a SS ee ee ee FUNDAMENTOS DE MEDICINA Reumatologia Hernan Vélez A. William Rojas M. Jaime Borrero R. Jorge Restrepo M.t+ Cet Hay ees ald Eapstante los avances tecnolégicos en los 0 oe aos, cl diagndstico de las enfermeda. shim miticas se basa fundamentalmente en des rencin de una buena historia y un minu. mp examen clinico; ellos se constituyen en cm spectos mas importantes en la evaluacién i paciente con enfermedad reumitica, Por nto, este ejercicio depende, en gran parte, de la habilidad del médico. Obviamente los tximenes paraclinicos 0 demés investigacio. nes, en muchas ocasiones, son necesarios para confirmar © negar nuestra impresién fiagndstica, y determinar la actividad de la enfermedad, el prondstico y la mejor eleccion terapéutica. En la consulta inicial se debe, en lo posi- ble, establecer el diagnéstico correcto o al me- nos un diagnéstico diferencial l6gico; ademas, dewerminar la extensi6n y severidad del proce. so con el fin de satisfacer las expectativas del médico y del paciente. las consultas subsiguientes se deben en- focar en proporcionar soporte al paciente so- bre su enfermedad y también para evaluar la respuesta al tratamiento previamente iniciado. En consecuencia, este estudio comprende: interrogatorio detallado, examen fisico gene- ral, exploracién minuciosa de las articulacio- ‘es, columna vertebral, musculos y eximenes de laboratorio de acuerdo a la entidad sospe- hada, Cuando se ha completado esta informa- cin, los resultados y el manejo se deben discutir ampliamente con el paciente, y con frecuencia, también con los familiares con el fin de lograr Ia mayor cooperacién posible, indispensable en el tratamiento de las enfer- medades reumaticas, rady iC algunos afios ta artritis era conside- como una simple enfermedad, que poco ** Podia hacer y que la aspirina era el mejor Ytnico medicamento. En la actualidad cono- ‘muchos procesos reumiticos (tabla 11-1 ). Existen ocho procesos especifi logia musculoesquelética, que se Suir por la historia y ef examen 11-2), icos de pato- deben distin- dlinico (tabla Hisrorta cuinica Para tomar la historia de un paciente con afec- cién reumitica, se sigue el mismo esquema de la historia clinica general con énfisis en el compromiso musculoesquelético. Debe ser es- Pontinea, permitiendo que ¢l paciente expre- Se sus quejas con claridad, tratando de lopear coordinacién mediante buena direccién del interrogador y evitar poner las palabras en la boca del paciente. Sin embargo, si el enfermo AO/puede suministear la informacién necesa- ria €n forma espontinea, el examinador debe empezar'e! interrogatorio lo mas activamente posible. Las preguntas deben ser cortas y sim- ples con lenguaje entendible para el paciente. En general, la mayoria de las veces el enfermo describe muy bien el padecimiento y el papel ‘del médico consiste en organizar la historia ¢ investigar las manifestaciones que el paciente no ha descrito. Con frecuencia, la buena his- toria nos proporciona mayor informacién que el examen clinico y los estudios de laborato- rio. Lo mas importante en la organizacién de ‘una buena historia clinica es su cronologia; es necesario detallar todos los sintomas con sus consecuencias y grados, la agudeza, intermi- tencia, cronicidad, progresién, exacerbacién 0 remisi6n, efectos dle terapias anteriores, enfer- medades asociadas, etc. 129208 Categorias de procesos reumatic Degenerativo Metabotico orio debe proporcio- 1 grado de actividad ‘nfermedad que s€ examen clinico. tulo 13, ‘Ademis, el interroga nar informacién sobre ¢ 0 dafio ocasionado por Ia e1 deben corroborar mediante el n (Complementar con la lectura del capi Clinimetria en Reumatologia). importante tener en cuenta que cada paciente suele ser diferente no s6lo en Ia ma nera de expresar sus dolencias, sino también en Ia presentacién y severidad del padeci- miento; por tanto, cada enfermo amerita dife- rente atencién. ‘Algunos aspectos importantes de un buen interrogatorio se aprecian en la tabla 11-3. Con el interrogatorio obtener informacién sobre manifestaciones prodrémicas como as- tenia, adinamia,, calambres, fiebre, anorexia, pérdida de peso, etc.; naturaleza de los sinto- mas, su iniciaci6n, cualidad, intensidad, sev ridad, localizacién de la hinchazén, grado de limitacin de movimiento, efecto de las activi- dades de la vida diaria, factores precipitantes © agravantes, duracién de la rigidez matinal y anilisis de tratamientos previos en relacién con efectividad, dosis, duracién y efectos se- cundarios. £n relaci6n con la historia “ae sonal se debe obtener informaa'*tog fermedades © traumatismos 3°" 5 Vp nos psiquicos, Procedimienmne® 4 historia ginecoobstétrica, y alergias. La historia pasada procesos que anteriormente 2 ticados de una manera aislada intima relaci6n con una entidgg @® 8 gica: calculos renales en ta gon, loartropatias, bursita como manifestacion primaria des reumiticas ~espondilitis age eis artritis reumatoide, lupus erin témico, etc. La historia familiar Oso gi." ministrar informacién sobre enfer’t* %. genéticas 0 ambientalmente Felacion cs presencia de enfermedades autoin, ada, h Feuméticas no son infrecuentes qt ® osteoartritis, gota etc.