Eco FAST
Eco FAST
Eco FAST
ECOGRAFÍA FAST EN LA
EVALUACIÓN DE PACIENTES
TRAUMATIZADOS
FAST ULTRASOUND IN THE EVALUATION OF TRAUMATIC PATIENTS
DR. FELIPE CATÁN G. (1), (2); DRA. DIVA VILLAO M. (1), (2), DR. CRISTIÁN ASTUDILLO D. (1)
Email: [email protected]
RESUMEN INTRODUCCIÓN
El manejo inicial de los pacientes politraumatizados es uno de El manejo inicial de los pacientes politraumatizados es uno de los ma-
los mayores desafíos de la práctica clínica, ya que se requiere yores desafíos de la práctica clínica ya que se requiere tomar decisiones
tomar decisiones muy rápidas basadas principalmente en cri- muy rápidas basadas principalmente en criterios clínicos. Los exámenes
terios clínicos. La ecografía FAST ha demostrado ser útil para de apoyo requieren de varios minutos, movilizar al paciente o enviar
la detección de sangrado en el tórax y el abdomen, además muestras a laboratorio.
de permitir detectar taponamiento cardiaco en paciente con
trauma torácico penetrante y sospechar la presencia de neu- Se hizo cada vez más necesario poder disponer de exámenes rápidos,
motórax. Esto la ha transformado en una herramienta valiosa realizados en la cama del paciente. Por ello se fueron implementando
para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes traumáti- salas de reanimación con equipos de rayos X portátiles y posibilidad
cos, así como para la selección de pacientes en situaciones de de realizar procedimientos invasivos para identificar focos de sangrado
catástrofes. como el lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
Palabras clave: FAST, ecografía, trauma. Durante los últimos 30 años la ecografía de urgencia se ha validado y
masificado, ya que en estos minutos críticos permite evaluar en forma
rápida y no invasiva al paciente y evidenciar o descartar focos de san-
SUMMARY grado y algunas lesiones asociadas.
Initial management of trauma patients is one of the
greatest challenges in clinical practice, because it requires
very quick decision based primarily on clinical criteria. FAST HISTORIA
ultrasound has proven useful for detecting bleeding in the Desde que los cursos Advanced Trauma Life Support (ATLS) sistemati-
chest and abdomen, for detecting cardiac tamponade in zaron y ordenaron la atención de los pacientes politraumatizados se
penetrating chest trauma patient and suspect the presence confirmó que la principal causa de muerte prevenible en este tipo de
of pneumothorax. This has become a valuable tool for pacientes es el trauma abdominal con sangrado no detectado.
therapeutic decision making in trauma patients, as well as
the selection of patients in disaster situations. Con el objeto de identificar un sangrado abdominal oculto, el lavado
peritoneal diagnóstico se transformó en una herramienta ampliamente
Key words: FAST, Ultrasound, Trauma. utilizada y se transformó en el “gold standard” de la evaluación abdo-
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que sea detectable? y ¿en qué sitio se ve con más facilidad? Para respon-
der estas preguntas Branney y colaboradores realizaron ecografía visua-
lizando en forma continua el espacio hepatorenal o de Morison en pa-
cientes con trauma abdominal mientras se realizaba el lavado peritoneal
diagnóstico, registrando el volumen infundido al momento de comenzar a
visualizarse líquido libre (6). Luego se descartaron todos aquellos pacien-
tes en que el LPD fue positivo. De esta forma se encontró que en decúbito
dorsal se comenzaba a ver líquido libre en promedio al infundir 619 ml, y
que luego de administrar un litro en el 97% de los casos se veía líquido li-
bre. En un estudio similar pero con el paciente con 5 grados de inclinación
en posición de Trendelemburg, este promedio fue de 444 ml (7).
Debe hacerse notar que el catéter del LPD se introduce hacia la pelvis, lo
que podría explicar por qué un estudio similar, aunque con muy pocos
pacientes, manteniendo el transductor en la pelvis, fue capaz de detec-
Figura 3. Visión ecográfica del corazón y pericardio de un paciente con un tapo-
namiento cardiaco secundario a una herida penetrante torácica. tar líquido al infundir sólo 100 ml(8). Estudios más confiables, con un
número mayor de pacientes, utilizando las cuatro vistas del FAST, han
demostrado que se pueden detectar volúmenes cercanos a 250 ml (9).
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aire acumulado entre las pleuras. Varias experiencias han validado el rol El curriculum educativo debe incluir tanto la enseñanza teórica con cla-
de la ecografía de urgencia en la detección de neumotórax, por lo que ses, como la práctica, la cual dependerá de la disponibilidad de recursos.
en algunos reportes se sugiere incluir esta evaluación en la ecografía La instrucción didáctica debe incluir los principios generales de ecogra-
FAST, lo que se ha denominado eco eFAST (15, 16). fía y las indicaciones para la realización del examen y cómo debe ser
interpretada. La adición de imágenes fotográficas y revisión de videos
Brook, estudió con radiografía de tórax, ecografía y tomografía com- de casos reales resultan ser un útil instrumento para la educación.
putada 388 campos pulmonares en 169 pacientes. La tomografía de-
mostró 43 casos de neumotórax, de ellos 34 fueron pequeños y 9 mo- Un curso formal debe estar enfocado a la adquisición de habilidades
derados. La radiografía de tórax detectó sólo 7 de los casos (16%), la necesarias para reconocer la presencia de líquido libre intraperitoneal
ecografía detectó 23 casos (53%). En comparación con la tomografía, la y no sólo al análisis anatómico normal, enfrentando a los alumnos a
ecografía presenta una sensibilidad de 47%, una especificidad de 99%. situaciones reales de identificación de hallazgos positivos con la in-
Se debe hacer notar que la ecografía detectó todos los casos moderados tención de aumentar las posibilidades de reconocimiento de éstos en
y que ninguno de los 20 casos que no detectó requirió pleurotomía situaciones reales.
durante su evolución (17).
