Anamnesis.

I. Es la información recolectada por un profesional de la salud mediante un

interrogatorio al paciente, que comprende preguntas muy específicas para saber
cuáles son sus dolencias, síntomas, sus antecedentes médicos personales y
familiares importantes.

II. Se denomina anamnesis el proceso mediante el cual el profesional obtiene

información por parte del paciente del paciente a través de un diálogo en que el
profesional ha de obtener la información básica del trastorno o problema del
paciente, sus hábitos de vida y la presencia de antecedentes familiares para poder
establecer un diagnóstico del problema a tratar o trabajar.

III. La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el

interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias
actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares,
ambientales y personales relevantes.

El desarrollo posterior de la anamnesis permite al profesional detectar síntomas y signos,

observándose no sólo qué se dice sino lo que se evita mencionar, la reticencia o facilidad
para expresarse y elaborar determinadas temáticas. No se trata de observar solo lo que
se dice, sino también el cómo se expresa y la comunicación no verbal que realiza.

En general la anamnesis se realiza al sujeto a tratar o usuario final, mas en ocasiones

resulta recomendable hacérsela también a familiares, personas allegadas o incluso
profesores, como en el caso de diferentes patologías infantiles.

La anamnesis no se circunscribe únicamente al ámbito de la psicología clínica, sino que

también se utiliza para el diagnóstico de problemas tanto en otras ramas de la psicología
(es extrapolable a nivel de psicología educativa, por ejemplo) como en otras disciplinas
como la medicina. Sin embargo el uso de este término suele aplicarse especialmente en
el ámbito clínico.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se requiere
de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la elaboración de
historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes.

Características de la Anamnesis.

Se caracteriza por tener la finalidad de la obtención de datos útiles para diagnosticar y

tratar al paciente. Consiste en la primera etapa del proceso diagnóstico, imprescindible
para que el psicólogo sea capaz de comprender la situación vital del individuo. Se
recopilan los datos de identificación (nombre y apellidos completos, edad, género, raza,
ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da
la información y teléfono); el motivo de consulta o enfermedad actual; los antecedentes
personales como qué enfermedades ha sufrido anteriormente el paciente, si es alérgico
a algún medicamento, si ha sido intervenido quirúrgicamente. Entre los antecedentes
familiares se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre, a veces
incluso los hermanos o hermanas, que sean importantes y relevantes.

Para un psicólogo exige capacidad de observación, empatía e iniciativa para poder

ofrecer un buen servicio al paciente. Conocer por qué una persona decide acudir a
consulta es fundamental. Alude a la información recopilada mediante preguntas
formuladas al propio paciente o bien a otras personas relacionadas con él o ella. Cuando
las preguntas se formulan a terceras personas se conoce también como
heteroanamnesis.

La anamnesis también se caracteriza por un diálogo establecido durante esta, a reunir

información diversa que permita al profesional de obtener información a través de un
diálogo. Es decir, obtener la información básica del trastorno o problema del paciente,
sus hábitos de vida y la presencia de antecedentes familiares para poder establecer un
diagnóstico del problema a tratar o trabajar.

La anamnesis en el proceso diagnóstico.

Se trata de la primera etapa del proceso diagnóstico, imprescindible para que el psicólogo
sea capaz de comprender la situación vital del individuo, su problema y la forma en que
este afecta o es afectado por los acontecimientos y la historia personal. El desarrollo
posterior de la anamnesis permite al profesional detectar síntomas y signos
fundamentales para establecer el tratamiento adecuado. De hecho, si no existe
información suficiente como para un diagnóstico seguro, se elabora uno provisional y
diferencial. El tratamiento puede, en dicho caso, incluir investigaciones ulteriores con el
propósito de clarificar el diagnóstico. La información obtenida de esta manera, junto con
los datos revelados a partir de un examen clínico, permiten elaborar un diagnóstico y un
tratamiento.

Tipos de anamnesis.

• Directa
• Indirecta

Ambas anamnesis pueden complementarse.

Técnica y metodología de la anamnesis.

