Poliza 7022000074539 Spto 0

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MAPFRE PERU S.A.

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Miraflores , 14 de Abril del 2021

Señor(es)
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLAMA
INCA GARCILAZO DE LA VEGA NRO 141 , CHOTA
CAJAMARCA

MAPFRE LE AGRADECE LA CONFIANZA


DEPOSITADA EN SU EPS

Estimado Cliente :

Es una gran satisfacción para todo el equipo de MAPFRE PERU EPS el contar con usted entre nuestros clientes. Es
nuestra intención ofrecerle el servicio que se merece. Para ello, adjunto a esta carta le facilitamos toda la documentación que
le permitirá conocer las características del seguro que ha contratado.

- Condiciones particulares, incluye copia a devolver firmada.


- Coberturas y sumas aseguradas.
- Condicionado de su seguro.
- Recibos de autoliquidación.

A efectos de formalizar esta relación le rogamos compruebe los datos del contrato que en este momento le entregamos, y
nos devuelva una copia firmada,si es de su conformidad.

Sin otro particular, le saludamos atentamente,


E1210011- 08/08

Mario Payá
Gerente General

Av. 28 de Julio 873 Miraflores * www.mapfre.com.pe


MAPFRE PERU S.A.ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

SCTR SALUD

NUMERO DE CONTRATO: 7022000074539 TEMP : OFICINA: Cajamarca

CONDICIONES PARTICULARES

CONTRATANTE : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLAMA Doc.Id : RUC - 20200949405

DIRECCION PRINCIPAL : CALLE INCA GARCILAZO DE LA VEGA NRO 141 CHOTA CHOTA CAJAMARCA

DIRECCION DE COBRANZA : CALLE INCA GARCILAZO DE LA VEGA NRO 141 CHOTA PERU

ACTIVIDAD ECONOMICA : 500002 - PREPARACIO DEL TERRENO


CONTACTO : CORREDOR O VENDEDOR: ROGER ADRIAN RODRIGO SILVA SANTISTEBAN - N4631 - 3120

Colectivo Aseg. : LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE PARQUE CASERIO CARRIZAL DIST.LL


Asegurados : SEGUN DECLARACIONES ANEXAS
Beneficiarios : LOS ESTABLECIDOS POR LEY

Inicio de Vigencia : 07/09/2020 Vencimiento : 07/10/2020


Forma de pago : MENSUAL Datos de Cobranza :
Nro.Cuenta : Tipo de.Cuenta :
Moneda : SOLES Fecha de Emision : 08/09/2020
Categoría Tasa
CAT SALUD DOS RIESGO 0.600000000%

IMPORTES DE LA DECLARACION

Categoría Nro.Aseg. Monto Base Tasa Prima Result.

OBREROS ALTO RIESGO 43 39,990.00 0.600000000 239.94

Prima Comercial 239.94


Prima Comercial + IGV 283.13

CONTRATANTE ISAAC RAMIREZ MOLINA


UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
NRO.SPTO: 0
D1106004- 08/08

Av. 28 de Julio 873 Miraflores * www.mapfre.com.pe


MAPFRE PERU S.A.ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

SCTR SALUD

Numero de Contrato : 7022000074539

CONDICIONES PARTICULARES POR CATEGORIA


CATEGORIA COBERTURA REMUN. LIMITE DE
MENSUAL SUMA ASEG.

OBREROS ALTO RIESGO TRATAMIENTO MEDICO POR ACCIDENTE DE TRABAJO


D1106005- 08/08

Av. 28 de Julio 873 Miraflores * www.mapfre.com.pe


MAPFRE PERU S.A.ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

SCTR SALUD

Numero de Contrato : 7022000074539 OFICINA: Cajamarca


Numero de Spto : 0 - Emision nueva Doc.Id : RUC - 20200949405

CONDICIONES PARTICULARES

MAPFRE PERU S.A.ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD (en adelante "LA EPS") emite el presente contrato de
acuerdo a estas Condiciones Particulares y Condiciones Generales que se establecen en el contrato de afiliación
adjunto para asegurar a los trabajadores de alto riesgo a los que se refiere el Anexo 5 del D.S. Nº009-97-SA,
Reglamento de la ley 26790 y exclusivamente por los riesgos materia de cobertura que se detallan en la
cláusula cuarta de las referidas Condiciones Generales, siempre que al momento de producirse el accidente o
configurarse la enfermedad profesional , según sea el caso ,el presente contrato se encuentre en plena vigencia, y
con la prima convenida debidamente pagada a la fecha de producirse tales ocurrencias.

