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    Este documento es una solicitud de cargo automático para pagos de prima de seguro. Contiene información personal del solicitante como nombre, correo electrónico y RFC. También incluye detalles de la forma de pago como los números de tarjeta de crédito o débito y la frecuencia de los pagos. El solicitante autoriza cargos automáticos a su cuenta para pagar las primas del seguro y reconoce que si un pago no se procesa, asumirá la responsabilidad de realizar el pago a través de otros medios.

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    Solicitud de cargo automático

    65958 546 11 5 2021


    1. Datos del Solicitante Número de Agente Número de Promotoría Fecha

    Nombre del contratante


    ELSA GARCIA MARTINEZ VI0002211132
    Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Número de póliza
    [email protected] GAME831222AM7
    Dirección de correo electrónico RFC
    Nombre del tarjetahabiente o cuentahabiente
    ELSA GARCIA MARTINEZ
    Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno

    2. Forma de Pago
    Prima básica
    Tarjeta principal: CLABE o número de tarjeta Tipo de cuenta Banco
    0 1 2 1 8 0 0 1 5 3 6 9 9 5 8 5 0 5 DEBITO BBVA
    Tarjeta alterna: CLABE o número de tarjeta Tipo de cuenta Banco

    Día de cobro de mes correspondiente 1 16 Otro día de cobro ■ 30

    Prima planeada / AVE programado

    Frecuencia del ahorro: Anual Semestral Trimestral Mensual

    Tarjeta principal: CLABE o número de tarjeta Tipo de cuenta Banco

    Tarjeta alterna*: CLABE o número de tarjeta Tipo de cuenta Banco

    * No aplica American Express Día de cobro de mes correspondiente 1 16 Otro día de cobro

    El suscrito autorizó expresamente a la Institución de Crédito indicada en la presente solicitud, para que realice los cargos que por concepto de pago de primas que
    correspondan a las cuentas de crédito o bancarias señaladas a favor de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Cada uno de los cargos que correspondan se
    aplicarán en la fecha especificada. El cargo podrá ser verificado en el estado de cuenta el cual hará prueba suficiente del pago realizado.
    En caso de que por cualquier causa no se realice el cargo a que hace referencia esta solicitud, el Contratante o el Tarjetahabiente se comprometen a pagar a través de
    los medios de pago autorizados por Seguros Monterrey New York Life, S.A de C.V. Reconociendo desde este momento que en caso de no realizarse en los términos y
    condiciones establecidas en el contrato de seguro, este podrá cesar en sus efectos sin responsabilidad alguna para la institución aseguradora.

    MARTHA ELENA RODRÍGUEZ JUÁREZ

    Firma del contratante Nombre y firma del agente


    En caso de que el agente realice el trámite
    RV122016LPCORP01

    Firma del tarjetahabiente Firma del segundo tarjetahabiente


    o cuentahabiente o cuentahabiente
    En caso de persona distinta a tarjetahabiente principal

    La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los
    artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) número CGEN-S0038-0178-2014 de fecha 01/12/2014.

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