Variacion Biologica. Revision Desde Una Perspectiva Practica
Variacion Biologica. Revision Desde Una Perspectiva Practica
Variacion Biologica. Revision Desde Una Perspectiva Practica
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REVISIÓN
a
SEQC, Comisión de Calidad Analı́tica, Barcelona, España
b
Laboratori Clı́nic Bon Pastor, ICS, Barcelona, España
c
Laboratori Clı́nic Manso, ICS-Barcelona, España
d
Laboratorio de Urgencias. Hospital La Paz, Madrid, España
e
Servei de Bioquı́mica Clı́nica Hospital Germans Trias i Pujol, ICS-Metropolitana Nord, Badalona, España
f
Laboratori Clı́nic Barcelone s Nord i Valle s Oriental, ICS-Metropolitana Nord, Badalona, España
g
Consorci de Laboratori Intercomarcal, ICS-Catalunya Central, Barcelona, España
h
Laboratorio de Bioquı́mica, Fundación-Hospital Alcorcón, Madrid, España
i
Laboratori Clı́nic L’Hospitalet, ICS-Metropolitana Sud, L’Hospitalet de Llobregat, España
j
Laboratoro de Bioquı́mica. Hospital Clı́nico, Granada, España
1888-4008/$ - see front matter & 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.07.003
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Delta-Check; The methodology to estimate the components of biological variation is summarised and a
Reference change database, which is updated every two years and available to professionals of the area, is
value explained in detail. Daily application of data derived from biological variation in daily
practice in internal and external quality control, as well as, in the detection of analytical
and non-analytical errors is clearly explained. Last, but not least, examples are given on
how to notify to clinicians on possible changes in patients health status.
& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
194 C. Ricós et al
Base de datos de variación biológica 3. En la figura 1 se muestra, como ejemplo, una parte de los
datos de glucosa en suero, compilados en la base de
Para que estimar los componentes de la VB no fuera una datos. Se muestran 12 artı́culos incluidos en la base de
tarea individual de cada laboratorio, a lo largo de más de datos, con valores crecientes de CVI. Puede observarse
una década diversos autores realizaron varias recopilaciones que ni el número de sujetos del estudio, ni la duración
de los artı́culos publicados sobre este tema5–8. Pero debido a total del mismo, ni su antigüedad, ni la frecuencia de
que estos primeros esfuerzos mostraban valores dispares, toma de muestras son factores que se relacionan con la
vio la necesidad de sistematizar mejor el proceso de obtención de un CVI mayor o menor. Estos ejemplos, que
recopilación, creando un criterio de selección de artı́culos se repiten en todas las magnitudes, demuestran que la
unánime y bien discutido y elaborando una base de datos mediana es el estimado que mide la tendencia central de
que, una vez aceptada con el máximo consenso posible, CVI entre todos los trabajos compendiados. El mismo
fuera actualizada regularmente. estadı́stico se aplica para estimar CVG.
La Comisión de Calidad Analı́tica de la SEQC tomó las 4. Para el cálculo de las especificaciones para imprecisión,
riendas para elaborar esta base de datos. Para ello, buscó los error sistemático y error total, se utilizaron las fórmulas
artı́culos en todas las bases de datos bibliográficos que bien conocidas y aceptadas previamente (tabla 3). El
tuvieron a su alcance que fueron 169. Los datos que habı́a lı́mite de aceptabilidad para imprecisión se basó en la
que buscar en cada artı́culo se muestran en la tabla 2. Cada propuesta de Elevitch9, el de error sistemático en el
artı́culo fue examinado por dos miembros de la comisión y, trabajo de Gowans10 y el error total en Fraser11.
