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    Actividad 3 Análisis de Caso e Informe de Evaluación

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    CARLOS ANDRES RAMIREZ CASTILLO
    Este documento presenta el caso clínico de una paciente llamada Ángela de 54 años que presenta varios síntomas como depresión, alcoholismo, angustia, trastorno del sueño y tendencias suicidas. Se propone realizar una entrevista, aplicar la Escala de Depresión de Hamilton y un examen mental para evaluar su estado y diagnosticar posibles trastornos como depresión mayor y aquellos relacionados con el consumo de alcohol. El objetivo es proponer un tratamiento interdisciplinario para la paciente.

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    Actividad 3 Análisis de Caso e Informe de Evaluación

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente llamada Ángela de 54 años que presenta varios síntomas como depresión, alcoholismo, angustia, trastorno del sueño y tendencias suicidas. Se propone realizar una entrevista, aplicar la Escala de Depresión de Hamilton y un examen mental para evaluar su estado y diagnosticar posibles trastornos como depresión mayor y aquellos relacionados con el consumo de alcohol. El objetivo es proponer un tratamiento interdisciplinario para la paciente.

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    Análisis de caso e informe de evaluación

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    Actividad 3 Análisis de caso e informe de evaluación

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente llamada Ángela de 54 años que presenta varios síntomas como depresión, alcoholismo, angustia, trastorno del sueño y tendencias suicidas. Se propone realizar una entrevista, aplicar la Escala de Depresión de Hamilton y un examen mental para evaluar su estado y diagnosticar posibles trastornos como depresión mayor y aquellos relacionados con el consumo de alcohol. El objetivo es proponer un tratamiento interdisciplinario para la paciente.

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    ACTIVIDAD 3 ANÁLISIS DE CASO E INFORME DE EVALUACIÓN

    PSICOPATOLOGÍA 1

    CARLOS ANDRÉS RAMÍREZ CASTILLO

    GLORIA TATIANA OLARTE LARA


    PROFESORA

    CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA


    FACULTAD DE CIENCIAS HUMANS Y SOCIALES
    PSICOLOGÍA
    CAUCASIA
    2021
    DESARROLLO DEL CASO NUMERO 1

    1. Ángela, de 54 años, es ex funcionaria pública y vive con pareja alcohólica. Es


    diabética e hipertensa con tratamientos irregulares en consultorios. No trabaja,
    vive de una pensión de invalidez. Consume de alcohol desde hace
    aproximadamente 30 años, con múltiples tratamientos en servicios psiquiátricos,
    unidades especializadas, grupos sociales (por síntomas depresivos y por su
    problema con el alcohol). Estuvo en un servicio de urgencias hospitalario por una
    nueva crisis de ingesta etílica (por vino), en estado de ebriedad, llorosa y
    arrepentida, jurando que dejará de beber esta vez (situación que se presenta
    semanalmente una o dos veces). En el momento de la consulta presenta marcha
    atáxica y refiere problemas con la pareja estando bajo los efectos del alcohol
    (maltrato físico y verbal mutuo). Manifiesta mucha angustia, sudor, taquicardia,
    polidipsia y polifagia. Presenta trastorno del sueño. Dice que “no duerme hace
    dos días”. Más de una vez ha pensado en quitarse la vida. En esta ocasión lo que
    la incitó a embriagarse fue una discusión con su pareja debido a problemas
    económicos.
    2. Identificación del paciente y sus síntomas significativos. Con base en la
    información suministrada en el caso completar la siguiente información:

    Nombre: Ángela

    Edad: 54 años

    Ocupación: Ex funcionaria pública.

    Síntomas Centrales presente

     Diabética
     Hipertensa
     Depresión
     Alcoholismo
     Angustia
     Sudor
     Taquicardia
     Polidipsia
     Polifagia
     Trastorno del sueño
     Tendencia suicida
     Marcha atáxica

    NOTA: La paciente menciona tratamiento irregular en consultorios por hipertensión y diabetes.


    También múltiples tratamientos en servicios psiquiátricos, unidades especializadas, grupos
    sociales.
    3. Planteamiento de una hipótesis diagnóstica: con base en la información del caso,
    ¿Cuál(es) podría(n) ser el (los) nombre(s) del (los) problema(s) que presenta?

