donde dice que el oblicuo superior hala hacia
afuera y no es mentira es dependiendo del eje en el que quieras estudiar el musculo. Pero para
efectos generales o cuando evalúan un paciente en el cuarto de urgencias nos quedaremos con la
versión clásica que es esta que está aquí.

En el caso del ojo hablamos de supra

e infraducción. En el caso del ojo
derecho por ejemplo la abducción es
el movimiento que va hacia afuera del
cuerpo, alejado de la línea media del
cuerpo. Y cuando algo se mueve hacia
adentro o hacia la línea media
hablamos de aducción.

En este caso hacia arriba y hacia abajo

supra e introducción. Hay otro tipo de
movimientos finos que aquí le llaman
de extorsión o hay uno que se llama
intorsión que es lo que yo les digo que
depende en el eje en que quiera mover el ojo y es una suma de las diferentes funciones primarias,
secundarias e incluso terciarias de todos los músculos extraoculares, pero no nos vamos a complicar
en esas funciones específicas, nos vamos a quedar con aprendernos que músculos son los que nos
dan estas ducciones principales en cada ojo, los rectos y los 2 oblicuos.

Cuando me quiero referir a los

movimientos que hacen los 2 ojos al
mismo tiempo, estoy hablando de
versiones. Aquí como definición o a
que nos referimos con versiones,
hacemos referencia a los
movimientos conjugados, a lo que
hacen los 2 ojos a la vez. Van a
escuchar por ahí en muchos libros
la posición primaria de la visión, que no es más que cuando le decimos al paciente que mire derecho
al frente, es la primea posición que debemos pedirle al paciente que haga cuando queremos evaluar
músculos extraoculares, si le decimos que mire derecho al frente, por ejemplo, en una parálisis del
4to par craneal va a haber un ojo que se ve más arriba que el otro. Entonces siempre empezar la
evaluación de las versiones con la posición primaria y ver si los ojos se ven simétricos y derechitos y
de ahí procedemos a evaluar los músculos.

 Mire hacia arriba para evaluar el recto superior

 Mire hacia abajo para evaluar recto inferior
 Hacia los lados que se llama levoversión (levo es la raíz que nos habla de izquierdo)
dextroversión (dextro es la raíz que nos habla de derecho) y valoramos rectos horizontales
lateral y medial
 Evaluar los oblicuos pidiéndole al paciente si queremos evaluar el oblicuo superior del lado
izquierdo, por ejemplo, le pedimos que mire hacia abajo y hacia la nariz.

Para entender qué es lo

que sucede en el
estrabismo, esta
diapositiva nos dice en que
se basa esos movimientos
de los músculos
extraoculares. Hay dos
leyes del movimiento
muscular y son las mismas
que vamos a aprender en
ortopedia.

Ley de Sherrington nos

habla de que por ejemplo para mover un carro hacia adelante, las personas que están delante del
carro empujando hacia atrás van a dejar de empujar, para que yo pueda empujar ese carro y que se
mueva hacia adelante. En ese equilibrio que tienen los músculos, para que se realice un movimiento
determinado hacen que este equilibrio de contraer el músculo que va a realizar la acción y relajar
todos los músculos que están en contra de esa acción.

Ley de Hering: que es lo que hacen nuestros ojos en materia de movimientos extraoculares cuando
tenemos 2 ojos. Ejemplo del carro, tenemos 2 carros y queremos que avancen al mismo tiempo y a
la misma velocidad, vamos a empujar los 2 carros hacia adelante, si los del carro de la derecha
empujan más fuerte que los del carro de la izquierda, un carro se va a adelantar al otro y eso no es
lo que queremos. Lo mismo pasa en el ojo si quiero mirar a la derecha y le doy esa información al
ojo derecho, pero el ojo izquierdo recibe un mensaje de girar más o menos ya la posición de los ojos
no va a estar lo suficientemente alineada para que yo vea una sola imagen entonces la ley de Hering
lo que obliga a los músculos extraoculares que mueven los ojos es a darle la misma señal, el mismo
mensaje del músculo agonista del movimiento en cada ojo para que cuando mire a la derecha por
ejemplo, los ojos se muevan con la misma fuerza, la misma velocidad o el mismo ángulo para no ver
doble.

Respeto la misma ley de que los agonistas se contraen y los

antagonistas se relajan y eso con la misma proporción se hace
en ambos ojos.

Esto lo invento la doctora, porque así lo entendió.

Estrabismo: perdida del paralelismo de

los ejes visuales y de la visión binocular.