EL CONTRATANTE tendrá un plazo de 15 días a partir de la entrega del contrato para revisar que las condiciones
otorgadas coincidan con las solicitadas, en caso contrario, EL CONTRATANTE exigirá su rectificación , de no
hacerlo así se considera como aceptado el convenio integro del contrato.

Copia de esta contrato deberá ser devuelta, firmado por EL CONTRATANTE

EL CONTRATANTE declara que antes de suscribir la solicitud base para la emisión de este contrato ,ha tomado
conocimiento de todas las condiciones establecidas en la misma, a cuyas estipulaciones queda sometido el presente
contrato, de acuerdo a los artículos 376 y 380 del Código de Comercio. En fe de lo cual,el presente contrato ha sido
firmada por el funcionario autorizado de LA EPS y por EL CONTRATANTE.

LA EPS está facultada de examinar al asegurado, por los médicos designados por ella, las veces que considere
necesario,con el objeto de determinar la condición de salud de éste.El Asegurado, por su parte, está en la obligación
de someterse a los exámenes clínicos o consultas médicas que requiera La EPS para la mejor evaluación del caso.

El incumplimiento de cualquiera de los deberes previstos en estas condiciones, por parte del Asegurado, liberará
automáticamente a La EPS de su obligación de pago por cualquier siniestro o reclamación presentada.
E1206007- 08/08

CONTRATANTE ISAAC RAMIREZ MOLINA


UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO

Av.Veintiocho de Julio 873 Miraflores * Teléfonos : 213-7373 * Fax: 213-9179 * web:www.mapfreperu.com


PAG: 1
CONTRATO COLECTIVO SUPLEMENTO

MAPFRE PERU S.A.ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD


7022000074539 0
VIGENCIA DESDE HASTA APLICACION

07/09/2020 12:00 Hrs. 07/10/2020 12:00 Hrs. 0

RAMO : Sctr Salud OFICINA: Cajamarca

DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO


NOMBRE DEL CONTRATANTE RUC
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLAMA 20200949405
ACTIVIDAD ECONOMICA

CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS


\b.LA DECLARACION DE ASEGURADOS Y RECIBOS DE PAGO SE PUEDEN GENERAR DESDE LA OFICINA \b0.
\b.DE INTERNET MAPFRE - OIM. \b0.
\b. \b0.

CLAUSULA PARA PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE EN PLANILLA DEL CONTRATANTE:

Salvo pacto en contrario, se deja constancia que en caso de que


EL CONTRATANTE decida incluir como trabajadores asegurados bajo la presente
poliza a personas (peruanas o extranjeras) que no se encuentren
en su planilla y no tenga la calidad de afiliados regulares
al Seguro Social de Salud, se considerara como remuneracion mensual
asegurable el equivalente al monto vigente de una Remuneracion Minima Vital
por persona declarada, que servira como base imponible para el computo
del pago de primas y siniestros de la presente poliza.

CLAUSULA DE DECLARACION DE REMUNERACIONES

Siendo que la base imponible para el calculo de las primas del presente
seguro son las Remuneraciones Asegurables de los trabajadores segun se
definen en el capitulo VII del Decreto Supremo Nº 003-98-SA queda entendido
y establecido que EL CONTRATANTE esta obligado a declarar a LA ASEGURADORA
el monto real de las Remuneraciones Asegurables pagadas a los trabajadores
asegurados durante cada periodo de cobertura declarado, so pena de responder
frente a posibles reclamos en caso de haber suministrado información
parcial o incompleta.

Por lo tanto, ante un eventual siniestro en que EL CONTRATANTE declare


remuneraciones inferiores a las efectivamente percibidas, LA ASEGURADORA
pagara el integro de las prestaciones de este seguro que correspondan al
al trabajador o beneficiario, pero ejercera el derecho de repeticion contra
EL CONTRATANTE por el exceso no cubierto por el seguro.

El monto del exceso no cubierto por el seguro sera pagado por EL CONTRATANTE
dentro de los 15 días siguientes al requerimiento que, en ese sentido, le
F.: D0404048-08/08

haga llegar LA ASEGURADORA.


