La Buena Guia
La Buena Guia
La Buena Guia
GUÍA DE
CLÍNICA
DR. AGUSTÍN
ARTEAGA VALENCIA CITLALI 4º 2 VILLAFÁN
FONSECA
Definición y análisis de los términos fundamentales.
Clínica: Kliné=Cama. Estudio del paciente en cama. Saber recabar datos para ver si la alteración
es estructural o funcional.
Semiología: estudio detallado de signos y síntomas, su objetivo es identificar el posible origen, causa,
repercusión (local, regional o sistémico)
Síntoma (subjetivo): significado (P), significante (M), referente (en el conocimiento). Algo que el
paciente expresa y el médico no lo puede ver
Signo pato gnómico: signo que nos indica al estar presente una enfermedad.
Señal que solo por su hecho de estar presente, nos habla del nombre de la enfermedad.
INTERROGATORIO: Estudio de los síntomas 15%, expresión física 5%, estudios de laboratorio 80%
Objetivo: evaluar el estado de salud del individuo, para hacer un diagnóstico y tomar decisiones.
SINDROME: Conjunto de signos y síntomas que se presentan en un momento dado, y que se presenta
independientemente de la enfermedad (EJ: Edo febril, sx ictérico)
NOSOLOGIA: Ciencia de la medicina que nos ayuda a evaluar los síntomas (información recabada), para
ponerle nombre a una enfermedad.
Secuencia Tipo
Sindromático Ex juventavius: con el Tx se comprueba
Presuntivo
Diferencial Histopatológico
Nosológico Necropsico o post morten
Etiológico
Radiológico
Anatomopatológico
A través del conocimiento se le da el nombre a la enfermedad
TIPO:
*NECRÓPSICO O POSTMORTEM
IDIOPÁTICA: No encontramos porqué tiene esa afección estructural o funcional, “Todo lo desconocido”.
Tratamiento: son todas la acciones que se pueden hacer para modificar el curso de la
enfermedad y puede ser: profiláctico, curativo, rehabilita torio.
-Virulencia: Agresividad
-Tiempo de Exposición
Medio Ambiente: Trabajo, Domicilio, área recreativa. (Clima, toxicidad, altitud, terreno, servicios,
convivencia con animales, hacinamiento)
-PERIODO DE ESTADO
-PERIODO DE RESOLUCIÓN
----MUERTE
--- SECUELAS
NIVELES DE PREVENCIÓN:
PROTECCIÓN ESPECÍFICA
SECUNDARIOS:
Diagnóstico precoz
Limitar el daño (oportuno y adecuado)
TERCIARIAS
Rehabilitación, ayudarle a que regrese el equilibrio
Médico: busca impacto personal, ganancia, reconocimiento de los padres, paciente (solución).
HISTORIA CLINICA
Documento escrito
Médico
Información completa
Sistematizada (Orden cronológico, sucinto)
Evaluar el estado de salud del individuo
Diagnóstico
Tomar decisiones
Se divide en interrogatorio y exploración física.
Interrogatorio
Tipos
Directo: con el paciente
Indirecto: se utiliza un intermediario
Componentes
iii) Hábitos: tabaquismo (desde cuándo, tipo, frecuencia, 24 horas), alcohol (desde
cuándo, tipo, frecuencia y cantidad), drogas (tiempo, frecuencia y tipo), deportes,
medicamentos, sueño, vacunas (niños:Rubeola, difteria, BCG, tétanos, y en adultos:
Hepatitis, influenza)
Padecimiento actual:
ii) Tribuna libre: El paciente expone su problema, sin interrupciones, Max 5 minutos que
tiene por objetivo identificar el síntoma principal, se identifican modismo, prejuicios,
nivel cultural.
Cuando inicio
Como inicio (agudo o crónico)progresivo o brusco
Cómo evoluciona
Diagnósticos y Tx previos,ya sea con medicamentos u otros
Estado actual (asintomático síntomas generales fiebre, adinamia, anorexia, fatiga, diaforesis,
escalofríos, artralgias, mialgias, cefaleas, pérdida de peso, aumento de peso.)
No sugerir
Cefalocaudal
Obtener la mayor información de acuerdo a nuestro juicio clínico para hacer un diagnostico
Buscar si es estructural o funcional
Local o sistémico
Hipótesis de diagnóstico
NORMA OFICIAL DEL EXPEDIENTE CLINICO
Regido por normal (guardarlo por lo menos 5 alos), completo, normar cada una de sus
partes
Portada (Nombre de institución, teléfono, nombre del paciente, fecha)
Historia Clínica
Notas de evolución (Inicial –C. Externa, Hosp, evolución, urgencias)
Notas de interconsulta y de referencias
Revisión, egreso, nota preoperatoria, operatoria, postoperatoria.
Hojas de consentimiento informado
Nota de egreso voluntario en involuntario
Hojas de transfusión (Datos del donador, signos vitales si hubo reacción)
Hojas de transplante
Hojas de indicaciones
Actas de defunción- nacimiento
Notas de notificación para el ministerio público
NOTAS DE INGRESO
NOTA DE EGRESO:
EXPLORACIÓN FÍSICA
(Inspección general, signos vitales)
Cabeza-Cara
Cuello-Tórax Ap. Respiratorio, Cardiovascular, mama y axila
Tórax
Abdomen Digestivo, Nefrológico, Genital
Extremidades -- vascular
EXPLORACIÓN REGIONAL Tegumentos
Genitales
Interrogatorio: 3 puntos
Confianza, comunicación /Clara, eufemismos y libre de prejuicios, sin lenguaje médico), y
manejo de expectativas (Qué quiere en sí)
Debe ser ordenado, cronológico, lógico y completo (80% Diagnóstico)
REGLAS BÁSICAS:
INSPECCIÓN
SITIO-POSICIÓN:Estr.
FORMA-VOLÚMEN
SIMETRÍA COLOR, HUMEDAD, EDEMA, VASCULARIDAD,
ESTADO DE LA SUPERFICIE LESIONES (SITIO, AGRUPAMIENTO, DISTRIBUCIÓN,
TIPO DE LESIÓN)
Inspección Dinámica:
PALPACIÓN
Procedimiento
Superficial: piel, tejido celular subcutáneo,
Media: pared abdominal, musculo y hueso.
Profunda: órganos internos
Movimientos anormales: Frotes (Rosamiento entre pleura parietal y pleura visceral, entre
pericardio, etc. Soplos)
Recabar:
Tumor
Sitio
Forma o tamaño
Bordes
Consistencia: dura (A. Mastoides), blanda (lóbulo de la oreja), remitente (P. de la nariz-
vejiga)
Profundidad (Pared o cavidad)
Movilidad
Sensibilidad o dolor (agudo o crónico, si duele es benigno, si no es maligno)
Temperatura
Color
Reglas
No hacer gestos de desagrado
No frotarse las manos delante del paciente
Manos limpias, uñas cortas, a buen temperatura
De lo sano a lo enfermo
De lo general a lo particular
Firme, comparativa, homologa y simétrica y una sola vez
PERCUSIÓN
Procedimiento: 2 maneras:
3sonidos:
Mate (órganos sólidos como el muslo), timpánico (aire como en estómago, em colon hay
excremento,
Claro pulmonar (Estructura ósea pero hay aire)
Orto percusión Plexímetro flexionando en zonas profundas y regulares (supraescapular)
AUSCULTACIÓN
MÉTODO COMPLEMENTARIO
Percusión auscultaría
Medición
Punción : Obtener muestras o determinar el contenido
Transiluminación: Senos paranasales, tejido y mama)
Termometría
DOLOR
Real, fingido, relacionado con algo
Se rompe la homeostasis
Destrucción celular: (Puede ser por liberación de enzimas como prostaglandinas,
leucotrieno y el tromboxano)
Síntoma cardinal
Experiencia sensorial como emotiva
El dolor no siempre irá relacionado a la lesión
LESIÓN; Aparente o inaparente
Fases:
Nocioceptores: Tejido nervioso que recibe la información
(Temperatura (piel), presión (piel, articulaciones y
huesos), tracción, isquemia.
Transducción: Paso de una vía mecánica de dolor a una
vía eléctrica.
Conducción
Transmición
DOLOR POR RUPTURA, ISQUEMIA, INFLAMATORIO
DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN:
Agudo: Dolor de alarma (Menor a tres semanas)
Crónico: Mayor a tres semanas
DE ACUERDO AL CLINICO:
Somático, visceral, neurogénico, psicógeno o funcional
DE ACUERDO AL MECANISMO:
Mecánico: Presión, tracción, ruptura
Inflamación: Cininas originan el dolor
Isquemia: Nervio o tejido
Semiología
1) Presentación o inicio
i) Evolución: Determinar la causa, agudo( menor a tres semanas, mecánica, inflamatoria
y funcional) o crónico (estructura)
ii) Inicio: brusco o progresivo
2) Sitio / irradiaciones: Origen
3) Tipo de dolor: Origen; somático, neuropático, visceral psicógeno. (Ej. El intestino no duele
porque tiene receptores, duele la tracción del mesenterio y es de tipo somático)
4) Intensidad: Grado de lesión; del 1 al 10 o puede ser leve(no impide la actividad), moderado o
severo)
5) Periodicidad: continuo, con el día, estaciones, alimentos y actividad. (Continuidad, ej. El
hígado duele la cápsula de Glisow por eso es la causa, En el estómago duele por la irritación
de la mucosa y hay una reacción brusca (contracción))
6) Factores que lo desencadenan: Causa (Leche, o que lo calma)
7) Factores que lo acompañan : Repercusión
8) Factores que lo modifican: calman o desencadenan.
9) Tipo de dolor
HABITUS EXTERIOR:
En un minuto, es ordenado, completo y dinámico, sin maniobras
Sentidos: Vista, oído, olfato
(3) Edad aparente: Situación, Género aparente, la edad debe ser calculada (5 años), desarrollo
psicohormonal, carga genética
FUNDAMENTOS DE LA BIOTIPOLOGÍA:
Anatómicas:
Desarrollo psico-sexual:
• Oral
• Anal
• Fálica
Humores:
• Somatotónico
• Flemático o melancólico • Cerebrotónico
• Sanguíneo
• Colérico Aspecto externo:
Tejido que predomina: • Tísico
• Vicerotónico • Pletórico
CLASIFICACIÓN DE KRETSCHMER:
PÍCNICO
ASTÉNICO O LEPTOSOMÁTICO:
Fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, con extremidades. Más bien largas. Cursan
con imponente tórax, ricamente musculado, adelgazándose la parte inferior del cuerpo, con
pelvis estrecha y recubierta de piel elástica y escasa grasa. Su cabeza es firme, alargada, el
contorno de la cara es de forma ovoide, alargado, sin perfil característico. Se relaciona con el
temperamento viscoso de kretschmeró esquelético de Mauz. Corresponde al movimiento seguro
y vigoroso, de mayor fuerza y masa que precisión, propendena la maniaco-depresión y a la
epilepsia.
ASTÉNICO-ATLÉTICO:
Es una combinación de éstos dos, da la impresión que es un asténico que desarrolló sus
músculos artificialmente con ejercicio.
Displásico:No permite encasillarlo en ninguno de los anteriores, son inclasificables. Todos son
mal conformados, presenta tres variedades:
a).- gigantes eunucoides
b).- eunucoides y obesos pluriglandulares
c).- hipoplásicos e infantiles.
Otras Clasificaciones:
(6)Actitud: libremente escogida, instintiva:( por el dolor), forzada: ( por aparatos , sondas,
férulas, pasiva: se queda como lo dejas
(8)Movimientos anormales
Generales
Locales:
Coreicos, atetosis, distonia, tics, Parkinson, asterixis.
(9)Marcha:
Unilaterales
Helcopoda: parálisis flácida
Helicopoda: no se puede flexionar la extremidad
Claudicante:
Bilaterales:
Espástica: de pajarito
Polineuritica: como caballo
10)Estado de la conciencia: consiente o inconsciente
Piel
DERMIS O CORION: Es la que forma la mayor parte del espesor de la piel, tiene una capa
superficial laxa y delicada, formada por dos capas:
Capa Reticular.- Es un lecho fibroso, que fija a la dermis al tejido celular subcutáneo, compuesto
por fibras de colágena, contienen algo de tejido adiposo, vasos sanguíneos, linfáticos,
terminaciones nerviosas y anexos.
