30/6/2021 Rehabilitación temprana después de una artroplastia total de rodilla electiva

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Acta Biomed. 2017; 88 (Supl. 4): 56–61. PMCID: PMC6357664

doi:  10.23750 / abm.v88i4-S.5154 PMID: 29083354

Rehabilitación temprana después de una artroplastia total de

rodilla electiva
Claudio Lisi , 1, 2 Patrick Caspani , 2 Marco Bruggi , 2 Ettore Carlisi , 1, 2 Donatella Scolè , 1 Francesco Benazzo
, 3 y Elena Dalla Toffola 1, 2
1Physical Medicine and Rehabilitation Unit, I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo Foundation, Pavia, Italy
2Department of Clinical, Surgical, Diagnostic and Pediatric Sciences, University of Pavia, Pavia, Italy
3Orthopedic and Traumatology Clinic, I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo Foundation, Pavia, University of Pavia,

Italy
Correspondence: Professor Elena Dalla Toffola, Department of Clinical Surgical, Diagnostic, and Pediatric
Sciences
University of Pavia, Italu, E-mail: [email protected]

Received 2017 Jan 22; Accepted 2017 Feb 22.

Copyright : © 2017 ACTA BIO MEDICA SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License

Resumen
Antecedentes y objetivo del trabajo: Se supone que los resultados después de la ATR están relacionados
con la intensidad y el tipo de rehabilitación posoperatoria. El objetivo de este trabajo es describir
nuestro protocolo de rehabilitación precoz tras la ATR con cirugía miniinvasiva en el postoperatorio
inmediato y analizar la recuperación funcional y los cambios en las puntuaciones de dolor en estos
pacientes. Métodos: en este estudio observacional se recogieron datos de 215 pacientes con artroplastia
total de rodilla remitidos a la sala de Ortopedia y Traumatología desde julio de 2012 a enero de 2014,
tratados con el mismo protocolo de rehabilitación de inicio precoz. Registramos los tiempos para
alcanzar los objetivos funcionales (sentado, de pie y deambulación asistida) y el dolor después del
tratamiento. Resultados:La duración de la estancia hospitalaria en ATR fue de 4,6 ± 1,8 días, con una
duración del tratamiento rehabilitador de 3,3 ± 1,3 días. El tiempo medio necesario para alcanzar la
posición sentada fue de 2,3 ± 0,7 días, para alcanzar la posición de pie fue de 2,6 ± 1,0 días para
alcanzar la meta funcional de la marcha fue de 2,9 ± 1,0 días. Las puntuaciones de dolor NRS se
mantuvieron por debajo de 4 en el primer y segundo día posoperatorio y por debajo de 3 desde el tercer
día posoperatorio. Conclusión: Nuestro estudio confirma que la rehabilitación iniciada a las 24 horas de
la cirugía con abordaje miniinvasivo, permite la verticalización precoz de los pacientes y la
recuperación precoz de la marcha con un buen control del dolor. ( www.actabiomedica.it )

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Palabras clave: rehabilitación temprana, rodilla, artroplastia

Introducción
La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para aliviar el dolor
y restaurar la función en pacientes con enfermedad grave de la articulación de la rodilla, principalmente
osteoartritis de rodilla. En los últimos años ha habido un desarrollo considerable de las técnicas de
cirugía mínimamente invasiva (MIS); estas técnicas de artroplastia de rodilla, introducidas con el
objetivo de reducir los daños en el mecanismo extensor, han evolucionado rápidamente en los últimos
años. MIS preserva los tejidos y la biomecánica de la articulación de la rodilla, lo que conduce a
mejores resultados funcionales con menos dolor posoperatorio, menor pérdida de sangre con menor
necesidad de transfusiones, una rehabilitación temprana con una recuperación funcional más rápida y
un logro más rápido de los objetivos funcionales ( 1 - 8). El MIS se puede obtener modificando los
abordajes estándar, reduciendo el tamaño de la incisión y de los instrumentos y mejorando los
componentes para facilitar la técnica de implantación; Para evitar la eversión de la rótula, también se
introdujo el concepto de "ventana móvil" como una forma de abordar la articulación ( 9). En particular,
en los últimos años, se introdujo el enfoque de minitrivector para ampliar los beneficios de las técnicas
MIS también en los casos en que antes era difícil de aplicar; De hecho, una de las principales
limitaciones para el uso de MIS en artroplastia de rodilla es la escasa adaptabilidad en caso de
deformidad o rigidez importante de la articulación de la rodilla y el abordaje mini-trivector para
artroplastias de rodilla se ha utilizado como una alternativa válida a los abordajes clásicos. , lo que
permite extender los beneficios de MIS también a pacientes que no serían adecuados para las técnicas
clásicas de MIS ( 3 ). La artroplastia de rodilla MIS acelera y facilita la rehabilitación del paciente ( 8 ).

