Formato Anamnesis
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LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2009
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otra(s)
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:
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ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
choques)
Presenta diagnóstico médico de miopía, Sí No Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, Sí No
estrabismo, astigmatismo, u otro. hipoacusia u otra.
Observaciones:
Observaciones:
Alimentación: normal “malo/a” para comer “bueno/a” para comer Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante): normal bajo peso obesidad
Sueño: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompañado
sonambulismo despierta de buen humor (Especifique):
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Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)
alegre juguetón/bromista risueño(a) triste serio rebelde apático violento(a)
Otro:
Observaciones:
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el niño o niña y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Observaciones:
Situación actual
Nivel/curso Dificultad de Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste Sí No Asiste con Sí No Apoyo familiar Sí No Amigos (as) Sí No
regularmente agrado en tareas
Actitud de la familia
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ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos) ………………………………………………………………………………………………….
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasión tensión otra …………………………………………………………………
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
apoyo indiferencia otra ……………………………………………………………………………………………………………
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)………………...………………
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ………………………………………...…………
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye sólo madre/padre) baja (no incluye a ningún miembro)
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad) Sólo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:
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