en caso de encontrar datos discordantes, se revisaron los
artı́culos en reuniones de la comisión hasta llegar al La base de datos de VB inicial se presentó en la conferencia
acuerdo. Entonces se empezó a producir la base de datos internacional de Estocolmo donde, tras debatir el método de
de VB. elaboración, fue aceptada en su totalidad12. Las conclusiones
El método empleado para elaborar la base de datos se de la conferencia, bien conocidas actualmente, recogieron los
desarrolló en tres etapas: exclusión de datos, expresión de
resultados y cálculo de especificaciones de la calidad: CVI CVG CVA N Td Ms Media Uni Año
4,2 10,8 2,4 40 28 3 5,5 mmol/l 1994
1. Exclusión de datos, procedentes de artı́culos cuya 4,7 5,4 2,4 27 140 10 5,2 1989
4,7 6,1 2,1 14 70 10 5,3 1988
variación analı́tica durante la experiencia es superior a 5,0 7,7 3,4 20 365 12 5,2 1989
la propia variación biológica intraindividual estimada. 5,5 7,8 2,5 68 112 11 94 mg/dl 1970
También se excluyeron los artı́culos que no habı́an sido 5,7 5,8 1,7 48 365 12 140 2002
expresamente diseñados para estimar componentes de 6,5 2,7 1,6 9 70 10 94 1971
6,5 8,7 2,2 1105 60 9 4,8 1978
VB, sino que obtenı́an unos valores sin aplicar una 8,0 14,0 1,8 10 5 5 4,4 1986
estandarización clara de la obtención de muestras ni un 10,4 NC 1,5 126 180 6 4,4 1985
modelo de cálculo adecuado. Todos los estudios con 13,1 3,2 3,0 10 5 5 4,8 1993
obtención de muestras en un mismo dı́a fueron segrega- 13,2 NC 1,5 148 180 6 4,0 1985
dos, porque los valores eran siempre inferiores a los Figura 1 Ejemplo del contenido de la Base de Datos de VB,
restantes. También se segregaron los datos de sujetos s-glucosa (parcial).
afectos de patologı́as, porque a priori no estaba claro que
fueran iguales a los de personas sanas, para todas las
magnitudes biológicas estudiadas.
2. Expresión de los resultados. Para cada magnitud, todos los Tabla 3 Fórmulas utilizadas para calcular las especifi-
datos compendiados se ordenaron según valor creciente caciones de la calidad analı́tica
de coeficiente de variación biológico intraindividual (CVI).
Se examinó entonces si existı́a alguna relación aparente Concepto (%) Fórmula
entre los valores de CVI obtenidos y otros datos del
CVA o0,5 CVI
estudio (n.1 de sujetos, sexo, edad, estado de salud,
ESA o0,25(CVI2þCV2G)1/2
ayuno, n.1 de muestras por sujeto, duración del estudio,
ETA o1,65* CVAþESA
año de publicación, etc.). En ningún caso se observaron
relaciones y se expresó el CVI como la mediana entre los CVA: coeficiente de variación analı́tico; ESA: error sistemático
valores CVI y CVG de todos los artı́culos compendiados. analı́tico; ETA: error total analı́tico.
Concepto Dato
MAGNITUD Especificaciones
Variación
BIOLÓGICA
Biológica Deseables
Figura 2 Formato de la base de datos sobre especificaciones de la calidad, actualización 2010. Ejemplo parcial.
datos de VB como especificaciones para el segundo de los cinco confianza que dicha base de datos genera es el gran número
criterios jerárquicos propuestos13. de consultas que recibe, ocupando los dos primeros lugares
Desde entonces, la base de datos se ha actualizado cada del ranking en las dos páginas web donde se encuentra
dos años, siendo la actualmente vigente la publicada en publicada.
enero de este año y que es la sexta edición. Recopila 319
magnitudes biológicas (en el primer año se obtuvieron casi
250), descritas en 213 artı́culos de los que se han rechazado
Aplicaciones prácticas de la base de datos de
12, procedentes de 182 autores de 15 paı́ses (demostrando VB
que el origen geográfico de los sujetos estudiados no es
relevante), y publicadas en 59 revistas (indicando que nuestra La última parte de esta revisión está dedicada a las
búsqueda es muy exhaustiva). Se encuentra publicada en las aplicaciones prácticas de la base de datos. Desde nuestro
páginas web de Westgard14 y de la SEQC15, que son de amplia punto de vista, las más importantes son: derivar especifica-
difusión en los idiomas inglés y español. ciones de la calidad analı́tica, obtener el )Delta-Check* y
En la figura 2 se muestra un ejemplo de la actualización estipular el valor de referencia del cambio. Existen otras
2010. Las dos columnas de la izquierda indican el tipo de aplicaciones3, pero todavı́a no están integradas en la rutina
muestra (suero, plasma, orina, etc.) y el nombre de la diaria y, por ello, no entran dentro del alcance de esta
magnitud. Las dos columnas siguientes muestran los valores revisión.
de VB intra e interindividual: CVI y CVG. Las tres columnas de 1. En la Conferencia Internacional de Estocolmo se
la derecha muestran las especificaciones para la impreci- consensuaron cinco criterios para definir las )especificacio-
sión, error sistemático y error total. nes de la calidad analı́tica*, ordenadas según impacto
decreciente en el uso médico de las pruebas del laboratorio.