Actitudes y comportamientos a adquirir para favorecer el interrogatorio:

A. Esforzarse para aprender a escuchar: prestar atención a lo que dice el paciente y

como lo dice.
 B. Esforzarse para aprender a observar: prestar atención a la información que el
paciente transmite sin usar palabras. Es la forma en que la persona usa su cuerpo,
uso de las distancias personales y la presentación personal.

C. Evitar distracciones.

Técnicas recomendadas para desarrollar las actitudes/comportamientos:

 Adoptar una posición correcta: acostumbrarse a situarse en una posición que

permita ver al paciente sin dificultad. Colocarse a un mismo nivel que el enfermo.

 Determinar la distancia adecuada entre el médico y el paciente.

 Mantener un buen contacto visual con el enfermo: no significa que debe mirarlo
fijamente sino eso podrá hacer que se sienta incómodo.

 Adoptar posiciones corporales que sugieran que el médico tiene interés en el

paciente.

 Determinar las condiciones para destinar el tiempo suficiente al paciente.

 Determinar las condiciones para conformar un ambiente cómodo desde el

comienzo del interrogatorio.

Técnicas recomendadas para mejorar el intercambio de información por la

comunicación verbal:

 Aprender a responder al paciente: respuesta de intercambio, retroalimentación y

aditiva.

 Aprender a intercambiar preguntas con el paciente:

Preguntas abiertas: Se utilizan al inicio del interrogatorio. Permiten describir libremente
la experiencia vivida por el paciente. Ejemplos: ¿Qué motiva su consulta? ¿En qué puedo
ayudarlo? Sirven para iniciar la anamnesis. También se pueden utilizar preguntas
abiertas destinadas a un aspecto puntual ejemplo: ¿qué me puede contar de la
enfermedad de su madre?
Luego se utilizan:

Preguntas más específicas: de ellas las más importantes son las que permiten
caracterizar los síntomas ejemplo: ¿qué, dónde, cómo y cuándo? Sirven para
semiografiar.

 Otros tipos de preguntas que se pueden utilizar en algunos momentos del

interrogatorio:

Preguntas cerradas o dirigidas: son aquellas que limitan la respuesta a una

contestación única y dirigida esencialmente a lo que se pregunta ejemplo: ¿cuántos años
tiene usted? Sirven para el encabezamiento, anamnesis sistémica y los antecedentes
personales patológicos; se suele responder con sí o no.

Preguntas de opción múltiple: se utilizan cuando el paciente no expresa

completamente características que el profesional desea conocer.

 Es recomendable no utilizar preguntas que guían y las múltiples o complejas: ¿ese

mareo no es intenso, verdad?

Recomendaciones para compatibilizar anamnesis con su trascripción y redacción:

Si el entrevistador está tan concentrado en sus anotaciones, perderá su contacto visual

que al ser insuficiente y limitado no registrará gran parte de la comunicación no verbal,
por esto se debe tratar de evitar esta actitud.

La recolección de la información: que se obtiene durante la anamnesis debe

documentarse en forma organizada para que todos los médicos puedan comprender los
datos que se han obtenido. Para eso es necesario tener cierto orden, tanto en el
interrogatorio como en la escritura del relato. La anamnesis se divide en varios ítems que
tienen algunas particularidades en su forma de interrogar y redactar. A continuación se
dan pautas que servirán como guía a la hora de enfrentarse con el paciente, recordando
siempre que todo el material se encuentra ampliamente desarrollado en los libros de
semiología.

1. PRESENTACIÓN

Es muy importante presentarse ante el paciente en la primera entrevista. Decir el nombre

del médico y lo que se va a realizar a continuación (entrevista, examen físico, etc.).

2. ENCABEZAMIENTO

Luego tenemos que completar el encabezamiento de la HC o los Datos Personales. Hay

que recordar que no es necesario que interroguemos todos los datos al principio, sino
que podemos ir obteniendo la información a lo largo de la entrevista. Luego los datos se
colocarán en el lugar correspondiente de la HC. Los datos filiatorios son importantes con
fines legales o públicos, y pueden ayudar al razonamiento médico o hipótesis diagnóstica.