-, 1o8 datos nega” también son importantes. Investigar yt profesién, estado sociocconémico, hig alimenticios, cigarrillo, licor, personaigay inteligencia y manera o actitud de alrontan enfermedad. la La revision de sistemas es de trascenden. tal importancia; es la informacién sistemtieg de otros sintomas o enfermedades que el pa ciente no mencioné; incluyen sintomas pre sentes © pasados, también datos positives 6 negativos. Los positivos pueden ser: de eng + Producidos por la enfermedad -wveitis en a espondilitis anquilosante-. + Desencadénados por drogas -gastropatia por antinflamatorios-. * Coincidencia -cefalea tensional- Tabla 11-2. Procesos especificos de patologia musculoesquelética Sinovitis ae] oe Artritis inflamatoria ntesopatia : 5 Espondiloartropatias Degeneracién cartilago articular Osteoartriti a eerie ctritis Sinovitis inducida por cristales Gi ota Miositis Entidades locales _Entidades generalizadas 130 Bacteria, hongos, virus Enfermedad iriflamatoria muscular Bursitis, tendinitis Fibromialgia4 importantes do un buen aapect " av en pevees? ular saette pia es | sinc atolog sil § general gras sont CONSANLES 0 ompromiso siste gpeaiste 0 0 COMP nniso articular es SIMeLECO, spel compro 6 meiico, uno bilateral Jos sintomnas son agudos © EFONICOS leves spay historia de enfermedad asociada historia fannitiar 9 Sthay historia f fosibles factores deseneade antes = ode ageavar nejoria~ 11 Actividad y dato de La enfermed, capacidad func es de Las cafermedades reumnaticas (table 1 La) Dolor Sibien es el sintoma nviy frecuente, en forma ailada no proporciona suficiente informacion; © subjetivo y muy complejo, con frecuencia Uifial de definir, medir y explicar, pero sucte Tabla 11-4, Sintomas de las enfermedades reu- Maticas Dolor : Minchazén Lnitacion de movimiento for el primer mative se evahin ve wu desde el punted He POR medio de procedinn tor, He difere el misnw pacier Hel partente vinta clielon ton de Labora: en todo pack en tinting puede tinttar o aprend © Inconsclentement enferny sintonnan q en otros Mervin. His muy importar Hminae hereon anatémter 0 pu Proplamente articular oe was Perlarticulares Como burnay, tendones, ans: culo, tIpo neeviose o viscentt-, Hl dolor loca: Hzado, en una articulaci6n, cast siempre es de origen articular, ef mal ubleado suglere pato- logia Osea, muscular o es referide de an sitio distante, La buena semiologia del dolore muy il part diferenciar tos diferentes tipos de artritis y enfermedades autoinmunes, cuando el dolor ex difuso, vago y sin rel cidn anatémica, se debe sospechar patologia funcional. Es tumbién importante determinar sive trata de dolor referido 0 irradiado; la pa- tologia de cadera puede dar origen a dolor en el gluteo, trocinter mayor, cara anterior del muslo © rodilla, EL dolor puede variar desde adolorimiento, sensacién de rigidez, tolerable ¢ intolerable. Es también muy imporante de- terminar la presentacién aguda o insidiosa; es diferente un episodio agudo que otro de va- ris afios de evolucién. Es fundamental determinar los factores que precipitan o mejoran los sintomas de la enfermedad -tratamientos previos—; presen- cia @ ausencia de dolor cuando el paciente esti en reposo; cuando se desencadena con cjercicio y mejora con reposo, usualmente su origen es mecanico, el de reposo, sugiere proceso inflamatorio, neoplisico © sindro- me tensional, el inflamatorio casi siempre ‘ocurre con el repose y el movimiento. E dolor quemante en una extremidad sugier: neuropatia. Es también importante investi gar por espasmo muscular, parestesias, de bilidad, ficbre, anorexia, pérdida de pesc fenémeno de Raynaud, alopecia, manife: taciones cutineas y sistémicas, ansiedad depresién, etc. Se debe igualmente esclan cer si se trata del primer episodio doloros articular © siiha ocurrido en el pasado, ¢ forma similar, en la misma articulaci6n 0 ¢ otras diferentes, ou localizeHinehazon Puede ser oc ticular: jonad intrartic 1 sinovial ¢ le los ext derrame, hipertro! hr Hhip. Suele ser uno di es evidenei tempranos y medad. " importante nb muy inte con enle! Liosa con el interrogatorio. s dificil evalu ¢ debe determina si eS 0 jetiv sinovitis, bursit diosa, intermitente 