En el segundo lugar se reconoció que acotar la imprecisión,
Limitaciones y ventajas de la base de datos de el error sistemático y, por ende, el error total por debajo de
VB la variabilidad biológica asegura que la prestación analı́tica
satisface los requisitos clı́nicos para el diagnóstico y el
La base de datos tiene algunas limitaciones, como la seguimiento de los pacientes, que son las decisiones médicas
discrepancia entre valores procedentes de distintos autores, generales13.
cuando hay pocas publicaciones. Es el caso de algunas ¿En qué momentos de la práctica diaria del laboratorio se
hormonas (p.e. FSH en hombres, con estimados de CVI de 2 y usan las especificaciones de la calidad? En nuestra opinión,
de 9, y LH en hombre, con CVI de 12 y 30). en tres casos:
Otra limitación es que en 90 de las 319 magnitudes
compendiadas solo hay datos de un único trabajo y, por tanto, Para diseñar la regla operativa de control interno de cada
las especificaciones definidas podrı́an ser consideradas como proceso analı́tico. Lo primero que el laboratorio debe
)provisionales*. hacer es definir su especificación de la calidad para cada
Finalmente, quedan todavı́a muchas magnitudes por magnitud biológica en términos de error total (ETD), lo
estudiar (hay 319 y el petitorio de un laboratorio clı́nico segundo es conocer su error analı́tico en términos de
importante puede contener unas 1.000 pruebas). Es decir, coeficiente de variación (CVA), y lo tercero es calcular el
hay un reto para el futuro. incremento de error crı́tico que no debe superar, para
Serı́a de máximo interés para la comunidad cientı́fica y el garantizar la prestación de utilidad clı́nica.
cuidado del paciente, que se estudiaran los componentes de El incremento de error crı́tico (IEC) es el cociente
la VB de las magnitudes con poca o nula información. ETD/1,96 CVA, siendo ETD el dato que aparece en la
A pesar de estas limitaciones, la base de datos tiene columna de la derecha de la base de datos sobre
ventajas considerables, como son la amplia fuente de especificaciones de la calidad, para cada magnitud
información recogida y el criterio para eliminar artı́culos biológica, y CVA el coeficiente de variación obtenido en
)poco fiables*, que se aceptó en la propia conferencia de el propio laboratorio, promediando los valores mensuales
consenso de Estocolmo del año 1999. Una prueba de las procedentes del control interno, durante un tiempo
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196 C. Ricós et al
Pie de la figura 3
IEC = incremento de error crítico
jul-09
dic-09
feb-09
jun-09
oct-09
abr-09
nov-09
sep-09
ene-10
mar-09
ago-09
may-09
suele expresar mediante la simbologı́a N:L, donde N
significa el n.1 de resultados control a considerar y L es
el múltiplo de la desviación estándar analı́tica (s) que CV ES lim ES lim CV
se ha de añadir, en ambos sentidos, al valor teórico del Figura 4 Evaluación de los resultados del control interno del
material control. proceso analı́tico.
Ası́, la regla 1:2 s significa que 1 resultado control debe
estar entre los lı́mites marcados por su valor teórico 72
desviaciones estándar. El laboratorio puede obtener la Cortisol
regla operativa usando una gráfica )OPScharts*16 o alguno 40
de los programa informáticos disponibles en nuestro 30
mercado (Unity-Pros de Bio-Rad, CCIs de Vitro, etc.).
Desviación porcentual
20
En la figura 3 se ilustra como, en general, cuanto menor
es el cociente ETD/1,96 CVA más restrictiva es la regla 10
operativa de control interno (un múltiplo pequeño de la 0
desviación estándar del laboratorio a ambos lados del -10
valor central y un número de controles por serie medio-
-20
alto). En el caso contrario, cuanto mayor es el cociente
más permisiva podrá ser la regla operativa (intervalo -30
respecto al valor central amplio y pocos controles por -40
ene-09
feb-09
mar-09
abr-09
may-09
jun-09
jul-09
ago-09
sep-09
oct-09
nov-09
dic-09
serie analı́tica).