CLAUSULA PARA PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE EN PLANILLA DEL CONTRATANTE:

Salvo pacto en contrario, se deja constancia que en caso de que


EL CONTRATANTE decida incluir como trabajadores asegurados bajo la presente
poliza a personas (peruanas o extranjeras) que no se encuentren
en su planilla y no tenga la calidad de afiliados regulares
al Seguro Social de Salud, se considerara como remuneracion mensual

Av. 28 de Julio 873 Miraflores * www.mapfre.com.pe


PAG: 2
POLIZA COLECTIVO SUPLEMENTO

MAPFRE PERU S.A.ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD


VIGENCIA DESDE HASTA APLICACION

CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS


asegurable el equivalente al monto vigente de una Remuneracion Minima Vital
por persona declarada, que servira como base imponible para el computo
del pago de primas y siniestros de la presente poliza.

Av. 28 de Julio 873 Miraflores * www.mapfre.com.pe


.

PROCEDIMIENTOS DE ATENCION DE SINIESTROS SCTR SALUD

ATENCION MEDICA POR ACCIDENTES DE TRABAJO

1. Ante la ocurrencia de un accidente de trabajo, la empresa debe comunicarse inmediatamente con


la Central de Emergencia de Mapfre (Servicio Integral de Asistencia 24 horas SI24) al teléfono:

SI 24
(01) 213 3333 Opción 1 (Lima)
0801 - 1 - 1133 (Provincias)

2. Se debe informar telefónicamente a la Central de Emergencia de Mapfre (SI24) el nombre de


la empresa afiliada, nombre y DNI del trabajador accidentado, el tipo de lesión sufrida y la
dirección donde se encuentra.

3. La Central de Emergencia de Mapfre (SI24) informará al cliente los estableciemientos de


salud afiliados adecuados (por cercanía y capacidad resolutiva) para la atención del caso y
brindará un código de autorización

4. Al llegar al centro afilidado se deberá informar el código de autorización proporcionado por


la Central de Emergencia de Mapfre (SI24), asimismo, se debe presentar el formato N° 1
"Solicitud de atención médica por accidente de trabajo" (Anexo 1) y el DNI del trabajador.

5. De no ser posible la comunicación inmediata a la Central de Emergencia de Mapfre (SI24),


acudir inmediatamente al centro de salud más cercano al lugar del accidente, comunicando
este hecho a la Central de Emergencia de Mapfre (SI24), para recomendarle la actuación de
empresa desde ese momento.

Si se tratase de un siniestro grave, designaremos a un procurador, quien se apersonará


a lugar de los hechos con el fin de recopilar información sobre el siniestro.
.

APORTES DE ORTOSIS Y/O MEDICAMENTOS NO PROPORCIONADOS POR EL


CENTRO AFILIDO

En caso el médico tratante prescriba el uso de aparatos de Ortesis (muletas, silla de ruedas,
bastones, plantillas, corsés, etc) o medicamentos que no se encuentren en el stock del
establecimiento afiliado, se debe seguir el siguiente procedimiento:

1. Enviar un correo electrónico a [email protected] y adjuntar la siguiente


documentación:

a) Orden o receta médica

b) Solicitud de atención médica - Formato 1

c) Datos del asegurado o contacto (Dirección y teléfono)

2. ;MAPFRE coordinará con el proveedor adecuado el envío de productos prescritos al


domicilio del asegurado o contacto indicado.

3. Posteriormente puede realizar el seguimiento a su solicitud enviando un correo a


[email protected]
.

REEMBOLSOS POR ATENCIONES EN CENTROS NO AFILIADOS

Si por alguna razón el contratante o asegurado asume los gastos por la atención de un
accidente de trabajo o enfermedad profesional cubierta por esta póliza, puede solicitar a
MAPFRE el reembolso de estos gastos, para este fin debe seguir el siguiente procedimiento:

1. Debe presentar una solicitud de reembolso, firmada por un representante legal


(en caso de empresas) con atención a Luis Gonzales y adjuntar los siguientes
documentos:

a) Solicitud de atención médica - Formato 1.

b) Informe amplio y detallado del médico tratante.

c) Orden médica de exámenes auxiliares y receta de medicamentos.

d) Facturas originales de la asistencia médica y medicamentos a nombre de MAPFRE


PERU SA EPS con RUC 20517182673.

2. ;Ante cualquier consulta pueden comunicarse al teléfono 213-7373 anexo 2704 con el
sr. Luis Gonzales o al correo electrónico [email protected]

Nota:
Es importante detallar en la solicitud a nombre de quien se debe abonar el reembolso.

Ante cualquier consulta se pueden comunicar con nuestra Central de Emergencia al


213-7373 opcion 1 que estará a su disposición las 24 horas del día.

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