0 cr6nica en procesos agudo: el saco sinovi te, Un pa chazén a la presencia de tejido parte interna del codo, la ro externa del tobillo. Limitacion de movimiento Es muy frecuente en las afecciones reum interrogar sobre Ia habilidad del paciente ponerse las media paca vestirs minar, subir y bajar escalas, € la limitacin es aguda -ruptura tendino: dual -hombro congelado-. También gra r sobre Ia necesidad de us de ruedas, etc. fia y derrame articular en la rodilla Paciente con artritis inflamatoria, 132 objetiv loracién es un b examen fisico, se puede obtener i ria y muchas vece ete; aparicién agud eso intra 0 por un pro lar es causadlt POF y ambos (it! sintomas mi de enfe ox rmedad articu allazgo del informacion es es sub ocasionada por Ja 0 insi sible mis s porque en los crénicos ial se ha distendido previamen- inte obeso pucde atribuir fa hin- adiposo en Ia lia y fa region ves ir bastén, silla . A la inspeccién se observa hipertro- derecha de un Rigides Fs un sintoma muy importante py a diferenciar los procesos j degenerativos; los Primeron tig Aug, san con rigidez matinal como oct Re tritis reumatoide: no obstante, we excluye el dlagndstico. La rigide, fs ene ‘ado diferente para los pacienteg ane confunden con dolor, fatiga, hinens tS" lidad, ete. Se define como la restrieets sd w sura” percibida por el paciente cme On, de efectuar movimientos articutares, fo "8 un perfodo de inactividad y, st bien, ng 8° de min en las horas de la mafana, puede eo n cualquicr momento. Su mecanisme w™* claro, al parecer se debe a edema local go tejidos y acumulacién de productos me, le log cos de Ia inflamaci6n que mejora con sone muscular al aumentar el flujo lintitico yeh! torno venoso. Cuando es discreta, dura pc” minutos, si ¢s marcada persiste varias hors no desaparece totalmente. En general, lore cesos no inflamatorios, mecinicos o degenem, tivos tienen rigidez de corta duraci6n, meno, de veinte minutos. Las entidades inflamatoras como la artritis reumatoide, la espondiltis an quilosante y la polimialgia reumitica cursan con rigidez marcada, por lo general mayor de una hora, Los cambios de temperatura y hu medad pueden influir sobre ella. La duraci de la rigidez matinal es directamente propor cional a la severidad del proceso inflamatori Es un buen método clinico para evaluarlain- flamacién. Debilidad Es la pérdida de la fuerza motora o muscultry, cuando esta presente, casi siempre se demucs tra en el examen clinico. Puede ser un sinto ma de enfermedades articulares, neurolésics © musculares. Los miisculos que movilizan bs articulaciones afectadas por artriti, se trot cilmente; su debilidad se demuestra por minucién de Ia fuerza, dificultad al levantsr subir escaleras, etc, En desérdenes muscu? es persistente y, cuando es marcada, € packet te necesita ayuda para llevar a eabo 12s #60 idades de Ia vida diaria, En las miopaat flamatorias, usualmente, es de tipo Prosi, mientras que en las neuropatias, c25 im es distal. Se puede confundir con Ia fits? veces pueden coexistir.comin pero con frecuencia diffell de muy ¢ normal desaparece répidamente define in periodo corto de reposo. Si bien Iueg0 enn sintoma fEMPFANO Y prominere puede nedad orgénica, también puede extay de enfermm procesos sicosomaticos, Cuando ane en Jos musculos se confunde con, EXAMEN F ‘0 plexamen fisico es muy importante para anal. zarlos sintomas y los signos de la enfermedad ydeterminar si se trata de una afeccién artic cular propiamente, o son la expresién de una enfermedad sistémica, Ademis, complementa lahistoria y ayuda en la impresién clinica, 1a evaluaci6n articular requiere conocie miento adecuado de la anatomia y las clases de enfermedades que afectan las articulacio- nes Una articulacién normal es la conexién en- tre dos o més huesos; su funcidn es prover el movimiento y la estabilidad. Su evaluaci6n sistematica incluye examen de todas las arti. culaciones, la. marcha, la postura y el estado funcional. Para hacer un diagndstico correcto es necesario efectuar el examen clinico general completo, incluyendo todas las articulaciones ylas estructuras adyacentes, Elexamen clinico del paciente artritico co- mienza cuando el enfermo entra al consulto- ‘10; observar cuidadosamente la postura y el movimiento. Se obtiene valiosa informacién dela apariencia general, lesiones cutineas, de- formidades, actitud, estado de nutricién, for- ma de caminar, posicién del cuerpo, manera de sentarse en la silla, dificultad para caminar, ‘ubir 0 bajar a la mesa de examen, dificultad Para: desvestirse, etc, Tuego del examen clinico general se pro- Aide @ efectuar el examen articular, regién Por regién, comparando un lado con el otro; S¢ inicia