Para evaluar los resultados del control interno y emprender
acciones correctivas, si procede. En la figura 4 se muestra ES Lim
el ejemplo de la determinación de cortisol con un
material de control, durante el año 2009. Las barras Figura 5 Evaluación de los resultados del control externo.
verticales expresan el coeficiente de variación mensual y
su lı́mite de aceptabilidad es la lı́nea discontinua de
puntos y trazo débil, cuyo valor es la mitad del una prestación satisfactoria para cortisol durante todo el
coeficiente de variación biológico intraindividual de año 2009.
cortisol. La lı́nea continua expresa el error sistemático Para evaluar los resultados del control externo. En la
(diferencia entre la media control mensual y el valor figura 5 se muestran los resultados de cortisol enviados al
diana de dicho control) y sus lı́mites son las lı́neas programa de garantı́a externa de la calidad durante el
discontinuas de guión ancho y trazo fuerte por encima y año 2009, del mismo laboratorio. Las lı́neas punteadas
debajo del valor central, que derivan de la VB para error horizontales indican los lı́mites de aceptabilidad a ambos
sistemático de cortisol. El laboratorio de la figura tuvo lados del valor central, derivados de la VB para el error
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total. Esta figura y la anterior muestran plena concor- analı́tico del propio laboratorio, obtenido promediando un
dancia entre el control interno y externo para esta mı́nimo de 6 valores mensuales para verificar la estabilidad
prueba, lo cual corrobora la prestación satisfactoria del del procedimiento analı́tico.
laboratorio representado.
Esta misma información puede ser facilitada por un Cuando la diferencia entre dos resultados consecutivos de
programa de garantı́a externa de la calidad. En la figura 6 la misma prueba en un paciente es inferior al valor )Delta-
se muestra un informe mensual del programa de la SEQC Check* calculado, se podrı́a inferir con una confianza del
para calcio. El gráfico del recuadro muestra como todos 95% (si Z¼1,96 o del 99% si Z¼ 2,57) que no hay errores en
los resultados del laboratorio están dentro de la zona la última determinación y, por tanto, se puede liberar el
sombreada, que indica la VB aceptable para el error resultado al SIL para elaborar el informe del paciente.
total, expresada en unidades de concentración (no en Si la diferencia fuese superior al valor delta calculado, se
porcentaje). Se observa como el laboratorio represen- podrı́a decir que la diferencia entre ambos resultados
tado cumple satisfactoriamente los requisitos de la puede evidenciar un cambio en el estado del paciente o
categorı́a 2 de Estocolmo, aún cuando estos son muy bien investigar si se ha producido un error por confusión
restrictivos (la variación biológica intraindividual de de la muestra, interferencia analı́tica, etc. En cuyo caso,
calcio es sumamente estrecha). no se debe liberar el resultado al SIL hasta descartar que
no existe error.
2. Otra aplicación práctica de la base de datos de
variación biológica es el )chequeo sistemático de diferen- La posible utilización de varios grados de confianza,
cias entre resultados consecutivos* de un mismo paciente responde a que en ciencias de la salud, es frecuente
para una misma prueba, con el fin de detectar errores no referirse a diferencias significativas (po0,05) y muy
analı́ticos ()Delta-Check*) o bien detectar diferencias entre significativas (po0,01). La utilización del valor Z adecuado
resultados que exceden las explicables por la metrologı́a y la unilateral o bilateral para el grado de confianza deseado se
VB (valor de referencia del cambio, VRC). resumen en la tabla 4.
Se introduce en el sistema informático del laboratorio La evidencia de una diferencia entre dos resultados
(SIL) la fórmula consecutivos de la misma prueba en un paciente, superior al
valor VRC, también puede indicar un cambio en el estado de
D Check ¼ VRC ¼ 21=2 zp ðCV2A þ CV2I Þ1=2 salud del paciente. Esta es la aplicación más relevante de la
base de datos de variación biológica, el permitir establecer
que contiene la raı́z cuadrada de 2 (porque se comparan 2 de forma objetiva el )valor de referencia del cambio (VRC)*,
datos), el estadı́stico Z (obtenido de la tabla de la ley por cuanto es de gran trascendencia clı́nica y se da la
normal, para un riesgo preestablecido) y el coeficiente de circunstancia de que la mayorı́a de los laboratorios fallamos
variación biológico intraindividual de la magnitud que se en su aplicación.
estudia (obtenida de la base de datos de variación Debe utilizarse en la interpretación de magnitudes con
biológica). El cuarto factor es el coeficiente de variación fuerte individualidad, es decir muy reguladas por el organismo.
Calcio
O-cresoftaleína complexona
0207. Dimensión
100 0
-1
50
-2
0 -3
1,890 1,948 2,007 2,065 2,124 2,182 2,241 E F M A M J J A S O N D
1,919 1,978 2,036 2,095 2,153 2,212 2,270
mmol/l
Núm. de labs.