Existen evidencias de una relación entre el momento postoperatorio de la rehabilitación y la frecuencia

de complicaciones como infecciones periprotésicas y trombosis venosas profundas ( 10 ), lo que hace
que la rehabilitación sea un procedimiento complementario a la cirugía ( 11 ).

Se supone que los resultados después de la cirugía de ATR están relacionados con la intensidad y el
tipo de rehabilitación posoperatoria, con evidencia pura de esta relación; en particular, los protocolos
de rehabilitación con deambulación postoperatoria temprana son altamente efectivos ( 12 ), lo que lleva
a estancias hospitalarias posoperatorias más cortas y a una menor ingesta de analgésicos ( 13 ) pero la
mayoría de los estudios no describen con precisión los protocolos de rehabilitación ( 14 , 15 ).

El objetivo de este estudio observacional prospectivo es describir nuestro protocolo de rehabilitación

precoz tras la ATR en el postoperatorio inmediato y analizar la recuperación funcional de los pacientes
tras una miniartroplastia de rodilla invasiva, informando los tiempos para alcanzar los objetivos
funcionales (sentado, de pie y deambulación asistida) cambios en las puntuaciones de dolor.

Pacientes y métodos
Nuestra muestra está formada por 215 pacientes con artroplastia total de rodilla remitidos a la sala de
hospitalización de Ortopedia y Traumatología desde julio de 2012 a enero de 2014. En todos los casos,
los procedimientos quirúrgicos MIS fueron realizados por el mismo cirujano senior. En este estudio se
incluyó a todos los pacientes ingresados ​para una artroplastia total de rodilla. No se emplearon otros
criterios de selección o exclusión. Todos los pacientes fueron tratados con el mismo protocolo de
rehabilitación de inicio temprano. Todos los pacientes recibieron una terapia analgésica personalizada;
en el caso de que un paciente no respondiera a la terapia del dolor, se contactó al anestesista para
reevaluar al paciente. Los datos de todos los pacientes se recopilaron mediante un sistema electrónico
de captura de datos diseñado específicamente.

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En la evaluación rehabilitadora, se registró la historia clínica, la discapacidad y el diagnóstico previo y

actual, las comorbilidades y las complicaciones postoperatorias durante su estancia hospitalaria de cada
paciente.

Cada día, los fisioterapeutas registraron el tratamiento, los resultados funcionales y la evaluación del
dolor con puntajes NRS (clasificados de 0 a 10 con 10 más dolor) después del tratamiento ( 16 ).

Todos los procedimientos se ajustaron a los estándares establecidos por la Declaración de Helsinki y
todos los pacientes dieron su consentimiento informado para la recolección y uso con fines de
investigación de sus datos clínicos.

Protocolo de rehabilitación precoz tras artroplastia miniinvasiva de rodilla

Después del examen del fisiatra, la rehabilitación generalmente se inicia dentro de las 24 horas
posteriores a la cirugía.

Después de la cirugía día 0 A los pacientes se les coloca un vendaje compresivo y un drenaje por
succión después de la cirugía, y se les administra tratamiento farmacológico y crioterapia para el dolor.
Dentro de las 24 horas posteriores a la operación, las articulaciones de la rodilla afectadas se tratan con
movimiento pasivo continuo por medio del dispositivo Kinetec® durante 1 hora, con un rango de
movimiento aumentado gradualmente, si el dolor lo permite, hasta = 0 ° - 90 °.

Después de la cirugía día 1 El fisioterapeuta entrena al paciente en decúbito supino para la

realización de ejercicios activos de flexión-extensión de tobillo, contracción isométrica del cuádriceps
con la rodilla extendida y del glúteo mayor, con repeticiones a realizar de forma independiente por el
paciente, movimiento pasivo continuo durante una hora, con rango de movimiento aumentado
gradualmente, si el dolor lo permite, hasta = 0 ° - 90 °, flexión-extensión de la rodilla con asistencia
activa, dentro de los límites del dolor.