    La paciente Ángela, según los síntomas que presenta, a manera de hipótesis desde el
    análisis de los criterios del DSM-V, sería el trastorno depresivo mayor, con relación con
    el Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento, en este caso alcohol,
    También presenta Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos,
    Trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos y Trastorno por consumo de
    alcohol ocasionando tendencia suicidad, acompañado de factores de comorbilidad medica
    como: Diabetes e hipertensión, Marcha atáxica (se caracteriza por una falta de equilibrio
    al caminar y movimientos de las piernas poco precisos y con mala coordinación.) Marta
    Marnet (2013), taquicardia, polidipsia (Sed excesiva que se acompaña de la ingestión
    exagerada de líquidos, preferentemente agua, a causa de un problema orgánico (diabetes
    insípida, diabetes mellitus, intoxicación por litio) psiquiatria.com. y polifagia (sensación
    de hambre y apetito que trae como consecuencia el exceso de la ingesta de nutrientes.)
    Ramón Girando y Julia Libman.

    4. Propuesta de un plan de evaluación. De acuerdo con el caso seleccionado, cada


    estudiante debe proponer un plan de evaluación que incluya las siguientes
    estrategias:

    Para proponer un plan de evaluación es bueno tener claro lo que se va a realizar como
    menciona Villa, Gallego. O. M. (2017) “La evaluación es un proceso de recolección y
    sistematización de información sobre un individuo o grupo y su motivo de consulta con el
    propósito de tomar decisiones sustentadas en dicha información (por ejemplo, establecer
    un plan de intervención) La evaluación se puede desarrollar considerando criterios
    biológicos (estructura o función) y psicológicos (entrevista, observación, aplicación de
    pruebas).”

    1. Entrevista. Señalar el objetivo de su aplicación en el caso y proponer, al


    menos, cinco (5) ejemplos de preguntas que se realizan al paciente.

    Realizaremos una entrevista semi estructurada.

     Rapport.
    ¿Cómo te encuentras?
    ¿Dónde vives?
    ¿Qué te motiva para venir al psicólogo?
    ¿Dónde naciste?
    ¿Fue fácil decidir venir?
    ¿Qué esperas de esta entrevista?

     Fase intermedia se tendrán en cuenta algunos tipos de preguntas como: cerrado


    reflejo, proyectivas, aclaración, situacionales, confrontación, evaluativas.

    Aspectos generales: intereses, emociones, preocupaciones.

    ¿Cuéntame cosas de ti o de cómo eres?

    ¿Qué te gusta y que te disgusta?

    ¿Qué te alegra?

    ¿Qué te pone triste?

    ¿Lo que te da miedo?

    ¿Qué cosas te preocupan?

    ¿Qué cosas recuerdas de cuando eras niño?

    ¿Se siente sola?

    ¿Ha pensado en la muerte?


    Familia.
    ¿Tiene hermanos? ¿Cómo se lleva con ellos?
    ¿Cómo se lleva con sus hijos?

    ¿Cómo es la relación con su esposo?

    ¿Sus padres se encuentran con vida?

    Relaciones sociales.

    ¿Tiene amigos? ¿Qué les gusta hacer?

    ¿Cómo es la convivencia con ellos?

    ¿Qué opina de sus amigos de usted?

    ¿Toman bebidas alcohólicas?

    ¿Fuman?

    Aspectos adaptativos.

    ¿Consideras que tienes algún problema?

    ¿Los problemas que tienes tienen solución?

    Sexuales.

    ¿Cómo es su vida sexual?

    ¿Atenido enfermedades de transmisión sexual?

    ¿Cómo expresa su sexualidad?

    ¿Cuál es su grado de satisfacción sexual?

     Fase final de la entrevista

    La despedida debe ir precedida de una nueva fecha de encuentro acordando claramente cuál va a
    ser el método de trabajo para ambos y los compromisos a los que llegan: puntualidad, asistencia
    a las sesiones, intimidad, confidencialidad, información, etc. El cual debe ser realizado por
    personal como el psicólogo y psiquiatra.
    2. En el caso de la paciente, Ángela presenta, más de un criterio de trastorno de presión
    mayor mencionado en el DSM-V, aparte de otros trastornos que la acompañan que debe
    ser debidamente evaluado por personal competente en el área. Aparte se necesitan de
    pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico de depresión mayor y acompañamiento
    interdisciplinar de médicos especialistas, psicólogo, psiquiatra, neurólogo, para su debido
    tratamiento.