198 C. Ricós et al
La individualidad se calcula mediante el cociente entre los en la base de datos de variación biológica, el ı́ndice de
coeficientes de variación biológicos intra e interindividual individualidad es inferior o próximo a 0,6.
(CVI/CVG). Si el cociente es bajo (inferior a 0,6) existe Esto significa que para la mayorı́a de las magnitudes
fuerte individualidad y si es alto (superior a 1,4) existe muy conocidas, la comparación exclusivamente con respecto
poca individualidad. En la figura 7 se muestran CVI de seis a intervalos de referencia poblacionales tiene una
individuos, que se encuentran dentro de los lı́mites de utilidad limitada, especialmente cuando solo se dispone
referencia poblacionales inferior y superior. Estos lı́mites de un único dato analı́tico. Para estas magnitudes con
poblacionales reflejan la variación biológica interindividual. alto grado de individualidad cuando, por el contrario,
A la izquierda se representa creatinina, con fuerte indivi- disponemos de más de un valor analı́tico, resulta de gran
dualidad, donde un nuevo valor de cualquiera de los seis ayuda y utilidad la comparación aplicando el valor de
pacientes que no se situara dentro de su CVI podrı́a referencia del cambio utilizando la fórmula anterior
encontrarse fácilmente dentro del intervalo de referencia
poblacional (que es mucho más amplio), pero estarı́a fuera VRC ¼ 21=2 zp ðCV2A þ CV2I Þ1=2 ¼ 2; 77 ðCV2A þ CV2I Þ1=2
del estado de equilibrio del individuo. No ocurre ası́ en Idealmente este cálculo deberı́a estar implementado en
hierro, ejemplo de la derecha, donde los valores de cada el SIL; de hecho, ya comienza a haber laboratorios donde,
uno de los seis individuos son casi superponibles al intervalo en la pantalla de validación facultativa del SIL, queda
de referencia poblacional (débil individualidad). marcada una diferencia significativa entre el resultado
Parece claro que, en las magnitudes con fuerte indivi- que se está revisando y el anterior.
dualidad, serı́a mucho más informativo para el clı́nico Pero, ¿puede el médico ver esta información? Desgracia-
comunicarle si existe diferencia clı́nicamente significativa damente, ahora mismo muy pocos laboratorios notifican
entre el último resultado y el anterior del paciente, que al clı́nico el valor de Referencia del cambio. En la tabla 5
limitarse a mostrarle si un resultado está fuera o dentro del se muestra un ejemplo de informe analı́tico, obtenido en
intervalo de referencia poblacional. un laboratorio de Escocia1. En este informe se muestran
con sı́mbolos mayor o menor, resultados que sobresalen
por encima (4) o debajo (o) del intervalo de referencia
¿Es muy frecuente la individualidad? La respuesta es sı́, poblacional, utilizando un sı́mbolo o dos en función de lo
puesto que en 276 de las 319 de las magnitudes incluidas
alejados que se encuentren los resultados respecto a su
lı́mite correspondiente. El laboratorio reserva el asteris-
Tabla 4 Extracto de la tabla de ley normal co para indicar el valor de referencia del cambio,
utilizando (*) para un cambio )significativo* y (**) para
Probabilidad Z (unilateral) Z (bilateral) un cambio )muy significativo*, según la misma fórmula
(confianza estadı́stica) (%) del )Delta-Check*.
Este es el tipo de informe que )todos* los laboratorios
99 2,33 2,57
deberı́amos utilizar, cuanto antes mejor. De lo contrario,
95 1,65 1,96
estamos guardando dentro del laboratorio una informa-
90 1,28 1,65
ción de vital importancia para el clı́nico. El problema
Unilateral. Solo interesa si la variación con respecto al valor )no* es la falta de conocimiento por parte del laborato-
previo es en un sentido (mayor o menor). Bilateral: Si rio, sino la incapacidad de la mayorı́a de los sistemas
interesa considerar las variaciones con respecto al valor informáticos actuales, de reflejar en el informe final la
previo en ambos sentidos (tanto aumento como disminución). diferencia encontrada entre un resultado actual y el
1 1
2 2
3 3
Sujeto
Sujeto
4 4
5 5
6 6
50
Bibliografı́a
0
1. Fraser CG. Biological variation: from theory to practice. AACC
-50 press 2001. Traducción española: Comisión de Calidad analı́tica.