Yo creo que mi niño esta bizco, que

mete un ojo, van a llegar a la consulta,
estas pruebas son útiles para que
conozcan como evaluó al niño y que
hacer, para decir si señora esta
desviado o no su ojo. Lo primero
siempre es evaluar posición primaria y
cada una de las ducciones y versiones
del niño. Porque a primera vista puede
descartar si hay un problema más de
tipo central, si hay alguna parálisis de
algún par craneal, o una paresia o parálisis completa de alguno de los movimientos en particular.

Dato del juguete o la luz o algo que le llame la atención al niño que sirve para que él vaya siguiendo
el objeto e ir viendo si en alguna posición se queda.

Lo otro es la prueba de Hirschberg, en donde le pone la luz de frente y se fija si ese reflejo de la luz
queda justo en el centro de la pupila o no. Es una de las pruebas más sencillas para ver incluso
estrabismos pequeños, porque si el niño está mirando de frente y vez que el puntito de luz no está
cayendo en el centro de la pupila puede haber un grado pequeño de estrabismo, entonces son dos
cosas que solo necesitas una linterna y rápidamente te dan una idea.

Un poco más complicado,

pero nos ayuda a ver
muchas más cosas acerca de
la desviación.

Tropia: desviación
constante, no importa que
esté haciendo que mire ese
ojo esta hacia adentro o
hacia afuera. Es una
endotropia o una exotropia.
La mamá me va a decir que
él siempre tiene el ojo así.

Foria: a veces cuando está haciendo tal cosa de día, que cuando están cansados o cuando no
duermen bien o desvelados, se les va un ojo para afuera, hacia afuera, exoforia sobre todo por
cansancio.

El cover test una de las cosas de valor que tiene es que:

1. Niños que son no verbales, que no te puede decir si ve o no la letra, el muñequito o no lo

ve, te ayuda a saber si el ojo realmente te enfoca o no, si puede mirar o ver con ese ojo o
no. Si le tapo el ojo sano, el ojo desviado automáticamente como le bloquee el ojo
dominante o el ojo bueno, inmediatamente se movió y se centró porque ahora este es el
ojo que está viendo, el hecho que el ojo haga eso me está indicando que ahora el debido a
que le tape su ojo de predilección lo estoy forzando a que use el ojo que esta estrabico y
agarra el control de la visión y está viendo lo que sea que le esté enseñando en ese
momento. Estoy convirtiendo en ese momento el ojo débil u ojo perezoso, si le tapo el ojo
dominante le estoy obligando a que lo use. Y eso en un niño no verbal es muy útil y me doy
cuenta que ese ojo no es que no ve, si no que debo forzarlo para que lo use.

En los casos de la foria son estrabismo o desviaciones que están latentes, que a veces la mamá nos
dice ahora usted no lo está viendo doctor, pero cuando él hace tal cosa, cuando ve televisión o
cuando está jugando yo veo que se le desvía el ojo y uno lo ve derechito y hay formas de determinar
si lo que dice la mamá es cierto o falso, lo que hacemos es forzar un ojo y hacer descansar el otro.

Miren aquí parece que los ojos están parejos, pero si se me ocurre tapar uno y pongo a enfocar solo
con este y me asomo detrás de la paletita para saber qué es lo que está pasando con el que no está
enfocando y vean como con solo taparlo o suprimiéndolo de alguna manera inmediatamente se
hace visible la foria en este caso la esoforia y le quito la paleta y vuelve y regresa a la posición central.
Está prueba me ayuda a ver realmente si el ojo puede enfocar o no y si hay algo que se denomina
alternancia, pacientes que pueden alternar, la mamá dice que a veces esta así y otras el otro ojo es
que el está estrábico, a veces está viendo con el ojo derecho y otras con el ojo izquierdo, a veces el
ojo que no está usando como se evidencia aquí se desvía, está viendo con el ojo que está mirando
centralmente, porque el ojo estrábico no está viendo, porque si viera por ese ojo perezoso vería
doble, por eso es que el cerebro inmediatamente lo que hace es que le da preferencia al ojo
dominante y el ojo más débil lo suprime y está viendo solo por un ojo.

Y en otros casos se hace más evidente una dominancia o una debilidad de uno de los ojos en
circunstancias especiales, cuando le das prioridad a un ojo, estas usando más un ojo y el otro como
que se cansa o es más perezoso y se desvía, para esto nos sirve el cover test, para ver realmente
que está pasando en un niño con un ojo desviado si hay una alternancia o ese movimiento que me
dice que realmente ese ojo estrabico puede lograr enfocar y en las forias para descubrir esas
desviaciones latentes, pero muchas mamás te van a decir que vieron que el ojo de su hijo se desvía.

No todos los estrabismos son iguales

ni tienen la misma etiología.