HIPODERMIS
Corresponde al tejido celular subcutáneo y esta formado por adipocitos o células grasas,
Separadas por tabique de tejido conjuntivo que forman lóbulos. Su función es de: almacén de
grasa y capa aislante. , contribuye al aislamiento térmico del cuerpo, protección de las salientes
óseas.
PELO
Son cilindros finos, queratinizados, elásticos, distribuidos en todo el cuerpo excepto en las
palmas de las manos y pies, región del orificio anal y urogenital. Consta de tres partes: cilindro
libre, raíz y folículo piloso.
GLÁNDULAS CEBACEAS:
Generalmente unidas a los folículos pilosos, y se encargan de secretar lípidos hacia la piel.
GLÁNDULAS SUDORÍPARAS: Su distribución es generalizada excepto en el lecho ungüeal,
Borde de los labios, pene y tímpano.
FUNCIONES DE LA PIEL
Condiciones de exploración
Manos tibias uñas cortas, buena temperatura, buena iluminación.
1) Coloración:
i) Sangre: por la cantidad de vasos y Hb , si es roja la hemoglobina está aumentada, o
hay vasodilatación, si es pálida es por descenso de la Hb, vasoconstricción, sepsis, frío,
emociones
ii) Melanina: Grupo étnico, si es elevada (local o sistémica), disminuida ( leuco
dermatosis)
iii) Color Pigmentos endógenos: bilis, Metales como el hierro (Hemosiderosis)
iv) Pigmentos exógenos: tatuajes y caroteno
Tipos de lesiones
Primarias:
1. Planas:
1.1. macula(coloración) menor a 1 cm, hipocrómica, hipercrómica, vascular
Mácula roja
Elevadas (líquidas)
2.6. Vesícula : Menor a un cm (Elevación de la epidermis de contenido seroso, hemático o purulento)
Secundarias
-Perdida de la continuidad
Escoriaciones; solo hay lesión en epidermis (Ej: Rascados excesivo, trasudado)
Erosión: desprendimiento de la córnea sin daño de la epidermis
Escamas
Costras: hubo lesión en dermis con sangrado
-Otras
Atrofia: acartonada
Cicatrices:
-Deformación de vasos
Petequia: menor a 1.5 cm
Purpura: mayor a 1,5 cm, no desaparecen en la lesión
Lesiones especiales
Furúnculo: si nace del folículo piloso (Infección)
Ántrax: Cumulación de folículos pilosos
Absceso
La sensación de temperatura se evalúa con tubos de ensaye, el tacto se puede hacer con
un algodón o con un papel, si hay dolor es punzante.
Pelo
Cantidad
Tipo (lisotriquia, cinotriquia, ulotriquia)
Distribución: pico de viuda
Color: acromotiquia , coliosis (manchas del pelo)
Textura:
Resistencia: en el hipotiroidismo se cae
Piel cabelluda: seca, escamosa, grasosa)
Paquidermia: Piel de elefante, relación con cilindromas (Ca)
Uña
Controlada por:
Nervioso:Vago
(Estimulación-Expiración,
inhibición- Inspiración)
Químico: aumento de CO2
y pH, aumentando la
frecuencia y la amplitud, si
disminuye es lo contrario.
(1ER LÓBULO): Borde interno de la escapula marca la división entre lóbulo superior e inferior.
Músculos inspiratorios: Escalenos, diafragma, intercostales internos, esternocleidomastoideo y
trapecio.
Músculos espiratorios: Intercostales ext, abdominales, serratos
Necesidad de oxígeno: 140 Ml x min
Volumen: corriente: 500 ml
Volumen de reserva espiratorio: 1500 ml
Volumen de reserva inspiratorio: de 1500 a 2000 ml
Volumen de espacio muerto: de 300 a 400 ml
Capacidad total de 3500 a 4000 ml
Evaluar: condiciones de vivienda, hacinamiento, con que se calientan y cocinan, tabaco,
actividad física. Trombosis, trauma, asma, animales. Inmunizaciones (Tb, sarampión, influenza)
Capacidad vital: Volumen corriente más el volumen inspiratorio, más el volumen espiratorio=
8500 a 4000
CLÍNICA RESPIRATORIA
Antes habían más problemas respiratorios en mujeres por hacinamiento y porque cocinaban con
leña
Niñez: Inflamatorias, congénitas, alergias
Adolesencia: Inflamatorias, alérgicas, traumáticas
Adultos: Inflamatorias, neoplásicas, traumáticas
Senil: Neoplásicas e inflamatorias
APnP: Condiciones de vivienda, exposición al clima, hacinamiento, forma en que cocinan, hábitos
(tabaco, actividad física), inmunizaciones (BCG, sarampión en niños), enfermedades que
depriman el sistema inmunitario.
APP: Tromboembolismo pulmonar, traumas, asma
Padecimiento actual
Dolor torácico
somático: bien localizado y aumenta con la movilidad (Huesos, músculos, cartílagos y
piel), relación con la lesión,
sensibilidad de los m. de la
espalda.
visceral:
pleura: química o tracción
parénquima: isquemia
Hay irradiaciones, diafragma, pleura,
c. escapular, el dolor va sobre el
trayecto
neuropatico (nervios intercostales),
hay trayecto y movimiento.
Psicógeno no hay
Otros tipos:
Hemetizante: La tos produce vómito y
se acompaña de expectoración.
Psicogena: Por alteración del centro
respiratorio.
Psicológica: Por estrés o simulación es seca.
De origen cardiaco: En insuficiencia cardiaca izquierda o edema pulmonar.
FISIOPATOLOGIA:
De acuerdo a su número:
Toseduras aisladas.
Quintosa o coqueluche: Accesos de 5 tosidos seguidos, se queda callado y repite (típico de
tosferina).
Accesos irregulares.
Olor
1.1. putrefacto: Gramm-
1.2. acido/dulce: Gramm+ (ácido o dulce)
Semiología
inicio
i) evolución
ii) presentación (Inspiratoria, expiratoria, mixta)
Tipo
A. Inspiratoria: por obstrucciones
B. Espiratoria: exudados, adherencias, EPOC.
Causas
A. Mecánica ventilatoria
B. Obstrucción en la laringe: precedido de disfonía, por inflamación, edema subsecuente
a infección, trauma, irritación, gorgorea (líquido), esridores (quiero meter aire)
Factores que lo acompañan: fiebre, estridor, disfonía grave, astenia, adinamia, tos
Factores desencadenantes:
Intensidad: se evalúa con la presencia de cianosis , esta se nota en el lóbulo de la oreja,
labios y pulpejos
El paciente se presentara con una condición dependiente de la gravedad problema, la edad
aparente en base al desgaste, así como la constitución, de mala conformación, generalmente
pícnico o asténico, con posible fascias adenoidea, disneica, febril y neumónica. Con posible
actitud instintiva o forzada, con movimientos anormales como tiros costales, abombamiento,
aleteo nasal, con oximetría menor a 80.aumento de Fc.
Disneas expiratorias: Más cortas, pasivas y largas,
Disfonías: Alteraciones en la cuerda vocal (edema, engrosamiento)
SIGNOS VITALES:
Topografía
Borde costal: 7, 8, 9.
Angulo inferior de la escapula a la altura de T7
Bifurcación traqueal posterior: T4
Líneas horizontales: clavicular, tercer costal y 6 costal
Cara posterior: media vertebral, paravertebral, escapular.
Líneas horizontales: de C/, Angulo inferior de la escapula, línea de a T10.
Regiones: inter escapulo vertebral, supra escapular y subescapular.
Punción: arriba del 6 espacio intercostal en la línea media axilar.
Lóbulo superior: del borde interno de la escapula hasta la 6 costilla, se explora en la parte
anterior. Se escuchara la entrada y salida de aire
Lóbulo inferior: en la parte posterior, se auscultan alveolos, murmullo vesicular
Región axilar: parénquima pulmonar
Posteriores: Escápula, c7, apófisis espinosa y ángulo de Louis, ángulo de la escápula (T7,T8),
apófisis espinosa (T3, T4, donde está la bifurcación de la región posterior)
Líneas anteriores verticales: Media esternal, esteral, media clavicular, axilar anterior.
Líneas anteriores horizontales:
Línea clavicular: Pasa en el punto más alto de la clavícula, articulación acromioclavicular.
3era costal : 3er espacio intercostal
6ª: Mi tórax anterior
Regiones: Supraclavicular, infraclavicular, pectoral (mamaria, pero ya no se usa)
Líneas Posteriores:
Línea media o espinosa
Paravertebral: apófisis transversas
Escapular: Sigue el borde interior
Líneas horizontales:
Línea del ángulo de la escápula
Línea moricuan 8ª la altura de T10)
Regiones
Subescapular
Interescapular vertebral
Zonas laterales:
Axilar anterior (Pliegue anterior axila, pliegue en la 6ª costilla), aqupi se hace punción en la
línea media axilar, arrina de la 6ª costilla, para sondas de pleurostomía
Axilar posterior
Axilar media (nace del vértice)
LÓBULOS:
Lo estudio en la parte anterior, (subescapular, mamaria)
Lóbulo medio: En la mujer no aplica
Lóbulo inferior: Lo estudio a nivel posterior, en este auscultamos alveolos
La bifurcación de la tráquea: Ángulo de Louis (3er)
Lóbulo es más horizontal en el lado izquierdo
La entrada y salida del aire en el lóbulo superior (Vértice supraclavicular)
INSPECCIÓN:
Estática: (El pulmón tiene una forma de cono truncado al revés garantizando la
expansión del pulmón, (caja torácica), el diámetro anteroposterior más angosto.
(1) Forma y volumen: Puede tener una depresión media anterior (esternón).
Ángulo de Chapry: (Entre 65 y 80º , en mujeres es más agudo
Adquirida: x trauma acompañado de fractura de más de 3 costillas, enfisema, tísico
o espiración permanente. (80%)
Congénita: cualquier alteración que impida la insuflación (5%)
Tórax en tonel: Enfitematoso o inspiratorio permanente, predomina el diámetro
anteroposterior
Tísico o expiración permanente: Disminución en la mecánica ventilatoria, disminución en la
fuerza de los músculos.
En congénitos me dan problemas de insuflación
(2) Buena entrada y salida de aire
(3) Diámetro
(4) Simetría : Aumento devolúmen o abombamiento, depresión,derecha, izq, sup, inf.
(5) Estado de superficie: Involucro piel
Piel: lo anterior
Vascularidad:
Sx cava superior
Estrías venosas de Kuthy.- Dilatación varicosa de los finos troncos venosos
superficiales colaterales de la vena cava superior debidas a la relación (a través de
las adherencias pleurales) de las venas pulmonares con las de la dermis. Se ven a
ambos lados del manubrio del esternón y en la región infraclavicular
Lombardi: enfisematosos: región inter escapular.
Dinámica
Movimientos respiratorios
(1) Tipo: costal superior (mujer), toracoabdominal (niño y hombre)
Anormalidad: Problema abdominal, me da poca inspiración (en hombres y niños)
(2) Frecuencia: de 12 a 20 polipnea: aumento de frecuencia y amplitud y taquipnea:
aumento de frecuencia sin amplitud.
(3) Ritmo: 12 a 20 resp x min
Cheyne- Stokes: problema en el centro respiratorio que necesita mayor
concentración de CO2 para estimularse primero apnea y luego polipnea
Kussmaul: en nefropatías y diabéticos, por acidosis metabólica que se trata de
compensar por vía respiratoria , eliminar CO2
Biot: regular apnea, regular apnea lesión en centro respiratorio, aumento del CO2
para estimular el centro respiratorio., fases de apnea.
Paradójica o alternante: se pierde estabilidad en el hemitorax, se pierde presión
negativa por fractura múltiple, colapso de pulmón
Jadeante: es en escalera cuando hay retracción del pulmón y hay problema de la
caja torácica , compensar
(4) Amplitud: batipnea (aumento o respiracipon profunda), o hipopnea (disminucipion o
respiración superficial), Polipnea(Aumento en frecuencia y amplitud), taquipnea
(aumento en la frecuencia pero no de amplitud)
(5) Movimientos anormales:
Sitio
Tipo: retracción o abombamiento
Simetría:
Fase en la que se presentan: inspiración o espiración
En las inspiratorias se usan los músculos accesorios, hundimiento, el pulmón está
adherido a la caja torácica
En las espiratorias: por adherencias pleurales se ve como se hunde
En la expansión inspiratoria: por ruptura de un alveolo o bronquio, el aire se va a la cavidad
pleural y al espirar no sale. En procesos de anestesia ya que aumenta el volumen y presión.