3. MOTIVO DE CONSULTA (MC)

Es la razón o finalidad perseguida al acceder a la consulta; la causa que lleva a solicitar

la atención profesional. Debe ser claro, corto, conciso. Debe dar una idea general del
problema del paciente. Pueden ser uno o dos síntomas o signos, a lo sumo tres si es muy
necesario. No se deben semiografiar. Puede escribirse con palabras del psicólogo o del
paciente.

Preguntas a utilizar para obtener el MC: Conviene iniciar la entrevista con una pregunta
abierta general: ¿en qué puedo ayudarlo? ¿Cuál es su problema? ¿Qué le está pasando?

Tener en cuenta que la razón aparente de la consulta no siempre es la verdadera razón

y a veces ésta última no es fácil de detectar y por esto implica una elaboración intelectual
del médico que integra lo relatado por el paciente, los hallazgos del examen físico
(expresiones no verbales) y los exámenes complementarios iniciales. Ejemplo: falta de
aire (o disnea) y tos.

4. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA)

Aquí se desarrolla la explicación detallada del episodio que motivó la consulta. Son
síntomas semiografiados y relatados en forma cronológica. Es una elaboración completa,
clara y concisa.
Se recomienda utilizar léxico psicológico y no palabras del paciente. En el caso
excepcional que no se pueda traducir el síntoma al lenguaje técnico se escribe la
expresión del paciente entre comillas (ejemplo: “sensación de cabeza vacía”).

Técnica para efectuar el interrogatorio de los AEA:

 Al comenzar el interrogatorio de los AEA siempre conviene emplear preguntas

abiertas generales, con mejor resultado que si se orientan exclusivamente al
síntoma principal del M de C. La finalidad de estas preguntas es:

❖ Permiten al enfermo hablar con libertad.

❖ Permiten (al enfermo) elegir los síntomas más importantes y señalar el camino
general como orientación inicial para el psicólogo.
 ❖ Sirven para obtener datos poco estructurados de los AEA y para los aspectos
psico/socio/económicos que rodean a la enfermedad.
❖ Le dan tiempo al psicólogo para saber qué pasa.
❖ Nos permite observar y escuchar al paciente.

 Luego comenzar con preguntas más dirigidas y específicas para completar y

aclarar la información.

❖ Si se prolongan los silencios se pueden utilizar facilitadores mínimos como:

claro, ¿y entonces? ¿y después? ¿sí? ¿y? aja, ¿qué otra cosa? o con
comunicación no verbal (asintiendo con la cabeza).
❖ En el paciente verborrágico el relato debe ser interrumpido luego de unos
minutos y utilizar preguntas más dirigidas o específicas.
❖ Cuando en el relato se utiliza un lenguaje pseudopsicológico (utilizan léxico
psicológico pero no saben exactamente su significado) se le debe volver a
insistir que describan lo que realmente sientan como problema/s de salud, sin
autodiagnósticos ni autointerpretaciones.

 Posteriormente debe usar preguntas para caracterizar los síntomas especialmente

¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? y ¿qué o por qué? en estas preguntas no se debe
dirigir al paciente en ningún sentido. Se pueden utilizar preguntas de opción
múltiple en los casos que el enfermo no encuentre palabras para expresar las
características.

❖ También se pueden utilizar preguntas cerradas o preguntas por si/no las

cuales se pueden usar en algunas situaciones, dan una información mínima;
son más útiles en anamnesis sistémica y AHF.
❖ Se deben evitar las preguntas que guían y preguntas múltiples o complejas.
ANAMNESIS SISTÉMICA (AS).

Son síntomas ACTUALES Y/O RECURRENTES no relacionados con el MC.

Se debe utilizar léxico técnico y los síntomas deben estar semiografiados.

Objetivos de la AS.

 Descubrir problemas o síntomas importantes que no se obtuvieron en el

interrogatorio de otras secciones de la anamnesis.