con articulaciones de la cabeza, el llo, la columna vertebral, las extremida- renuPetiores € inferiores -lo inverso es co- cond mientras sea ordenado-. Siempre ser pbarativo Y tan confortable como sea posi- * tener mucho cuidado: con articulaciones > Inflamadas ¥ dolorosay extraarticy|, ares Pucden e GEE Parte del cuerpe ot liste '4 ple, tas unas y Y temperatura “ Bon forma comparativa con artritis séptica, El término bir la existencia de e articulacién, La sino la membrana sinovial sos artritis se emplea para descr. nfermedad dentro de la vitis © Ja inflamacion de n sindnimo de artri- ion también puede in- l cartilago 0 del hueso lera sinovitis. Tanto el lembrana sinovial como mn indicativos de sinovi- ambos estan presentes ‘inchazén articular pue- lerrame, engrosamiento sinovial, inflamacién periarticular de tejidos blandos, protuberancias dseas o cojinetes de grasa extraarticular. Aunque frécuentemen- tis, aunque por definici cluir el compromiso del subcondral sin verdadi engrosamiento de la m: el derrame articular so: tis y, frecuentemente, al mismo tiempo. La hi de ser causada por d Tabla 11-5. Signos mas importantes en la eva- luacién del paciente con enfermedad reumatica 1 | Anormalidades en el color, la consistencia y la temperatura de las articulaciones 2 | Hinchaz6n o hipertrofia articular, ‘como consecuencia de edema periarticular 0 engrosamiento sinovial ~sinovitis-También, derrame articular 0 neoformacién ésea -osteolitos— Dolor difuso o localizado Limitaci6n del movimiento Deformidad. Crepitacion “Trastornos musculares —debilidad, atrofia— Nédulos subcuténeos @|s]ale ao 133,la primera metatar- fe [a gota. El enro- icin 1 11-2. Compromiso de I ‘a crisis aguda de la go! tensidad de la inflama Figura sofalanfica en jecimiento valora fa int articular. te el engrosamiento sinovial y el derrame se encuentran asociados, se debe hacer Ia dife- renciacién —con frecuencia no es posible. Normalmente, la membrana sinovial no es palpable y, si bien, existen diferentes técnicas para detectar la sinovitis y el derrame articular y aunque toda articulacién tiene una pequefia cantidad de liquido que no ¢s palpable, cuan- do lo es, siempre es anormal y por lo general, indica sinovitis, El examinador debe ser capaz de determinar la hinchaz6n por inspeccién 0 palpacién porque es un hallazgo definitivo y significativo ( 11-3). La inflamaci6n arti cular se caracteriza por dolor, calor y enrojeci miento de las estructuras articulares. La localizacién del dolor, mediante la pal- pacién, debe distinguir si el proceso es intra © extraarticular -ligamentos, bursas, etc Debido a Io subjetivo del sintoma se debe Figura 11-3, p, chazén de ambas Todil Calvo al examen iscg, al@200 muy signif. ‘aciente con AR. Se observa la hin- 134 os | correlacionar con el estado paciente. €™Ociona, Puesto que Ia limitacion de 4 as articular es una manifestacion oat padecimientos reumiticos, es iqy nocer el rango normal de los articulares. La limitacion puede geo”Mieme” mientos activos 0 Pasivos y siempre'® Moy, posible, los activos se deben evalyae WE se, que los pasivos. Pued + transitoria, nente; la primera es reversible, por lo, etm, debida a espasmo muscular, rigide, Benery cular, derrame articular, bloqueo po, Petar, sueltos o defectos en los meniscgs, pits cién fibrosa que ocasiona adherencing He tracturas de misculos, fascias 0 tendo ™ segunda puede ser ocasionada por oe intra o extraarticulares; los intrarticularg anquilosis fibrosa u 6sea, destruccién de gy ficies articulares, subluxaciones y neoforman” nes 6seas. Los extraarticulares suelen sey 6 sionados por contracturas de la cépsula ann” lar, fascias 0 tendones. La deformidad anicus, consiste en la mala alineacion de la articulacig y es causada por destruccién de ligamenion contractura de tejidos blandos, neoformacisn 6sea, colapso seo, erosiones articulares o sy, bluxaciones. Es mas aparente en las articuls, ciones que soportan peso. En las enfermeda. des articulares son raras las deformidades en rotaci6n interna pero frecuentes en rotacién externa, La desviaci6n lateral 0 externa del segmento distal es la deformidad en valgus y ¢s mas frecuente en los procesos inflamatorios como la artritis reumatoide (igura 11-1); lain. mov com. Miley |. Paciente con AR, Se observa 0°" viacién lateral —deformidad en valgus- de dilla izquierda.4 - el nombre de varus ¥ es ennai 11-5). Puede osteoatton Osea como 10s nd 4 neofornr ostcoartrtis, subIuxa- Je , y anquilosis en posiciones orjamo, como ocuere en Ia arte sa gs crepitaciones son crujidos ator ucidos por movimientos. Se roljenar por EjerciciOs activos O sencade yas durance el examen fi- co eves fina en Procesos int