Abombamiento: Ruptura de la pleura, el aire se escapa ej: Anestesia
Palpitaciones: Reg. Supraesternal
PALPACIÓN
Forma- volumen: Oseas y musculares
(1) Simetría
(2) Forma
(3) Volumenconsistencia
(4) Sensibilidad/Dolor
(5) Bordes y movilidad
Estado de la superficie: Temp., textura, edema, turgencia, sensibilidad (dolor)
Movilidad
i) Amplexion: amplitud AP solo superior, derecha/izquiera---- superior o inferior
ii) Amplexacion: diámetro latero lateral, es superior, M e inferior.
Cirtometria: con cinta la diferencia debe de estar entre 2 a 4 cm. ,
Claro pulmonar: depende del aire y una buena técnica, cada 5 cm , dedo plexible bien apoyado,
cada 5cm (comparativa, homóloga, simpetrica)
SUPERIOR:
Ápices en una área de 2 a 4 cm por el borde del trapecio si este aumentado es enfisema y
es menor puede ser caquéctico o tuberculosis.
Supra escapular
Inter escapulo vertebral
Subescapular
Depende de la movilidad del pulmón de la línea de moricuan la izquierda va a ser mayor
Mate, bajan y es claro pulmonar, entre 2 y 4 cm pulmonar
Disminuido en caquexia, Tb, desnutridos
Movimiento diafragmático: Es para ver que tanto se distienden los pulmones., entre t7 y t10, es
para explorar rgión basa, la movilidad es de 2-4 cm, el izq tiene mayor movilidad xk no está el
hígado
Anterior
En la aortopercusión en la región supraclavicular, es para ver el edo. De ápice, vértices,
infraclavicular
Si no encuentro pulmonar: Hay mate: Presencia de líquido, solidificación “Condensación del
parénquima.
Hipersonoridad: Sonido timpánico, es más
Vértices
Infra clavicular
Timpánico: solo por hernia
Mate: por liquido o condensación pulmonar
Auscultación
Espontáneos (ruidos respiratorios)
Soplo laríngeo: supra esternal anterior (inspiración)
Bronquio traqueal: en la bifurcación de la tráquea en el 3 espacio intercostal y T4
Murmullo vesicular: expansión del alveolo en las bases y axilar
Cada 5 cm
Posterior: supra, infra y sub escapular
Anterior: supra e infra clavicular
Provocados
Estertor
i) Secos:
Roncantes: reducción de espacio
Sibilancias: broquios
Piantes: bronquios 3 y 4
ii) Húmedos
Crepitantes: aire y exudado, en región basal en espiracion
Sub crepitantes: nivel bronquial en las 2
Soplos: en espiración en abscesos y cavidades.
Crujidos: el alveolo se despega al final de la inspiración x aumento de
exudado o pérdida de surfactante
Frotes: se da en las 2 fases
Intensidad: si aumenta es por condensación, si baja es por líquido y aire
Vibraciones vocales: intensidad por estructuras solidas ( pectofiloquia) o abolido: por liquido o aire
Frecuencia Amplitud
Batipnea Normal Aumentada (o respiración
profunda)
Polipnea Aumentada Aumentada
Taquipnea Aumentada Normal
Bradignea Disminuida Normal
Bradibatipnea Disminuida aumentada
TÓRAX:
Apnea: Alteración del centro respiratorio; lesión leve a nivel neurológica; Aumento del CO2 para
estimular el ritmo respiratorio.
Respiración de Kussmaul: Por acidosis metabólica, se trata de eliminar el CO2
Biot: Fases de apnea.
Respiración paradójica: Generalmente en hemitórax (Por fracturas o colapso en un pulmón)
Respiración suspirosa o jadeante: Para compensar
Palpación:
Movilidad:
Amplexación (Derecha e izquierda y superior e inferior)
Amplexación: Anterior ( Infracción) y posterior (Suoerior, medio e inferior)
Elasticidad:
Derecha Anterior- Posterior
Izquierda
Provocados: Vocales (Uno)
Ruidos Vibraciones
Espontáneos (Frotes): (Región anterior--- Frote pericárdico), pleuras
(inspiración y expiración
-Enfisema subcutáneo: Se sienten burbujas, mpas en las partes blandas, van tronando
Percusión:
Mate
Bajan –Claro pulmonar- Mate
Entre 2 y 4 cm un ápice
-Está más amplio en enfisema
-Disminuido en caquexia, TB, desnutridos
Interescapular- Vertebral
-Subescapular
-Movimiento diafragmático (Ver que tanto se distienden los pulmones) (T7 y T10 para explorar la
región basal)
-La movilidad es de 2 a 4cm
-El izquierdo tiene mayor movilidad porque no está el hígado
Anterior:
Lateral:
-Podemos explorar el lóbulo inferior
-Lengüeta del lóbulo inferior
Axilar
Matidez- Condensación o líquido
Condensación: Aire
Auscultación:
3 ruidos normales
Soplo laríngeo: En la región supraesternal
Ruidos respiratorios
-Inspiración (más ruidosa Bronquio vesicular o traqueobronquial: El aire se
Pasa por la laringe) divide en 2 conductos: La bifurcación de la tráquea
-Espiración -Escuchamos en la región infraclavicular (3er espacio)
Espontáneos -Posterior de la axila
Los ruidos no me dejan escuchar el murmullo
Vesicular (cuando el alveolo se expande)
Escuchamos la base del lóbulo inferior, ruido fino al
Final de la inspiración
Ruidos Respiratorios:
Húmedos:
-Crepitantes: Más finos ( se da en el alveolo, en fase de espiración
En la región basal)
Vibraciones vocales -Intensidad (Por aumento: del proceso sólido, se transmite mejor la
Voz, disminuido por abolición)
Broncofonía: UUUo
Pectoriloquia: UUUnomás sólido
Pectoriloquia afona: Voz cuchilleada (Boncoespasmo)
Abolidas: Líquido y aire
Egofonía: Cuando hay cavernas, eco la voz
Gojonía: Aguda (Cabra)
TIMBRE
Frecuencia Amplitud
Batipnea Normal Aumentada (o respiración
profunda)
Polipnea Aumentada Aumentada
Taquipnea Aumentada Normal
Bradignea Disminuida Normal
Bradibatipnea Disminuida aumentada
Hueco en el parénquima
(mate)aumento
Neumotórax (Unilateral)
Inspección Palpación Percusión Auscultación
Forma- Volumen Vibraciones vocales Hipersonoridad Ruidos Respiratorios
normal (agudo) disminuidas disminuidos o
Movilidad disminuida ausentes
en el lado dañado
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Función: Llevar el O2, el órgano encargado es el corazón de
bombear la sangre.
.Dada por vasos, volumen y Hemoglobina
Función:
-Corazón Derechi; Recibe el O2
-Corazón Izquierdo: Distribución a todos los tejidos
Características:
Autónomo: (Cronotropismo)
Del miocardio: Tiene su sistema de conducción propia (Dromotropismo), estas fibras son
sensibles a cambios (Bathimotropismo (excitabilidad)), esta fuerza nos hace tener una
contractibilidad (ionotropismo)
Es excitable:
-Si hay aumento de CA, disminución de K y aumento del Ph= Aumento de fase de acción=
Aumento de sístole electroshock
-Si hay disminución de Ca, aumento de K y disminución del Ph= Aumento en la diástole (se da
calcio)
Ciclo cardiaco:
Sístole
Diástole
-Las válvulas se mueven por aumento de
presiones
Vol. Sistólico: 70 a 80 m
-Si hay bajo volumen aumenta la frecuencia cardiaca para compensar
-¿Para que quiero el volumen? Para que llegue el O2 a la célula, necesitamos una buena
perfusión
S+2D
____ = Mayor a 65 (Menor a este hay daño, entonces 13 órgano afectado es el riñón)
3
La presión arterial depende del Gato cardiaco y resistencia de las paredes (pulso)
Si hay volumen disminuido hay disminución de amplitud
EXPLORACIÓN
Edad aparente:
-Puede estar modificada en niños que tienen desarrollo muy lento
-En insuficiencia respiratoria me puede dar insuficiencia cardiaca, motivo por el que la persona
tiene apariencia mayor principalmente por la cronicidad
Constitución y conformación:
-Obesidad, hipertensión, EPOC me dan una constitución pícnica
-Valvulopatías, Enfermedad de Raynud (Vasoespasmo distal), constitución asténica
-Niño que ha llegado a la madurez y ni se desarrolló, me da enanismo cardiaco
(Cardiocongénitas)
-Tipo embolico de Stich --- en una embolia posoperatoria
Actitud:
-Disnea
-Trepopnea—Decúbito lateral
-Cardiopatías congénitas—Cuclillas
-Signo del almohadón--- Plegaria mometana o blegma (Cuclillas y la cabeza en una almohada y
manos extendidas)
Infarto--- Angustia, inclinándose el pecho
Fascies:
-Abotargada
-Cushing: Edema en cara
-Esclavine: Edema en cuello (Fascies mediastínica)
-Ictericia: Hepatomegalia congestiva (Fibrosis)
-Disneica: Aleteo nasal, desesperación (Problema de insuficiencia cardiaca izquierda)
Fascies anémicas: Lesiones tricuspídeas (Valvulopatías), con angustia, delgados.
-Signo de Musset: Insufucuencia aórtica (El latido se transmite hacia la cabeza) si, si , si
Movimientos anormales:
-Marcha lenta
Piel y Faneras:
-Palidez: (vasoconstricción generalizada)
-Cianosis (Hb reducida menor a 5 g/dl, de tipo cardiogena generalizada
-Ictericia y bilirrubinemia: Blancos cardiacos de Lasash (valvulopatías), hay palidez transitoria,
generalmente en shock y lipotimias.
-Eritema: Manifestaciones hemorrágicas, puede ser anular y fiebre reumática
-Nódulos
De Meynet: Están en aponeurosis y fascias, tendones (codosm rodillas) hasta 5cm de
diámetro
Osler (Panadizos): Cabezas (Trombosis de los capilares, son dolorosos)
-Manifestaciones hemorrágicas: Petequias y hemangiomas
-Lesiones necróticas periféricas: Cardiopatías sépticas, tienden a hacer emboloséptico, tuvieron
que cursar con endocarditis bacteriana
-Edema (5 litros), preedema ( control de líquidos, menor a 3 litros)
INSPECCIÓN GENERAL:
-Buena luz
Forma y volumen del tórax: Modifica cuando hay anomalías congénitas (Tórax acanalado en
forma de embudo, pectum escabatum)
INSPECCIÓN DINAMICA:
Estado de la superficie: Color, humedad (no hay), edema, lesiones (petequias y eritemas),
vascularidad (arterias visibles en región interescapulovertebral en insuficiencia aórtica—Maniobra
de Cappel),manos colgando, cabeza hacia abajo, ingurgitación yugular, lo normal es un paciente
en posición semifowler a 45º (30º a 45º) , localizar el ángulo de Louis, trazar una línea hacia el
cuello, es normal que se visualice por debajo de la línea, es anormal se nota por arriba.
Punta del corazón: Es la fuerza del latido, depende de la constitución del paciente para que este
sea visible
PALPACIÓN:
Le pedimos al paciente que haga una espiración forzada, se desinsufla y así se puede palpar
El tórax en tónel es más difícil de palpar (enfitematoso)
Si no se palpa antes de los 20 años= Fuerza contráctil, está disminuida
Después de los 40 años= anormal, puede ser por crecimiento o hipertrofia que haga más fuerza y
transmita la vibración.