 Descubrir otro problema de salud crónico no activo, no encuadrado dentro de una

enfermedad conocida a partir de síntomas reconocidos por el paciente. Este
problema puede (o no) influir sobre la enfermedad actual, su evolución, pronóstico,
tratamiento y habrá que decidir si hay que actuar sobre el mismo.

 Verificar que no se han omitido datos de valor.

Recomendaciones o sugerencias

 Interrogar sobre los síntomas más importantes de cada aparato o sistemas.

 Efectuar inicialmente preguntas por si/no para detectar cada síntoma.
 Si no se encuentra el síntoma interrogado no mencionarlo, excepto que el síntoma
negativo resulte importante y por eso hay que destacarlo.
 Si responde positivamente a un síntoma debe semiografiarse por completo
empleando preguntas dirigidas o específicas.
 No incluir datos ambiguos como alteración o molestias.
 No incorporar en as los síntomas incluidos en aea.
 No incorporar enfermedades (ya que corresponden a APP)
  En el caso de una enfermedad que se presenta con síntomas, estos deben
colocarse en as. Ejemplo: paciente que se interna por insuficiencia cardíaca, y
tiene diagnóstico de ERGE activo, se coloca ERGE en APP y pirosis en as.

No ocupa el lugar más destacado de la anamnesis y por ello no debe insumir demasiado
tiempo en la entrevista total.

ANTECEDENTES PERSONALES (AP).

Se incorporan datos que ubican al paciente en su contexto social y laboral, permite

conocer sus hábitos y el riesgo potencial de sufrir determinadas enfermedades
(perfil biopsicosocial).
El estudiante debe conocer que continuamente (durante toda la entrevista médica)
podrá ir obteniendo información de la historia social.
Sólo nombrar, no se debe hacer una redacción como en AEA o AS. El relato es puntual
y conciso.

Fisiológicos

 Alimentación: describir cantidad, calidad y ritmo (preguntar por frutas, verduras,

lácteos, carnes), dietas especiales. Si es completa se escribe dieta mixta
balanceada.
 Actividad física: tipo y frecuencia.
 Sueño: cantidad de horas por día, si es reparador o no, síntomas (ronca?)
 Diuresis: características, volumen, frecuencia.
 Catarsis: Frecuencia, forma, consistencia, color, satisfacción postevacuatoria
(normal 2 por día a 3 por semana, cilíndrica, semiblanda, con satisfacción
postevacuatoria).
 Actividad sexual: interrogar en privado. En los prácticos de semiología
 interrogar solo si el MC está relacionado
Inmunizaciones

 Obligatorias (doble adultos, Hepatitis B para el personal de salud).

 Optativas (gripe anual y antineumococo cada 5 años en grupos de riesgo y > 65
años).
 Otras.

Vivienda y medio ambiente

 Vivienda: Material (piso y techo), agua potable e instalaciones sanitarias. Si es

completa escribir: vivienda salubre o con instalaciones completas.
 Medio ambiente: factores ecológicos (cercanía a plantas agroquímicas)

Psicosociales y socioeconómicos

 Social: con quien vive y relación con convivientes. Si es adecuada escribir: buena
contención familiar.
 Económicos: ingresos suficientes o insuficientes.

Patológicos

Se deben escribir los 4 ítems por separado.

 Médicos: escribir enfermedades ya diagnosticadas y tiempo de evolución.

Ejemplo: HTA, DBT, asma, EPOC, IAM, enfermedades reumáticas, TBC,
enfermedad celíaca, migraña, úlcera gástrica o duodenal.
 Quirúrgicos: tipo de cirugía, fecha, lugar. Ejemplo: Colecistectomía por
videolaparoscopía hace 5 años en Hospital Clínicas.
 Alérgicos: tipo de sustancia e intensidad de la reacción. Los más comunes son
dipirona, iodo y penicilina.
 Traumáticos: tipo de accidente, fecha, tipo de traumatismo, discapacidad.
Toxico-medicamentosos