jon de una superficie cartilaginosa ‘jonada 0 invadida por tejido de 1 gruesa es debida a irregula- in superficie cartila m degenerativos como osteoartritis-. ‘> causado por deslizamiento de sobre superficies seas durante mo- no tiene significado clinico y se en- quentra en articulaciones normales, qos trastornos musculares, principalmente debilidad y se encuentran en varias en- tidades reumatoldgicas. hey articular son muy relacionadas; el uso de Jos misculos guarda relacién con el estado de articulaci6n. Por consiguiente, la interpreta cién funcional de uno de estos sistemas, con frecuencia, depende de la otra. El examen muscular se hace con el fin de ddeterminar la presencia, la extensi6n y el gra- do de debilidad muscular ocasionada por en- fermedad, trauma 0 desuso. jen des a eros cen procesos vimientos, Figura 14.5 Analizar la fuerza muscular suele ser difi- Puesto que requiere buena cooperacion del paciente y también por la gran variabilidad entre lis diferentes poblaciones cil, Aunque se han descrito muchos sistemas Para evaluarla, con frecuencia se utiliza el de seis grados. El grado 5 es normal -100% de fuerza; ‘co de movilidad completa contra gravedad y resistencia total. El 4 es bueno -75% de fuer- za-; arco de movilidad completa contra grave- dad pero con resistencia moderada. El 3 es re- gular -50% de fuerza-; arco de movilidad com- pleta, pero tinicamente contra gravedad. El 2 €s pobre -25% de fuerza~; arco de movilidad completa con la gravedad eliminada. El 1 es malo -10% de fuerza-; slo existe contraccién muscular visible o palpable. En el 0 no existe fuerza muscular ni contraccién muscular. Por lo general, los nédulos subcutdneos tienen significado diagnéstico; en la artritis reumatoide se localizan principalmente en las superficies de extensién de los antebrazos, el olécranon, las rodillas, la region occipital, la escapula, la espalda, la regién sacra y las orejas (figura 11-6). Los tofos de la artritis gotosa se encuentran fundamentalmente en los codos, . Paciente c Serva 4 on osteoartritis. Se ob- varus estan interna medial —deformidad en e la rodilla derecha. Figura 11-6. Paciente con AR de larga evolu cién. Se observan nédulos subcutaneos en lk superficie de extension de antebrazos.ene Aquiles y el primer ar ‘coamarillenta y €% 1 blanquecino Pa ‘e observan salon de loracion blant an material n ef microscopic S' monosédico © racteristicos as Ti y PES). Ba fa fiebre reumatica y a pueden encontrar caracteristicas his las orejas, ¢l & tejo; tienen col jocasiones excre recido a tizat ~CO! cristales de urato de la enfermedad~ (i ladles como ambién SE otras enti¢ gunas vasculitis, formaciones nodulares con toldgicas definid Usualmente, cuant articular seguir el siguiente orden: el examen do se real 1. Inspecci6n. 2. Palpacién, 5. Arcos de movilidad articul: Figuras 11-7. Paci - Paciente con gota tofai i ce: se ‘observa tofo localizado en codo. No nas Bee loracién amarillenta, létese la co- La percusi6n y la auscultacion d ciones o de sus estructura 4 nalmente estin indicadas, "CUR. apdfisis espinosas de los 7 wo puede ser de wht Bs cultacion es titil para has en las vasculi nde los tena ale Ia escleroderma 0 soplos e 4 exlerod © soplos en el hueco 8 eq, en los sindromes de scudotcombon Plt Por medio de la inspeccion goes ¥ dio de S€ puc ciar aumento de volumen de tq pe" Apne minada, enrojecimiento local, sein peat eamaiica) ent lae unas’ atsp vane cicatrices, nddulos, ete. (surat pot eur 2 i 4) pacién permite determinar el grado ig 1? punto maximo, itradiaciGn, calor de A doo, friald: . \ bein iva, sudon recimiento de tejidos, presencia sno dad de derrame articular, tono muse, Los movimientos deben ser activos » wu para apreciar intensidad del dolor con® cia de contracturas, subluxaciones, ae sis fibrosas'w seas y determina ls an a ss fbrosas 6 jeter 8 Arcos de movida en grades. Bor iim, pen ae deambulaecion del paciente para evaluat ln ‘ pacidad de movildad, fs ato Ia debildad musculai wea ular o las anormalidades de la colum swuscalar la columna + Como el exa minucioso y ord esquema: cc tic men articular requiere ser lo se sugiere el sigu Artict id rt elas iON temporomandibul Esta forma ibdee to rma por la fosa y cl tubérculo artcu so temporal y el céndilo de la man- Figura 11. See 4 .: Paciente con AR avanzada. gran deformidad articular.Je fbrocartlago, la divide cone ada. con mem~ 5 de movimien- . anterior saperroca complet “ cae bowmnetrOs. El lateral se mide rcialmente; S¢ protruye : de un lado a otro; 1 6.6e! nee iene primero que el verti i hinchazén de esta articulacién « dnae comin, debe ser acentuada me aparente ia inspecci6n. La pal- w sfce colocando Ia punta