Variación biológica: de la teorı́a a la práctica. SEQC. Comité de
-100 Publicaciones. Barcelona; mayo 2003. ISBN:84-89975-13-2.
-100 -50 0 50 100 150
2. Ricós C, Jiménez CV, Hernández A, Simón M, Perich C, Álvarez V.
Creatinina diferencias (%) Biological variation in urine samples used for analyte measure-
ments. Clin Chem. 1994;40:472–7.
estables i.r. aguda odstructiva toxicidad FK506
3. Fraser CG, Harris EK. Generation and application of data on
infección citomegalovirus rechazo agudo biological variation in clinical chemistry. Crit Rev Clin Lab Sci.
1989;27:409–37.
Figura 8 Valor de referencia del cambio combinando dos
4. Queraltó JM, Boyd JC, Harris EK. On the calculation of
magnitudes. reference change values with examples from long-term study.
Clin Chem. 1993;39:1398–403.
anterior del ismo paciente. Los laboratorios deberı́an 5. Ros JW. Evaluation of precision. In: Werner M, editor. Handbook
insistir ante los fabricantes de sistemas informáticos para of clinical chemistry, 1. Boca Raton: CRC Press; 1982. p. 391–2.
el laboratorio clı́nico de la importancia de incluir este 6. Fraser CG. The application of theoretical goals based on
tipo de cálculos en sus programas. biological variation data in proficiency testing. Arch Pathol
Lab Med. 1988;112:404–15.
Hay que tener en cuenta una salvedad importante: 7. Fraser CG. Biological variation in clinical chemistry: an update.
aunque todavı́a no hay un número de estudios substancial Collated data, 1988–1991. Arch Pathol Lab Med. 1992;116:916–23.
que permita un alto grado de evidencia, los datos publicados 8. Sebastián-Gambaro MA, Lirón FJ, Fuentes-Arderiu X. Intra and
hasta la fecha muestran que el valor de referencia del inter-individual biological variability data bank. Eur J clin Chem
Clin Biochem. 1997;35:845–52.
cambio en patologı́as, si bien en muchas magnitudes es
9. Elevitch FR, editor. Aspen Conference on analytical goal. Skokie
similar al obtenido en sujetos sanos (valores CVI que IL: College of American Pathologists; 1977.
aparecen en la base de datos de VB), no siempre es ası́. En 10. Gowans EMS, Hyltoft Petersen P, Blaabjerg O, Hørder M.
un estudio realizado por la comisión de calidad analı́tica de Analytical goals for the acceptance of common reference
la SEQC17 se vio que, partiendo de los datos compilados intervals for laboratories throughout a geographical area. Scand
en nuestra base de datos, existen valores CVI superiores J Clin Lab Invest. 1988;48:757–64.
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200 C. Ricós et al
11. Fraser CG, Hyltoft Petersen P. Quality goals in external quality 15. Comité de Garantı́a de la Calidad y Acreditación de laborato-
assessment are best based on biology. Scan J Clin Lab Invest. rios. Comisión de Calidad Analı́tica. Base de datos de variación
1993;53(Suppl)212:8–9. biológica. Actualización del año 2010. Disponible en: http://
12. Ricós C, Álvarez V, Cava F, Garcı́a-Lario JV. Current databases on www.seqc.es/es/Sociedad/51/102.
biological variation: pros, cons and progress. Scan J Clin Lab 16. Westgard JO. [consultado 1/2/2010]. Disponible en: http://
Invest. 1999;59:491–500. www.westgard.com/normalized-opspecs-calculator.htm Cálcu-
13. Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Consensus lo de los OPS normalizados (copyright 2009).
agreement. En: Strategies to set global analytical quality 17. Ricós C, Iglesias N, Garcı́a-Lario JV, Simón M, Cava F, Hernández A.
specifications in laboratory medicine. Scan J Clin Lab Invest Within-subject biological variation in disease: collated data and
1999;59:585. clinical consequences. Ann Clin Biochem. 2007;44:343–52.
14. Ricós C, Garcı́a-Lario JV, Alvarez V, Cava F, Doménech MV, 18. Biosca C, Ricós C, Lauzurica R, Galimany R, Hyltoft Petersen P.
Hernández A, et al. Biological variaiton database. The 2010 Reference change value concept combining two delta values to
update. [consultado 11/1/2010]. Disponible en: http://www. predict crises in renal posttransplantation. Clin Chem. 2001;47:
westgard.com/biodatabase1.htm. 2146–8.