    3. Prueba. Responder ¿el caso amerita la aplicación de alguna prueba? ¿Por qué?
    La escala de Depresión de Hamilton.

    Max Hamilton
    Publicado en 1960
    Instrumentos de evaluación de la depresión nos menciona que es una escala
    heteroaplicada, diseñada para medir la intensidad o gravedad de la depresión, siendo una
    de las más empleadas para monitorizar la evolución de los síntomas en la práctica clínica
    y en la investigación.
    Los puntos de corte para definir los niveles de gravedad de la depresión recomendados
    por la Asociación Psiquiátrica Americana son:

    A manera de conclusión hipotética, sobre el trastorno depresivo mayor presentada por


    la paciente, la aplicación de la prueba nos permite medir la intensidad o gravedad de la
    depresión, y también permite predecir, diagnosticar, dar propuesta de tratamiento y
    evaluación que necesite el paciente. Tienen como objetivo la evaluación sintomática del
    paciente en un marco temporal determinado, permitiendo la gradación de cada ítem y
    obteniendo una puntuación final. No tienen una pretensión diagnóstica, que deberá
    realizarse a partir de la información psicopatológica obtenida de la entrevista clínica.
    5. Ejercicio de aplicación de un examen de estado mental (Mini-mental de Folstein,
    1975). Estudia la información de la lectura y el video complementario
    correspondiente. Luego de ello, identificar a un adulto al que se le pueda aplicar
    la prueba, solicitar su consentimiento informado para utilizar los resultados de la
    prueba con fines académicos), aplicarla y presentar un resumen de los resultados
    obtenidos por la persona (ver anexo con formato de aplicación al final de este
    documento).
    Resumen analítico de la prueba

    Paciente de 30 años, responde al nombre de Carlos Ariel Loaiza, Docente de profesión,


    de nacionalidad Colombiana, al responder las preguntas realizadas, respondió rápido y concreto
    sin dudar, mostro que esta en excelente estado mental, ya que sus respuestas son coherentes,
    seguras, lógicas, al hacerle retener en su memoria las tres palabras y al preguntárselas más
    adelante las dijo con mucha rapidez y seguridad, al igual que al hacer los dos pentágonos los hizo
    con exactitud y precisión, es un paciente que goza de un estado mental bueno, por lo mismo
    arrojo un resultado de 30 puntos donde fue excelente su examen.

    Retomando el caso de la paciente Ángela, de manera hipotética, sería


    recomendable realizar una evolución mental, para dictaminar si la paciente está cursando
    por un trastorno de depresión mayor y además evaluaciones adicionales para los trastornos
    subyacentes como trastorno del sueño, trastorno por alcohol, trastorno por ansiedad,
    consideraría importante conocer más acerca de Ángela mediante la entrevista sobre la
    parte biológica (enfermedades) presentes, Psicológicas como (depresión y diferentes
    trastornos presentes ya mencionados) y socioculturales (relación con su esposo y amigos).
    Se recomienda acompañamiento interdisciplinar de médicos especialistas, psicólogo,
    psiquiatra, neurólogo, para su debido tratamiento del trastorno depresivo mayor, trastorno
    del sueño y abuso de sustancias como el alcohol, y tratamiento médico para su diabetes e
    hipertensión, marcha atáxica, Polidipsia, Polifagia.
    REFERENCIAS

    -Grupo de Trabajo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina


    (1998). El “Mini-Mental State Examination en la Argentina: instrucciones para su
    administración”.
    Recuperado de http://www.uca.edu.ar/uca/common/grupo11/files/psiquiatria-forense-
    2014/allegri.pd

    -Sarason, I., y Sarason, B., (2006). Psicopatología. México: Pearson. Parte del capítulo 3, pp
    137-154.
    Recuperado de
    http://www.universidadcultural.com.mx/online/claroline/backends/download.php?url=L3BzaWN
    vcGF0b2xvZ2lhX2xhX2NvbmR1Y3RhX2Fub3JtYWwucGRm&cidReset=true&cidReq=ALCP
    3A

    -Villa, Gallego. O. M. (2017). Documento explicativo unidad II. Corporación Universitaria


    Iberoamericana.
    Recuperado de https://aulavirtual.ibero.edu.co/repositorio/Cursos-
    Matriz/Psicolog%C3%ADa/Psicopatolog%C3%ADa-
    I/MD/Documento%20explicativo%20para%20unidad%202.doc.pdf

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