Choque de la punta: Se le estudia sitio, ritmo, intensidad y extensión, (no debe rebasar los 2cm)
Sonidos de Chasquidos o de
Clicks
El flujo de la sangre es un flujo laminar, si hay una obstrucción, choca u hace turbulencia, la pared
vibra más, en el ciclo de los silencios se percibe esta vibración (Valvas o sigmoideas) en este
caso pared de la aorta o de la pulmonar
PERCUSIÓN:
Claro pulmonar: Línea clavicular derecha en 5º espacio intercostal, cuando llegamos a matidez,
es matidez hepática (Línea hepatopexial o de Pontaine)
Percutir sobre 3º, 4º, 5º espacio, a partir de la línea clavicular media hacia el centro
Normal de borde de esternón hacia afuera: 2 a 3 cm
Del otro lado 3º, 4º y 5º, si hay desplazamiento, hasta el 6º espacio intercostal, no debe rebasar
nuestra línea medio clavicular.
Área pequeña= Timpanismo
Área aurícula izquierda posterior= Región de Vázquez
AUSCULTACIÓN:
RITMO Y FRECUENCIA:
Ritmo regular
En niños y adultos jóvenes: El ritmo puede ser irregular
Ritmo sinusal
RUIDOS CARDIACOS:
Chasquido, click: En el 1er ruido (AV) la lesión depende de que tan fuerte se escuche y en que
foco, el 2º ruido (Sigmoideas) Foco aórtico o pulmonar
Soplos (Turbulencia): Se escucha en los silencios, hay 2 tipos
Regurgitación: Si lo escucho en sístole
Sístole de Eyección: Si la válvula sigmoidea (estenosada)
La diferencia va a ser dada por el timbre
Rítmicas (2 tipos):
Presión AD: 0a 8
Presión del VD:12 a 20mmHg
Efecto más retrógrada, va hacia la cava inferior (por gravedad9, va al hígado, llega a sistema
porta, al conducto torácico (derrame pleural por aumento de la presión hidrostática)
Criterios de Framingham.
Mayores: Disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, estertores, edema agudo de pulmón,
reflujo hepato-yugular, pérdida de peso (mayor a 4.5 kg en 5 días)
Menores: Edema bilateral de miembros inferiores, y tos nocturna.
PULSO:
El pulso debe ser simétrico, comparativo, homólogo, si está sincronizada con el ritmo cardiaco
Temporal (1cm delante del trago), facial (escotadura digástrica), carotídeo ( cara anterior del
esternocleidomastoideo), axilar ( fosa axilar, la técnica en esta es mano en nuca, bajar el codo
humeral en el borde interno del bíceps en su tercio inferior, localizar el epicóndilo del cóndilo, 2
dedos arriba, y 2 dedos afuera, radial abdominal (en pacientes delgados (aneurisma)), femoral (
en el triángulo de scarpa por debajo del ligamento inguinal, en la unión del tercio interno),
popítleo, tibial posterior (borde posterior del maléolo interior y talón de Aquiles), pedio (2º
metatarciano).
El pulso (valora la región periférica), depende del volumen y la resistencia de la arteria (edad del
paciente, ejemplo el pulso es diferente cuando hay ateroesclerosis)
El pulso nos habla de manera subjetiva
El volumen sistólico disminuye cuando: Hay deshidratación (parvus), estenosis aórtica (porque no
sale con fuerza, insuficiencia mitral.
Kussmaul:
Dicrotismo: En salmonella
PRESIÓN ARTERIAL:
Técnica: Brazo descubierto, se localiza la braquial (humeral); entre 180 y 200 mmHg, 4 dedos por
arriba; entre 120 y 200 insuflar lo más rápido posible; el descenso debe ser lento 5mm por
segundo; la campana debe estar sobre la arteria o diafragma.
Se puede tomar también en la tibial posterior o metatarsiano
Ruidos de Korotkoff:
Primer ruido: Sistólica presión (golpe que estoy escuchando), el que venció la obstrucción
Segundo ruido: De murmullo (Se restablece el flujo laminar)
Tercer ruido: La arteria se abre más, la vibración lo escucho con una intensidad mayor
Cuarto ruido: Se abre por completo 8silencio o disminución), el último ruido que escucho
Hipertensión:140/ 90 mmHg
Hipotensión: Menor a 100/ 60 mmHg
La arteria tiene la capacidad de transmitir ondas porque tiene capa muscular, la vena no.
Las venas funcionan por válvulas (dentro de la vena cada 10 o 15 cm); las válvulas cargan el
peso de una columna de 10 a 15 cm, impiden que la sangre regrese y van de lo superficial a lo
profundo.
Si hay problema en las venas, habrá edema por aumento de la presión hidrostática.
Lecho Capilar: Circulación de arterias a venas, difusión de líquidos por membrana capilar,
mantiene el equilibrio vascular, remover exceso de líquido con protección del espacio intersticial.
Sistema linfático: Drena los tejidos corporales, linfa y lo devuelve a la circulación venosa
También sirve en el sistema inmunitario porque hay anticuerpos dentro de éste.
El vaso linfático más grande es el que está en el conducto torácico, desemboca en la unión de la
cava superior con la subclavia.
Ficha de identificación:
Edad (Mayor edad, mayor degeneración)
Género: La mujeres tieen más problema venoso, en el hombre hay problema arterial
Ocupación: Manejo del estrés y enfermedades degenerativas
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Enfermedades crónico-degenerativas: Cardiopatía isquémica (por dislipidemias, ej: Sx
metabólico), insuficiencia vascular cerebral, hipertensión arterial, várices, edemas linfáticos,
displasias venosas, dislipidemias congénitas, diabetes.
Neoplásicos: Linfomas (me dan edema)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Alimentación (Relación a dislipidemias), ejercicio, sedentarismo, tabaquismo (me da poliglobulia
más vasoconstricción, y hará un trastorno de hipoperfusión tisular—arterial), medicamentos
vasoconstrictores (ergotamina y migraña)
PROBLEMA ARTERIAL
AGUDO CRÓNICO
Brusco Dolor tipo pesantez
Intenso Después de la actividad
Punzante Dolor intermitente
Constante Dolor Nocturno (porque la circulación está más
comprometida y no hay efecto de la gravedad)
Parestesias (hipoperfusión) Hipotrofia del músculo
Frialdad Pérdida del vello por isquemia
Palidez
Aparece con una actividad
PROBLEMA VENOSO
AGUDO CRÓNICO
Brusco pero menos intenso que el arterial Pesantez
Intenso Gravitario, no es intenso, y es vespertino
(gravedad)
Pesante Edema
Aumento de volumen (Edema) Cambios tróficos en la piel
Vena superficial (trombofelbitis) Coloración brillante seca por la éstasis
sanguínea
Dolor muy localizado (dolor, rubor, edema Venas tortuosas
regional)
PROBLEMA LINFÁTICO:
Generalmente es crónico; el dolor es gravitatorio, constante, hay aumento de volumen
(obstrucción de linfáticos), generalmente aquí es donde hay más edema y es de tipo duro y
doloroso, hay dolor al presionar.
HABITUS EXTERIOR:
Género (gralmente adultos), obesidad, dolor al caminar (marcha)
SEMIOLOGÍA:
Inicio
¿Cómo empezó?
Intensidad
Disminuye en una actividad (marcha)
Cómo es el dolor
INSPECCIÓN:
Color va a estar dado por la vascularidad (hB y la melanina)
ARTERIAL
AGUDO CRÓNICO
Palidez Hipotrofia y ausencia del vello
PROBLEMA VENOSO
AGUDO CRÓNICO
SUPERFICIAL: Eritema (aumento de color), Venas tortuosas (várices)
localizado
PROFUNDO: Aumento de volumen (edema Debe rebasar el borde de la piel
regional, se nota en vena femoral o tibial)
Presencia de arañas venosas
Cambios tróficos de la piel (coloración ocre,
seca, lisa, lisa, adelgazada)
PALPACIÓN:
Lisura, dureza, infiltración (edema), nódulos, temperatura cutánea, estado físico de los troncos
venosos, pulsatilidad arterial.
En problema arterial hay cambios tróficos en la piel
PERCUSIÓN:
Las venas tienen salvas, cuando hay pulso se abrem, cada 10 a 15 cm hay valvas
Mano y percuto cada 15 cm
AUSCULTACIÓN:
Puedo escuchar soplos (turbulencia), que nos traduce aneurismas (la capa muscular está
dilatada), al escuchar la arteria directamente.
Se escucha en femoral o en iliacas si es de grado IV
En vena se conoce como fleboctasia (generalmente congénitas)
PRUEBAS ARTERIALES:
-Prueba de llenado capilar (solamente me habla de que la circulación está alterada, no me dice
la altura del problema)
-Prueba de la palidez en elevación y del rupor dependencia: Compromiso arterial en menos
de 2 minutos, lo normal es de 1 a 2 minutos; entre más isquemia, más vasodilatación de los
capilares; entre más rojo hay más compromiso arterial
-Prueba de Moser: Para extremidad inferior, se le pide al paciente que se levante sobre la punta
de los pies (40 veces), de 1 a 2 minutos, si hay dolor antes del minuto, hay compromiso arterial.
-Prueba de Collens: Para extremidad inferior, elevar una extremidad por encima del eje del
corazón, durante un minuto; requisito: no haber várices, este es un dato secundario, le pedimos al
paciente que se levante 8la sangre llega a las venas en menos de 10 segundos, con esta prueba
se valora el sistema arterial observando las venas.
-Prueba de Allen: Para valorar extremidad superior, compresión de radial o cubital, o humeral,
abrir y cerrar la mano para aumentar la actividad arterial, si la palidez se recupera, es permeable
PRUEBA VENOSA
Comunicantes
Evaluar Válvulas
(porque se han
convertido en várices,
Saber si son el sistema Sistema profundo
Superficial, comunicante
O profundo)---Cuestiones crónicas
Normal: No se ven visibles, ni hay dolor, porque el sistema profundo drena el 80%
Obstruido: Dolor (por obstrucción a nivel de la femoral, retorno venoso)
Comunicante en muslo y pierna (Si se llena el sistema superficial, hay problema en las
comunicantes)
Grado II: Se agrega a la exploración arañas venosas, las venas superficiales se hacen visibles
pero no se hacen tortuosas
Grado IV: Se le agrega cualquier cambio trófico de la piel, hay prurito (acumulación de
hemosiderina)
(Grado IV y V quirúrgicos)
“Todos sistema profundo tiene problema por coágulo (por lesión de endotelio o alteración de
coagulación)”
Interrogatorio:
-Ficha de identifiación:
AHF
APnP
APP
AGO-Sex
Pad. Actual: Origen, causa, región (local, regional, sistémica)
Enfermedad actual: Hábitus Exterior, Inspección general, signos vitales, exploración regional (
inspección, palpación,percusión, auscultación
CUELLO
Contiene:
Enocrino: Tiroides, paratiroides
Respiratorio: Tráquea, Laringe
Digestivo: Esófago
Vascular: Carótida, yugular
Linfático: Zona de más proliferación
Músculos: Ptes movibles, movibles
Óseo: Columna cervical
Patologías frecuentes:
Endocrino: Tiroides (más frecuentes en mujeres)
Digestivo: En hombres, atresias y neoplasias
Respiratorio: Frecuente en hombres
Interrogatorio:
Ocupación: Por el desarrollo de la masa muscular
Edad.
Niños: Congénitos e inflamatorios
Adultos: Neoplásicos
Residencia: Prevalencia (no se sabe)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Anomalías congénitas
-Persistencia de las bolsas braquiales
-Esbosos embrionarios: Quistes trigloso
-Bocios endémicos(esto se da más por la residencia, no entra en AHF)
-Tumor (benigno) de Warton (de parótida)
-Neoplasias digestivas: Colon y estómago, puede haber alteración en cuello
-Endocrinas: Hipero o hipotiroidismo
-Tuberculosis: Sistémica
SÍNTOMAS:
Muscular, vascular, linfático, endocrino
-Dolor
-Limitación en la movilidad
-Aumento de volumen
Dolor:
Tipo:
Inicio
Evolución
Más brusca: Rompe algo (Origen vascular) traumatismo
Más progresiva: Inflamatorio, infeccioso, neoplásico
Presentación
Evolución:
7días inflamatorio, 7 meses neoplásico, 7 años congénito
Evolución
Lateral Anterior: Superior: Cara, g. submaxilares, atraviesa
Hioides y protruye, prob. Cabeza o cara (g. linfáticos),
Laringe, tráquea, esófago, vascular (aumento de glomus
carotídeo), barorreceptores, quimiorreceptores,quiste
braquial)
Posterior: Región supraclavicular derecha: Está pulmón, esófago
Región supraclavicular izquierda: digestiva
Ganglio de Vorchow: Neoplasias digestivas (estomago,
colon, páncreas)
Sensibilidad
Inflamatorio (Dolor)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpación Superficial Estructuras del estado de superficie Piel, tej. Celular subcutáneo
EXPLORACIÓN DE GANGLIOS:
1 a 2 cm: Inflamatorio
Más de 2 cm:Neoplásico
Mnor a un cm : Fisiológico
EXPLORACIÓN DE VASOS:
Inspección: Pulsaciones (No se deben palpar ambos lados, si no uno por uno)
Métodos complementarios:
MAMA
-Edad
Niñas: Desarrollo más frecuente es por quistes
Unilateral: Quiste
Bilateral: Alteración hormonal
Adenoma: Crecimiento
-Sexo: En hombres hay crecimiento unilateral y bilateral (estímulo hormonal)= Ginecomastia
-Raza
-Ocupción: Exposición a cancerígenos, traumatismos
-AHF: Neoplasias mamarias (benignas o malignas)
-APnP: Tabaquismo, dieta (cancerígenos)
-APP: Neolpasias, traumatismos, quirúrgicos
-AGO: Menarca precoz, antes delos 12años, gestas después de los 30 años, lactancia (disminuye
probabilidad de Ca, uso de anticonceptivos, menopausia tardía después de los 50 años.