 Tóxicos
❖ Alcohol (en gr/día): duración del hábito (¿desde cuándo?), calidad (¿qué tipo de
bebida toma habitualmente?) y cantidad (¿cuántos litros por día?). La ingesta
diaria de más de 60 gr de alcohol por día y 40 gr en la mujer es perjudicial para
la salud, llamándose dosis cirrogénica.
❖ Tabaco (en paquetes año): Algunos autores recomiendan diferenciar el tipo de
tabaco (cigarrillo, pipa, cigarros). Se calcula como cantidad de cigarrillo por día
multiplicado por la cantidad de años de fumador y todo esto dividido por 20, se
obtendrá paquetes año. Implica un riesgo para diferentes enfermedades.
Ejemplo: 20 paquetes/año riesgo de EPOC y de cáncer de pulmón.

 Sustancias psicoactivas (drogas u otros).

 Medicamentos.

Epidemiológicos

Enfermedades que tenga posibilidad de haber adquirido el paciente por transfusiones,

contacto, exposición laboral o residencias anteriores. Ejemplo: Chagas, HIV, hepatitis B
o C, tuberculosis, brucelosis, toxoplasmosis, psitacosis, triquinosis, cáncer de piel
(exposición a arsénico), leucemias (agrotóxicos).

Heredofamiliares

Relatar los familiares de 1° grado (madre, padre, hermanos, hijos), enfermedad que
padecieron. En el caso de que hayan fallecido describir la causa.
Estudios preventivos

 Femeninos: PAP, mamografía, análisis de laboratorio, colonoscopía (en mayores

de 50 años), otros.
 Masculinos: examen prostático con antígeno prostático (PSA), análisis de
laboratorio, colonoscopía (en mayores de 50 años).
 Otros.

Valoración de la extensión y exhaustividad de la anamnesis.

Puede ser tentador considerar la idea de obtener la máxima información posible por parte
del paciente desde el inicio con el fin de establecer una estrategia firme a seguir a partir
de esta. Sin embargo, aunque es evidente de que la adquisición de información respecto
al caso es imprescindible.

Una anamnesis demasiado exhaustiva puede resultar aversiva en extremo para el

paciente, pudiendo éste sentirse incómodo y reducir la emisión de información e incluso
abandonar la búsqueda de ayuda. No hemos de olvidar que estamos ante un primer paso
en el proceso diagnóstico, necesitándose del establecimiento de una buena relación
terapéutica con el fin de maximizar la adquisición de información. Los datos recabados
en la anamnesis deben ser suficientes para hacerse una idea de la situación del paciente,
su problema y su estado vital, pero no se debe realizar esta recopilación como un
interrogatorio.

En determinados casos puede además ser necesario abreviar o incluso postergar su

realización, como en el caso de pacientes con ideación suicida.

Inmodificabilidad de la información recibida.

También se ha de considerar que la información obtenida durante la anamnesis no tiene

porque ser inmodificable. El paciente puede no saber exactamente qué le pasa, necesitar
más tiempo para reflexionar sobre cómo afecta a su vida o incluso precisar de sentirse
más cómodo con el terapeuta como para confiarle determinada información.

Respetando límites éticos.

La recolección de datos e información por parte del profesional es un punto fundamental

e imprescindible del proceso terapéutico. Sin embargo, la anamnesis o recolección de
información no puede hacerse de forma indiscriminada.

Se ha de tener en cuenta que el paciente debe tener derecho a conservar la intimidad,

intentado circunscribirse al fenómeno causante de malestar o al motivo de consulta o, en
su defecto, a aspectos de la vida del paciente que se considere afectan a éste y al
cumplimiento de la terapia.

Fuentes:

• Qué es la anamnesis: Redacción Onmeda Revisión médica: Dr. Tomás Rodelgo:

https://www.onmeda.es/galeria_de_imagenes/anamnesis.html

• Anamnesis, definición y 8 aspectos clínicos básicos. Psicología y mente:

https://psicologiaymente.com/clinica/anamnesis

• Definiciones y nuevo vocabulario, neologismos y anglicismos en torno a los

trastornos del espectro autista: https://www.mundoAsperger.com/definiciones-y-
nuevo-vocabulario.html