Estrabismo más común es la

endotropia congénita o infantil: la
historia clínica más común que
vamos a encontrar es un niño o un
bebe, que la mamá te va a decir que
su ojo esta así desde que nació y lo
más frecuente es que sea hacia
adentro una endotropia, también
hay exotropia, pero lo más
frecuente es que haya endotropia,
que puede ser de un ojo o ambos
ojos.

Exotropia intermitente: mucha gente tiene esto, solo pasa a veces, un ojo un poco más perezoso y
otro más dominante, sucede en situaciones, así como de fatiga, el ojo perezoso tiende a irse y le da
preferencia al ojo dominante.

Tienen que ver con algún grado de debilidad de algún musculo extraocular en particular. Uno nace
con algún grado de desequilibrio en la fuerza muscular de los músculos extraoculares y dependiendo
de que músculos tengas más fuerte o más débil vas a tener endotropia o exotropia, entonces el
tratamiento estará basado en eso encontrar el músculo débil para hacerlo fuerte y el músculo fuerte
para bajarle un poco la intensidad.

Endotropia acomodativa: hay niños que tienen desviaciones, tienen estrabismo, pero la causa es
totalmente refractiva, es un niño que probablemente tenga un ojo emétrope y otro que tenga un
defecto refractivo llámese miopía, hipermetropía o astigmatismo importante. Si tengo un ojo que
ve super bien 20/20 y tiene un ojo que ve super mal porque es miope o tiene un astigmatismo alto,
el cerebro dice no me voy a complicar porque estoy viendo borroso, doble, estoy viendo mal y dice
voy a escoger el ojo que ve bien y al quitarle el estímulo al otro ojo, ese ojo se desvía. Entonces lo
primero que hay que hacer en un niño estrábico es una refracción, si es un estrabismo de tipo
acomodativo el tratamiento es solo ponerle un par de anteojos, al colocarle la corrección en el ojo
que tiene la ametropía el ojo se alinea inmediatamente y el ojo ya vaya parejo, no es un estrabismo
quirúrgico, es de origen refractivo.
Estrabismo neurogenico: origen central, accidente como un trauma craneoencefálico, un tumor o
algo más severo a nivel intracraneal y afecta diferentes pares craneales y tiene por ejemplo
estrabismo un poco más difícil de clasificar
porque generalmente tienen un daño
asociado detrás en la historia clínica.

Niño que la mamá le diga que no nació con

estrabismo, cuando el nació los ojos
estaban derechos, pero cuando cumplió 2,
3 o 4 años se desvió, con esa historia ese
niño tiene un tumor dentro del ojo hasta
que se demuestre lo contrario. Porque los
estrabismos normales son congénitos en
casi 100% de los casos, un estrabismo
adquirido después del nacimiento,
siempre debe estar asociado a algún
problema o enfermedad, a algo que está
pasando ya sea en el globo ocular o a nivel intracraneal.

Si aparte del estrabismo el niño tiene una pupila blanca o leucocoria o si le hace un fondo de ojo se
tiene una disminución evidente del rojo pupilar ese niño tiene un tumor que se llama
retinoblastoma, es el tumor maligno intraocular más común en la infancia, es un tumor sumamente
agresivo, metastasico y que si no se trata a tiempo no solamente deja ciego al niño, si no que tienen
una alta mortalidad. Es una de las cosas que todo médico debe sospechar en caso de leucocoria,
que la mamá te diga que tiene un ojo que se ve siempre blanco o que te digan que es un estrabismo
que no es congénito en un niño pequeño, el retinoblastoma debuta generalmente entre los 6 meses
de edad hasta los 5 o 8 años. El hecho de referirlo urgente al oftalmólogo equivale que le puede
salvar la vida a ese niño.

En un adulto un estrabismo adquirido puede significar que se trata de situaciones menos urgentes.
Yo era derechita y ahora estoy bizca, tiene que haber un problema intracraneal, SNC o un problema
de un trauma ocular directo, o una historia de enfermedad ocular que me causo ceguera en un ojo
y como mi cerebro trata de trabajar lo mejor posible si estoy viendo muy poquito de un ojo, queda
funcionando un solo ojo y el otro va a tener la tendencia a desviarse, a presentar un estrabismo. El
nivel de urgencia es mucho mayor en un niño que en un adulto en estos casos.
 Si es acomodativo  anteojos, le
corrige el estrabismo y se asegura
de que desarrolle su visión en sus 2
ojos.

Si es un estrabismo de origen
congénito donde el problema es la
fuerza muscular  puede
combinarse algunas técnicas, pero
en panamá se basa en cirugía.
Basado en la premisa que hay un
músculo que tiene mucha fuerza
muscular y otro que es muy débil.
La cirugía va a consistir ejemplo en
caso de tener un recto lateral que tiene demasiada fuerza, lo debilitamos, se puede correr hacia
atrás un poco para que hale menos y el recto medial se puede acortar un poco para darle más fuerza
para darle un reforzamiento y para darle el alineamiento nuevamente.