-Padecimiento actual: Duele cuando alcanza terminaciones nerviosas o cuando hay isquemia.
-Dolor unilateral: Causa neoplásica
-Dolor bilateral: Causa hormonal (fisológico)
Causa del dolor: Inflamación de glándula mamaria
Obstrucción de los conductos galactóforos
Inflamación de conductos y de piel por infección
El dolor es progresivo, agudo menor a 7 días de evolución, tió punzante, intensidad leve a
media,puede ir acompañado de fiebre, tumor.
Tumores
Edad: 15 a 20
Tumores: Quiste o fibroadenoma (benigno), el dolor depende del ciclo hormonal
Color Verde (gramm -), amarillo (gramm +; es la más frecuente), blanco/grumosa (hongos),
Hialina ( irritiativa puede ser por quiste, moco).
Cambios de la coloración: Equimosis, piel de naranja (edema), el edema puede ser por
obstrucción de linfáticos (infeccioso o tumor).
Exploración física:
-Hábitus Eterior: Género aparente (ver situación hormonal y desarrollo), edad aparente
(desarrollan las glándulas mamarias más grandes)
Inspección: Estática
-Número: 2 mamas, a veces podemos encontrar esbozos,politelia (múltiples pezones)
-Sitio-Posición
-Forma volumen
-Simetría
-Estado de la superficie
-Exploración completa: Sentada y acostada (notas la simetría)
-La exploración debe ser antes o después de la menstruación para evitar la congestión mamaria.
-Inspección de pezón: Forma, volumen, coloración, exudados.
Benignidad Malignidad
Menor a los 30 años Mayor a los 30 años
-Antecedentes -Antecedentes
AHF: Ca Mama
APP: Neoplasia mamaria previa
AGO: Menarca precoz (menor a los 9 años),
menopausia tardía (mayor a los 55 años),uso de
hormonales, nuliparidad, ausencia de lactancia,
1er embarazo, mayor a los 30 años
-Síntomas: -Síntomas:
Dolor Exudado y retracciones
-Exploración -Exploración
Renitente (consistencia) y móvil Consistencia dura y fija
Bordes delimitados Bordes difusos e irregulares
AXILA
Interrogatorio:
-Ficha de Identificación: Nombre, edad (por los
cambios que se genera en piel), género, ocupación
-AHF: Malformaciones, aumento de volumen,
deformación de puentes, anomalías congénitas
-APnP:Higiene, alimentación, desodorantes, lesiones
previas.
-AGO: Menarca, menopausia, tratamiento hormonal
-Padecimiento actual: Verrugas, tumores, pérdida
del vello, dolotr, aumento de volumen, temperatura,
prurito, ardor.
Enfermedad secundaria: Se presenta en más del 80%, por neoplasia mamaria (región anterior),
miembro torácico (Región posterior), tumor en brazo (Melanoma), causa de aumento de tamaño
de los ganglios (adenopatías)
EXPLORACIÓN:
Forma
Volúmen
Inspección Simetría
Si hay presencia o ausencia de vello en mujeres: Insuficiencia hepática (Hay pérdida de vello y
ginecomastia)
Manos en nuca y se pide bajar la axila (examinar todas las paredes)
Profunda Ganglios
Pulsos intensidad, frecuencia, ritmo, sincrónico y homócrito
Tumores Sitio,forma, volumen, consistencia, bordes
CRÁNEO
Ficha de identificación:
Nombre
Género: Menstruación
Edad: Niños tienen cierto tipo de cefalea
Ocupación: Sustancias penetrantes, el estrés que manejan, áreas mal ventiladas
Interrogatorio:
-AHF:
Migraña
Neoplasias
-APnP:
Hábitos
Medicamentos (Analgésicos, ergotamina, drogas, nitritos)
Alimentación (horario, manejo de jantinas, chocolate, quesos)
Sueño
Actividad física (Mayor ansiedad y estrés si no se realiza una actividad física)
-APP:
Neurológicas (Migraña)
Congénitas: (Modificación de volumen), como turricefalia, dolicefalia.
Crónico-Degenerativas: HTA
Neoplasias
Psicológicas
Psiquiátricas: estrés
Infecciosas: Meningitis,hay enfermedades infecciosas que dejan secuelas
Traumatismos
-AGO y Sexuales:
Ciclo menstrual
Huso de hormas
Padecimiento Actual:
Dolor de cabeza Náuseas
Lesiones Exudados
Mareo Cambios de coloración
Lipotimia Prurito
Síncope Aumento o disminución del volumen
Vómito Cambios en la Temperatura
Dolor:
-El músculo duele por su contracción enérgica
-Estructuras del cráneo sensibles a dolor:
- Piel - Pares craneales: II, III, IV, V, VI, IX, X
- TCS - 3 Primeros cervicales
- Músculo - Ojos
- Periostio craneal - Oído
- Duramadre y vasos meníngeos - Senos y cavidad nasal
- Vasos arteriales y venosos
(extracraneales e intracraneales)
-Mecanismos fisiopatológicos de las principales cefaleas y ejemplos
- Contracción sostenida de músculos
o Oculares (Cefalea por empleo prolongado de la visión)
o Cervicales
- Tracción de estructuras encefálicas (Periostio, duramadre, vasos sanguineos y nervios),
por distensión de las serosas (meninges)
o Tumor, seudotumor, hematomas
o Cambios en la presión intracraneal
o Cefalea postraumática
- Alteración de los vasos (Por compresión o lesión)
o Inflamación: Arteritis de la temporal
o Dilatación: Alcohol, histamina, nitritos, glutamato, fiebre
- Alteraciones de los vasos
-El paciente llega porque refiere pérdida de cabello (alopecia), es generalizada o en zonas
(areata)
-Sospechar: Hipotiroidismo (Cabelloseco, se rompe el cabello), hipertoroidismo ( El cabello crece
rápido pero se cae desde la base), preguntas quimioterapias, o anemias
EXPLORACIÓN
-Inspección
Posición:
Músculos del cuello
Torticolis: inclinación lateral
Meningitis
Tétanos: Extensión hacia atrás
-Contracción de lado izquierdo Predomina el
-Parálisis del lado derecho lado sano
Forma
- Normal6 meses a 8 el cierre de las
suturas, 19 X 16
Normocéfalo
Braquicéfalo: Cierre prematuro
(aumento en el diámetro transverso)
Dolicocéfalo: Aumento de la presión intracraneal
Turricefalia/Oxicefalia
Plangiocefalia: Diámetro mayor del cráneo es oblicuo (mucho tiempo acostado el bebé)
Escafocefalia
Anormal: Cierre prematuro y cierre tardío
Estado de la superficie
-Cabello -Cuero cabelludo
Tipo Color
Cualidades Humedad
Implantación Edema
Cantidad Lesiones
Características
Color: Canicie prematura o mechones blancos (Síndrome de Wallenburg), rojizo (E.
Kwashiokor)
Consistencia: Grueso o fino
Grueso, áspero y se desprende con facilidad (Hipotiroidismo)
Fino, sedoso y fácilmente desprendible (Hipertiroidismo)
Cantidad: Escaza o abundante
Escaso: alopecia, consecuencia a una enfermedad
Carácter: Liso, ondulado o rizado, seco o grasoso
Implantación: Fácilmente desprendible o no y el nivel de implantación alta o bajo del
cuello
Lesiones
- Seborrea - Infección: foliculitis, forúnculos,
- Eczema abscesos
- Queratosis senil - Vasculares: Hemangiomas
- Verrugas - Tumoración:
- Pústulas Superficiales: Carcinoma, epidermoide
- Traumatismo: Herida, hematoma Profundo: osteoma, sarcoma
Palpación:
Buscar cicatrices, nódulos, tumores,cabello (grosor, textura), ver paquiderma (piel cabelluda
redundante relacionado a un cilindorma)
-Sitio-posición: Anomalía -Estado de la superficie: Temperatura,
-Forma-volumen textura, grosor, movilidad, turgencia,
-Simetría sensibilidad : Arteria temporal, Nervio
suboccipital de Arnold (ptos dolorosos)
-Vascularidad
Medición:
Adulto: 56 cm (Hombre) y 55cm (Mujer)
Microcefalia: Menor a 51 cm (Adulto)
Macrocefalia: Mayor a 58 cm (Adulto)
CARA:
Inspección:
Forma: Perfil: ortognato (Mandíbula normal)
Volumen
Facies: Tipo
Simetría: Asimétrica o simétrica
Mitad: Linea sagital
Regla de los tercios: Nasocráneo, nasoorbitaria, bucal; 3
planos: craneal, nasoorbitario, oral
Regla de los quintos: Lineas paralelas
Movimientos: Caída del párpado superior, disminución de movimientos, tics;
ptosis (falta de ascenso del párpado, falta de músculos faciales (movilidad))
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:
Estado vegetativo
Muerte cerebral
Escala de Glasgow:
Evalúa 3 puntos Escala de15 a 14: Leve
-Respuesta Motora (6) 13 a 9: Moderado
-Respuesta verbal (5) 9: Severo
-Respuesta verbal (4) 3: Coma profundo
Motora:
-Obedece una órden 6
-Localiza un estímulo doloroso 5
-Evita el estímulo doloroso retirando el segmento corporal explorado 4
-Responde a una flexión anormal de los miembros: 3
-Responde a una extesnión anormal 2
-No responde 1
Verbal
-Orientado y conversando 5
-Desorientado y hablando 4
-Palabras incoherentes (blabucea) 3
-Sonidos incomprensibles 2
-No hay respuesta 1
Ocular:
-Apertura espontánea 4
-Estímulo mínimo (a la palabra) 3
- Ante estímulo doloroso 2
-Ausencia de apertura ocular 1
OJO:
Interrogatorio:
Ficha de Identificación:
Género.
Edad: Enf. Congénita, crónico-degenerativa (glaucoma), sx pediátricos
Ocupación: Procesos inflamatorios, ambiente (sucio, presencia de irritantes), contusiones o
heridas (boxeo), astenopatía (vista cansada) por trabajo muy cansado
Lugar de residencia.
Raza.
Exudados
(irritativo o
Inflamatorio -G. lagrimal (Prob. Inflamatorio)
Probablemente
Puede haber una
Infección)
Preguntar:
-Inicio
-Presentación
-Evolución
-Periodicidad
-Fx desencadentante
-Intensidad
-Acompañantes
-Calmantes
Exploración:
Inspección: Lo que más usamos
Ceja: Cabeza, cuerpo, cola
Inspección:
Ceja Sitio
Distribución Sinofidris 2º espacio, la misma que mide el ojo, hay que
Forma Alopecia recordar que se miden en quintos , si hay
Cantidad Hipertirofidria asimetría se le llama Telorismo (posición del
ojo), también puede ser por fractura (unilateral)
-Apertura palpebral (lo natural tamaño 1.5 cm , que cubra el polo sup. Del
iris sin cubrir la pupila
- Si el párpado superior alcanza la pupila, se le llama Ptosis (blefaroptosis)
Párpados - Si veo todo el iris
Entropion:
Ectopion y endoprion: Por procesos inflamatorios recurrentes (se retraen las pestañas entran en
contacto con la córnea)
Ausencia: Madarosis
-Orzuelo
-Es un espacio
- Diámetro : 2 a 5 mm
Pupila - Luz: Se contrae (miosis), dilata ( midriasis)
-Tamaño: Miosis, midriasis
-Simetría: Isocóricas, anisocóricas (por traumas o por problema neurológico)
-Número: Normal 1, desgarros = Diferentes pupilas=policoria.