del dedo a Mante del conducto auditivo externo, Meo yabriendo la boca. La limitacion mo- ceramide entrar el dedo en la depresion feb aticul de sin fu dolor y aumento de temperatura local. faa aniculacién se puede comprome- cer por problemas mecéinicos, mala oclusién dentaria, osteoartritis y procesos: inflamatorios como anitis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumatica, sindrome de Cos- rent articu Son articulaciones pequefias pero muy mévi les. La inspeccién y Ia movilidad se hacen por laringoscopia directa ¢ indirecta. La palpacién: iendo presién sobre la parte an- wringe o la superior del cartilago terior de ta tiroide: di iciales son: fasti- ‘on la garganta al hablar, tragar o ronquido. Cohn 'a estructura de f la bilidad det troneo medio de los hueso columna permite Ia flexi- ¥ la posicién vertical por 98, los musculos y los liga- Mentos Pa turn ae un buen examen de la co- teh maton mental conocer ampliamen- estructuy ia y la biomecinica de todas sus lordosig ce, Notmalmente tiene 4 curvas: “erical convexidad anterior-, cifo- sis dorsal -convexidad posterior, lordosis lumbar y cifosis sacra. Si estén balanceadas 0 compensadas, como sucede normalmente, la posicién vertical se mantiene con mucho me- nos esfuerzo muscular que cuando estin des- compensadas, La inspeccién se debe hacer con el pacien- te totalmente desvestido, sin zapatos, para vi sualizarlo de lado, de frente y por la region posterior. La visién posterior permite observar curvas anormales, desviaciones laterales -es- coliosis-, exageracién o aplanamiento de las curvas anteroposteriores. También se pueden apreciar cicatrices, asimetrias, nivel de los hombros, acortamiento de extremidades, etc. La escoliosis o desviaci6n lateral esté compen- sada cuando la primera vértebra dorsal esté centrada sobre el sacro; se describe de acuer- do a la direccién de la convexidad. El espas- mo de los misculos paravertebrales visible a la inspecci6n, por lo general, mas prominente en un lado que en el otro, es relativamente frecuente en pacientes con herniacién discal. Se deben buscar nédulos fibrosos, principal mente sobre las prominencias 6seas. La ins- pecci6n lateral permite apreciar claramente las cuatro curvas normales de la columna. La frontal pone en evidencia alguna anormalidad del estado nutricional, asimetria o simetria del tronco y de las extremidades, posicin de la cabeza, nivel de los hombros, ete. 1a palpacién y percusién de ta columna demuestran el sitio doloroso; el dolor a la percusién o palpacién se puede originar de anormalidades en las articulaciones, huesos adyacentes, espasmo muscular, ansiedad cré- nica, ete, Los movimientos de la columna son: flexion, extensién, laterales y de rotacién. Su rango varia en las diferentes regiones; son ma- yores en la cervical, :menores en la toricica y lumbar, y no existen en Ia sacra. La movilidad depende del grosor y elasticidad de los discos intervertebrales,posicin y direccién de las facetas articulares y limitacién ocasionada por os ligamentos vertebrales. Columna cervical De las siete vértebras cervicales, la primera y ta séptima tienen algunas caracteristicas distin- tas; la primera o atlas no tiene cuerpo, sino un arco anterior y otro posterior. Un ligamento 137ete anterior pe naverso la divide en una Pa o Jontoides de ta queda donde esti la apofisis od aenpnda vertebea yuna posterior grande don- Ne ae encuentea Li médula espinal. 1a séptima verte dis larga la vertebra con su apofisis Espino’ hace mas promincnte. Mediante la inspecci jones anormales como escoliosis, de la lordosis, espasmo La palpacion sirve Jon se pueden descu- brie posici pendida o aument muscular, torticolis, etc para determinar zonas doloross, espasmo muscular y crepitacion, Los arcos de movilidad son: flexion, extension y flexion lateral cada uno de 45°y 60" (figura 11-10); la mayoria de estos movimientos ocurren en La artic ulacion atlantoaxial, los laterales entre Ja segunda y séptima vertebras y los de extension y flexion en la articulacion atlantooccipital. La localizacién del dolor durante los mo- vimientos puede indicar el sitio de la les cuando se origina en el lado hacia el cua gira la cabeza, sugiere patologia de la articus lacién apofisiaria de ese lado, Si se presenta en el lado opuesto, posiblemente es debido a espasmo muscular 0 afeccién de ligamentos, Articulacion del hon Es la mis movil de todas; esti compuesta por cuatro articulaciones: la esternoclavicu- 5 45° as* / “~ ae lar, la acromioclavicul: y la glenohumeral, Pelt hans, acromloclavicular se pueden «eu mente por la simple inspeceg Pra en forma comparativa, 14 jon enrojecimiento se pueden ann cilidad: €1 dolor ex mis frecuene © top chaz6n Me due gy Fn la inspeccion de ty pleng, pucde apreciar asimetria, camber, racidn, deformidad, aumento qe cae atrofias, et€. Se requiere buena cr! liquide © gran inflamacién sinovigg M4 de ducie distensiGn de la cépsuta articy eet Po Visible fa hinchazén, que es mis eno) cee arte anterior de la articulacién nn la distensién de la bursa subacross le ocasionar hinchaz6n cn la cara ite ee deltoides, parte superolateral del brag! visible con la abduccién del braze,” 4 la palpacién buscar puntos doloray periarticulares en las inserciones tending” biceps, manguito rotador, ete.