Después de la cirugía día 2 Se retira el drenaje de succión y se coloca una media antitromboembólica.
Se repite el tratamiento del día 1. Además, el fisioterapeuta entrena al paciente para que realice
ejercicios isotónicos de triple flexión de la pierna operada, seguidos de la bipedestación y la marcha
con andador con ruedas.

Después de la cirugía día 3 Se repite el tratamiento del día 2. Además, el fisioterapeuta entrena al
paciente para que realice la marcha con muletas.

Después de la cirugía día 4 Se repiten los ejercicios del día 3 para mejorar la fuerza isotónica y la
estabilidad y continúa la rehabilitación de la marcha. Además, el paciente realiza ejercicios activos para
mejorar la movilidad y propiocepción de la rodilla, flexión-extensión activa de la rodilla, para aumentar
el rango de movimiento dentro de los límites del dolor, ascenso de escaleras asistido con muletas.

Después de la cirugía día 5 La mayoría de los pacientes son dados de alta de la sala de
hospitalización de Ortopedia y Traumatología y trasladados a la unidad de rehabilitación o continúan
con la rehabilitación del hospital de día.

Se aconseja a los pacientes que no caminen sin ayudas, especialmente al aire libre y en terrenos
irregulares, hasta que se recupere la extensión completa de la rodilla y la fuerza de los cuádriceps y los
músculos de la cadera alcance al menos 4/5 en la escala del consejo de investigación médica (MRCS),
con el fin de Garantizar el control y la estabilidad de la pierna operada.

Estadísticas

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Las variables categóricas se expresan como números y porcentajes, mientras que las variables
cuantitativas se representan como medias y desviación estándar. Para el análisis estadístico se utilizó
MedCalc 11.2.1 para Windows (MedCalc Software bvba, Ostende, Bélgica).

Resultados
La edad media al momento de la cirugía de nuestros pacientes fue de 69,0 ± 10,0 años; 138 (64%) eran
mujeres.tabla 1muestra el número medio de días después de la cirugía para alcanzar los objetivos
funcionales. Estos datos muestran que el tratamiento de rehabilitación comenzó dentro de las 24 horas
posteriores a la evaluación; la duración de la estancia hospitalaria en ATR fue de 4,6 ± 1,8 días, con un
tratamiento rehabilitador asociado de 3,3 ± 1,3 días.

Tabla 1.
Tiempo (número medio de días después de la cirugía) para alcanzar los objetivos funcionales

Objetivo Días entre Duración Duración del Días para la Días hasta Días para
funcional evaluación y de la tratamiento de posición la posición caminar con
tratamiento estancia rehabilitación sentada de pie ayudas
Dias 0,1 ± 0,4 4,6 ± 1,8 3,3 ± 1,3 2,3 ± 0,7 2,6 ± 1,0 2,9 ± 1,0

El tiempo medio necesario para alcanzar la posición sentada fue de 2,3 ± 0,7 días, el tiempo medio
necesario para alcanzar la posición de pie fue de 2,6 ± 1,0 días. La mayoría de los pacientes pudieron
caminar con ayudas en cuatro días, con un tiempo medio para alcanzar el objetivo funcional de la
marcha de 2,9 ± 1,0 días.

Once pacientes (5% del total) no alcanzaron las metas funcionales durante su estancia hospitalaria
porque en cinco casos fueron dados de alta precozmente para ser ingresados ​en otras instalaciones de
rehabilitación, y en los seis casos restantes por complicaciones médicas: aparición de mareos en dos
casos, hipotensión ortostática en dos casos, necesidad de transfusión de sangre en dos casos.

En los pacientes que alcanzaron las metas funcionales, 203 lograron asiento asistido dentro del cuarto
día de rehabilitación (94,0%) y 1 de ellos logró asiento asistido después del cuarto día (0,5%); 195
lograron ponerse de pie dentro del cuarto día de rehabilitación (90,7% de los pacientes ATR) y 9
(4,2%) después del cuarto día; 190 pacientes (88,4%) lograron caminar asistido con bastidores de
ruedas / muletas dentro de los cuatro días desde el inicio del programa de rehabilitación y 14 pacientes
(6,5%) después del cuarto día.

Tabla 2muestra las puntuaciones medias de dolor, registradas después de cada sesión de fisioterapia.
Las puntuaciones de dolor NRS se mantuvieron por debajo de 4 en el primer y segundo día
posoperatorio y por debajo de 3 desde el tercer día posoperatorio.