-Sitio: Centrada, corectopía = fuera de su sitio
Cristalino - Función y estructura
-Alteración de estructura: Opacidad (Catarata), la pupila se ve grisácea o blanca,
por la coagulación de las proteínas, se alteran en diabéticos hay aumento de la
glicemia, se forman cristales y hay cataratas.
-Cuando el cristalino pierde su función de enfocar (porque es el lente natural), se le
Conoce como presvicia.
Inspección Dinámica
Reflejo consensual Mismo estímulo con una lámpara pero los 2 ojos deben estar abiertos,
explorar el ojo que no le vamos a aplicar el estímulo, vemos que la pupila
mueve. Se dice que el reflejo está presente o ausente (isocoria, anisocoria)
•Maxilar superior. Sensibilidad de nariz, zona infraorbitaria, labio superior, maxilar superior, encías y
dientes superiores, paladar duro úvula y
nasofaringe.
FUNCION. El facial tiene una función mixta: la rama motora inerva todos los músculos de la cara, del
cuero cabelludo y párpado superior; inerva glándulas parótidas; la sensitiva da la sensación a los dos
tercios anteriores de la lengua.
VALORACION. Se utiliza para valorar la capacidad gustativa, las expresiones faciales y cerrar los
ojos.
TECNICA. Se le pide que mire hacia arriba, arrugue la frente, cierre los ojos y resista el intento de
abrirlos, muestre los dientes, infle los carrillos, sople o silbe.
Para valorar la rama sensitiva del VII par, se le pide a la persona que cierre los ojos. Se le coloca un
poquito de sal en la punta de la lengua y que diga el sabor. Se le hace enjuagar la boca. Se le coloca
azúcar y se le pide que identifique el sabor. Se hace lo mismo con sabor agrio.
HALLAZGOS
Pérdida del gusto
Incapacidad para arrugar la frente, cerrar los párpados, sonreír o mostrar los dientes
Borramiento del surco nasogeniano
Al pedirle al examinado que sonría o muestre los dientes, la boca se desvía hacia el lado que
mantiene la fuerza muscular; puede salir saliva por lado opuesto.
TECNICA: Se le pide que cierre los ojos e identifique el sabor de las sustancias colocadas en la
parte posterior de la lengua; estas sustancias pueden ser sal o azúcar. Se hace enjuagar la boca
después de cada sustancia. Se toca con un bajalenguas los lados de la pared faríngea o la base de
la lengua para estimular reflejo nauseoso. Se observa simetría de pliegues laterales de la faringe, de
paladar blando y su relación con la línea media. Se pide al examinado que diga “ah”, para observar
úvula y arcos palatoglosos en movimiento y en reposo.
OJO
Elevador del párpado: III par craneal (alteración me da parálisis o
ptosis)
Recto superior : III par craneal (Rotación)
Cuando un movimiento está alterado hablamos de estrabismo
(desviación de la mirada), ésta puede ser unilateral o bilateral.
Nistagmus: Movimientos rápidos, involuntarios (problema
neurológico), se le pide al paciente que siga un onjeto (horizontal /vertical),
gira la cabeza a la derecha e izquierda, el lado afectado (oído), el ojo
afectado se moverá (preferentemente acostado para que no se mareee)
50 cm
70 cm
Campimetría computarizada
Alteraciones: En la retina (donde recibo la imagen y la envío a la corteza)
Quiasma: Alteración en el campo visual temporal y en el otro ojo (es una lesión parcial)
Hemianopsia horizontal: Problema vascular de retina.
Hemianopsia bitemporal
Hemianopsia homónima
Temporal Nasal
Cuadrantopsias: En el geniculado o corteza
Oído:
Oído externo: mide 24 mm de longitud
Martillo y yunque pasa arteria carótida
La vibración se convierte en estímulo eléctrica para acceder y codificar
Recine ramos del Trigémino, facial, glosofaríngeo y vago
Interrogatorio:
Ficha de identificación: Género (más frecuente en mujeres oterosclerosis), Edad, Ocupación
Si está aumenta de presión, se le pide masticar chicle y se hace maniobra de Valsalva, estimulando
la faringe y la trompa de Eustaquio
Normal de ruido: 65-70 (60 decibeles generalmente), arriba de 110 hay trauma acústico.
Exudados:
Origen: Oído externo u oído medio.
Características: Purulentas (Origen externo)
Oído Medio:
-Cualquier exudado del oído (Otorrea)
Otorragia: Salida de LCR (incoloro, inodoro), de oído interno (alteración estructural), lesión del vaso
(oído interno, medio y externo=
Otorrea: Oído medio o externo
¿Qué le estudiamos?
Color Mucoso: Filante, se da por la cantidad de proteínas, entre más proteínas más proceso
Inflamatorio, si le agregamos células muertas, es de apariencia purulenta. (Problema
Bacteriano)
Seroso Proceso irritativo (Virales y procesos físicos), por cuerpos extraños, erosiona el conducto
(también por hongos)
Otorraquia/ Otorragia
-Hialino= LCR
-Verde= Gramm –
-Amarillento= Gramm+
-Hemático= Ya me involucró los vasos
Olor: Putrefacto (Gramm -) (No hay infección pweo ai se llevó el objeto contaminado y por ende se
contamina, lo normal es encontrar Gramm + en el oído)
Alteraciones de la audición:
-Anacusia: Pérdida auditiva total
-Autofonía: Solo reconoce su voz
-Hiperacusia dolorosa: Ciertosa sonidos duelen
-Diploacusia: Percepción de 2 tonalidades.
-Paracusia del lugar: Paciente no identifica de donde viene el sonido
-Paracusis de Willi: Percibe mejor el ambiente ruidoso que en silencio
-Acufenos: Zumbidos
-Ocurren fuera del sistema auditiva.
-Vasculares (HTA)- se siente el latido
Bilateral: (CORTEZA)
Oído externo: Transtorno de la presión, me da autofonía, como síntoma principal, buscar si es
brusca (Cpo extraño), o es progresiva.
VÉRTIGO
Central: Cosas giran (Daño cerebral bulbar o el daño está en la corteza o cpo. Calloso), es
paulatino, mal definido, duración variable (días, meses, años), hay hipoacusias, acufenos, escasa
influencia postural.
-El vértigo deacuerdo a la sensación se divide en objetivo (Las cosas dan vueltas sobre mí), y
subjetivo (yo doy vuelta)
VÉRTIGO
CENTRAL PERIFÉRICO
-El objetivo es más frecuente -Más frecuente subjetivo
-Continnuo -Paroxístico
-Síntomas neurovegetativas -Síntomas auditivos (hipoacusia, tinitus)
-Progresivo -Nistagmus
-Brusco
-Postural (exacerba), con las manecillas del reloj
se gira a la derecha, el problema de del lado
izquierdo
-Alteraciones auditivas
-Nistagmus (Se le pide que cierre los ojos y que
los abra, hay nistagmus lento y rápido, hacia
donde se dirige el movimiento es del lado
afectado)
Oreja:
Inspección:
Sitio-Posición: La parte más alta de la implantación debe coincidir con la comisura
orbicular o externa.
Origen Tamaño: Macrotía, se divide en congénita o adquirida ( traumatismos constantes esto es
frecuente en boxeadores, por disnea crónica cambia la posición, uso de aretes)
No confundir con agenesia e hipogenesia.
Simetría
-Humedad, color,lesiones
Edo de la superficie -Cambios en textura: Nódulos de Darwin, eritema, eccema
(descamación), por procesos inflamatorios
-Cambios en coloración: Cianosis, quistes cebáseos, condromas (porque
Hay cartílago), tofos (nodulaciones)
-Oval
-Eje mayor a 11-9 mm
Membrana timpánica
Color: Gris perla y traslúcida
Centro-Prominencia- Martillo
-Paz pasiva
Hay tensión
-Paz Tensa
Estudiamos:
Color
Integridad
Hay concavidad (Si se altera la forma de la estructura, se
pierde el cono luminoso, en el sitio de las características, hay
opacidad, la membrana se ve abombada)
Pruebas de audición:
¿Qué le vamos a explorar?
Al oído: Agudeza, campos visuales, colores
Oído: Agudeza (subjetiva)
Ubicación (de donde proviene el problema)
Tumoraciones que me dan obstrucción nasal: Los de piel (basocelular y periférico, el crecimiento
va por continuidad, erosiona la piel)
-Infección por proceso inflamatorio: Edema, si esrepetitivo meda hipertrofia de los cornetes
-Intermitente la obstrucción: Lo relacionamos con problema alérgico
Brusco: Por traumatismo
Brusco y progresivo: Procesos tumorales (pólipos)
Rinorrea: Secreción (Le estudiamos inicio, periodicidad, continuidad, que lo desencadena, y que lo
acompaña)
Ocena: Mucosa seca, narina reseca
Hasta los 8 años los niños dejan de ser mucosos por la actividad de las glándulas.
Epistaxis:
Sistémico: Trastorno de coagulabilidad
Tratamiento de la vida C
Uso de anticoagulantes
Sangrado: Rinorragia
Si el problema es en región Posterior: La sangre sale por la garganta, observar si no hay
escurrimiento de la faringe
Los problemas de sangrado puede ser por problema irritativo, infeccioso, viral (agudo o
crónico)
Olfato:
Hiposomia, anosomia (por obstrucción o alteración del nervio olfatorio), cacosomia (siente que hay
mal olor sin existir un estímulo olfatorio)
En la cacosomia se divide en objetiva y subjetiva
Objetiva: De verdad existe, el origen es un proceso de putrefacción a nivel nasal
Subjetiva: No existe, el paciente lo percibe, se da por lesiones en nervio ( a nivel central o corteza
cerebral)
Se hace deforma externa e interna la exploración del sangrado
Telangectasias: Malar y nasal en cirrosis hepática
Ptialismo: Escurrimiento de saliva (pensar en algo que le cuesta deglutir; ej: Trastornos motores del
esófago que me dan disfagia, Faringoamigdalitis, trastornos del SN), la macroglosia me da ptialismo.
Alitosis: Fetidez en el aliento (el origen también puede estar a nivel nasal), generalemente no
perciben el olor, pedimos que cierre la boca y haga una espiración prolongada, si persiste el olor,el
olor viene de la nariz. (Por bacterias en amígdalas, dientes, encías, obstrucción de las gñlándulas
salivales)
Inspección: Forma (alteraciones congénitas, traumáticas, neoplásicas)
Volúmen
Labio
Simetría (Alteraciones estructurales y neurológicas, parálisis facial (VII))
s
Edo de la Superficie: Cianosis, edema, vesículas (herpes simple)
Vestíbulo Movilidad: Labios 8Pedir que levante los labios, apriete, sonría, si no lo
hace correctamente, prob. Neurológico o funcional
Mucosa labial
Carrilos
Encías
Dientes
Número
Simetría
Movilidad y fuerza de la lengua: Pedimos que levante la lengua, que empuje la abatelenguas en
ese exploramos n. hipogloso.
Paladar hendido: Cuando involucro la estructura ósea
Los ronquidos son pro crecimiento de la úvula.
ESTÓMAGO
Digestión:
La ausencia de una o más oligosacaridasas en el borde de cepillo puede causar diarrea, distención, flatulencias. La
diarrea se debe al aumento al incremento de moléculas oligosacáridos osmóticamente activas, que permanecen en la
luz intestinal e incrementan el volumen del contenido intestinal, y la distención y flatulencias se deben a la producción
de HCO2 y H a partir de los residuos de los disacáridos.
Un ejemplo es la intolerancia a la lactosa
Absorción de carbohidratos
La absorción de hexosas y pentosas, prácticamente la hexosas se retiran antes de que lleguen al íleo, todas estas pasan
a los enterocitos y después a los capilares que drenan a la vena porta y va depender de la concentración de Na ya que el
paso se va a dar por co transporte de glucosa- Na. (co transporte o simporte)
Digestión proteica
Inicia en el estomago por parte de la pepsina que separan uniones
peptídicas (hidrolisis). Las pepsinas se secretan en forma de pro
enzimas (inactiva) y su precursor es el pepsinogeno que son activos
por HCl.