Otras opciones: parchado en casos de forias, en niños en donde uno nota que el ojo funciona, pero
tiene un ojo muy perezoso, lo que se hace es que se le parcha el ojo dominante que usualmente
esta derecho para forzar como vimos en el cover test a el ojo que se desvía tome control y desarrolle
visión. Muchos de estos niños solo con el parchado ya no necesitan cirugía, pero es para evitar que
el ojo perezoso no desarrolle visión. Tratar de forzar el ojo perezoso a que trabaje, no se hace a la
ligera, se debe hacer un estrabologo, porque tiene mediciones de tiempo porque si parcha todo el
día el ojo bueno, ese ojo termina siendo el ojo malo o termina ciego, también tiene su ciencia de
tiempo según la edad del niño, según el grado del estrabismo, decidir quiénes son candidatos para
parchado y quiénes no.

Toxina botulínica: sabiendo que cuando tenemos estrabismo hay unos músculos que funcionan
mucho y otros que funcionan poco, lo que hacemos es inyectarle un poco de toxina al músculo que
esta hiperfuncionante. Hablando del caso anterior, se le pondría un poco al recto lateral para que
sea más fuerte o trabaje menos y tratar de mejorar la visión. La toxina es un tratamiento temporal
cuando se pasa el efecto de la toxina, va a regresar el estrabismo. Generalmente se hace en adultos,
o en casos leves o en casos donde no se puede operar en ese momento.

Gotas de atropina se utilizan como una opción a los parches para que la adherencia a los parches
sea un poco mejor.

Ambliopía es algo reversible cuando se hace a tiempo, es irreversible cuando ya paso el período de
desarrollo visual del niño. El tratamiento depende de la causa de la ambliopía, el parche no es para
todo el mundo, no es para que lo ponga el médico general, la atropina es un tratamiento que solo
lo debe hacer el oftalmólogo.

Un ojo desarrolla visión y el otro no. Un ojo tiende a hacerse perezoso y entonces lo que hace el
cerebro es la supresión de ese ojo y se queda con el ojo que se ve bien. Y con el tiempo ese ojo
perezoso se convierte en un ojo ciego o medio ciego. Hay diferentes causas, por lo tanto, los
tratamientos son diferentes, hay una ambliopía funcional que van a leer en el libro que nadie sabe
porque es (lo examinan y todas las estructuras son normales), pero por alguna razón desconocida
ese ojo nunca desarrollo visión. No hay una causa aparente ocular.

Hay otras que si se pueden prevenir:

 Ambliopía de origen refractivo: lentes al niño al momento cuando todavía esta pequeño,
se cree que el periodo de plasticidad de desarrollo visual esta ± alrededor de los 8 años. Hay
estudios que señalan que esa plasticidad se puede extender incluso 10-15 años, pero no es
lo mismo ponerle los anteojos a los niños a los 8 o 10 años que si se los pongo a los 3 o 4
años. En la ambliopía el tiempo es un factor importante porque hay un punto de no retorno,
cuando todavía esta niño chiquito antes de los 8 años el paciente todavía es salvable y tiene
una visión subnormal, tiene un ojo perezoso, un estrabismo, una miopía, sigue siendo una
visión potencial. Si le pongo a un niño con ametropía sus lentes ya no se va a volver ambliope
porque ya le estoy mandando al cerebro el mensaje ese ojo ve y va a activar ese ojo.
 Ambliopía por de privación: catarata congénita y ptosis. En este caso es porque hay algo
que no deja que la luz pase, el tratamiento en este caso obviamente no es el parche o la
atropina, es quirúrgico operar la catarata y la ptosis y no operarlo cuando es adulto sino
cuando esta chiquito, en el momento. Incluso se habla de un paciente con una catarata o
ptosis unilateral es una urgencia oftalmológica desde un punto de vista, es peor que sea en
un ojo que en 2 ojos, porque si tengo un ojo muy bueno va a hacer una ambliopia absoluta
por supresión entonces estos casos en niños chiquitos con ptosis o catarata unilateral estos
niños están en altísimo riesgo de desarrollar una ambliopía si no se corrigen temprano.
 Ambliopía por estrabismo: le causa confusión al cerebro porque ve doble, causa ambliopía
de ojo perezoso, un ojo ve bien y el otro borroso y el cerebro suprime la borrosa para ver
bien. El tratamiento es cirugía o parches o atropina en algunos casos.