El uso de simuladores que se han desarrollado en los últimos años y el
Por la conocida utilidad de la ecografía en control y seguimiento del contar con la colaboración, como modelos, de pacientes usuarios de diá-
embarazo y por la limitación del uso de exámenes que usan rayos X en lisis peritoneal o con ascitis, permite una mejor adquisición de destrezas.
embarazadas, la ecografía es el método de elección en la evaluación de En algunos países, una vez completado, el curso el alumno debe realizar
paciente embarazadas que son víctimas de accidentes o violencia, tanto una serie de exámenes supervisados antes de encontrarse acreditado
para la detección de liquido libre como en determinar el estado de la para la realización de esta técnica.
unidad fetoplacentaria (18, 19). En nuestra experiencia (datos no publi-
cados) de 22 pacientes embarazadas con trauma abdominal o politrau- El número necesario de exámenes supervisados para evitar el efecto de
matismo no se encontraron casos con líquido libre, pero se demostró un la curva de aprendizaje se consideró en un consenso inicial en 200 (30).
caso de mortalidad fetal por desprendimiento de placenta. Sin embargo una año después Scalea demostró que la realización de un
número de 100 exámenes eleva la sensibilidad del usuario, disminuyen-
El examen físico abdominal en pacientes pediátricos politraumatizados do considerablemente el tiempo de realización del examen (menos de
es difícil y poco confiable, por lo que se requiere de exámenes de ima- 3 minutos) (31).
gen. A diferencia de lo demostrado en adultos, en niños se han obte-
nido algunos resultados dispares con algunos trabajos que demuestran -
sensibilidades menores al 35% (20). Sin embargo, la mayoría de las in- miento con cifras cercanas a 25 exámenes supervisados (9, 32, 33).
vestigaciones realizadas han obtenido sensibilidades del 81 a 97% (21, Incluso se ha objetivado que en residentes de cirugía la curva de apren-
22). Soudack demostró una sensibilidad del 92% y una especificidad de dizaje es casi inexistente (34).
97% en la ecografía FAST realizada en niños (23).
La guía Ges de manejo de pacientes politraumatizados recomienda el
El uso de la eco FAST asociado al triage tradicional ha demostrado ser entrenamiento de médicos en cursos de ocho horas con una fase teórica
útil en definir en forma rápida la conducta en caso de catástrofes como y otra práctica, sin que se especifique un seguimiento posterior (35).
se ha demostrado en terremotos como el de Armenia y como en el re-
ciente de Wenchuan, en China (24-26). En la actualidad el entrenamiento de esta técnica debería estar incorpo-
rado dentro de la formación de especialistas que trabajan en urgencias.
En pacientes hemodinámicamente estables con eco FAST negativa se Para aquellos médicos de urgencia o cirujanos sin entrenamiento previo,
recomienda, de persistir alguna sospecha clínica, repetir una nueva eco- los cursos en formato de ocho horas permiten capacitar en forma ade-
grafía dentro de las primeras 24 horas ya que permite detectar líquido cuada para el uso de esta herramienta.
libre o lesiones no evidentes en el examen inicial (27, 28).
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ECOGRAFÍA FAST
HEMOPERITONEO NEGATIVA
DESCARTAR OTRAS
CAUSAS SHOCK
LAPAROTOMIA CONTINUAR
REANIMACIÓN
Examen físico
confiable
NO
SI
̋ Dolor Abdominal SI
ECO Lesión Víscera
̋ Fracturas costales bajas O TC hueca
̋ Contusión pared abdominal SI NO
̋ Examen dudoso ECO
NO LÍQUIDO LÍQUIDO
LIBRE LAPAROTOMÍA LIBRE
SI NO
NO
OBSERVACIÓN SI
TC ECO SERIADA
EXAMEN PSICOSERIADO ECO SERIADA
OBSERVACIÓN
OBSERVACIÓN
SI SI
Tesión Víscera Tesión Víscera
sólida sólida
NO NO
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En pacientes con inestabilidad hemodinámica la detección de líquido En la literatura nacional sólo existen dos trabajos que evalúan el uso
libre abdominal representa una indicación de cirugía inmediata. En pa- de ecografía en urgencia. Uno relacionado con directamente con la
cientes con líquido libre y hemodinamia estable, debiera realizarse un atención de pacientes y el otro relacionado a docencia de ecografía de
TAC de abdomen para descartar lesiones asociadas y poder intentar un urgencia, ambos con resultados concordantes con la literatura interna-
manejo no quirúrgico. cional (39, 40).
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Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación
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