-, bursa suisey toidea y capsula articular. Es imporame el pacicnte sefale con un dedo el punto a, maximo dolor. La palpacién sistemtica del hombro ily ye la articulacién acromioclavicular, la cace noclavicular, la bursa subdeltoidea, la comeda, hota, co gt Fi ‘gura 11-10, Arcos de movilidad Ge la columna cervical.ida con artropatla induci ‘ Pacer otostato de calcio. Néte- nla parte anterior de la articu- tend6n del biceps-, el manguito a eapsula articular, / rr movilidad. son: abduecién tom ein 50, exidn 180, extension 50 y a coat externa ¢ interna 90 cada una (fi- rotaclones ‘maportante diferenciar patologia intein- ato extrinseca; también procesos intra o set . a biclpical columna cervical, © nfermedades cardi lares, iovascu- hernia diafragmética, ete. Por medio de la inspecci6n, fuera de deformi- dades, se pueden apreciar n6dulos subcutd- Neos 0 tofos gotosos. 1a palpacién se hace con ¢l brazo flexionado a 80° para apreciar derra- me articular o sinovitis (figura 11-14). Las wes causas extraarticulares mis co- munes de dolor son: epicondilitis 0 codo de tenista, (figura 11-14) bursitis olecraneana y epitrocleftis 0 codo de golfista. Los arcos de movilidad son: eaensién O° y flexi6n 130° (figura 11-15). Los movimientos de supinacién y pronacién permiten explorar Ja articulaci6n radiocubital; sus arcos de movi- mientos son 90° para cada uno. Articulacién de la muficca Est4 compuesta por tres articulaciones: fa ra- diocarpal, la intercarpal y la radiocubital infe- rior. La mayor parte de los movimientos ocu- rren a nivel de la radiocarpal, la radiocubital a) ea ‘ih. Figura 11-12. Arcos normales de movilidad de la articulacién del hombro.permite alo de supinuetin y interearpal fielln toy de esi His a metida por diverson pro Hor la inspecelbn xe pag arco de deformidud y I ined AP tae neralmente oc i elon he 11-16), tat forma locallzada rena n nes sinoviates de las vatnay conan {M0 propla aeticuliclin, Los ganglion. neral asintomiticos, son formacionog a? due se presentan en la veRl6n doy ua, rendones @ sus valnas, tit patpaeigy que euldadosa cou el Ni.de dlleceneiay g 28, aniso articular del extraatcutie eg Se elvenia con la muneci del pacientes cldn extendidda; con los dedos puljirey so manoy del examinador se preston ty mg’) su centon dorsal coun movin nt, i, 10° a 20° de fMlexidn.y extension PAMAE (ysis Mol )ahayslooviey de ta muneca se manger 00 aumento-¢le tefldos blandgn Yel calor je dletectan, princi: rein dorsal (yon. 11-1). Chan compromiso de, la; radlogublta, comy ocurre en taarttitis ceumatoide, ata palpyedn, cl signo de la tecla de piano, s arcos de movimiento son: dorsiflexidn 70", lexién palmar 90", desviacién eu 60" y radial 25" (pura L119), | La dorsiflexién es ta funcién mys impor ty su limitacié ; frecuente Figura 11-13, Palpacion do la articulacion dol cody con brazo tlaxionado 4 80°, se puede Figura 11-14, Epicondilitis del codo, ® / tA V\ de lavarticulacién del/coda:i#!iente con EMTC. Se aprecia 16, Paci - ién dorsal de la mufieca de- zon de 1a regi Figuia hincha rena. Figura 11-17. Examen fisico de mufieca. Técnica de 2 dedos. Figur: ' S879 11-18. Técnica para detactar calor ona regién dorsal de la mufieca. 70° Ny S 90° Figura 11-19, Arcos normales de movilidad de la articulacién de la mufieca. cuando existe compromiso articular. En el exa- men de la muiieca y de'la mano hay que consi- derar una serie de afecciones extraarticulares que-ocurren con frecuencia y que a veces se asocian con procesos artriticos. Las principa- les son: el sindrome del ténel carpiano (igura 11-20) la tendinitis de DeQuervain, los dedos en gatillo y las contracturas de Dupuytren. 