Debido a que las pepsinas tienen un PH optimo de 1.6 a 3.2, la acción
termina en el duodeno. En seguida por medio de las enzimas
proteolíticas pancreáticas y mucosas, la tripsina, quimiotripsina y
elastasa que en conjunto se llaman endopeptidasas.(mucosa) y por parte del páncreas las exopeptidasas. Aunque
algunos dipeptidos y tripeptidos pasan a los enteroocilios y ahí se hidrolizan mediante péptidos intracelulares.
Absorción de la proteínas
Al menos hay 7 diferentes rutas, de estas 5 necesitan Na ósea co transporte, 4 de estas con ayuda del cloro
Los dipeptidos y tripeptidos van ser transportados con ayuda del H al interior del enterocito.
Después de entran al enterocito, pasan al intersticio y a la circulación porta.
La absorción proteica va ser en el yeyuno y en el ileo.
Enfermedad de Hartnup: es el defecto congénito del mecanismo de transporte de aminoácidos
Absorción de ácidos nucleicos
Por parte de las enzimas del páncreas que los fraccionan en nucleosido y acido fosfórico
Y consecuentemente en pentosas para ser absorbidas por transporte activo
Digestión de lípidos
Empieza por medio de las glándulas de ebner que secretan lipasa lingual, después en el estomago con las lipasas
estomacal pero la mayor absorción va ser en el duodeno
Por medio de la lipasa pancreática principalmente, también va haber una lipasa activada por sales biliares.
En los adultos la lipasas pancreáticas son mas activas
La lipasa activada por sales biliares se encarga de la hidrolisis de esteres de colesterol, vitaminas y fosfolípidos.
Los lípidos en conjunto con las sales biliares actúan en conjunto como micelas, esto les permite solubilidad y
proporciona un mecanismo de transporte de los lípidos.
Esteatorrea: son evacuaciones llenas de grasa, voluminosas y de color gris debido a la deficiencia de lipasas o falta de
bicarbonato que secreta el páncreas
El acido inhibe las lipasas.
Absorción de grasas
Después de que los ácidos grasos pasaron al enterocito.
Los ácidos grasos con 10 o 12 átomos de carbono pasan directo a la circulación porta (ácidos grasos libres no
esterificados
Los ácidos grasos con mas átomos se esterifican y se convierten en triglicéridos así como el colesterol se
esterifica
Los triglicéridos se producen a partir de mono glicéridos (REL), como también a partir del glicerofosfato que es
un producto de metabolismo de glucosa.
Después estos se recubren por una capa de proteínas, colesterol y fosfolípidos para formar quilomicrones que
abandonan la célula y se van a los linfáticos
Los ácidos grasos de cadena corta se absorben por acción de las bacterias del colon, estos se metabolizan y contribuyen
mucho con la ingesta calórica. Cuando se absorben se intercambian por un H.
La absorción de colesterol se da en presencia de jugo pancreático y sales biliares de una manera fácil en el intestino
delgado que después va ser parte de los quilomicrones.
Absorción de agua y electrolitos
Los intestinos reciben 2000 ml de agua y 7000 ml de las secreciones gastrointestinales.
El movimiento de agua, Na va estar dado por el gradiente de concentración.
La absorción de Na también va depender de la concentración de glucosa
El Cl entra al enterocitos proveniente del intersticio
Catárticos salinos: son sales mal absorbidas como el sulfato de magnesio que aumentan el volumen
La entrada de K va ser por difusión y por canales
Absorción de vitaminas
Las hidrosolubles van a ser de una manera rápida mientras que las liposolubles dependen de la absorción de grasas.
La mayor parte de las vitaminas se absorbe en la porciones superiores del intestino , pero la vitamina B12 en el ileo, con
ayuda del factor intrínseco del estomago.
La vitamina B12 y el folato son independientes del Na.
Las restantes hidrosolubles depende del co transporte de Na.
Absorción del calcio
De un 30 a 80% en el intestino delgado parte superior por transporte activo
Por medio del metabolito 1, 25 dihidrixicolecalciferol (VIT D)
Las proteínas facilitan la absorción mientras los fosfatos y oxalatos la inhiben
Absorción de hierro
Las mujeres lo pierden mas que los hombres.
Su absorción es del 3 al 6 %
El hierro se absorbe mejor en estado ferroso
Se absorbe en la porción superior del intestino delgado en forma de Fe+2 hem y no hem
El Fe +2 se une a la apotransferrina para formar la transferrina que es la proteína trasportadora del hierro en la sangre
Circulación gastro intestinal
Sistema nervioso mi entérico (auerbach)
Control motor de los músculos
Plexo nervioso sub mocoso (meissner)
Se encarga de inervar el epitelio glandular, células intestinales endocrinas y los vasos sanguíneos de la capa submucosa.
Los vasos sanguíneos intestinales posen una doble inervación extrínseca (noradrenergica) e intrínseca a cargo del
sistema nervioso entérico.
SN Parasimpatico: aumenta la actividad muscular lisa
SN simpático la disminuye la actividad muscular lisa y contrae los esfínteres
Neurotransmisores
Boca y esófago
El 1/3 proximal es mpusculo estriado, todas las sensaciones vamos a sentir en faringe
La relajación del esfínter superior promueve la peristalsis--- Peristalsis primaria
La relajación del esfínter superior promueve la peristalsis secundaria
En el esófago hay una ligera secreción de moco
Inervado por el vago
Los esfínteres son funcionales
El esófago mide de 26 a 30cm
Estómago:
Función: Hacer el bolo alimenticio
Masticación: fragmenta el alimento y mezcla a este con las secreciones salivales
Para formar el bolo alimenticio.
La saliva contiene lipasa, amilasa, musinas y glucoproteinas lubricantes protectoras de la mucosa oral y Ig A.
Secreción salival: producida por 3 glándulas salivales, esta contiene almidón que inicia la
Digestión, contienen inmunoglobulinas A y lisosoma, lubrica el bolo digestivo, es alcalina, mantiene la boca húmeda,
conserva la boca y dientes limpios, ayudan a regularizar el HCl. Alivia la pirosis (Agruras o acidez)
La cantidad de producción de saliva es de 1000 a 1500 ml al día.
La secreción va a ser controlada por los nervios parasimpáticos que van aumentarla y simpáticos disminuirlas.
Deglución: es una respuesta refleja por parte de los nervios trigémino y glosofaríngeo, que va junto con la inhibición de
la respiración y cierre de la glotis.
Esfínter esofágico superior: (unión gastroesofágica) esta constituido por musculo esofágico (interno) y el externo el
diafragma.
La acetilcolina provoca la contracción de este esfínter y el NO, VIP, su relajación.
Acalasia: es cuando se acumula alimento en el esófago y el órgano se dilata de manera masiva
Aerofagia: ingestión de aire
La producción de gases es de 200 ml a 1500 ml. Borborigmos: ruidos como gruñidos.
Estomago
Ahí el alimento es mezclado con HCl, moco y pepsinogeno
Secreción gástrica: por parte de glándulas ubicadas principalmente en el cuerpo y fondo
Células parietales (oxitinticas): HCl y factor intrínseco, van a estar llenas de mitocondrias para impulsar la bomba H,K
ATPasa
El HCl sirve para esterilizar y comenzar la hidrolisis del alimento
Factor intrínseco es esencial para la posterior absorción de vitamina B12
Células principales: pepsinogenos
Los pepsinogenos son el precursor de la pepsina, la cual inicia la digestión de proteínas y la lipasa a los lípidos
El estimulo para que se de la secreción es:
Gastrina: liberada por las células G del antro pilórico, en respuesta del péptido liberador de gastrina (bombesina), en
presencia de oligopeptidos. Esta al ser liberada va a estimular a las células principales y parietales.
Esta muestra macro heterogeneidad (dif en tejidos)y micro heterogeneidad (a nivel molecular)
Que le proporciona una diferente funcionalidad en diferentes zonas. La más importante es G17
Funciones
Estimulan la liberación de HCl por medio de las células SEC y pepsina y crecimiento de la mucosa gástrica
Incrementa la secreción de insulina
Secreción
Su secreción se va ver afectada por el contenido estomacal, por la descarga parasimpática que la va aumentar,
mediante el péptido liberador de gastrina
Influencias cefálicas (ojos, olores e imaginación)
Respuestas emocionales (ira, miedo)
Vaciamiento gástrico: si son carbohidratos, es mas rápido le sigue las proteínas y los lípidos
Reflejo entero gástrico: provoca un decremento de la motilidad gástrica, debido a los productos de digestión proteica y
los H.
Ulcera: es la perdida de la barrera que evita la irritación y autodigestion, y va estar ligada por el HCl y a la gastrina.
Porción exocrina del páncreas
Glándula alveolar
Composición del jugo pancreático
Es muy alcalino por la alta concentración de HCO3 y se secretan cerca de 1 500 ml de jugo pancreático
El jugo pancreático contiene pepsina tripsina y a su vez esta activa la fosfolipasa que fracciona leticina para formar
lisolecitina que daña las membranas celulares
Regulación de secreción del jugo pancreático
La secretina lo aumenta así como la secreción de bilis
La CCK también aumenta la secreción.
Hígado y sistema biliar
La bilis es secretada por el hígado, cuando no hay comida el esfínter de oddi se mantiene cerrado pero cuando hay
comida se abre Formada por colesterol, sales biliares, fosfolipasa A, electrolitos, y H2O, su función es emulsificar las
grasas, se secreta en hígadi y se almacena en bilis
La sangre que llega al hígado proviene del sistema porta que llega a los lobulos por medio de sus venas centrales de
cada uno.
El tiempo promedio de la sangre a través del lóbulo hepático es de 8,4 s
En el endotelio de los sinusoides están las células de kupffer (macrófagos)
El centro del acino hepático contiene una rama terminal de la vena porta, arteria hepática y un El Canículo biliar drena
en el conductillo biliar intralobulillar que después van a formar los conductos biliares derecho e izquierdo que se van a
unir afuera del riñon para formar el conducto hepático común, el cístico drena en la vesícula biliar y este se une al
hepático común para formar el colédoco. Este desemboca en el duodeno controlado por el esfínter de oddi.
Funciones del hígado
Síntesis de proteínas
Bilis: se secreta 500 ml diarios, va a estar compuesta de sales biliares
(sales de K y Nade los ácidos biliares), pigmentos biliares (bilirrubina y
biliverdina)y otras sustancias electrolíticas (colesterol y fosfatasa
Funciones de las sales biliares: reducen la tensión superficial, junto con
los fosfolípidos y monogliceridos son causantes de la emulsificacion.
Se absorbe del 90 al 95% de las sales biliares en el yeyuno mediante
difusión y co transporte de Na.
La síntesis de sales biliares es de .2 a .4 g al dia
La reserva de sales biliares es de 3.5 g
Los ácidos biliares se sintetizan a partir del colesterol. Son anfipaticas
por lo tanto son micelas.
Los ácidos biliares que corresponden al hígado son el acido colico y
quenodesocolico
Circulación entero hepática: es la reabsorción de algunas sustancias de
la bilis por parte del intestino.
Metabolismo de la bilirrubina
La mayor parte de bilirrubina se forma por la degradación de
hemoglobina, una parte de la bilirrubina se une a la albumina pero la mayor parte se disocia en el interior de las células
hepáticas.
Ictericia: es la acumulación de bilirrubina libre o conjugada en la sangre mayor a 2mg/ 100ml
Funciones de la vesícula biliar
Acidifica la bilis
Concentra la bilis
Reservorio
Colecistectomía: extirpación de la vesícula
Colelitiasis: cálculos en las vías biliares
Intestino delgado
Glándulas duodenales acino tubulares (Brunner)
La mucosa del intestino delgado contiene nódulos linfáticos solitarios (placas de peyer), así como glándulas
tubulares simples (lieberkunh).
Válvulas conniventes: pliegues en la mucosa
El intestino se va encontrar recubierto de vellosidades en ellas van a estar los vasos quilíferos.