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Tabla 2.
Puntuaciones medias de dolor NRS después de fisioterapia

Después del día de la cirugía Pacientes (n) Puntuaciones medias de dolor NRS después del tratamiento
1 215 3,6 ± 1,5
2 215 3,3 ± 1,6
3 153 2,8 ± 1,4
4 56 2,7 ± 1,2
5 33 2,6 ± 1,2
6 17 2,8 ± 1,2
7 10 2,6 ± 1,3
8 9 2,3 ± 0,6
9 3 2,5 ± 0,7
10 2 2,5 ± 0,7

En cuanto al siguiente alta de nuestra planta, 29 (13,5%) procesaron su vía de rehabilitación como
pacientes de DH, 166 pacientes (77,2%) fueron ingresados ​en unidades de rehabilitación, 20 pacientes
(9,3%) fueron trasladados a un Hogar de Ancianos.

Discusión y conclusión
Nuestro estudio demuestra que nuestro protocolo de rehabilitación permite alcanzar rápidamente los
objetivos funcionales (sentado, de pie y deambulación asistida) con un buen control del dolor. De
hecho, un proyecto de rehabilitación destinado a lograr una recuperación funcional lo antes posible se
considera fundamental para un manejo adecuado de los pacientes sometidos a una artroplastia total de
rodilla.

Una revisión Cochrane informa que una rehabilitación multidisciplinaria temprana puede mejorar los
resultados después del reemplazo articular, aunque aún debe estudiarse la intensidad, la frecuencia y los
efectos óptimos de la rehabilitación ( 17). Las últimas evidencias sugieren que la rehabilitación
temprana puede optimizar el manejo del paciente, permitiendo el alta temprana de la sala de agudos y
reduciendo el riesgo de complicaciones adquiridas en el hospital, como infecciones adquiridas en el
hospital y eventos tromboembólicos. Por ejemplo, Chen presentó un estudio retrospectivo sobre
pacientes que se sometieron a ATR divididos en 3 grupos según el momento de su rehabilitación
después del alta (dentro de las dos semanas, después de dos semanas y sin rehabilitación) y encontró
que los pacientes en la rehabilitación dentro de las 2 semanas El grupo tuvo menores incidencias de
infección protésica y trombosis venosa profunda que los pacientes de los otros grupos, concluyendo
que el momento de la rehabilitación puede ser un factor que afecte las complicaciones de la ATR. En el
programa de rehabilitación presentado por Chen los pacientes inician ejercicio isométrico y
movimiento pasivo continuo desde el primer día postoperatorio hasta la segunda semana, y desde el
décimo día se inicia la deambulación con andador; esto difiere de nuestro protocolo en el que la
deambulación se inicia dentro del tercer día (10 ).

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Tayrose, en cambio, demostró que la movilización rápida dentro del mismo día de la cirugía de los
pacientes con reemplazo total de articulaciones se puede lograr de manera segura y reduce la duración
de la estadía hospitalaria de 4.4 días en el grupo estándar a 3.9 días en el grupo de rehabilitación rápida
con los consiguientes ahorros directos. debido a la reducción de los recursos hospitalarios utilizados (
18 ).

En la literatura, ya se han descrito varios protocolos con deambulación temprana que mostraron una
alta tasa de éxito; Nophakun presentó un protocolo de 3 días para la deambulación precoz que
comienza el mismo día de la cirugía con la movilización activa del miembro operado y continúa en el
primer día postoperatorio sentado, de pie y caminando, altamente eficiente sin complicaciones
relacionadas con la deambulación precoz ( 12 ). Muchos otros autores alentaron la deambulación
precoz, dentro del día posterior a la cirugía ( 19 - 22 ). Berger et al propusieron para los pacientes ATR
un protocolo con deambulación que comienza pocas horas después de la cirugía y sigue al alta el
mismo día de la cirugía; sin embargo, este protocolo puede conducir a un aumento en las tasas de
reingreso ( 23 , 24).