141Figura 11-20. Nétose la atrofia tenar, debida a la comprensién dol norvio mediano en el tune! de! carpo, clones carpome ela primera carpome- cid relativae nte mévil con frecuencia comprometida en osteoartritis; hay dolor, erepitacién y defor: midad en la base del dedo pulgar (Iysurt 1+ 21), Se debe diferenciar con fa tendinitis de DeQuervain, Las otras s son Artic Merece carpiana, que at articuliciones._carpometacar- inméviles y poco las afecciones reuma Articulaciones metacarpofakingieas A la inspecein se puede apreciar edema de articular o extraarticular; la pérd de los nudillos es indicativo de hinchazén y sugiere sinovitis (Higura 11-22), La hincha- z6n articular -sinovitis- es simétrica, mien- tras que la extraarticular es difusa y asimétri ca. La distensién © engrosamiento sinovial Figura 11-21, Cor lacion carpometacarp ° earpiana, en u cstonanarpometacarp mn paciente con mpromiso de la primera articu- 142 Figura 11-22, Paciente con EMTC, ty discreto edema de 1as articulaciones y%%* « pofalangicas y de algunas intertalangicn'®2" males. Prox. produce relajaci6n de ta cépsuta a, de los ligamentos; esto, asociade de los misculos inte ticular 2 trastor. a 0S, origina , desviaeion cubital que se aprecia en fray! tis reumatoide y en algunos pacientes a. a lupus eritematoso sis tica (igura 11-25) De una manera global la sinovitis de las metacarpofalingicas se palpa presionando ¢ margen de estas articulaciones utilizando log dedos pulgares del examinador; si es dolore. sa, hacer palpacién individual de todas, prin cipalmente en la region dorsolateral Helv, Los movimientos de los dedos se deben efectuar de una manera total y también indivi dual; una forma simple de evaluacién es hacer Figura 11-23. Deformidad articular en un eeE te con LES —artritis de Jacoub-. Es noter desviacién cubital.“4 24. Examen de las articulaciones Fig ojalangicas. Tecnica de 2 dedos. a ao y luego extender los dedos comple- puto y Hue oa ao es de gran utilidad para adel puato es de gra ad p: ees articular nar el grado de compromi fhfuerea muscular; se utiliza en la evaluaciGn, de pacientes artriticos. Se hace solicitando al pasiente que apriete dos dedos del examina- forlo mis fuerte posible (hugart 11-25); mejor con aparitos especiales diseftados para ello simplemente con un tensidmetro que se infla primero a 20 mm y luego es apretado en tres coportunidades por cada mano en forma sepa: rida, Los arcos de movilidad son: flexién 90°, extensin 30° determi Artic +s interfakingicas proximates x distates Por medio de la inspeccién se puede detectar hinchazdn, deformidades y cambios en la piel yrs ui Eledema fusiforme se encuentra en proce: ‘s inflamatorios, principalmente en 1a artritis reumatoide 11-20); la hipertrofia ésea ~thlulos de Bouchard= es caracteristica de ‘Seoantritis (liguea [12795 ieformidad en cuello de cisne, consiste wan ’eeSension de la interfakingica proxi al y fhe = . cay lesion de ta distal; se: encuentra prin: 1s artritis reumatoide, también la fuerza del puho. Figura 11-26. Edema fusiforme en articulaciones interfalangicas proximales en un paciente con AR temprana, Figura 11-27. Nédulos de Heberden (IFD) y de Bouchard (IFP) en un paciente con osteoartritis. 142Figura 11-28. Delormidad en cuello de ciune 6n un paciente con AR. Se observa hiperentension do las IFP y flexion de las distales, también se pucden observar los nédulos de Heberden, caracteristicos de la oxi tofos gotosos, artritis de la psoriasis 0 agsan- damiento de Ia falange con ufias en vidrio de reloj, caracteristicos de la ost pertrofica (yuna 11-29). Los cambios ungueales sugieren el diag- néstico de psoriasis, artritis reactiva, ete. (11 suira 11-80), 1a flexién de las interfalingicas proximales €s 120” y 80? para las distales. La palpacién se cfecnia con Ia mano del paciente en extension hacer presi6n en las grirgenes medial y lateral con los dedos pulgares ¢ indices del examina- a ESI). nde fa cadera una articulacién que soporta el peso del cuerpo, tiene movimiento muy amplio y gran Figura 11-99. Pacerte can penrasia, 4p va inflamacion e intertaléngicas y oy al y Or oremag chica de los Cuatro desos, pa aciones intertaléngcas Figura 11-31. Ti la palpacién d proximales, estabilidad; similar al hombro, es menos mind Pero mas fuerte y estable. El dolor de la ade S€ percibe en la ingle, la nalga, la cara antenot del muslo 0 Ia rodilla Como la membrana sinovial no es sbi ni palpable, se debe examinar de una manct indirecta, preferentemente mediante los 2° de movilidad articular. Existen varias bursas localizadas alrededor de ella; la mas importante, Ia bursa (roca fea, se inflama con frecuencia y s¢ ps entre el ghiteo y la cara posterolateral de! Ginter mayor, La isquioglitca esti locale en la parte posterior de la tuberosidad 8 tica, en la proximidad dei nervio cist no de Reumatologia. Bogota: Nonos $+ 2006. : 6. Mol J. Examen Clinico del paces reumitico. En: Molina J, Molina JF. BS Fundamentos de Medicina. Reumatoloe* 5? ed. Medellin: CIB; 1998. a 7. Wolf AD. History and physical tion. En: Hochberg MC. Silman A). a len JS, Weinblatt ME, Weisman MULE