En su borde libre de estas vellosidades van a estar las micro vellosidades que van estar cubiertas por el
Glucocaliz, estas 2 en conjunto van a formar el borde en cepillo.
En la membrana de las células de la mucosa van a haber muchas enzimas encargadas del proceso de digestión.
Los enterocitos provienen de las criptas de lieberkunh
Género
-La mujer tiene mayor predisposición de enfermedad de 3 a 4 por hombre (se piensa por el perfil hormonal)
-Neoplasia: Colon más frecuente en hombres
-Gástrica más frecuente en mujeres
Edad:
-Niños Recién Nacidos:
-Congénitas: Atresias (Estrechez desegmentos), esófago intestinales, de vía biliar.
-Ano imperforado
-Enterocolitis necrotizante (Al recibir alimento, requiere irrigación, hay alteración y luego necrosis)
-Niños Lactantes: Ausencia o disminución de enzimas digestivas, intolerancia a algunos alimentos, problema de
absorción
-Niños Escolares: Infecciosos y parasitarios, traumatismos (físicos y químicos)
-Adolescentes y Adultos: Problemas funcionales que nos lleva a alteraciones estructurales, traumatismos; Ej: Gastritis es
una alteración estructural y funcional; todo empieza por trastorno funcional
-Ancianos: Neoplásicas (Colon, estómago, recto)
Ocupación: Relación con el estrés, sedentarismo, ayunos prolongados, lugar de residencia ( por parasitosis)
Antecedentes Heredofamiliares:
-Neoplasias: Sea de colon en forma directa, probabilidad se elevan hasta 5 veces, sea colon, gástrico, páncreas, no hay
neoplasia heredativa de hígado, esófago.
-Alteraciones enzimáticas: Como el esprú celíaco, hay deficiencias de enzimas y por lo tanto un problema de mala
absorción
Neoplasias Digestivas: Porque la recurrencia es alta, preguntar por pólipos renales y vesiculares, a la larga me
desarrollan neoplasias.
Divertículo de Meckel: Saculación que interviene las capas (congénitas. Meckel en íleo terminal)
Divertículo de Seckel: 1/3 superior en esófago
Divertículos Duodenales
Adquiridos (por pulsión o tracción) a nivel esofágico (tracción en 1/3 medio), colon (por pulsión)
Padecimiento Actual
Inicio
-Presentación (Lesión estructural—Progresiva; Lesión Funcional --- Brusca)
-Evolución
Desdencadenantes
Relación con el aumento (Ingesta- Ayuno, tipo)
Intensidad
-No hay relación con lesión, mi sufrimiento
-Leve, moderado y severo
-Si lo despierto en la noche no habla de alteración estructural y va en relación con la lesión
Peridodicidad
-Continua- intermitente
-relación con día, calendario, lugares, posiciones o alimentos
Funcional: A veces está o no
Estructural: Siempre está
Factores acompañantes
Repercusión
Local: Vómito con sangrado (ej)
Sistémica: Diaforesis
Esófago:
Estómago y duodeno
Vómito: Por reflejo (por obstrucción del píloro) de lesión en mucosa gástrica; es en proyectil cuando hay obstrucción,
hialino (de estómago)
-Si hay bilis es de color amarillo claro y el origen está en duodeno
-Permeabilidad del píloro
-Permeabilidad de vía biliar (Puede estar ictérica)
-A nivel intestinal el vómito es porque el alimento tiene toxinas y por irritación de la mucosa
Saciedad temprana: Capacidad gástrica porque la cavidad está ocupada por algo: Alimento, tumor, líquido
Aire en estómago: (Eructo fétido, cuando no es fétido es por deglución) Estenosis pilórica y el alimento está mucho
tiempo en estómago y provoca proliferación bacteriana.
Hipo: Contracción enérgica del diafragma por irritación del N. Frénico y por irritación de la mucosa gástrica.
Dolor en estómago: Es localizado en epigastrio,tipo cólico por contracción enérgica de la fibra muscular. Estímulo,
distención o irritación de la mucosa
Consistencia: Su consistencia debe ser renitente, podemos palpar una consistencia dura (cuando hay fibrosis, cirrosis
o tumoraciones)
Signo de Chilaidiquis: Se pierde la matidez pero porque el intestino se interpone entre el hígado y pared abdominal
(el aire está dentro del intestino)
Para diferenciar donde está el aire, se ve por cambios de posición. (Generalmente se da cuando hay traumas)
Límites del hígado: 5º espacio intercostal, abajo no debe rebasar el borde costal (el borde costal tiene un ángulo de
65º , la mujer tiene el ángulo más cerrado, el ángulo se da más en paciente enfisematoso, el ángulo queda muy
abierto), el lado izquierdo no tiene límite
Vesícula Biliar: No se palpa solo buscamos zonas dolorosas, si se palpa es patológico, localizo la vesícula localizando
el punto cístico, en el vértice de la axila al ombligo), si la quiero palpar con el método de enganche (Mathieu y
Gilbert)
Vesícula palpable y no dolorosa (Signo de Courvosier): Proceso crónico que me modificó poco a poco, se da
generalmente en neoplasias de vía Biliar del colédoco, neoplasia de páncreas, neoplasia de duodeno y ámpula de
váter
Vesícula inflamada: Despierto dolor distendiendo la serosa, y se hace presionándola (Signo o maniobra de Pron,
pongo mi pulgar en punto cístico, y con mi pulgar deslizo para ocasionar dolor) si la pared es gruesa ocupo 2
pulgares.
Maniobra de Murphy: (Vesícula inflamada): Que inspire, desciende hígado y vesícula y la vesícula choca con mi
pulgar, el paciente supende la inspiración por dolor (Murphy positivo)
Páncreas: no se toca, lo localizo ubicando la zona colédocopacnreática, el páncreas tiene relación con la columna
delante de L3, la bifuración de la aorta está en l4, el ombligo en L4-L5, arriba del ombligo está el páncreas, podemos
tocar la cola del páncreas (es intrabdominal) ubicando al paciente en decpubito lateral derecho, la cola cae a la
pared ant, con la región ant empiezo a buscarla, el páncreas mide de su cola de 1 a 1.5 cm
Bazo: El bazo no se palpa, referencia para ver si está crecido o no (línea de Piorry buscamos la punta de la costilla a la
11ª a la articulación esternoclavicular, si el bazo rebasa esta línea hay esplenomegalia, el bazo solo se percute sobre
los 6º, 7º, 8º y 9º, de afuera hacia adentro iniciando en la línea axilar media)
Datos de irritación peritoneal:
(Signo de Dunfy): Provocarle tos al paciente, decirle que tosa, el paciente me va a localizar el dolor, estas provocan
la vibración del peritoneo, así localizo la zona dolorosa, al provocar dolor con estas maniobras.
Maniobra de abducción: Provoco dolor y tensión sobre del músculo, decúbito dorsal, piernas semiflexionadas, pedir
que las junte, (abductor, opongo resistencia,)
Maniobra del Psoas: Le pido que levante la pierne sin flexionarla a 45º puedo poner resistencia o no, el objetivo
provocar contracc mucsular
Signo del obturador: Le pedimos al paciente que haga un 4 con la pierna. (Apertura)
Puntos dolorosos:
Signo de Ballans: descrito inicialmente para ruptura de bazo, elpaciente refiere dolor en hombro porque la
sangre es irritante e irrita nervio frénico duel hombro y cuello, el paciente no tolera la posición en decúbito (se
da en embarazo ectópico, o estallamiento de víscera sólida)
PERCUSIÓN:
Delimita órganos, tumoraciones, aumento de volumen, zonas dolorosas
Puede ser de arriba-abajo de afuera adentro, percutimos cada 5 cm sobre la línea medio clavicular
O percutimos por cuadrantes. (empezando por el sano)
Sonido a escuchar: Timpánico
AUSCULTACIÓN:
Palpación asucultación:
INCONTINENCIA: Urinaria y rectal (puede ser de origen neurológica o local porque se perdieron los esfínteres)
Todo proceso cicatrizal, nos altera la forma. (fisura, cirugía, cualquier lesión), hay protrusiones que nos altera la
forma (significa que hay una debilidad del piso pélvico), podemos pensar en algo que nos empuje el ano (sale el
recto por el ano, rectocele) como tumoraciones rectales.
Pliegues cutáneos
Vascularidad: Encontramos venas dilatadas (hemorroides), prob de vena del sistema venoso inferior, en ano vemos
las superficiales e externas.
Palpación
Expliramos próstata y pared vaginal, y fondos de sacos ( si están ocupados nos habla de las condiciones de la
cavidadabdominal)
-Esfínter: Estudiamos tono , pedir que puje para que el esfínter se relaje y haiga menos dolor.
En adultos, diabéticos pierden el tono del esfínter, los sedantes psicotrópicos pueden relajar el esfínter
Podemos palpar tumoraciones que nacen de la mucosa (pueden ser pólipos o cáncer)
Fondos de saco: Anterior ( en la mujer está entre la vagina y el recto, enel hombre detectamos la pared de la
próstata, es el único órgano vecino), laterales.
Síndrome Diarreico
Síntomas Signos
-Dolor -Peristalsis (Aumento en frecuencia e intensidad)
-Diarrea
Diferencias:
Colon Delgado
Aumentada Cantidad Más aumentada, más repercusión
Repercusión Aumentada
Cafés Color Varían (Verde, amarillo, Café)
Sitio Periumbilical
-Parasitaria (amiba lesiona la Causa Infecciosa (bacteriana)
mucosa)
-Irritativa
Moco y sangre Ya hay lesión en mucosa y
submucosa
Estos síntomas deben de estar mínimo en 3 meses y pueden o no ser consecutivos; pueden presentar 2 síntomas.
-Si encontramos lesión estructural deja de ser colitis
Signos de alarma:
-Buscar Neoplasias
-Mayor a 50 años
-AHF con Ca de Colon
-Anemia sin causa aparente
-Sangrado transrectal
-Asintomático
Síndrome Ictérico
Prehepática Hepática Posthepática
Hepatomegalia Acolia
Prurito
Dolor punzante aumentado Dolor cólico muy aumentado
Hiperestesia: Al roce de la piel o pellizco el tejido subcutáneo duele, (no debe de doler)
Hiperparalgesia: Maniobras que pueden dolor (presión, y el paciente tiene dolor, valoro el peritoneo parietal, ej:
Apendicitis)
En apéndice hay dolor sigue trayecto, la apéndice se distiende, hay reflejo vagal me da náusea, vómito, el moco
prolifera bacteriano se infecta y hay fiebre, se complica la circulación (intestino y epiplón protege la zona), hay
ausencia de peristalsis (asa centinella), vigila la zona; hay taquicardia, respuesta inflamatoria sistémica, fiebre menor
a 38 grados, hiperestesia, hiperbaralgesia (dependen del compromiso parietal).
RENAL
Nefrona: Unidad funcional
Vías excretoras (Cálices, Pelvicilla, uretero vejiga (en hipogastrio), uretra (mujer 2-4 cm, hombre 15 a 20 cm)- Fase
excretora
Riñón ubicado retroperitoneal, entre L2, L3, nunca va a rebasar el borde costal, lo encontramos por fuera de la línea
media clavicular
Es susceptible a los cambios de presión arterial.
Ph: De 5 a 6
Superior
Uretero
Vejiga
Inferior
Uretra
Síntomas superiores
- Hematuria origen superior: Desde que empiezo a orinar hasta el final es la misma coloración
Si es al final: En uretra (porque la contracción enérgica me ocasiona mayor sangrado)
Al inicio: Vejiga o trígono
- Olor
- Aspecto
Opsiuria
Poliaquiuria (Aumento de la cantidad de las micciones)
Nicturia (Cuando nos ponemos en decúbito, aumenta retorno venoso, se da en insuficiencia cardiaca
derecho, próstata y embarazo), la reportamos como nictamero (Las veces que se para al orinar),
pensar también en algo que ocupe la cavidad vesical (tumor en vejiga, en utero-miomas, próstata), la
Micción vejiga tiene capacidad reducida
Trastornos de Chorro: Le estudiamos fuerza, Calibre, Continuidad (los problemas son de la uretra, y
prob. De la vejiga)
Disuria; Ardor (me habla de trastornos de la uretra), se presenta al inicio (porción distal de la uretra) o
al final (vejiga y trígono) de la micción o en toda la micción