En nuestra muestra, los pacientes fueron sometidos a una evaluación fisiatra y luego iniciaron la
rehabilitación en el período agudo postoperatorio inmediato, dentro de las 24 horas posteriores al
procedimiento quirúrgico. La duración media del tratamiento de rehabilitación fue de 3,3 días. Los
datos de estancia hospitalaria media están en línea con los datos presentados por Isaac ( 19 ) que
informaron un tiempo medio de alta de 3,6 días en pacientes sometidos a rehabilitación acelerada
después de un reemplazo total de rodilla, tiempo significativamente menor en comparación con los
pacientes del grupo control que no siguieron este procedimiento acelerado protocolo y que mostró un
tiempo medio de alta de 6,6 días. Estudios anteriores informaron que la duración media de la estancia
hospitalaria después de una artroplastia de rodilla: Oldmeadow ( 25) describieron una estancia media
de 6,5 días; Crawford describió una duración media de la estancia hospitalaria de los pacientes después
de una artroplastia total de rodilla primaria en un centro médico militar de 4,3 días ( 26 ). Este resultado
es muy importante, ya que el alta temprana se considera fundamental para lograr una recuperación
funcional más rápida con un retorno más rápido a la vida independiente después del procedimiento
quirúrgico ( 19 ). Hasta donde sabemos, el tiempo de alta más corto fue informado por Beard que
propuso en su artículo y protocolo de alta temprana dentro de un día después de la cirugía; sin
embargo, este protocolo se aplicó solo en siete pacientes sometidos a reemplazo unicompartimental
medial con estrictos criterios de exclusión ( 27 ).

Nuestros pacientes lograron la posibilidad de sentarse en un tiempo medio de 2,3 días. El tiempo medio
necesario para alcanzar la posición de pie fue de 2,6 días. La mayoría de los pacientes pudieron
caminar con ayudas en cuatro días, ya que el tiempo medio para alcanzar el objetivo funcional de la
marcha fue de 2,9.

La alta tasa de pacientes que recuperan la posibilidad de estar sentado, deambular y alcanzar la
posición erguida es un resultado importante, ya que esto le permite al paciente ser autónomo en la
mayoría de las actividades de la vida diaria.

El dolor no fue intenso, con puntuaciones NRS de 2-4 registradas desde el primer día posoperatorio, en
línea con los resultados de Tripuraneni que informa y confronta puntuaciones de dolor de pacientes
después de ATR que se sometieron a bloqueo del nervio femoral o analgesia de infiltración local ( 28 ).

La movilización pasiva y activa fue bien tolerada, con un buen control del dolor, permaneciendo las
puntuaciones de NRS del dolor por debajo de 4 en el primer y segundo día postoperatorio y por debajo
de 3 a partir del tercer día postoperatorio; esto fue posible gracias a la terapia analgésica que permitió
el control farmacológico del dolor.

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Isaac ya declaró que los niveles de dolor en su grupo de rehabilitación acelerada eran más bajos que los
del grupo de rehabilitación estándar de control; sin embargo, en este estudio, el protocolo de
rehabilitación acelerada implicó modificaciones al procedimiento quirúrgico normal de reemplazo de
rodilla, incluida la infiltración de adrenalina y bupivacaína en las capas de tejido divididas durante la
cirugía, anestesia espinal y movilización el mismo día de la cirugía. Las puntuaciones de dolor NRS en
el grupo acelerado se mantuvieron entre 1 y 3, las puntuaciones de dolor NRS en el grupo de
rehabilitación estándar variaron de 4 a 6; el control del dolor es muy importante para aumentar la
confianza del paciente en su capacidad para moverse y probablemente para acelerar el proceso de
rehabilitación ( 19 ).

Los pacientes fueron dados de alta a Unidades de Rehabilitación, a casa para continuar su trabajo de
rehabilitación como pacientes de DH o al Hogar de Ancianos según las necesidades individuales.

Las principales limitaciones de nuestro estudio son la ausencia de un grupo control y la falta de datos
de seguimiento. De hecho, el período post-alta temprana después de la cirugía de ATR con
recuperación rápida generalmente no está estudiado en la literatura; Van Hegmond informa, en una
muestra de 20 pacientes, que los pacientes están en su mayoría satisfechos con el programa de
recuperación rápida después de la artroplastia articular y la corta duración de la estadía en el hospital,
pero es necesario realizar más estudios para examinar qué problemas encuentran los pacientes durante
las primeras semanas después. Cirugía de artroplastia articular con rápida recuperación ( 29 ).

Nuestro estudio confirma que la rehabilitación iniciada tan pronto como 24 horas después de la cirugía
con abordaje mini-invasivo, permite la verticalización precoz de los pacientes y la recuperación precoz
de la marcha con un buen control del dolor.

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Los artículos de Acta Bio Medica: Atenei Parmensis se proporcionan aquí por cortesía de Mattioli 1885

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